Fall 3: Frau mit Oberbauchschmerzen

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Frage 1: Was sind mögliche Differentialdiagnosen? Was ist deine Verdachtsdiagnose?

1. Akute Pankreatitis
2. Akute Cholezystitis
3. Choledocholithiasis:
4. Mechanischer Ileus
5. Ulcus duodeni/ventrikuli
6. Akutes Koronarsyndrom (ACS)

• In diesem Fall sprechen Anamnese, körperliche Untersuchung und Labor für eine akute Pankreatitis a.e. aufgrund einer biliären Genese:
  • Charakteristisch für die akute Pankreatitis ist der beschriebene gürtelförmige Oberbauchschmerz
  • In der Abdomenuntersuchung fällt weiterhin ein prall-elastischer Bauch auf, dieser wird bei der Pankreatitis auch als „Gummibauch“ bezeichnet
  • Für eine biliäre Genese der Pankreatitis sprechen das bekannte Gallensteinleiden in Verbindung mit dem Sklerenikterus sowie den erhöhten Cholestaseparametern (γ-GT, Bilirubin)
• Akute Cholezystitis: 
  • Ebenfalls Leukozytose und erhöhte Cholestaseparameter, aber normwertige Pankreasenzyme
• Choledocholithiasis:
  • Normwertige Pankreasenzyme
• Mechanischer Ileus:
  • Eher hochgestellte klingende Darmgeräusche, Übelkeit, Erbrechen, Stuhlveränderungen typisch
• Ulkuserkrankung:
  • Cholestaseparamter und Pankreasenzyme normwertig
• ACS:
  • Vor allem bei Frauen an atypische Symptome denken
  • EKG schreiben und Herzenzyme bestimmen, um ACS auszuschließen

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Frage 2: Was sind die häufigsten Ursachen der Erkrankung?

• Die Ursachen der akuten Pankreatitis kannst du dir leicht mit der Merkhilfe: „I GET SMASHED“ merken
• Die häufigste Ursache sind dabei mit 45% Gallensteine, gefolgt von Alkohol (35%)  und denselteneren andere Ursachen (20%)

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Frage 3: Ist weitere Diagnostik notwendig?

Diagnosekriterien der akuten Pankreatitis

• Wenn zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind, kann die Diagnose einer akuten Pankreatitis gestellt werden:
  • Die Lipase und im Serum ist um mehr als das Dreifache der Norm erhöht (Ausschluss einer Pankreatitis bei normwertiger Lipase)
  • Es liegen Oberbauchschmerzen vor
  • Es liegen charakteristische Befunde in der 
    Bildgebung vor
• Es kann folglich bereits die Diagnose einer akuten Pankreatitis gestellt werden
• Um die Genese (Gallensteine? Raumforderung?) weiter abzuklären und Komplikationen 
  (Pankreaspseudozysten, Pankreasabszesse, Gefäßarrosionen) auszuschließen, sollte eine Abdomensonografie durchgeführt werden
  • Bei unklarem Befund in der Abdomensonografie kann weiterführend über eine Endosonografie (Ausschluss Choledocholithiasis und Pankreasmalignom), ERCP, MRCP oder CT mit Kontrastmittel erwogen werden
• Weitere wichtige Laborparameter: 
  • Calcium ↓ (bei Selbstverdauung des Pankreas freiwerdende Fettsäuren binden Ca²⁺)
  • LDH ↑ (Zeichen für Zellzerfall)
  • Blutzucker ↑ (Untergang der Betazellen)
  • CRP ↑ (Hinweis auf eine nekrotisierende Pankreatitis)
  • PCT (Differenzierung zwischen bakterieller und steriler Nekrose)
  • Hämatokrit ↑ (bei Diagnosestellung mit schlechter Prognose assoziiert)

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Frage 4: Welche Therapie beginnst du?

• Die Patientin sollte zur Überwachung stationär aufgenommen werden
• Therapieprinzipien:
  1. Flüssigkeitssubstitution
     • Grund: durch Vasodilatation und Endothelschäden kommt es zu massiven Flüssigkeitsverlusten → Hypotonie
  2. Analgesie
     • Bspw. Metamizol (bei leichten Schmerzen) oder auch Piritramid (bei starken Schmerzen) 
  3. Ernährung:
     • Keine allgemeine Nahrungskarenz
     • Faustregel: „was vertragen wird, kann gegessen werden“
     • Zu Beginn Schonkost 
  4. Antibiotika:
     • Bei bakterieller Superinfektion, Cholangitis und biliärer Pankreatitis
  5. Thromboseprophylaxe
  6. Protonenpumpeninhibitoren zur Stressulkusprophylaxe
• Bei biliärer Genese: kurative Therapie mit ERC (endokospische retrograde Cholangiografie zur Steinextraktion
• Operation: bei Auftreten von Komplikationen (bspw. Arrosionsblutungen)