Fall 5: Schwarzer Stuhl und Bluterbrechen

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Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Welche Ursache ist am wahrscheinlichsten?

• Es besteht der Verdacht auf eine Blutung aus dem oberen GI-Trakt (proximal des Treitzbandes) 
  • Typische Symptome sind die Hämatoemesis (Bluterbrechen) und die Meläna (schwarzer Teerstuhl)
  • Bei unteren GI-Blutungen kommt es häufiger zur Hämatochezie, also roten Blutauflagerung auf dem Stuhl. Bei unteren GI-Blutungen kommt es nicht zur Hämatoemesis
• Mögliche Ursache: Ulkus
  • Die gleichzeitige Einnahme von ASS und Diclofenac führt über eine Hemmung der Prostaglandinsynthese → reduzierte Bildung des schützenden Magenschleims → dadurch erhöht sich die Gefahr für Magen- und Duodenalulzera

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Frage 2: Kennst du weitere Ursachen?

1. Ulcus ventriculi bzw. Ulcus duodeni (häufigste Ursache oberer GI-Blutungen, 50% der Fälle)
   1. Helicobacter-pylori-(HP-) positive Ulkuskrankheit
      • Nachweis: Helicobacter-Urease-Schnelltest (HUT) aus Biopsien, der C13-Atemtest
      • HP-negative Ulkuskrankheit
        • NSAR- oder Glukokortikoid-Einnahme
        • Stressulkus 
        • Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)
        • Primärer Hyperparathyreoidismus („Stein-, Bein- und Magenpein“)
2. Mallory-Weiss-Syndrom: Einrisse im gastroösophagealen Übergang bei starkem Erbrechen (häufig in Verbindung mit starkem Alkoholkonsum)
3. Tumorblutung (Magenkarzinom, GIST, Ösophaguskarzinom)
4. Erosive Gastritis
5. Hiatushernie
6. Ösophagusvarizenblutung: bei portaler Hypertension, Leberzirrhose
7. Angiodysplasien

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Frage 3: Welche Sofortmaßnahmen leitest du ein?

• Ziele:
  1. Symptomatisch: Stabilisierung des Kreislaufs  → Herr Muster ist hypoton und tachykard
  2. Kausal: Blutung stoppen  → Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) 
• Maßnahmen:
  1. Patient nüchtern lassen
  2. Mindestens zwei großlumige venöse Zugänge legen 
  3. Blutentnahme für Blutbild, Bestimmung der Blutgruppe, Gerinnung, Elektrolyte, Nierenfunktion 
  4. Volumensubstitution mit kristalloiden Infusionslösungen bspw. mit isotonischen Elektrolytlösungen
  5. Ggf. Erythrozytenkonzentrate (Eks) anhängen
     1. Zielwert: Hb um 8g/dl (ein EK erhöht den Hb ca. um 1g/dl)
     2. 1 Plasmakonzentrat pro 2 Eks
     3. Systolischer Blutdruck von >100 mmHg sollte angestrebt werden
  6. Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) i.v. als Bolus bei nicht variköser oberer GI-Blutung 
  7. Ggf. Erythromycin 
     1. Steigert die Motilität des Magens und kann damit die Sicht im oberen GI-Trakt verbessern
  8. ÖGD zur Diagnostik und Therapie
     1. Sklerosierung, Unterspritzung, Ligatur, Koagulation oder Anbringen eines Gefäßclips
  9. Bei endoskopisch nicht beherrschbaren Blutungen → OP

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Frage 4: Welche Komplikationen können bei der Erkrankung auftreten?

• Anämie
  • Akute Blutung: Hb-Wert ist bei einer akuten Blutung nicht sofort erniedrigt→ normwertiger Hb-Wert zu Beginn
  • Erst im Verlauf kommt es zu einem ausgleichenden Flüssigkeitseinstrom in die Gefäße und so zu einer Verdünnung des Hb- Wertes → dann normochrome und normozytäre Anämie

• Aspiration ggf. mit Entwicklung einer Aspirationspneumonie
• Hypovolämischer Schock

 Achtung

Bei Patienten mit Leberzirrhose: das Blut ist guter Nährboden für ammoniakbildende Bakterien → Gastrointestinale Blutungen können zu einer hepatischen Enzephalopathie führen

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Frage 5: Was beschreibt die Forrest-Klassifikation?

• Die Forrest-Klassifikation beschreibt den endoskopischen Blutungsbefund
  • Beurteilung des Risikos für eine Rezidivblutung