Fall 6: Starke Schmerzen in der Brust

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Frage 1: Was liegt im beschriebenen Fallbeispiel vor?

• Bei einer Unterversorgung des Herzmuskelgewebes kann es zu verschiedenen Symptomen kommen
• Typisch hierfür ist die sogenannte Angina pectoris, das bedeutet übersetzt Brustenge → zu dieser kommt es aufgrund der vorübergehenden Minderversorgung der Kardiomyozyten
• Die Angina-pectoris-Symptomatik kann in eine stabile und instabile Form unterteilt werden
• In unserem Fallbeispiel hat Herr Hohmann eine instabile Angina pectoris
  • Denn die Schmerzen seien progredient, die Beschwerden bestünden seit 30 min (>20 min)  und sprachen nicht auf Nitrate an

 Merke

Angina pectoris

Definition: retrosternale Schmerzen, Druck- oder Engegefühl auf dem Brustkorb

Stabile Angina pectoris

• Kein Anhalt für klinische Progredienz
• Beschwerden klingen nach kurzer Zeit ab

Instabile Angina pectoris

• Klinische Progredienz – Ischämie der Kardiomyozyten
• >20 Minuten Dauer/ Erstauftreten (CCS II oder III)
• Kein Ansprechen auf Nitrate

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Frage 2: Wie befundest du das EKG (Frequenz, Rhythmik, Lagetyp, P-Welle, QRS-Komplex, Erregungsrückbildung)?

Auswertung

Frequenz: Das EKG ist mit 60 Schlägen pro Minute normofrequent.

Rhythmik: Das EKG ist rhythmisch, es liegt ein Sinusrhythmus vor.

Lagetyp: Es liegt ein Linkstyp vor.

P-Welle: Es lassen sich uniforme P-Wellen mit einer PQ-Zeit von 190 ms ableiten.

QRS-Komplex: Der QRS-Komplex ist schmal. Die S-Zacke geht in V2 und V3 direkt in die ST-Strecke über, daher sieht der QRS-Komplex in diesen Ableitungen verbreitert aus. Es besteht ein regelrechter R/S-Umschlag in V3/V4.

Erregungsrückbildung: Es bestehen ST-Streckenhebungen in II, III und aVF sowie 
ST-Streckensenkungen in V2 und V3.

Bewertung: Aufgrund der signifikanten ST-Streckenhebungen in den Ableitungen II, III, aVF lässt sich ein STEMI diagnostizieren. Die Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF lassen auf einen inferioren Unterwand/Hinterwandinfarkt schließen. Es bestehen weiterhin reziproke Senkungen in den Ableitungen aVL, V2 und V3, da diese die Vorderwand repräsentieren.

Der Patient erhielt unmittelbar eine Herzkatheteruntersuchung. Es zeigte sich ein Verschluss der rechten Koronararterie (RCA). Diese versorgt in der Regel den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel, die Unterwand und Teile der Hinterwand. Der Patient erhielt einen Stent und muss folgend für 1 Jahr eine doppelte Plättchenhemmung bestehend aus Acetylsalicylsäure (ASS) und Prasugrel einnehmen. Anschließend folgt die Einnahme von ASS lebenslang.

 Tipp

Bei Patient:innen mit akutem Thoraxschmerz sollte ein 12-Kanal-EKG innerhalb von 10min nach Erstkontakt geschrieben und befundet werden!

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Frage 3: Welche Sofortmaßnahmen leitest du ein?

1. Ein 12-Kanal-EKG schreiben und befunden
2. Die Therapie der Wahl bei einem STEMI ist die perkutane koronare Intervention (PCI) innerhalb von 120 min nach STEMI-Diagnose
   1. Daher solltest du Herrn Hohmann im Herzkatheterlabor ankündigen
3. Allgemeine Akutmaßnahmen 
   1. ASS i.v. oder oral
   2. ADP-Rezeptor-Antagonisten zur Thrombozytenaggregationshemmung (Prasugrel, Ticagrelor)
   3. O2-Gabe: über Nasensonde oder Maske, wenn Sättigung des Patienten unter 90% sinkt
   4. Morphin: zur Schmerzkontrolle
   5. Benzodiazepine (Midazolam): zur Sedierung und Anxiolyse
   6. (Nitratgabe)
   7. Heparin zur Antikoagulation (unfraktioniert oder Enoxaparin
   8. Betablocker (Metoprolol): bei hämodynamisch stabilen Patienten
   9. Antiemetika bei Übelkeit 
4. Monitoring
   1. EKG, Blutdruck, Sättigung
   2. In Reanimationsbereitschaft sein (Defibrillator bereithalten)

Fortsetzung: Herr Hohmann erhielt unmittelbar einen Herzkatheter. Es zeigte sich ein Verschluss der rechten Koronararterie (RCA). Diese versorgt in der Regel den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel, die Unterwand und Teile der Hinterwand. Der Patient erhielt einen Stent und muss folgend für 1 Jahr lang eine doppelte Plättchenhemmung bestehend aus Acetylsalicylsäure (ASS) und Prasugrel einnehmen. Danach erhält er zur Sekundärprophylaxe Acetylsalicylsäure lebenslang.

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Frage 4: Was versteht man unter den Herzenzymen? Welche haben klinisch die größte Relevanz?

Bei einem unauffälligen EKG-Befund sind die Herzenzyme zum Ausschluss eines akuten Myokardinfarkts entscheidend.

• Herzenzyme sind Proteine, welche bei einer Schädigung der Herzmuskelzellen ins Blut freigesetzt werden
• Da einige dieser Proteine nicht nur im Herzen vorkommen, können Erhöhungen auch durch nicht-kardiale Ursachen entstehen

• Die Troponine sind sehr sensitiv und spezifisch für Herzmuskelschäden
  • Erhöhung
    • Myokardinfarkt
    • Myokarditis
    • Druck-/Volumenbelastung (bspw. bei Aortenklappenstenose)
    • Kardiale Interventionen
    • Lungenarterienembolie (LAE)
    • Niereninsuffizienz  (Grund: Troponine werden über die Niere ausgeschieden werden)
  • Bei einem Myokardinfarkt ist besonders die Dynamik entscheidend
    • Bestimmung bei aufgetretener Angina-pectoris-Symptomatik sowie Kontrolle i.d.R. nach 3
      Stunden oder mit hoch-sensitiven Assays innerhalb von einer Stunde
    • NSTEMI (Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt) ist definiert als akuter Myokardinfarkt ohne ST-Hebung, aber mit infarkttypischer Symptomatik sowie Troponindynamik
      • Pathophysiologie: subendokardialer Infarkt
• CK-MB:
  • Korreliert mit der Infarktgröße
  • fällt schneller ab als Troponin und kann für die Reinfarktdiagnostik genutzt werden

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Frage 5: Was ist eine alternative Behandlungsoption, wenn keine PCI innerhalb von 120min nach STEMI-Diagnose möglich ist?

• Medikamentöse Fibrinolyse innerhalb von 10 min nach der STEMI Diagnose
  • Medikamente: Tenecteplase, Alteplase, Reteplase
  • Anschließend sollte der Patient in ein Krankenhaus mit PCI-Möglichkeit verlegt werden