Fall 7: Atemnot und dicke Beine

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Frage 1: Welche Differentialdiagnosen kommen in Frage? Was ist deine Verdachtsdiagnose? 

1. Dekompensierte Herzinsuffizienz
2. Myokardinfarkt
3. Anämie
4. Lungenarterienembolie (LAE)
5. Pneumonie
6. COPD-Exazerbation
7. Pneumothorax

• In diesem Fall ist eine Dekompensation der Herzinsuffizienz wahrscheinlich. Denn bei der Patientin ist bereits eine chronische Herzinsuffizienz bekannt und in der Anamnese werden charakteristische Symptome beschrieben wie die über einige Wochen zunehmende Dyspnoe, Orthopnoe (im Liegen auftretende Dyspnoe, die im Sitzen besser wird), Nykturie und die starken Beinödeme auf beiden Seiten. Der Auskultationsbefund der Lunge passt ebenfalls zu dieser Verdachtsdiagnose. Es besteht der Verdacht auf ein Lungenödem beidseits (feuchte RGs) mit Pleuraerguss rechts (abgeschwächtes Atemgeräusch)
• Der Myokardinfarkt geht auch häufig mit Zeichen einer Linkherzinsuffizienz
  einher. Dort treten die Symptome allerdings akut auf und nicht über mehrere Wochen progredient. Dort wäre ebenfalls eine Angina pectoris Symptomatik typisch 
• Eine Anämie kann ebenfalls zu Dyspnoe bei Belastung führen, die Entwicklung von Beinödemen ist allerdings nicht typisch
• Eine LAE kann mit Dyspnoe einhergehen und sollte differentialdiagnostisch berücksichtigt werden. Zur Evaluation der Wahrscheinlichkeit kann der Wells-Score herangezogen werden. In diesem Fall liegt eine niedrige Wahrscheinlichkeit vor (keine Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT), keine Immobilisation, keine Hämoptysen, kein Malignom, keine Tachykardie, keine frühere LAE /TVT, dekompensierte Herzinsuffizienz wahrscheinlicher)
• Bei einer Pneumonie gilt es, auf Infekt-assoziierte Symptome wie Fieber zu achten. Dies wurde im vorliegenden Fall nicht beschrieben
• Bei einer COPD-Exazerbation liegt meist eine Raucheranamnese vor (Ausnahme: alpha-1-Antitrypsin-Mangel)
• Ein Pneumothorax geht mit einer akuten Dyspnoe-Symptomatik einher

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Frage 2: Welche Akutmaßnahmen sollten durchgeführt werden?

• Monitoring: EKG, Sättigung, Blutdruck 
• Therapie der dekompensierten Herzinsuffizienz:
  • Oberkörperhochlagerung
  • O2-Gabe, falls Sättigung unter 90% sinkt
  • Medikamente:
    • Legen eines peripheren Venenverweilkatheters 
    • Furosemid i.v. zur Ausschwemmung und zur Vorlastsenkung durch sogenanntes „venöses Pooling“ (Venodilatation)
    • Nitroglyzerin sublingual oder i.v. zur Senkung der kardialen Vorlast (nur bei systolischem Blutdruck >110 mmHg)
    • Morphin i.v. zur Sedierung und Minderung der Atemnot
    • Bei kardialem Schock oder Hypotonie ggf. Gabe von positiv inotropen Substanzen wie Dobutamin

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Frage 3: Wie kann die Erkrankung klinisch in Stadien eingeteilt werden?

Die Einteilung des klinischen Schweregrads der Herzinsuffizienz kann anhand der NYHA-Klassifikation durchgeführt werden (New York Heart Association)

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NYHA-Stadium	Beschwerden
I	Diagnostizierte Herzerkrankung (objektiver Nachweis) ohne körperliche Einschränkungen durch die Herzerkrankung
II	Herzerkrankung mit geringer körperlicher Einschränkung (Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung wie z.B. Bergsteigen, Joggen oder mehrere Stockwerke Treppensteigen)
III	Herzerkrankung mit starken körperlichen Einschränkungen (Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung wie z.B. normales Spazieren gehen in der Ebene)
IV	Herzerkrankung mit dauerhaften Beschwerden bei einer körperlichen Belastung und in Ruhe
Es werden insbesondere die Symptome Dyspnoe, Zyanose, Angina pectoris, Ödeme, kalte Extremitäten, allgemeine Schwäche/Leistungsminderung und Müdigkeit sowie häufiges nächtliches Wasserlassen (= Nykturie) beurteilt.

 Tipp

Die Patientin im vorliegenden Fall beklagt Beschwerden in Ruhe und somit liegt ein NYHA Stadium IV vor. 

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Frage 4: Welche Ursachen kennst du für die Erkrankung?

• Häufige Ursachen sind:
  • Koronare Herzkrankheit (KHK)
  • Arterielle Hypertonie
  • Herzklappenerkrankungen
  • Myokarditis
  • Kardiomyopathien
  • Herzrhythmusstörungen (Bsp. Tachykard übergeleitetes Vorhofflimmern)
  • Perikarderkrankungen

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Frage 5: Welche Diagnostik würdest du bei der Patientin durchführen?

• Nach einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung kann weitere Diagnostik zur Sicherung der Diagnose und Planung der Therapie durchgeführt werden
  • 12-Kanal-EKG: zur Beurteilung des Rhythmus, Erregungsrückbildungsstörungen, Hypertrophiezeichen oder Ischämiezeichen
  • Echokardiografie: zur Sicherung der Diagnose, Bestimmung der Ejektionsfraktion
• Die Echokardiografie ermöglicht Unterscheidung der Herzinsuffizienz in 
  1. Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, EF<40%)
     → systolische Herzinsuffizienz
  2. Herzinsuffizienz mit mittelgradig reduzierter EF (HFmrEF, EF 40-49%)
  3. Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF, EF≥50%)
  4. Bestimmung der Wanddicken, Beurteilung der Klappenfunktion,  ggf. Detektion von Wandbewegungsstörungen oder Narben im Echo
• Labor:
  • Herzenzyme (Troponin) zum Ausschluss eines Myokardinfarkts
  • Elektrolyte: Kalium und Natrium
    1. Hyper-/Hypokaliämie können zu Herzrhythmusstörungen führen
    2. Hyponatriämie ist mit einer schlechten Prognose der Herzinsuffizienz assoziiert 
  • Blutbild: Ausschluss Anämie
  • Nierenwerte: wichtig für die Dosierung der Herzinsuffizienzmedikation
  • Infektparameter (CRP, Leukozyten):  Ausschluss einer Infektion (Pneumonie)
  • Natriuretische Peptide (BNP, NT-proBNP)
    1. Wird bei Dehnung der Herzventrikel ausgeschüttet
    2. Hat einen hohen negativen prädiktiven Wert und kann daher gut zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz genutzt werden
    3. Höhe korreliert mit der Schwere der Herzinsuffizienz (guter Verlaufsparameter)
• Röntgenthorax:
  • Standard bei der differentialdiagnostischen Dyspnoeabklärung
  • Mögliche Fragestellungen: Pleuraergüsse? Pulmonale Stauung? Herzvergrößerung?

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Frage 6: Wie wird die Erkrankung medikamentös therapiert?

Im Rahmen der Herzinsuffizienz gibt es symptomverbessernde und prognoseverbessernde Medikamente:

Symptomverbessernd:

• Diuretika
• Eisenpräparate (i.v.)
• Digitalisglykoside

 Merke

Zusammenfassung der Indikationen der symptomverbessernden Wirkstoffe

• Diuretika: zur Erhaltung oder Wiederherstellung einer Euvolämie
• Eisenpräparate: bei einem Eisenmangel
• Digitalisglykoside: Symptomatik + optimale Herzinsuffizienztherapie/keine ß-Blocker-Therapie möglich oder zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern bei unzureichender Kontrolle mittels ß-Blocker oder Calciumantagonisten
• Ivabradin: progrediente Herzinsuffizienz (EF <35%) + Sinusrhythmus mit Herzfrequenz >70/Minute trotz optimaler Herzinsuffizienzmedikation
• Vericiguat: progrediente Herzinsuffizienz mit einer LVEF <40% trotz optimaler Herzinsuffizienzmedikation mit ACE-Hemmer/Sartan/ARNI (Sacubtril/Valsartan), Betablocker und Mineralocorticoidrezeptor-Antagonist

Prognoseverbessernd:

• ACE-Hemmer
• AT₁-Rezeptor-Antagonisten
• Sacubitril/Valsartan
• ß-Blocker
• Mineralocorticoid-Antagonisten
• SGLT-2-Inhibitoren

 Tipp

Zusammenfassung zum praktischen Umgang mit den prognoseverbessernden Wirkstoffen

• ACE-Hemmer/Sartane: regelmäßige Laborkontrollen (Hyperkaliämie, Anstieg des Kreatinin-Wertes); regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion; bei Reizhusten Umstellung auf Sartan -> keine Kombination mit Sacubitril/Valsartan
• Sacubitril/Valsartan: kann zu Hypotonien führen (kein Beginn bei einem Blutdruck <100 mmHg systolisch); nur noch NT-proBNP verwertbar (nicht mehr BNP)
• ß-Blocker: Zieldosis, abhängig von Symptomen und Herzfrequenz, steigern; kontraindiziert bei Asthma bronchiale; langsam steigern/reduzieren unter Beachtung der Herzfrequenz und des Blutdrucks
• Mineralocorticoid-Antagonisten: regelmäßige Laborkontrollen (Hyperkaliämie), bei Männern <50 Jahren Eplerenon (verursacht seltener eine Gynäkomastie); kein Beginn bei einer GFR <30 ml/min.; Pausieren bei einem Kreatinin-Anstieg >2,5 mg/dl