Fall 9: Häufige Stürze

 Info

Frage 1: Was ist deine Verdachtsdiagnose? Was sind mögliche Differentialdiagnosen bei der vorliegenden Anamnese?

• Die Arbeitsdiagnose bei Frau Jansen ist die Synkope
• Häufige Prodomi sind: 
  • Schwindel
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Schwitzen
  • Sehstörungen
  • Kältegefühl

 Tipp

Die Synkope ist definiert als plötzlicher Bewusstseinsverlust (i.d.R. <20 sek) mit vollständiger und schneller Erholung aufgrund von kurzfristiger zerebraler Minderperfusion. Zum Teil gehen Synkopen Warnsignale (sog. Prodomi) voraus.

 Achtung

Bei einer häufigen Verlaufsform der konvulsiven Synkope kommt es nach dem Bewusstseinsverlust zu Myoklonien (unwillkürlichen Muskelzuckungen) für eine Dauer von <15 sek. Danach kommt es im Gegensatz zum epileptischen Anfall schnell zur vollständigen Erholung.

• Neben der Synkope kommen differentialdiagnostisch noch weitere nicht- traumatische Ursachen infrage:
  • Epileptischer Anfall 
    • Meist länger als 20 sek mit verzögerter Erholung (postiktale Eintrübung)
    • Begleitend lateraler Zungenbiss, Myoklonien zeitgleich mit dem Bewusstseinsverlust
  • Psychogener Bewusstseinsverlust
    • Meist längere Zeitspanne (>2 min), psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte
  • Weitere:
    • Intoxikationen
    • Hypoglykämie
  • Übersicht zu den Differentialdiagnosen bei kurzzeitigem Bewusstseinsverlust (TLOC)

• Daneben wird die Synkope noch weiter eingeteilt in 3 Unterformen:
  1. Kardiale Synkope
  2. Reflexsynkope
  3. Orthostatische Synkope

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Frage 2: Welche Diagnostik sollte zur weiteren Abklärung durchgeführt werden?

• Nach der Anamnese (wenn möglich auch Fremdanamnese), der körperlichen Untersuchung und der Abklärung der Differentialdiagnosen, sollten zuerst die kardialen, potentiell lebensbedrohlichen, Ursachen ausgeschlossen werden
  • 12-Kanal-EKG
  • Labor mit  Herzenzymen, Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, TSH, Infektwerte, ggf. Bestimmung von Medikamentenspiegeln (bei V.a. Überdosierungen)
  • Schellong-Test:
    • Bestimmung des Blutdrucks im Liegen und Stehen, zur Abklärung einer orthostatischen Hypotonie
  • Weitere:
    • Echokardiografie 
    • EKG-Monitoring
    • Kipptischuntersuchung
    • Karotissinus-Massage

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Frage 3: Wie befundest du das vorliegende Monitor-EKG?

Auswertung:

Frequenz: Mit 40 Schlägen pro Minute liegt eine Bradykardie vor.

Rhythmik: Das EKG ist rhythmisch mit intermittierenden Pausen.

P-Welle & PQ-Intervall: Es liegen normal konfigurierte P-Wellen vor. Im ersten Teil des EKG‘s folgt auf jede P-Welle ein QRS-Komplex, jedoch ist das PQ-Intervall verlängert. Es besteht ein AV-Block I°. Es kommt zu intermittierenden Pausen, bei denen die P-Wellen regelmäßig vorliegen. Es kommt zu keiner Überleitung auf die Kammern und die QRS-Komplexe bleiben aus. Es liegt ein AV-Block III° vor.

QRS-Komplex: Der QRS-Komplex ist nicht verbreitert. Ein verbreiterter QRS-Komplex würde für einen Ersatzrhythmus aus den Kammern sprechen.

Erregungsrückbildung: Es lassen sich keine ST-Hebungen und isoelektrische T-Wellen erkennen. Die T-Wellen sind jedoch recht hoch. Dies kann z.B. auf eine Hyperkaliämie oder einen akuten Herzinfarkt (Erstickungs-T) hindeuten.

Bewertung: Es liegt ein AV-Block I° vor, der intermittierend in einen AV-Block III° übergeht. Auf der Intensivstation wurden ihr vorübergehend ein Schrittmacherkabel eingeschwemmt. Am nächsten Morgen erhielt sie einen Schrittmacher. In dem unteren auf Seite 17 dargestellten Monitor-EKG erkennt man gut die intermittierenden Pausen.

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Frage 4: Welche Therapie leitest du bei vorliegendem EKG-Befund ein?

• Bei Frau Jansen liegt folglich eine kardiale Synkope aufgrund eines bradykarden AV-Blocks III° vor
  • Frau Jansen war hämodynamisch stabil, daher wird ihr zunächst ein Schrittmacherkabel eingeschwemmt, um im Notfall stimulieren zu können
  • Kausale Therapie: es erfolgte eine permanente Herzschrittmacherversorgung (DDD-Schrittmacher)
    • Eine Elektrode wird im rechten Vorhof, eine Elektrode wird im rechten Ventrikel platziert
    • Bei Unterschreitung einer Triggerfrequenz wird das Herz durch den Schrittmacher stimuliert
    • Die am häufigsten verwendeten Einstellungen sind DDD und der VVI (letzterer z.B. bei bradykard übergeleitetem Vorhofflimmern)
    • Absetzen der bradykardisierenden Medikamente

Info: zur Überprüfung der korrekten Lage des Schrittmachers wird eine Röntgenthorax-Aufnahme angefertigt

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben der Schrittmacher-EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 4.3, EKG-Fallbeispiel 7, EKG-Fallbeispiel 17

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben der EKG-Auswertung bei AV-Blöcken siehe: EKG-Fallbeispiel 4.1, EKG-Fallbeispiel 4.2, EKG-Fallbeispiel 6, EKG-Fallbeispiel 13, EKG-Fallbeispiel 25