Fallbeispiel 2 (Lungenarterienembolie)

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Frage 1

Welche initiale gerinnungshemmende Therapie leitest du ein?

Initiale gerinnungshemmende Therapie:

• In diesem Beispiel könnte eine Initialbehandlung mit unfraktioniertem Heparin erfolgen. Der Patient zeigt Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität (Kaltschweißigkeit, reduzierter Blutdruck, Tachykardie) und hat eine ausgeprägte Lungenarterienembolie. Eine Thrombolyse oder eine interventionelle Thrombektomie könnte somit im Verlauf ggf. noch notwendig werden

Behandlungsplan mit unfraktioniertem Heparin:

Messung der aPTT: Die Messung der aPTT vor dem Therapiebeginn mit unfraktioniertem Heparin ergibt eine aPTT-Zeit von 30 Sekunden.

• Frage 2: Welche Zielzeit für die aPTT ergibt sich somit?
  • Die Zielzeit der aPTT liegt somit bei 45 – 75 Sekunden (30 Sekunden * 1,5) – (30 Sekunden * 2,5)

Initialdosierung (Bolus):

• Frage 3: Wie hoch sollte der initiale Bolus sein, wenn Herr Meier 70 Kg wiegt?
  • Herr Meier erhält zunächst einen intravenösen Bolus von 80 IE/kg Körpergewicht. Herr Meier wiegt 70 Kg, was bedeutet, dass er einen initialen Bolus von 5.600 IE von unfraktioniertem Heparin (80 IE * 70 kg) erhält

Kontinuierliche Infusion über einen Heparinperfusor:

• Frage 4: wie hoch sollte die initiale Laufrate des Perfusors in ml/Stunde sein?
  • Nach dem initialen Bolus wird eine kontinuierliche Infusion von 20 IE/kg Körpergewicht pro Stunde gestartet. Der Heparin-Perfusor hat eine Dosierung von 500 IE/ml. Für Herrn Meier bedeutet das eine Infusionsrate von 2,8 ml/Stunde ((20 IE * 70 kg)/500 IE/ml)

Überwachung und Anpassung: Die Wirkung des Heparins wird durch die Messung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) überwacht, die 6 Stunden nach Beginn der Heparintherapie und anschließend alle weiteren 6 Stunden gemessen wird. Der Zielbereich der aPTT liegt beim 1,5- bis 2,5-fachen des normalen Kontrollwerts. Bei Herr Meier liegt die Zielzeit somit bei 45 – 75 Sekunden

1. Messung: Nach der initialen Dosis und der kontinuierlichen Infusion wird die aPTT von Herr Meier nach 6 Stunden überprüft und liegt bei 40 Sekunden, was unter dem Zielbereich von 45 – 75 Sekunden liegt. Dies deutet darauf hin, dass das Blut nicht ausreichend antikoaguliert ist

• Frage 5: Welche Therapieanpassung sollte nun erfolgen?
  • Es erfolgt eine erneute Bolusgabe von 5.600 IE von unfraktioniertem Heparin und eine Steigerung des Heparinperfusors um 4 IE/Kg Körpergewicht pro Stunde. Es ergibt sich somit eine neue Laufrate des Perfusors von 3,36 ml/Stunde ((20 IE * 70 kg)/500 IE/ml) + (4 IE * 70 kg)/500 IE/ml)). Die Laufrate wurde somit um 0,56 ml/Stunde erhöht (zusätzlich 4 IE * 70 kg)/500 IE/ml)

2. Messung: Bei der zweiten Messung ergibt sich eine aPTT von 65 Sekunden

• Frage 6: Welche Therapieanpassung sollte nun erfolgen?
  • Die aPTT liegt im Zielbereich und es sollte keine Bolusgabe und keine Änderung der Perfusorlaufrate erfolgen. Die weiteren Messungen zeigten stabile aPTT-Werte

Labor nach 4 Tagen Therapie:

• Hämoglobin: 13,6 g/dl (Referenzbereich 13-18 g/dl)
• Thrombozytenzahl: 240.000/µl (Referenzbereich 150.000-400.000/µl)
• Serum-Kreatinin: 0,9 mg/dl (Referenzbereich 0,5-1,0 mg/dl)
• Glomeruläre Filtrationsrate (GFR): 86 ml/min (Referenzbereich 90-120 ml/min; bei über 70-Jährigen: >75 ml/min)
• Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT): 57 Sekunden (Referenzbereich 25-35 Sekunden)
• INR: 1,0 (Referenzbereich 0,85-1,15)
• GOT: 16 U/l (Referenzbereich <50 U/l)
• GPT: 14 U/l (Referenzbereich <50 U/l)

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Frage 7

Welche weitere langfristige gerinnungshemmende Therapie sollte nun erfolgen?

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Frage 7

Welche weitere langfristige gerinnungshemmende Therapie sollte nun erfolgen?

Langfristige gerinnungshemmende Therapie

Umstellung auf eine orale Antikoagulation:

• Nach Stabilisierung erfolgte eine Umstellung auf ein direktes orales Antikoagulans (DOAK). Es erfolgte eine Umstellung auf Apixaban:
  • Im Rahmen der Erhaltungsdosis erhält Herr Müller Apixaban 5 mg 1-0-1 p.o. für 3-6 Monate (Lungenarterienembolie nach vorheriger Immobilisation). Anschließend sollte eine Evaluation erfolgen und das DOAK ggf. abgesetzt werden
  • Eine Dosisanpassung muss bei der aktuell bestehenden GFR nicht erfolgen

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Frage 8

Welche Laboruntersuchungen sollten in Zukunft erfolgen (bezogen auf die gerinnungshemmende Medikation)?

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Frage 8

Welche Laboruntersuchungen sollten in Zukunft erfolgen (bezogen auf die gerinnungshemmende Medikation)?

Laboruntersuchungen:

• Da eine HIT 2 auch nach einer Heparin-Therapie auftreten kann, sollte nach der Beendigung der Heparin-Therapie und ggf. zu einem späteren Zeitpunkt eine Kontrolle der Thrombozytenzahl erfolgen
  • Blutbild
    • Hb-Wert zur Identifikation von äußerlich nicht sichtbaren/okkulten Blutungen
      • CAVE: der Hb-Wert kann bei einer akuten Blutung noch normwertig sein. Er fällt in der Regel erst im Verlauf durch den kompensatorischen Flüssigkeitseinstrom aus dem Gewebe in die Gefäße ab
• GOT, GPT: bei einer Erhöhung über das Doppelte der Norm, sollte die Therapie mit Apixaban ggf. beendet/umgestellt werden
• Kreatinin
  • Je nach der GFR muss die Dosis von Apixaban reduziert werden oder es besteht ggf. eine Kontraindikation

• Weitere Fallbeispiele zur medikamentösen Gerinnungshemmung findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung
• Lungenarterienembolie
• Unfraktioniertes Heparin
• Direkte orale Antikoagulantien (DOAKS)
  • Apixaban
• Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT)
• D-Dimere