Fallbeschreibung
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg von James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons: Es wurde die Markierung ersetzt.
des rechten Unterschenkels
Frau Ludovica, eine 60-jährige Patientin mit einem Gewicht von 65 kg, präsentiert sich in der Notaufnahme mit Schwellung, Schmerzen und Rötung im rechten Bein. Sie berichtet
über anhaltende Beschwerden seit etwa zwei Tagen, die sich verschlimmert haben. Frau Ludovica hat in der Vergangenheit bereits eine tiefe Venenthrombose
drei Jahren erfolgreich mit einer oralen Antikoagulationstherapie mit Edoxaban
immobilisierenden Zuständen. Anamnestisch gibt sie an, dass sie an einer chronischen Niereninsuffizienz leide. Aufgrund der starken Schmerzen im Bein habe sie vermehrt NSAR
eingenommen.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich, dass das rechte Bein von Frau Ludovica geschwollen ist und sie über Schmerzen entlang der Venenverläufe klagt. Eine Duplexsonographie des rechten Beins bestätigt die Diagnose einer tiefen Venenthrombose
Labor bei Aufnahme:
- D-Dimere
: 1500 ng/ml (Referenzbereich <500 ng/ml) - Hämoglobin
: 13,2 g/dl (Referenzbereich 12-16 g/dl) - Thrombozytenzahl
: 280.000/µl (Referenzbereich 150.000-400.000/µl) - Serum
-Kreatinin : 1,9 mg/dl (Referenzbereich 0,5-1,0 mg/dl) - Glomeruläre Filtrationsrate (GFR
): 28 ml/min (Referenzbereich 90-120 ml/min; bei über 60-Jährigen: >85 ml/min) - Aktivierte partielle Thromboplastinzeit
(aPTT ): 28 Sekunden (Referenzbereich 25-35 Sekunden) - INR: 1,0 (Referenzbereich 0,85-1,15)
- GOT
: 16 U/l (Referenzbereich <50 U/l) - GPT
: 14 U/l (Referenzbereich <50 U/l)
Frau Ludovica berichtet, dass sie Edoxaban
InfoFrage 1
Welche Therapie würdest du einleiten, wenn du eine langfristige Antikoagulation mit Edoxaban
etablieren wollen würdest?
Antwort 1
InfoFrage 1
Welche Therapie würdest du einleiten, wenn du eine langfristige Antikoagulation
mit Edoxaban etablieren wollen würdest?
Gerinnungshemmende Therapie
- Bei einer tiefen Beinvenenthrombose kann bei einer guten Nierenfunktion eine unmittelbare Antikoagulation
einem DOAK erfolgen. Bei einer Therapie mit Edoxaban ist in den ersten 5 Tagen eine parenterale Antikoagulation erforderlich. Bei einer stark reduzierten Nierenfunktion sollte die Therapie mit unfraktioniertem Heparin erfolgen. Bei einer leicht reduzierten Nierenfunktion kann jedoch auch eine Therapie mit niedermolekularem Heparin unter einer regelmäßigen Kontrolle der Anti-Faktor-Xa-Aktivität erfolgen
Behandlungsplan mit niedermolekularem Heparin
InfoFrage 2
Welche Dosis Enoxaparin
würdest du Frau Ludovica verordnen?
- Für Patient:innen mit normaler Nierenfunktion beträgt die Standarddosierung zur Behandlung einer TVT
1 mg/Kg Körpergewicht, verabreicht alle 12 Stunden als subkutane Injektion - Da die Patientin jedoch eine reduzierte Nierenfunktion hat, sollte die Anti-Faktor-Xa-Aktivität
bestimmt und die Dosis angepasst werden. Bei Patient:innen mit einer eingeschränkten Nierenfunktion wird eine reduzierte Dosis empfohlen, um das Risiko von Blutungskomplikationen zu minimieren - Bei Frau Ludovica beginnen wir aufgrund der GFR von 28 ml/min mit einer reduzierten Enoxaparin
-Dosis von 1 mg/Kg Körpergewicht (100 I. E./Kg Körpergewicht) 1 mal pro Tag als subkutane Injektion . Bei einem Gewicht von 65 Kg entspricht dies einer Dosis von Enoxaparin 65 mg 1 mal pro Tag (1 mg * 65 Kg)
InfoFrage 3
Mit welchem Laborparameter kann man kontrollieren, ob die Dosis von Enoxaparin
zur Therapie der Venenthrombose genügt? Wann sollte der Wert abgenommen werden?
Antwort 3
InfoFrage 3
Mit welchem Laborparameter kann man kontrollieren, ob die Dosis von Enoxaparin
zur Therapie der Venenthrombose genügt? Wann sollte der Wert abgenommen werden?
Laborkontrolle
- Da Frau Ludovica eine eingeschränkte Nierenfunktion und ein akutes Nierenversagen
hat, kontrollieren wir 4 Stunden nach der subkutanen Injektion die Anti-Faktor-Xa-Aktivität . Diese liegt mit 0,7 IE Anti-Xa/ml im Zielbereich. Wir müssen somit keine weitere Dosisanpassung vornehmen - Wir führen die Enoxaparin
-Therapie fort. Laborchemisch zeigen sich im Verlauf eine normwertige Thrombozytenzahl und sich bessernde Kreatininwerte. Im Rahmen der vermehrten NSAR -Einnahme scheint es zu einem akuten Nierenversagen gekommen zu sein. Mit der sich bessernden Nierenfunktion liegt die GFR nun bei 45 ml/min. Die Anti-Faktor-Xa-Aktivität stellt sich nun subtherapeutisch dar
InfoFrage 4
Welche Anpassung der Enoxaparin
-Dosierung könnte nun erfolgen?
- Wir können bei der gebesserten GFR nun auf die normale Dosis von 1 mg/Kg Körpergewicht (100 I. E./Kg Körpergewicht) 2 mal pro Tag als subkutane Injektion
umstellen. Bei einem Gewicht von 65 Kg entspricht dies einer Dosis von Enoxaparin 65 mg 2 mal pro Tag (1 mg * 65 Kg 2 mal pro Tag) - Nach einigen Tagen stellt sich Frau Ludovica in einem klinisch guten Zustand mit gebesserten Nierenwerten und normwertigen Thrombozytenzahlen dar
InfoFrage 5
Wie sollte die gerinnungshemmende Therapie mit Edoxaban
fortgeführt werden?
Antwort 5
InfoFrage 5
Wie sollte die gerinnungshemmende Therapie mit Edoxaban
fortgeführt werden?
Langfristige gerinnungshemmende Therapie:
- Zur Vermeidung von Rezidiven sollte Frau Ludovica nun eine Erhaltungstherapie mit einer therapeutischen Antikoagulation
erhalten. Aufgrund des Rezidivs und einer unprovozierten Venenthrombose sollte eine Erhaltungstherapie für mindestens 6 Monate erfolgen - Statt der nächsten Gabe von Enoxaparin
erfolgt eine Gabe von Edoxaban 30 mg 1-0-0 p.o. (aufgrund einer GFR von <50 ml/min erfolgt eine Dosisreduktion von Edoxaban auf 30 mg 1-0-0 p.o.) - Aufgrund der reduzierten GFR und dem Alter der Patientin und somit einem erhöhten Blutungsrisiko (VTE-BLEED-Score) sollte eine engmaschige klinische Kontrolle und regelmäßige Laborkontrollen erfolgen
Weiterführende Informationen
- Weitere Fallbeispiele zur medikamentösen Gerinnungshemmung
findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung - Venenthrombose
- Niedermolekulare Heparine
- Enoxaparin
- Enoxaparin
- Direkte orale Antikoagulantien
(DOAK ) - Edoxaban
- Edoxaban
- Anti-Faktor-Xa-Aktivität
- Kreatinin
