Fallbeispiel 5 (Vorhofflimmern)

Fallbeschreibung

Du übernimmst die 82-jährige und 56 Kg schwere Frau Holthausen auf deine kardiologische Station von der Notaufnahme. Die initiale Vorstellung der Patientin sei aufgrund einer erstmaligen Episode eines Vorhofflimmerns erfolgt. In der Notaufnahme erfolgte initial eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (Enoxaparin), ein Ausschluss von Vorhofthromben mittels einer transösophagealen Echokardiographie und eine elektrische Kardioversion mit einer erfolgreichen Konversion in einen normofrequenten Sinusrhythmus. Eine Echokardiographie sei laut der Übergabe schon angemeldet und für morgen geplant.

12-Kanal-EKG

: Vorhofflimmern

Frau Holthausen stellt sich bei dir auf Station kardiopulmonal stabil in einem normofrequenten Sinusrhythmus dar. Die Vitalparameter und die Laborwerte (Kreatinin-Wert 0,9 mg/dl) stellen sich normwertig dar.

Sie leidet an einer gut eingestellten arteriellen Hypertonie und an einer gering ausgeprägten KHK. In der Vergangenheit nahm sie ASS 100 mg einmal täglich aufgrund der KHK ein. Eine klinisch relevante Blutung sei bei ihr noch nie aufgetreten.

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Frage 1
Angesichts der bald möglichen Entlassung fragt dich die Patientin, ob in Zukunft die ASS-Einnahme genügen würde. Welche gerinnungshemmende Therapie sollte nun erfolgen? Leitest du direkt nach der Übernahme die orale Antikoagulation ein?

Antwort 1

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Frage 1
Angesichts der bald möglichen Entlassung fragt dich die Patientin, ob in Zukunft die ASS-Einnahme genügen würde. Welche gerinnungshemmende Therapie sollte nun erfolgen? Leitest du direkt nach der Übernahme die orale Antikoagulation ein?

Gerinnungshemmende Therapie:

Bei einem Vorhofflimmern und einem positiven CHA₂DS₂VASc-Score sowie einem vertretbaren Blutungsrisiko sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation erfolgen
CHA₂DS₂VASc-Score:
- Hypertonus (1 Punkt), Alter >75 Jahre (2 Punkte), vaskuläre Vorerkrankung (KHK 1 Punkt), weibliches Geschlecht (1 Punkt): 5 Punkte ➜ erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall ➜ Indikation zur langfristigen Antikoagulation
Es besteht somit die Indikation zur Antikoagulation. Zur oralen Antikoagulation können Vitamin-K-Antagonisten oder DOAKs verwendet werden
Nachdem du der Patientin erklärt hast, dass sie nun regelmäßig entweder einen Vitamin-K-Antagonisten oder ein DOAK einnehmen muss und du die Vor- und Nachteile der Wirkstoffgruppen erklärt hast, berichtet die Patientin, dass sie ein DOAK bevorzugen würde
Da DOAKs nur für die Antikoagulation bei einem nicht-valvulären Vorhofflimmern zugelassen sind und bei einem valvulären Vorhofflimmern Vitamin-K-Antagonisten gegeben werden sollten, wartest du noch den echokardiographischen Befund ab und führst die Antikoagulation mit Enoxaparin 56 mg 1-0-1 s.c. fort. Echokardiographisch zeigt sich eine normwertige Pumpfunktion ohne relevante Herzklappenvitien. Es stellte sich eine normwertige Funktion der Mitralklappe dar (bei einer Mitralklappenstenose und einem Vorhofflimmern spricht man von einem valvulären Vorhofflimmern)

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Frage 2
Welche Dosierung würdest du bei einer Therapie mit Apixaban wählen? Sollte in Zukunft eine zusätzliche Einnahme von ASS erfolgen?

Antwort 2

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Frage 2
Welche Dosierung würdest du bei einer Therapie mit Apixaban wählen? Sollte in Zukunft eine zusätzliche Einnahme von ASS erfolgen?

Weitere gerinnungshemmende Therapie:

Statt der nächsten Gabe von niedermolekularem Heparin erfolgt die Gabe von Apixaban 2,5 mg p.o.. Frau Holthausen sollte somit in Zukunft dauerhaft Apixaban 2,5 mg 1-0-1 p.o. einnehmen
- Aufgrund des Alters (≥80 Jahre) und des Körpergewichts (≤60 Kg) muss bei Apixaban eine Dosisreduktion auf 2,5 mg 1-0-1 p.o. erfolgen
Eine weitere Gabe von ASS sollte nicht erfolgen: es genügt eine Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans (in diesem Beispiel Apixaban)
- Bei einem chronischen Koronarsyndrom/KHK ohne eine kürzlich erfolgte Stentimplantation und mit zusätzlich bestehender Indikation für eine orale Antikoagulation (z.B. aufgrund eines Vorhofflimmerns) sollte keine zusätzliche Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers (z.B. ASS) zur Sekundärprophylaxe erfolgen. Es sollte nur eine Monotherapie mit dem oralen Antikoagulans durchgeführt werden

Weiterführende Informationen

Weitere Fallbeispiele zur medikamentösen Gerinnungshemmung findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern im EKG
EKG-Fallbeispiel 1.1
CHA₂DS₂VASc-Score
Direkte orale Antikoagulantien (DOAKS)
- Apixaban

Fallbeispiel 5 (Vorhofflimmern)

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Gerinnungshemmende Therapie:

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