Femurfrakturen

Femurkopffrakturen sind selten und entstehen meist im Rahmen einer vorderen Hüftluxation oder im Rahmen von Hochrasanztraumata meist in Kombination mit Acetabulumfrakturen.

Klassifikation

Eingeteilt werden die Femurkopffrakturen nach der Pipkin-Klassifikation. Diese unterscheidet Frakturen unterhalb der Fovea capitis von Frakturen oberhalb der Fovea capitis, sowie Frakturen mit begleitender Schenkelhals- oder Acetabulumfrakturen. Fragmente unterhalb der Fovea werden nicht durch das Ligamentum capitis femoris mit Blut versorgt und haben ein hohes Risiko für die Entstehung einer avaskuläre Femurkopfnekrose. Frakturen oberhalb der Fovea werden hingegen durch die Gefäße des Ligaments versorgt, haben jedoch den Nachteil, in der Belastungszone zu liegen, wodurch das posttraumatische Arthroserisiko erhöht ist.

 Info

Beim Vorliegen einer Hüftgelenksluxation sollte die Funktion des N. ischiadicus überprüft werden.

Diagnostik

Klinisch beklagen die Patient:innen meist starke (Bewegungs-) Schmerzen in der Hüfte und Leistenregion. Bei begleitender Luxation kann auch eine Fehlstellung auffallen.

Diagnostisch wird zunächst eine Röntgenuntersuchung des Beckens und der Hüfte (Becken tief + Hüfte axial = Lauenstein-Aufnahme) durchgeführt und aufgrund der schlechten Sicht meist ein CT ergänzt.

Therapie

Therapiert werden Pipkin-I- und -II-Frakturen nach erfolgreicher geschlossener Reposition der Luxation bei guter Fragmentlage meist konservativ. Bei disloziertem Fragment kann eine operative Refixation mittels Schraubenosteosynthese sinnvoll sein. Seltener kommt auch eine Fragmentresektion oder bei älteren Patient:innen ein endoprothetischer Ersatz in Betracht. Bei Pipkin-III- und -IV-Verletzungen kann entweder eine jeweilige Osteosynthese der Schenkelhals- oder Acetabulumfrakturen mit ergänzender Fragmentrefixation oder Fragmentresektion oder vor allem bei älteren Patient:innen eine endoprothetische Therapie erfolgen.

 Achtung

Die Luxation des Femurkopfes durch eine Femurkopffraktur stellt einen medizinischen Notfall dar und sollte sofort reponiert werden (geschlossen oder operativ)!

Die Schenkelhalsfraktur ist eine typische, häufig mit Osteoporose assoziierte Fraktur des hohen Alters. Häufig kommt es im häuslichen Umfeld durch einen isolierten Sturz auf die Hüfte bei vorliegender Knochenschwäche zu dieser Art von Verletzung.

Bei jüngeren Patient:innen ist eher ein Hochrasanztrauma z.B. bei Verkehrsunfällen für eine Schenkelhalsfraktur verantwortlich.

Diagnostik

Aufgrund einer schmerzbedingten Immobilisation werden die Patient:innen fast immer über den Rettungsdienst in der Klinik vorstellig. Typischerweise präsentiert sich die betroffene Extremität außenrotiert und im Seitenvergleich verkürzt (Muskelzug).

Besteht der Verdacht einer proximale Femurfraktur sollte eine zeitnahe Röntgendiagnostik mittels einer Aufnahme der Hüfte in 2 Ebenen erfolgen. Eine Becken tief Aufnahme mit Planungskugel und ergänzende axiale Aufnahme der betroffenen Hüfte (Lauenstein-Aufnahme) sind sinnvoll, da diese bei der Entscheidung für einer Prothesenversorgung zur Prothesenplanung benötigt werden und anschließend nicht erneut durchgeführt werden müssen. Besonders bei möglichem pertrochantären Frakturverlauf oder pathologischen Frakturen, folgt eine CT-Untersuchung, da sich die Therapie dieser Frakturen unterscheidet.

Klassifikation

Eine Klassifikation nach Pauwels mit der Einteilung nach dem Abkippwinkel zeigt kaum klinische Relevanz, weshalb sich zur Beurteilung und Therapieplanung die Klassifikation nach Garden durchgesetzt hat. Der dabei beschrieben Dislokationsgrad lässt eine Schlussfolgerung auf das Risiko einer Hüftkopfnekrose zu und unterstützt bei der Fragestellung ob eine kopferhaltende oder endoprothetische Therapie sinnvoll ist.

Therapie

Neben der klinischen Untersuchung und radiologischen Diagnostik dient eine gezielte Anamnese der Entscheidungsfindung bei der Wahl und dem Zeitpunkt der Therapie. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine konservative Therapie nur sehr selten in Frage kommt. Valgusimpaktierte Frakturen ohne Dislokation (Garden I) können ggf. unter regelmäßigen Röntgenkontrollen konservativ therapiert werden. Aufgrund einer hohen Rate an sekundären Dislokationen wird jedoch eine osteosynthetische Versorgung bevorzugt. Konservatives Procedere:

• Entlastung für ca. 5 Wochen, dann schmerzadaptierte Aufbelastung
• Röntgenkontrollen z.B. nach 1,2 und 5 Wochen

Operative Therapie

Bei den operativen Therapiemöglichkeiten spielt die Gradeinteilung nach Garden, das Alter, das Frakturalter (< 24h?), Nebendiagnosen, sowie der funktionelle Anspruch eine Rolle. Generell sollte eine Osteosynthese-Versorgung vor allem bei jungen Patient:innen so früh wie möglich (am besten innerhalb der ersten 6h) erfolgen.   

 Achtung

Bei der Einnahme von Blutverdünnern wie NOAKs müssen diese ggf. zunächst abgesetzt und bis zur Operation ein paar Stunden gewartet werden!

• Spongiosaschrauben-Osteosynthese (vor allem bei medialer SHF)
• Dynamische Hüftschraube = DHS-Osteosynthese ggf. mit Antirotationsschraube (prinzipiell bei den meisten SHF möglich)
• Hüft-Total-Endoprothese = Hüft-TEP, nicht- / teil- / vollzementiert (Ersatz des Hüftkopfes, Schenkelhalses und der Gelenkpfanne, daher lange und risikoreiche Operation mit hohem funktionellen Outcome)
• Duokopfprothese= Hüft-HEP (Nur Ersatz des Hüftkopfes und Schenkelhalses, daher schnellere und risikoärmere Operation, jedoch geringeres funktionelles Outcome)

Die Duokopfprothese ist eine bipolare Hemiendoprothese (HEP). Im Gegensatz zur Totalendoprothese TEP wird bei der Implantation die Hüftpfanne nicht mit ersetzt. Hingegen sitzt auf einem künstlichen kleinen Prothesenkopf ein zweiter größerer Gelenkkopf, in dem sich der kleine Kopf bewegen kann. Der “Duokopf“ wird in die natürliche Gelenkpfanne eingeführt und ermöglicht durch die Bewegung der Köpfe ineinander die Hüftbewegung.

 Achtung

Bei der Verwendung von Knochenzement kann es zu Kreislaufreaktionen mit Hypoxie und Hypotension kommen!

Diese Gruppe an Frakturen werden je nach Lagebeziehung des Frakturspalts zum Trochanter in 1. Pertrochantäre, 2. Intertrochantäre (zwischen Trochanter major und minor) und 3. Subtrochantäre Frakturen unterteilt.

Der Traumamechanismus und auch die Frakturhäufigkeit gleicht dem/der der Schenkelhalsfrakturen. Dabei sind vor allem pertrochantäre Frakturen im Vordergrund. Inter- und subtrochantäre Frakturen sind vergleichsweise deutlich seltener.                                                                                             

Pertrochantäre Frakturen

Pertrochantäre Frakturen werden nach AO klassifiziert:                                     

• AO 31A1: Einfache Fraktur der medialen Kortikalis ohne Beteiligung des Tuberculum minus und ohne Beteiligung der lateralen Kortikalis (stabil)
• AO 31A2: Mehrfache Fraktur der medialen Kortikalis mit Beteiligung des Tuberculum minus und ohne Beteiligung der lateralen Kortikalis (instabil)
• AO 31A1: Mehrfache Fraktur der medialen Kortikalis mit Beteiligung des Tuberculum minus und mit Beteiligung der lateralen Kortikalis (instabil)

Die pertrochantären Frakturen werden wie die Schenkelhalsfrakturen operativ versorgt. Während stabile Frakturen mit extramedullärer Osteosynthese versorgt werden können, stellt die intramedulläre Nagelosteosynthese vor allem bei instabilen Frakturen oder Frakturen der inter- / subtrochantären Bereichs die Therapie der Wahl dar.

Bei Dislokation der Fragmente kann eine ergänzende Draht- / Cerclage-Osteosynthese zur Fragmentfixierung sinnvoll sein.

Operative Therapiemöglichkeiten

• Extramedulläre Dynamische Hüftschraube = DHS Osteosynthese ggf. mit Antirotationsschraube (bei stabilen AO 31A1 Frakturen)
• Intra- / zephalomedulläre Nagelosteosynthese z.B. PFT, TFN, Gamma-Nagel (prinzipiell bei allen pertrochantären Frakturen, besonders bei instabilen Frakturen AO 31A2-A3 und bei inter- / subtrochantären Frakturen mit langem Nagel)
• Ggf. Fragmentfixierung mittels additiver Draht- / Cerclage-Osteosynthese

Bei Femurschaftfrakturen (AO 32) handelt sich um eine eher selten vorkommende Frakturform des Oberschenkels, die meist im Rahmen von Hochrasanztraumata, Sturz aus großer Höhe oder als Sportunfall vorkommt. Es sind daher vor allem junge Männder in der Sommerzeit betroffen. Seltenere Ursachen sind pathologische Frakturen oder Schuss-, sowie Explosionsverletzungen. Osteoporotische Frakturen in diesem Bereich kommen gehäuft bei Frauen vor und werden meist durch deutlich geringere Krafteinwirkung verursacht. 

Beispielsweise kommt es bei der ‘Dashboard Injury‘ zu einem Anprall des gebeugten Knies am Amaturenbrett im Rahmen eines Autounfalls mit Kraftübertragung über die Kniescheibe auf den Oberschenkelknochen.

 Achtung

Bei Hochrasanztraumata kommt es durch die direkte Krafteinwirkung häufig zu offenen Frakturen mit Kontamination!

Klassifikation

Klassifiziert werden die Femurschaftfrakturen nach der AO-Klassifikation: AO32 + Frakturtyp (Buchstaben A-C) + Schweregrad (Zahlen 1-2 oder 1-3) + Lokalisation (a-c = proximales, mittleres, distales Drittel)

 Tipp

Femurschaftfrakturen werden am Unfallort bei Verdacht inklusive der angrenzenden Gelenke (Hüfte und Knie) geschient oder der Patient mit einer Vakuummatratze immobilisiert. Offene Frakturen erhalten als Erstversorgung zusätzlich einen sterilen Verband. Meist ist eine begleitende Analgesie sinnvoll.

Diagnostik

Anamnestisch sollten bei ansprechbaren Patient:innen Medikamente (Blutverdünner), sowie Risikofaktoren (z.B. Vorerkrankungen) in Bezug auf die Verletzungsentstehung und auch eine potenzielle Operation erfragt werden.

Klinisch sollte neben Frakturzeichen und einer Beinlängendifferenz auch ein möglicher hoher Blutverlust bedacht und die Kreislaufsituation beurteilt werden (Puls, Blutdruck, Labor), um einen möglichen Schock zu verhindern. Auch sollte ein Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden.

 Achtung

Aufgrund der hohen Gefahr eines Kompartmentsyndroms sollte neben einer initialen Kontrolle eine zweite Kontrolle innerhalb der ersten 24h erfolgen (Cave: N. tibialis-Funktion)!

Zur radiologischen Diagnostik wird der Oberschenkel in 2 Ebenen (a.p. und seitlich), sowie die angrenzenden Gelenke Knie und Hüfte abgebildet (z.B. Oberschenkel mit Knie in 2 Ebenen + Beckenübersicht a.p. + Hüfte axial). Bei einem (Polytrauma-) CT mit Darstellung des geforderten Bereichs muss meist keine zusätzliche Röntgendiagnostik erfolgen.

Therapie

Therapie der Femurschaftfraktur ist in der Regel die Operation. Nur sehr selten wird bei Kontraindikationen für eine Operation ein konservatives Procedere gewählt.                                                                                          

Konservatives Procedere (selten):

• Lagerung in einer Schiene
• Reposition und Fixierung der Fragmente durch Anbringen einer Extension (Längszug) für ca. 8-16 Wochen
• Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips

Operative Therapie

Operative Therapie (bei offenen Frakturen, kritischer Weichteilsituation, Gefäß- oder Nervenschäden oder einem Kompartmentsyndrom sofortige Notfalloperation und auch sonst in der Regel innerhalb von 24h):

• Geschlossene Reposition mit Marknagelosteosynthese (Goldstandard) und Verriegelungsbolzen zur Rotationsstabilität. Statisch oder dynamisch mit oder ohne Markraumbohrung, teilweise additive Cerclage-Osteosynthese.
• Plattenosteosynthese vor allem bei seitengleich vorhandenen Knie- und Hüftprothesen oder Frakturen mit Übergang zur Metaphyse
• Geschlossene Reposition mittels eines Fixateur externe meist als Übergangsbehandlung bei Polytrauma, kritischer Weichteilsituation oder begleitenden Gefäßverletzungen. Meist sekundär definitive Versorgung mittels oben genannter Verfahren.

 Tipp

Präoperativ sollte Kreuzblut bereitgestellt werden (hoher Blutverlust intraoperativ) und die Anlage eines Schmerzkatheters kann sinnvoll sein.

 Tipp

Eine frühzeitige postoperative Mobilisierung (abhängig von der Stabilität bis zur Schmerzgrenze) ist sinnvoll.

 Info

Bei einer dynamischen Verriegelung kommt es aufgrund der Teleskopbewegung des Fragments gegen den Nagel zur heilungsfördernden Kompression des Frakturspalts.

Die distale Femurfraktur ist mit 6% aller Femurfrakturen noch seltener als die ebenfalls seltenen Femurschaftfrakturen. Ursache, Risikofakturen und Alter der betroffenen Personen gleichen denen der Femurschaftfrakturen (siehe Kapitel Femurschaftfrakturen). Ursächlich ist meist eine axiale Kraftüberleitung auf den Oberschenkel seltener mit Rotationskomponente.

Klassifikation

Klinisch bedeutsam ist die Einteilung nach der AO-Klassifikation: AO33 + Frakturtyp (Buchstaben A-C = extra- / partial intra- / vollständig intraartikulär) + Schweregrad (Zahlen 1-3) + Lokalisation (a-c = proximales, mittleres, distales Drittel)

 Info

Im Vordergrund bei dieser Fraktur steht die Verletzung von benachbarten Nerven und Gefäßen sowie eine mögliche Gelenkbeteiligung.

Am Unfallort sollte nach Sicherung der Vitalfunktionen eine zeitige Ruhigstellung (z.B. Vakuummatratze) und bei offenen Frakturen eine sterile Wundabdeckung erfolgen. Ziel ist der schnelle Transport in ein Traumazentrum.

Diagnostik

Nach der Anamnese sollte eine zügige radiologische Diagnostik erfolgen. Hierzu eignet sich initial ein Röntgenbild des Oberschenkels mit Knie in 2 Ebenen und ggf. eine ergänzende Zielaufnahme des Knies in 2 Ebenen. Häufig wird aufgrund des Traumamechanismus auch eine Aufnahme der Hüfte in 2 Ebenen ergänzt. Besonders bei Verdacht auf eine intraartikuläre Fraktur ist die Durchführung eines CT sinnvoll.

Handelt es sich um eine Luxationsfraktur oder besteht der Verdacht auf eine Gefäßläsion, sollt eine Gefäßdarstellung mittels Doppler-Sonografie und ggf. Angiografie erfolgen. Auch sollte im Verlauf bei Gelenkbeteiligung eine MRT-Untersuchung zur Detektion von Kniebinnenschäden ergänzt werden.

Therapie

 Achtung

Bei Luxationsfrakturen und Läsionen des hinteren Kreuzbandes (HKB) besteht immer die Gefahr einer Gefäßverletzung und damit ohne Therapie die Gefahr des Verlustes der distalen Extremität.

Die Therapie ist wie bei der Femurschaftfraktur fast immer operativ. Selten kommt bei Kontraindikationen für eine Operation eine konservative Therapie mit Ruhigstellung (Oberschenkeltutor = Oberschenkelorthese) für ca. 8-10 Wochen, sowie ggf. eine Extensionsbehandlung infrage. Eine frühzeitige Mobilisierung sollte angestrebt werden.                                                                                                                                                      

Operative Therapie 

Frühelektiv innerhalb von 24h oder Notfalloperation:

• Fixateur externe (als zweizeitiges Verfahren bei Notfalloperation mit definitiver Versorgung nach ca. 1 Woche)
• Plattenosteosynthese (A-Frakturen, bei C-Frakturen in Kombination mit anderen Osteosyntheseverfahren wie Cerclage-Osteosynthese)
• Intramedulläre Marknagelung (teilweise bei A-Frakturen)
• Schraubenosteosynthese (B-Frakturen, bei C-Frakturen in Kombination mit anderen Osteosyntheseverfahren)