Frakturen der Wirbelsäule

Die AO-Klassifikation unterscheidet A-Frakturen, die durch axiale Stauchung der Wirbelsäule, beispielsweise bei einem Sprung aus großer Höhe entstehen (Kompressionsverletzungen), von B-Frakturen, die durch Beugung (Verletzung des dorsalen Bandapparats) oder Streckung (Verletzung des ventralen Bandapparats), beispielsweise bei einem Autounfall mit Hyperflexions-  bewegung entstehen (Distraktionsverletzungen) und C-Frakturen, die durch Rotation und Translationsbewegungen mit Ruptur des ventralen und dorsalen Halteapparats entstehen und daher eine hochgradige Instabilität mit Dislokationsgefahr aufweisen (Translationsverletzungen). Liegt eine Osteoporose vor wird zusätzlich die OF-Klassifikation verwendet.

Säulenmodell nach Denis

Um die Stabilität bei A-Frakturen (B- und C-Frakturen sind immer instabil) beurteilen zu können, orientiert man sich am Säulenmodell nach Denis. Zugrunde liegend wird der Wirbelkörper von ventral nach dorsal in 3 Säulen eingeteilt. Die vordere Säule beinhaltet die von der Vorderkante ausgehenden 2/3 des Wirbelkörpers inklusive des vorderen Längsbandes (Lig. longitudinale anterius), die mittlere Säule die hinteren 1/3 bis zur Hinterkante, das hintere Längsband (Lig. longitudinale posterius und die Bandscheibe und die hintere Säule die Facettengelenke, Wirbelbögen und Fortsätze, sowie die restlichen hinteren Bänder (Lig. supra- / intraspinata, Ligg. flava, Kapsel der Facettengelenke).

Auswertung: Frakturen der vorderen Säule gelten als stabil, welche der mittleren oder hinteren Säule als teilweise instabil und Frakturen von 2 oder mehr Säulen als instabile Frakturen.

A-Frakturen

• A0-Fraktur: Nicht-tragende Wirbelfortsatz-Fraktur (stabil)
• A1-Fraktur: Keilfraktur einer Endplatte ohne Hinterkante (stabil)
• A2-Fraktur: Spaltbruch ohne Hinterkantenbeteiligung = Pincerfraktur (meist stabil)
• A3-Fraktur: Berstungsbruch mit oberer Deckplatte und Hinterkante (gesteigerte Instabilität)
• A4-Fraktur: Berstungsbruch mit oberer + unterer Deckplatte + Hinterkante (gesteigerte Instabilität)

 Info

Trotz der Unterteilung in A / B / C- und OF-Verletzungen schließen sich diese nicht gegenseitig aus. Eine knöcherne A3-Verletzung kann mit Ruptur der dorsalen Ligamente z.B. als A3-B2-Verletzung bezeichnet werden.

B-Frakturen

• B1-Fraktur: Chance-Fracture = transossäre dorsale Spaltung (Flexionsverletzung)
• B2-Fraktur: Ruptur des dorsalen Bandapparats (Flexionsverletzung) bei erhaltenem ventralen Bandapparat
• B3-Fraktur: Verletzung der Bandscheibe und des ventralen Bandapparats (Extensions-verletzung) fast ausschließlich bei ankylosierenden Erkrankungen (M. Bechterew)

C-Frakturen

• C-Fraktur: Verletzung aller drei Säulen (gemischte Verletzung des Knochens, der Bänder und Bandscheiben) durch vertikale und horizontale Krafteinwirkung (hochgradige Instabilität mit Dislokationstendenz)

 Tipp

Bei rotationsinstabilen C-Frakturen und vor allem bei kurzstreckigen Instrumentierungen sollten Quer-Konnektoren zusätzlich eingesetzt werden.

Osteoporotische Frakturen: OF-Klassifikation

Auswertung

• 0-5 Punkte: Konservative Behandlung
• 6 Punkte: Relative OP-Indikation
• > 6 Punkte: OP-Indikation

Die Diagnostik und Entscheidung der richtigen Therapie setzt sich vor allem aus der Erhebung der Risikofaktoren, Vorerkrankungen und OP-Fähigkeit (Osteoporose, Morbus Bechterew, rheumatologische Erkrankungen, Tumorerkrankungen, Weichteilschäden im Operationsgebiet), der neurologischen Beurteilung und der Klassifikation / Bildgebung zusammen.

Als bildgebende Diagnostik sollte mindestens ein Röntgenbild in 2 Ebenen durchgeführt werden (mindestens 2 Wirbelkörper über und unter dem klinisch auffälligen Wirbelkörper). Besteht kein Verdacht    auf eine hochinstabile Fraktur, sollte die Röntgenaufnahme im Stehen erfolgen, um frakturbedingte Kyphosen nicht zu übersehen, die im Liegen durch das fehlende Körper- gewicht verdeckt werden können.

Wird eine Fraktur festgestellt und kann eine Instabilität oder eine frakturbedingte Einengung des Spinalkanals nicht ausgeschlossen werden, sollte ein CT (oder MRT)    ergänzt werden. Ein MRT und besonders die STIR-Sequenz eignet sich zur Beurteilung der ligamentären ventralen und dorsalen Zuggurtung. Besonders bei Frauen ab 50 Jahren und Männern ab 60 Jahren, sowie bei Verdacht auf eine Osteoporose, sollte eine Bestätigung oder ein Ausschluss mittels DEXA-Knochendichtemessung (Röntgenbasiert, setzt Mobilität voraus) oder CT-Osteodensitometrie erfolgen.

 Achtung

Eine Röntgen-Aufnahme im Liegen kann eine frakturbedingte Kyphose verschleiern

Frakturen mit neurologischen Folgen / Querschnitt sollten operativ versorgt werden. Neben der Empfehlung einer eher operativen Therapie für instabile Frakturen (A3, A4, B, C) und einer eher konservativen Therapie für stabile Frakturen (A0-A2) nach AO (ohne neurologische Defizite), sollte auch eine frakturbedingte Kyphose/ Skoliose in die Überlegung mit einbezogen werden. Ist die Fraktur stabil, die Kyphosierung durch die Fraktur jedoch > 15-20° zur vorherigen Stellung (sagittaler mono- / bisegmentaler Grund-Deckplattenwinkel GDW) oder eine frische Skoliose über 10° (frontaler Skoliosewinkel), sollte trotzdem eine Operation erwogen werden.

Liegt eine Osteoporose vor, orientiert man sich zusätzlich am zuvor beschriebenen OF-Score, der sich an der OF-Klassifikation, Knochendichte, Sinterungsdynamik, dem Gesundheitszustand und dem Resultat der klinisch-neurologischen Untersuchung orientiert.

Konservative Therapie (nicht fehlgestellte stabile Fraktur ohne sensomotorische Defizite und ohne Risiko der sekundären Fehlstellung)

• Frühmobilisation unter adäquater Schmerztherapie, regelmäßige klinisch-radiologische Kontrollen, Zusatzmaßnahmen: ggf. Thromboembolie-prophylaxe, Korsettbehandlung, Physiotherapie, Patient:innenschulung

Operative Therapiemöglichkeiten

• Dorsale Instrumentierung (Fixateur interne): Diese erfolgt zum Beispiel bei Beteiligung der Deckplatte (A3-Fraktur) mit möglicher Schädigung der darüber liegenden Bandscheibe monosegmental, bei Beteiligung von Deck- und Grundplatte (A4) bisegmental
• Anteriore Rekonstruktion (Entfernung der Bandscheibe und Ersatz durch einen Platzhalter = Cage): Vor allem bei Schädigung der Bandscheiben teils bei A2 / 3 / 4-Frakturen, wird dieses Verfahren meist zusätzlich zur dorsalen Instrumentierung eingesetzt. Dabei wird über verschiedene Zugangswege die Bandscheibe entfernt, damit die Verknöcherung der benachbarten Wirbelkörper angeregt und durch ventrale Cage-Einlage der Neigungswinkel (Kyphose) lordosierend korrigiert werden kann.

1. PLIF (posterior lumbar intervertebral fusion): Zugang von dorsal, mit Freilegung des Spinalkanals (Dekompression), Entfernung der betroffenen Bandscheibe(n), Platzhalter-Einbringung (Cages) ins Bandscheibenfach
2. TLIF (transforminal lumbar interbody fusion): Zugang von dorsal, jedoch durch die Zwischenwirbellöcher ohne Dekompression
3. XLIF (extreme lateral interbody fusion) mit minimalinvasiverem streng lateral, transpsoatischen Zugang (möglich ca. von Th5-L5, im lumbalen Bereich + Neuromonitoring zum Schutz des Plexus lumbosacralis)

 Tipp

Häufig erfolgt eine Stabilisierung bei osteoporotischen Frakturen erweitert, z.B. 2 Wirbelkörper ober- und unterhalb der Fraktur. Ziel: Stabilität + Dekompression + Achse

• Wirbelkörperersatz: Bei hochgradiger Zerstörung des Wirbelkörpers kann ein Ersatz infrage kommen. Dieser erfolgt auf BWK- und LWK1-Höhe teils über eine Minithorakotomie (+ Thoraxdrainagen-Einlage), im Bereich von LWK2-4 über einen lateralen Zugang retroperitoneal durch den M. psoas, sowie im darunter liegenden LWS-Bereich meist von anterior. Es handelt sich aufgrund des andernorts erfolgten zweiten Zugangs fast immer um ein zweizeitiges Verfahren nach zuvor von dorsal erfolgter Stabilisierung

• Ballon-Kyphoplastie (Einspritzen von Knochenzement zur Analgesie und Aufrichtung des Wirbelkörpers) bei osteoporotischen / -lytischen Frakturen (Kontraindikation: Hinterkantenbeteiligung, da sonst Verlegung des Spinalkanals drohnt)
• Zementaugmentation der Schrauben (bei schlechter Knochenqualität z.B. bei Osteoporose zur Verstärkung des Schraubenhaltes)

 Tipp

Temporär stabilisierte Segmente ohne Frakturbeteiligung sollten nach erfolgter Frakturheilung wieder freigegeben werden.