Frakturen des Beckens

Zusammen bilden die Knochen den Beckenring, der sich in den hinteren Beckenring (Os sacrum, Iliosakralgelenke, Os ileum) und den vorderen Beckenring (Symphyse, Os pubis, Os ischii) aufteilt und durch einen kräftigen Bandapparat stabilisiert wird. Der Übergang der Beckenknochen (außer dem Os sacrum) befindet sich im Bereich der Hüftgelenkpfanne, dem Acetabulum. Das Becken dient der Kraftübertragung zwischen der Wirbelsäule und den unteren Extremitäten und schützt die unteren Bauchorgane.

 Achtung

Zügige Notfallversorgung vor allem bei Hochrasanztrauma → Verletzung großer Blutgefäße mit lebensbedrohlichen Blutungen, sowie der Verletzungen der Harnorgane möglich!

Epidemiologie

Beckenringfrakturen haben zwei Altersgipfel. Sie entstehen einerseits im Rahmen von Hochrasanztraumata z.B. bei Verkehrsunfällen im jungen Alter zwischen 20 und 40 Jahren, andererseits im hohen Alter mit dem Altersgipfel um das 70. Lebensjahr durch niedrigenergetische Traumata (z.B. Sturz auf das Gesäß aus dem Stehen) beim Vorliegen einer Osteoporose.

Klassifikation

Eingeteilt werden die Beckenringfrakturen nach der AO-Klassifikation:

 Achtung

Durch die vollständige Unterbrechung des hinteren Beckenrings bei C-Verletzungen ist eine Kraftübertragung der Wirbelsäule auf die unteren Extremitäten nicht mehr möglich.

Erstversorgung

 Achtung

Bei der Erstversorgung am Unfallort sollte besonders bei Hochrasanztrauma mit Verdacht auf eine Beckenverletzung eine zügige Stabilisierung und Transport in ein Traumazentrum erfolgen. Dabei hat sich die Anlage eines Beckengurts bewährt. Durch Kompression wird dabei ein potenziell instabiler Beckenring zusammengehalten und ein möglicher Blutverlust minimiert. Außerdem sollte eine „Fast-Sonografie“ des Abdomens zum Ausschluss von freier Flüssigkeit (Hinweis auf eine intraabdominelle Verletzung) durchgeführt werden. Aufgrund des Traumamechanismus sollte selbstverständlich auf Begleitverletzungen untersucht und der Kreislauf stabilisiert werden.

Diagnostik

Beim Eintreffen in der Notaufnahme sollte die Erstversorgung und Diagnostik über den Schockraum erfolgen. (Cave: Neurologie - Plexus lumbosacralis) Handelt es sich um ein niederenergetisches Trauma ist dies ggf. nicht erforderlich. Neben einer Sonografie des Abdomens zur Detektion von intraabdominellen Verletzungen wird in der Regel eine Röntgenaufnahme des Beckens als Beckenübersicht-Aufnahme (1 Ebene) durchgeführt. Wird eine Fraktur nachgewiesen, kann eine Fraktur nicht sicher ausgeschlossen werden oder liegt eine OP-Indikation vor, kann eine CT-Aufnahme des Beckens ergänzt werden. Besonders bei Verdacht auf eine intraabdominelle Verletzung erleichtert eine CT-Angiografie die Detektion von Blutungen.  

Therapie

Ziel: Die Versorgung von Beckenringfrakturen dient dem Erhalt oder der Wiederherstellung der vertikalen und rotatorischen Stabilität des vorderen und hinteren Beckenrings. 

 Info

Von Frakturen mit adäquatem Traumamechanismus werden Insuffizienzfrakturen unterschieden, die ohne adäquates oder erinnerliches Trauma entstanden sind. Meist liegt eine Osteoporose zugrunde und sie treten daher gehäuft im hohen Alter auf.

Konservative Therapie

Analgetische Therapie und frühfunktionelle Beübung (bedarfsgerechte Thromboembolieprophylaxe bis zum Erreichen der normalen Mobilität), auch bei Kontraindikationen für eine Operation

• Typ-A-Frakturen mit Fragmentdialokation < 2cm und ohne Nervenwurzelbeteiligung bei Sacrum-Abrissfrakturen
• Typ-B1-Frakturen mit vorhandener Stabilität (bis 1-2 cm Symphysen-Abstand)

Operative Therapie

• Notfalltherapie: Stabilisierung mittels Beckenfixateurs und meist im Verlauf definitiver Versorgung nach Kreislaufstabilisierung

• Abrissfrakturen (Dislokation > 2cm): Refixation mittels verschiedener Osteosynthesen (Schrauben- / Plattenosteosynthese)
• Transpubische Instabilität: „Kriechschrauben“ retrograd im Os pubis
• Symphysenruptur: Plattenosteosynthese ggf. erweitert als Beckenrekonstruktionsplatte bei zusätzlicher transpubischer Instabilität
• ISG-Fugen-Sprengung: ISG-Schraubenosteosynthese
• Transiliakale Fraktur: Rekonstruktion mittels Plattenosteosynthese
• Sakrumfraktur: Schrauben- / Plattenosteosynthese ggf. mit Dekompression der neuronalen Strukturen

Acetabulumfrakturen entstehen zumeist durch direkte Kraftübertragung des Femurs auf das Hüftgelenk. Anatomisch unterteilt man das Acetabulum in einen ventralen (vorderen) und dorsalen (hinteren) Pfeiler. Dabei führt die Kraftübertragung bei gebeugtem Femur eher zur Verletzung der hinteren Säule (z.B. Dashboard-Injury), die bei gestrecktem Femur hingegen eher zur Verletzung der vorderen Säule (eher niederenergetische Traumata wie z.B. durch Sturz bei älteren Personen). Besonders bei Acetabulumfrakturen im Alter sollten Faktoren wie eine Osteoporose oder Coxarthrose mit in die Versorgungsplanung einbezogen werden.

 Achtung

Da Kettenverletzungen der unteren Extremitäten, des Sprunggelenks, des Fußes, und der Wirbelsäule häufig sind, sollte nach Begleitverletzungen Ausschau gehalten werden!

Klinik

Betroffene Personen zeigen Symptome, die sich nur schwer von denen einer proximaler Femurfrakturen unterscheiden lassen. Immobilisierende Schmerzen im Bereich der Hüfte und Leiste stehen im Vordergrund. Eine Beinlängendifferenz durch Verkürzung kann bei Beckenperforation auch vorkommen, ist hingegen eher selten.

 Tipp

Aufgrund der anatomischen Nähe des N. ischiadicus (hinten) und N. femoralis (vorne) sollte deren Funktion in der klinischen Untersuchung überprüft werden.

Klassifikation

Letournel und Judet beschrieben 1964 einfache und kombinierte Frakturformen anhand der betroffenen Pfeiler und Segmente. Die heute gebräuchliche AO-Klassifikation orientiert sich nach diesen Frakturformen und unterteilt sie zusätzlich nach ihrer Komplexität.

Diagnostik

Bei Verdacht auf eine Acetabulumfraktur sollte nach der Anamnese und körperlichen Untersuchung eine zügige Bildgebung erfolgen. Beispielsweise kommt eine Beckenübersichtaufnahme a.p. und ggf. ergänzend eine Ala- und Obturator-Aufnahme (45° Schrägaufnahmen zur besseren Beurteilung der einzelnen Pfeiler) in Betracht. Das „Gull-Sign“ oder das „Spur-Sign“ dienen als nativ-radiologische Frakturzeichen. Bei Nachweis einer Acetabulumfraktur sollte zur genaueren Beurteilung und präoperativen Planung eine CT-Untersuchung erfolgen.

Therapie

Die Therapie der Acetabulumfrakturen ist meist operativ. Ist das Hüftgelenk luxiert, sollte unter Analgosedierung eine zeitnahe Reposition erfolgen. Ziel der Versorgung ist eine stabile und stufenfreie Gelenkfläche, sowie bei älteren Patient:innen die Vermeidung von Komplikationen durch frühzeitige Mobilisierung. Luxationsfrakturen, dislozierte (Gelenkstufen > 2mm) oder instabile Frakturen, sowie Frakturen mit nicht erfolgreich durchzuführender konservativer Therapie sollten operativ versorgt werden.                                                 

Konservative Therapie 

Bei stabilen, nicht-dislozierten Frakturen mit Stufe < 2mm, einem Pfannendachwinkel bis 45° oder Kontraindikationen für eine Operation:

• Frühfunktionelle Nachbehandlung mit Teilbelastung der betroffenen Hüfte für 6 Wochen dann Aufbelastung mit Vollbelastung nach 12 Wochen und Analgesie (Röntgenkontrolle nach 2, 6 und 12 Wochen)

Operative Therapie

• Offene Reposition und Plattenosteosynthese ggf. + Zugschrauben: besonders bei jungen Patient:innen zum Erhalt des Hüftgelenks indiziert
• Endoprothetischer Gelenkersatz: bei fortgeschrittener Hüftgelenk-Arthrose, Osteoporose oder Osteopenie, periprothetische Fraktur, Trümmerfraktur

1. Einzeitiger Gelenkersatz ohne Zementierung

2. Zweizeitig mit initialer Osteosynthese und sekundärer Endoprothese

 Achtung

Die Zementierung der Pfanne bei frischer Fraktur stört die Heilung und führt zu vermehrter Pfannen-Lockerung!

 Achtung

Die gleichzeitige endoprothetische und osteo-synthetische Versorgung führt zu einem erhöhten Blutverlust!