Frakturen des Sprunggelenks

Ursache von Innen- und Außenknöchelfrakturen sind fast immer Umknicktraumata (Supination oder Pronation), seltener ein Sprung oder Sturz aus niedriger oder hoher Höhe (z.B. Sprung von der letzten Treppenstufe) und ganz selten ein direktes Anpralltrauma.

Dabei führt ein Supinationstrauma am ehesten zu einer Innenknöchelfraktur (Talus-Schub gegen Innenknöchel) oder einer Außenknöchelfraktur unterhalb der Syndesmose (Weber A, Zug des Außenbands), ein Pronationstrauma hingegen eher zu Frakturen des Außenknöchels im Bereich oder oberhalb der Syndesmose (Weber B / C, Talus-Schub gegen den Außenknöchel). 

Sind beide Malleolen betroffen, spricht man von einer bimalleolären, ist zusätzlich noch das Volkmann-Dreieck (distale Tibiahinterkante) betroffen, von einer trimalleolären Fraktur.

Während man Innen- und Außenknöchelfrakturen, sowie bimalleoläre und trimalleoläre Frakturen unterscheidet, werden die häufigen Außenknöchelfrakturen nach Weber klassifiziert. Nach der Weber-Klassifikation richtet sich ebenfalls die Art der Frakturversorgung.         

Weber-Klassifikation                  

• Weber-A-Fraktur: Die Fraktur befindet sich distal der Syndesmose. Das obere Sprunggelenk ist bei intakter Syndesmose meist stabil.
• Weber-B-Fraktur: Der Frakturverlauf befindet sich auf Höhe der Syndesmose. Das obere Sprunggelenk ist durch die verletzte Syndesmose instabil. Die Membrana interossea zwischen Tibia und Fibula ist meist noch intakt.
• Weber-C-Fraktur: Frakturverlauf oberhalb der verletzten Syndesmose, meist mit ebenfalls verletzter Membrana interossea und dadurch deutlicher Instabilität des oberen Sprunggelenks. 
• Eine Sonderform stellt die Maisonneuve-Fraktur dar, bei der es zu einer proximalen Fibulafraktur mit Verletzung der Membrana interossea und Syndesmose kommt.

 Achtung

Bei einer hohen Weber-C-Fraktur sollte an eine Schädigung des N. peroneus communis gedacht werden (Fußheberparese)!

Neben der Anamnese zum Unfallhergang sollte eine strukturierte Untersuchung des Sprunggelenks erfolgen, da sich die meisten Sprunggelenksfrakturen inspektorisch nicht unbedingt von einer Prellung oder Bänderruptur unterscheiden müssen. Neben der Inspektion sollte das gesamte Sprunggelenk palpiert und besonders die gesamte Fibula bis zum Fibulaköpfchen untersucht werden, um eine hohe Weber-C-Fraktur klinisch auszuschließen. Ein verstärkter Talusvorschub kann auf eine Ruptur des Bandapparates (vor allem LFTA) hinweisen und die Syndesmose kann direkt palpiert (Syndesmosendruckschmerz), durch Außenrotation bei leichter Dorsalextension des Fußes (Frick-Test) oder durch Kompression des distalen Drittels des Unterschenkels (Squeeze-Test) untersucht werden.

Ottawa-Kriterien (Ankle Rules):

Kommt ein Patient mit Schmerzen am Sprunggelenk in die Notaufnahme, können die Ottawa-Kriterien eine sinnvolle Entscheidungshilfe bei der Indikationsstellung einer Röntgenuntersuchung sein. Dabei orientiert man sich an folgenden 5 Kriterien. 

1. Kann der Patient 4 Schritte auf dem betroffenen Sprunggelenk gehen?
2. Bestehen Druckschmerzen an den distalen 6cm des Innenknöchels?
3. Bestehen Druckschmerzen an den distalen 6cm des Außenknöchels?
4. Bestehen Druckschmerzen am Os naviculare?
5. Bestehen Druckschmerzen an der Basis des Os metatarsale V

Auswertung: 

Ist ein Kriterium positiv, sollte eine Bildgebung erfolgen. Die ersten 3 Kriterien indizieren eine Bildgebung des Sprunggelenks in 2 Ebenen, die letzten 2 Kriterien zusätzlich eine Bildgebung des Fußes in 3 Ebenen.  

Bildgebung

Wie durch die Ottawa-Kriterien angedeutet, sollte bei auffälligem Sprunggelenk folglich eine zügige Röntgen-Diagnostik des oberen Sprunggelenks erfolgen. Bei Auffälligkeiten im Mittel- / Vorfußbereich sollte ein Röntgenbild des Fußes ergänzt werden. Erkennt man eine Beteiligung des Volkmann-Dreiecks, bei komplexen Frakturen oder bei der operativen Planung wird häufig ein CT ergänzt. Auch sollte die hohe Fibula untersucht werden. Bei einer druckschmerzhaften hohen Fibula / Fibulaköpfchen, sollte der gesamte Unterschenkel inklusive hoher Fibula und OSG radiologisch dargestellt werden.

Präklinisch sollten, wenn notwendig (Luxationsfrakturen), eine grobe Reposition durch axialen Zug unter Analgosedierung und anschließende Schienung erfolgen. Offene Wunden sollten verbunden werden. Die Therapie der Außenknöchelfrakturen lässt sich von der Weber-Klassifikation ableiten. Dabei wird eine Sprunggelenksfraktur unabhängig von der Wahl des operativen oder konservativen Procederes für 6 Wochen in einem Unterschenkelgips / -cast oder VacoPed-Schuh (Orthese) ruhiggestellt.

• Weber-A-Fraktur: besonders bei Älteren (>65 Jahre) und wenig dislozierten Frakturen meist konservativ (Unterschenkelgips / -cast / Orthese, Teilbelastung an Gehstützen unter Thromboembolieprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin, Röntgenkontrollen z.B. nach 1, 2 und 6 Wochen), selten operativ, wenn stark disloziert, bei jungen Patient:innen
• Weber-B-Fraktur: undisloziert und >65 Jahre ggf. konservativ (siehe Weber A Fraktur), sonst operativ (möglichst innerhalb der ersten 6-8h) mittels Schrauben- und / oder Plattenosteosynthese. Bei Syndesmosen-verletzung ggf. additive Stellschraube / Syndesmosennaht. Bei Band-verletzungen additive Bandnaht
• Weber-C-Fraktur: fast immer operativ (Verfahren wie bei Weber-B-Fraktur)
• Maisonneuve-Fraktur: Versorgung der Syndesmosenverletzung durch Stellschraubenosteosynthese der distalen Fibula (Metallentfernung nach 6 Wochen)
• Innenknöchelfraktur: operativ mittels Zugschrauben- / Zuggurtungs- / Plattenosteosynthese
• Volkmann-Dreieck: operativ mittels indirekter oder direkter Zugschraube