Gastrointestinale Blutungen können durch verschiedene Ursachen entstehen und erfordern schnellesHandeln im Rettungsdienst. Die Symptome reichen von Meläna (Teerstuhl) bis hin zu Hämatemesis (Bluterbrechen). Wichtige Sofortmaßnahmen sind Kreislaufstabilisierung, Lagerung und das Monitoring der Vitalparameter. Ein schneller Transport in ein geeignetes Krankenhaus ist essenziell, da gastrointestinale Blutungen potenziell lebensbedrohlich sind. Bei gastrointestinalen Blutungenkann es schnell zu einem signifikanten Blutverlust kommen, was zu Kreislaufversagen führen kann. Daher ist es wichtig, frühzeitig Maßnahmen zur Stabilisierung einzuleiten und den Zustand kontinuierlich zu überwachen.
Achtung
Nachhaltig helfen kann nur eine endoskopische oder chirurgische Intervention! Der schnelle Transport hat hier also Vorrang.
Fallbeispiel
Um den Einstieg in das Thema Gastrointestinale Blutungen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.
Das Szenario
Einsatzmeldung:
Stichwort:Gastrointestinale Blutung
Ort: Wohnung, 2. Stock
Alarmzeit: 12:42 Uhr
Anrufer: Ehefrau des Betroffenen
Anzahl der Betroffenen: 1
Zusatzinfo:Bluterbrechen und Kreislaufschwäche
Lageeinweisung vor Ort:
Ein 58-jähriger Patient wird in seinem Wohnzimmer sitzend vorgefunden. Die Ehefrau berichtet, dass er sich mehrfach erbrochen habe, zuletzt blutig und schwach wirke.
Der Patient hält eine Schale mit blutig Erbrochenem vor sich, ist auf den ersten Blick blass und wirkt verwirrt
Er reagiert auf laute Ansprache, wirkt insgesamt jedoch schwach und schläfrig
Der Patient zeigt Anzeichen einer akuten Kreislaufschwäche, die eine sofortige Behandlung erforderlich macht
Dieses Bild wurde mit der KI-Software DALL·E (OpenAI) erstellt. Es wurde automatisch generiert und dient ausschließlich illustrativen Zwecken.
Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema
Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer gastrointestinalen Blutung aussehen könnte.
Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers (außer bei Bewusstlosigkeit ungeklärter Ursache) in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.
c
Kein aktiver äußerer Blutverlust sichtbar
A
Atemwege frei
Gerötete Mundschleimhaut
Geringe Blutrückstände sichtbar
Kein A-Problem
B
Inspektorisch:
Normale Thoraxexkursionen
Atmung wirkt eher flach
Keine gestauten Halsvenen sichtbar
Tachypnoe, 22/min
Auskultatorisch:
Vesikuläres Atemgeräusch beidseits hörbar
Keine Nebengeräusche
SpO2: 96%
Mittelbares B-Problem
C
Hautkolorit blass
Insgesamt kaltschweißig
Rekap-Zeit: 4 Sekunden
Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen
Palpation des Pulses am Handgelenk:
Rhythmisch
Schwach tastbar
Tachykard, 128/min
Akutes C-Problem
D
Wach, orientiert, ansprechbar
GCS 14
Öffnen der Augen: 4
Beste verbale Reaktion: 4
Beste motorische Reaktion: 6
Klagt über Schwindel
Pupillenkontrolle:
Isokor
Mittelweit
Lichtreagibel
Mittelbares D-Problem
E
Keine Verletzungen ersichtlich
Symptome:
Schwindel
Übelkeit, Bluterbrechen
Allgemeine Schwäche
Allergien/Infektionen: keine bekannt
Medikamente: ASS 100 mg, Lisinopril, Rosuvastatin, Pantoprazol
Patientengeschichte:Ulkuskrankheit, bekannte Hypertonie, koronare Herzkrankheit (KHK), Zustand nach Stentimplantation vor ein paar Jahren
Letzte Mahlzeit: Frühstück um 8:00 Uhr
Ereignis: Akuter Schwindel und Erbrechen von Blut, Schweißausbruch
Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.
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Definition
Gastrointestinale Blutungen umfassen Blutungen im Verdauungstrakt, die in obere (Ösophagus, Magen, Duodenum) und untere (Dünndarm bis Rektum) gastrointestinale Blutungen unterteilt werden.
Sie äußern sich symptomatisch durch Hämatemesis (Bluterbrechen) oder Meläna (Teerstuhl) und können von leicht bis lebensbedrohlich variieren. Gastrointestinale Blutungen stellen eine häufige Notfallsituation dar und erfordern eine schnelle und gezielte Versorgung, da sie unbehandelt zu erheblichen Komplikationen bis hin zum Tod führen können.
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Ursachen
Um die Ursachen zu gliedern, kann man das Krankheitsbild in die verschiedenen Lokalisationen der Blutungsquellen unterteilen.
Obere gastrointestinale Blutungen:
Ösophagusvarizen
Mallory-Weiss-Syndrom
Magengeschwür (Ulcus ventriculi)
Gastritis
Untere gastrointestinale Blutungen:
Divertikulose
Kolitis (entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa)
Malignome
Hämorrhoiden
Analfissuren
Weitere Faktoren, die zu gastrointestinalen Blutungen führen können, sind die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), übermäßiger Alkoholkonsum sowie chronischer Stress, der die Magenschleimhaut angreifen kann.
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Pathophysiologie
Merke
Reminder: physiologische Grundlagen
Schleimhautaufbau des Verdauungstraktes: Die Schleimhaut schützt das darunterliegende Gewebe vorSäuren und Enzymen
Gefäßversorgung des Gastrointestinaltraktes: Der Magen-Darm-Trakt ist insgesamt gut durchblutet. Die arterielle Versorgung erfolgt hauptsächlich über den Truncus coeliacusund die Arteria mesenterica superior und inferior
Blutgerinnung und Wundheilung: Ein intaktes Gerinnungssystem ist entscheidend, um kleine Gefäßverletzungen zu verschließen und Blutungen zu stoppen
Magensaftproduktion und Schutzmechanismen der Magenschleimhaut: Die Produktion von Magensäure und der Schleimschutz sind essenziell, um die Verdauung zu ermöglichen, ohne die Magenwand zu schädigen
Die gastrointestinale Blutung entsteht durch Gefäßverletzungen in der Schleimhaut des Verdauungstraktes. Der Blutverlust kann je nach Ursache langsam oder sehr rasch auftreten. Oft handelt es sich bei gastrointestinalen Blutungen um Komplikationen bereits bestehender Vorerkrankungen. Diese können auch mit weiteren Risikofaktoren einhergehen.
Gastroduodenale Ulkuskrankheit
Die gastroduodenale Ulkuskrankheit liegt vor, wenn ein Schleimhautdefekt (Ulkus) die Lamina muscularis mucosae des Magens oder Zwölffingerdarms durchbricht. Je nach Lokalisation wird zwischen:
Ulcus ventriculi(Magengeschwür)
Ulcus duodeni(Zwölffingerdarmgeschwür)
unterschieden.
Magenschleimhaut:
Die Schleimhaut des Magens und des Darms befindet sich in einem ständigen Gleichgewicht zwischen aggressiven und protektiven Faktoren. Wenn dieses Gleichgewicht gestört wird, kann es zu Schädigungen der Schleimhaut kommen, was im schlimmsten Fall Blutungen zur Folge hat.
Merke
Ein Ulkus ist ein tiefer, lokal begrenzter Defekt der Schleimhaut, der über die Lamina muscularis mucosae hinausgeht und durch ein Ungleichgewicht zwischen aggressiven Faktoren (z. B. Salzsäure, Pepsin) und protektiven Faktoren (z. B. Schleimproduktion, Bikarbonat) entsteht.
Ösophagusvarizenblutung
Ösophagusvarizen sind pathologisch erweiterte Venen in der Schleimhaut des unteren Ösophagus (Speiseröhre), die infolge eines erhöhten Drucks im Pfortadersystem (portale Hypertonie) entstehen. Sie stellen eine gefährliche Komplikation dar, da sie leicht reißen und zu lebensbedrohlichen Blutungen führen können.
Info
Der Hauptauslöser für die Entstehung von Ösophagusvarizen ist eine portale Hypertonie (erhöhter Blutdruck in der Vena portae), die das Blut aus den Bauchorganen zur Leber transportiert.
Entstehung von Ösophagusvarizen:
Blutstau in der Pfortader:
Bei einer portalen Hypertonie kann das Blut nicht mehr ausreichend durch die Leber abfließen. Es kommt zu einem Rückstau des Blutes in die Vena portae
Umgehungskreisläufe (Kollateralkreisläufe):
Um den hohen Druck zu kompensieren, bildet der Körper portosystemische Kollateralen. Dies sind Umgehungskreisläufe, die das Blut vom Pfortadersystem in den systemischen Kreislauf leiten
Bildung von Ösophagusvarizen:
Ein wichtiger Umgehungskreislauf führt durch die Venen des unteren Ösophagus, die normalerweise Blut aus der Speiseröhre in die Vena azygos leiten
Achtung
Bei portaler Hypertonie wird dieser Weg überlastet und die Venen im unteren Ösophagus erweitern sich zu Varizen. Diese Varizen sind oberflächlich und dünnwandig, was sie anfällig für Rupturen macht.
Info
Leberzirrhose
Langjähriger Alkoholabusus zählt zu den häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer Leberzirrhose (Vernarbung und Umbau des Lebergewebes). Diese Mechanismen führen zu einem erhöhten Widerstand im intrahepatischen Blutfluss und begünstigen eine portale Hypertonie.
Mechanismen der Ösophagusvarizenblutung:
Der hohe Druck in den Varizen schwächt ihre Wand
Zusätzliche Faktoren wie mechanische Belastung (Schlucken, Erbrechen) oder eine erhöhte Druckspitze durch Husten oder Pressen können die Varizen zum Reißen bringen
Störung der physiologischen Blutgerinnung
Merke
Reminder: Blutgerinnung
Der menschliche Körper stoppt Blutungen durch zwei zentrale Mechanismen:
Primäre Hämostase: Blutplättchen lagern sich an der Verletzungsstelle an
Sekundäre Hämostase: Gerinnungsfaktoren aus der Leber bilden ein stabiles Blutgerinnsel
Bei Gerinnungsstörungen, beispielsweise durch Lebererkrankungen, Thrombozytopenie (zu wenig Blutplättchen), Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulation oder genetische Defekte wie Hämophilie, funktionieren diese Mechanismen nicht richtig. Schon kleine Verletzungen können daher zu unkontrollierbaren Blutverlusten führen.
Achtung
Da die Blutung nur schwer gestoppt werden kann, besteht ein hohes Risiko für massive Blutverluste, die zu einem hämorrhagischen Schock führen können.
Traumatische Verletzungen
Auch Traumata können gastrointestinale Blutungen hervorrufen. Hierbei können beispielsweise Kohabitationsverletzungen mit verletzter Analschleimhaut oder Suizidversuche mit schädigenden Substanzen und Gegenständen, welche in den Magen-Darm-Trakt eingeführt werden, ursächlich sein.
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Klinischer Eindruck
Typische Zeichen
Hämatemesis (Bluterbrechen)
Meläna (Teerstuhl)
Hämatochezie (Auftreten von frischem Blut im Stuhl)
Info
Kaffeesatzartiges Erbrechen
Durch den Magen nahezu verdautes Blut kann sich kaffeesatzartig darstellen. Es sieht bräunlich aus, statt frisch-rot. Es ist außerdem nicht mehr flüssig, sondern liegt in kleineren Krümelnvor. Das Gesamtbild erinnert an aufgebrühten Kaffeesatz, weshalb dieses Symptom alsKaffeesatzerbrechen bezeichnet wird.
Tipp
Auch ohne diese typischen Zeichen kann eine Blutung vorliegen. Bedenke bei Zeichen eines hypovolämischen Schocks ohne äußere sichtbare Blutung auch immer eine innere Blutungsquelle!
Zeichen obere vs. untere GI-Blutung
Generalisierte Zeichen
Blässe
Tachykardie
Hypotonie
Kaltschweißige Haut
Schwindel
Kopfschmerzen
Reduzierte Leistungsfähigkeit
Schwächegefühl
Bewusstseinseintrübung bei massivem Blutverlust
Merke
Hypovolämischer Schock
Patient:innen mit gastrointestinalen Blutungen präsentieren sich oft mit Symptomen eineshypovolämischen Schocks wie Hypotonie, Tachykardie und kalter, schweißiger Haut. Insbesondere bei älteren Menschen oder bei Menschen mit Begleiterkrankungen kann sich die Symptomatik weniger eindeutig darstellen, weshalb eine umfassende Diagnostik erforderlich ist.
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Diagnostik
Anamnese
S (Symptome):Schwindel, Übelkeit, Bluterbrechen, Teerstuhl, allgemeine Schwäche
A (Allergien, Infektionen): Gastritis
M (Medikation): NSAR, Gerinnungshemmer
P (Patientengeschichte): Bekannter Magenulkus, Leberzirrhose, entzündliche Darmerkrankung, Gerinnungskrankheit
L (Letzte…): Frühstück um 8:00 Uhr
E (Ereignis): Trauma, besondere Stresssituation
R (Risiko): Nikotinabusus, Alkoholkonsum (begünstigen einen Magenulkus bzw. Ösophagusvarizen)
S (Schwangerschaft)
Tipp
Nutze Schemata
Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schemazu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Exsikkose abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.
Klinische Untersuchung
Inspektion:
Blässe
Kalter Schweiß
Evtl. Blutrückstände im Mundbereich, auf der Kleidung oder in der Umgebung
Palpation:
Druckempfindlichkeit im Abdomen
Evtl. Abwehrspannung bei Peritonitis (Entzündung des Bauchfells)
Perkussion:
Gedämpfter Klopfschall: Hinweis auf Flüssigkeit im Abdomen (z.B. bei Aszites)
Tympanitischer (heller, trommelartiger) Klopfschall bei Luftansammlungen im Abdomen
Auskultation:
Verminderte oder fehlende Darmgeräusche als Hinweis auf einen beginnenden paralytischen Ileus
Vitalparameter
Messwert
Normwert
Typische Veränderungen
Atemfrequenz
12-18 /min
Normal bis erhöht
Sauerstoffsättigung
97-100 %
Abhängig von der Perfusion
Pulsfrequenz/ Herzfrequenz
60-100 /min
Erhöht
Blutdruck
120-100/80-60
Erniedrigt
Elektrokardiogramm
Normofrequenter Sinusrhythmus
Ggf. Sinustachykardie
Blutzuckerspiegel
70-120 mg/dl
Normal
Temperatur
36,4-37,3°C
Normal
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Therapie
Spezifische Maßnahmen
Schnellen Transport anstreben
Oberkörperhochlagerung zur Vermeidung von Aspiration
Sauerstoffgabe
Info
Durch die Gabe von Sauerstoff kann der Körper den Sauerstoffmangel, der bei einem niedrigen Hämoglobinwert (Hb) entsteht, teilweise ausgleichen. Etwa 1 g/dl kann so durch den zusätzlich gelösten Sauerstoff im Blut kompensiert werden. Deshalb sollte Sauerstoff bei Bedarf frühzeitig und großzügig verabreicht werden.
1-2 i.v.-Zugänge legen und Flüssigkeitsgabe (Volumenersatz, z. B. Ringer-Lösung oder Vollelektrolytlösung)
Bei massivem Blutverlust mit Volumenmangelschock soll eine permissive Hypotension angestrebt werden
Definition
Permissive Hypotension
Dieses Verfahren bezeichnet die gezielte Duldung eines niedrigen Blutdrucks (systolisch 80–90 mmHg) bei Patient:innen mit unkontrollierter Blutung, um die Blutung nicht zu verstärken und dennoch eine Perfusion lebenswichtiger Organe zu ermöglichen. Dieses Vorgehen wird bis zur definitiven Blutungskontrolle angewendet und erfordert eine engmaschige Überwachung.
Kreislaufmonitoring
Erheben von Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Blutdruck
Achtung
Bewertung der Sauerstoffsättigung bei bestehender Anämie
Bei einer Anämie kann trotz einer Sauerstoffunterversorgung des Gewebes eine normwertige Sättigung des Blutes und des Hämoglobins bestehen. Es gibt jedoch nicht mehr ausreichend Hämoglobin, das den Sauerstoff transportieren kann.
Info
Medikamentöse Therapie
Bei einem zunehmenden Kreislaufversagen kann die Gabe von Vasopressoren, wie Noradrenalin, lebensrettend sein. In besonders schweren Fällen kann auch eine Therapie mit Tranexamsäure vorgenommen werden. Da dies jedoch auch mit gravierenden Nebenwirkungen einhergehen kann, ist die Indikation sorgfältig abzuwägen.
Weitere Maßnahmen
Engmaschige Überwachung der Vitalparameter während der Fahrt
Merke
Die Maßnahmen sollten sich bei diesem Notfall auf ein Minimum beschränken. Nach Sicherstellung einer stabilen Kreislaufsituation ist der schnelle Transport in eine Klinik mit Endoskopie-Möglichkeit und möglicher chirurgischer Intervention das Mittel der Wahl.
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Besondere Situationen
Mögliche Erschwernisse wie anhaltendes Erbrechen während des Transports, eine plötzliche Verschlechterung der Vitalparameter oder eine akute Bewusstseinseintrübung erfordern kontinuierliches Monitoring und eine sofortige Anpassung der Therapie. Bei Verdacht auf eine Perforation sollte zusätzlich eine schnelle Schmerztherapie und ein möglichst ruhiger und schonender Transport erfolgen.
Achtung
Bei schwerstem anhaltendem Erbrechen in Kombination mit einer schlechten Bewusstseinslage, sollte eine Schutzintubation erwogen werden.
Tipp
In der präklinischen Versorgung kann es vorkommen, dass Patient:innen sich trotz Therapie zunächst stabilisieren und dann wieder rapide verschlechtern. Daher ist eine ständige Beobachtung essenziell und es sollte stets auf eine mögliche erneute Verschlechterung geachtet werden.
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Weitere Therapie im klinischen Setting
In dieser Situation kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Prozedere im Krankenhaus aussieht und worauf die erkrankte Person sich potenziell einstellen muss.
Achtung
Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!
Operative Versorgung:
In der Klinik erfolgt eine Endoskopie zur Lokalisation der Blutungsquelle. In speziellen Fällen kann auch eine CT-Angiografie notwendig sein, um die Blutungsquelle zu identifizieren.
Bei identifizierten Ursachen kann ggf. eine endoskopische Blutstillung erfolgen. Bei Ösophagusvarizen kann z.B. eine Gummibandligatur durchgeführt werden. Im Falle einer andauernden Blutung, die endoskopisch nicht gestoppt werden kann, ist möglicherweise eine chirurgische Intervention notwendig.
Ausgleich des Blutverlustes:
Auch in der Klinik wird weiterhin Flüssigkeit substituiert, vielleicht sogar eine Transfusion von Blutprodukten vorgenommen.
Medikamentöse Therapie:
Je nach Fall ist die intravenöse Gabe von Protonenpumpeninhibitoren indiziert. Auch hier können Vasopressoren zum Einsatz kommen, um die Kreislaufsituation zu stabilisieren.
Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei Verdacht auf infektiöse Komplikationen ebenfalls möglich.
Intensivmedizinische Betreuung:
Bei instabilen Vitalparametern oder massivem Blutverlust ist eine intensivmedizinische Überwachung und Therapie erforderlich, um die Kreislauffunktion und Organperfusion sicherzustellen.
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Transport
Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach dem individuellen Fall. Idealerweise wird eine Klinik angesteuert, die sowohl eine endoskopische Versorgungals auch die Möglichkeit einer allgemeinchirurgischen Versorgung bietet.
Es sollte auf freie Atemwege bei Bewusstseinsminderung geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen.
Weiterhin muss die Lagerung stark abhängig vom aktuellen Bewusstseinszustand angepasst werden.
Bei einer akuten, schweren Bewusstseinsstörung ist eine Lagerung in stabiler Seitenlage oder eine Schutzintubation in Flachlagerung anzustreben
Bei anhaltendem Erbrechen und einer guten Bewusstseinslage ist eine Oberkörperhochlagerung sinnvoll
Achtung
Lagerung auf der Trage
Die Tragen sind zumeist dafür ausgelegt, eine Person in Rückenlage zu transportieren. Die Sicherung der betroffenen Person ist in der stabilen Seitenlage nur bedingt gegeben und muss gründlich abgewogen werden.
Soll der Transport in sitzender Lagerung erfolgen, empfiehlt sich auch hier die Lagerung auf der Trage mit erhöhtem Oberkörper statt der Lagerung auf dem Patientenbegleitstuhl. Verschlechtert sich die Gesamtsituation, kann eine liegende Lagerung schnell herbeigeführt und Patient:innen adäquat versorgt werden.
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Prüfungswissen
Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:
Symptome:
Hämatemesis
Meläna
Blässe
Hypotonie
Tachykardie
Kaltschweißige Haut
Klinische Untersuchung:
Fokus auf Blutdruck und Herzfrequenz
Abdomenstatus beachten
Bewusstseinslage kontrollieren
Präklinische Besonderheiten:
Schnellen, schonenden Transport anstreben
Klinik mit Endoskopie und möglicher allgemeinchirurgischer Versorgung
Die therapeutischen Maßnahmen sollen sich hier auf ein Minimum beschränken. Was den Patienten rettet, ist ein schneller Transport in die richtige Klinik!
Klinische Behandlung:
Endoskopie
Ggf. operative Maßnahmen
Volumenersatz, ggf. Bluttransfusion
Intensivmedizinische Betreuung bei Bedarf
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Quellen
S2k Gastrointestinale Blutung, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS)