Gastrointestinale Blutungen (RD)

Um den Einstieg in das Thema Gastrointestinale Blutungen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Gastrointestinale Blutung
• Ort: Wohnung, 2. Stock
• Alarmzeit: 12:42 Uhr
• Anrufer: Ehefrau des Betroffenen
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo: Bluterbrechen und Kreislaufschwäche

Lageeinweisung vor Ort:

Ein 58-jähriger Patient wird in seinem Wohnzimmer sitzend vorgefunden. Die Ehefrau berichtet, dass er sich mehrfach erbrochen habe, zuletzt blutig und schwach wirke. 

• Der Patient hält eine Schale mit blutig Erbrochenem vor sich, ist auf den ersten Blick blass und wirkt verwirrt
• Er reagiert auf laute Ansprache, wirkt insgesamt jedoch schwach und schläfrig
• Der Patient zeigt Anzeichen einer akuten Kreislaufschwäche, die eine sofortige Behandlung erforderlich macht

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer gastrointestinalen Blutung aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers (außer bei Bewusstlosigkeit ungeklärter Ursache) in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

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c	Kein aktiver äußerer Blutverlust sichtbar
A	Atemwege frei Gerötete Mundschleimhaut Geringe Blutrückstände sichtbar	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Normale Thoraxexkursionen Atmung wirkt eher flach Keine gestauten Halsvenen sichtbar Tachypnoe, 22/min Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch beidseits hörbar Keine Nebengeräusche SpO2: 96%	Mittelbares   B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 128/min	Akutes  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 14 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 6 Klagt über Schwindel Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Mittelbares  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Schwindel Übelkeit, Bluterbrechen Allgemeine Schwäche Allergien/Infektionen: keine bekannt Medikamente: ASS 100 mg, Lisinopril, Rosuvastatin, Pantoprazol Patientengeschichte: Ulkuskrankheit, bekannte Hypertonie, koronare Herzkrankheit (KHK), Zustand nach Stentimplantation vor ein paar Jahren Letzte Mahlzeit: Frühstück um 8:00 Uhr Ereignis: Akuter Schwindel und Erbrechen von Blut, Schweißausbruch Risikofaktoren: Nikotinabusus, Bluthochdruck, Stressbelastung	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Gastrointestinale Blutungen umfassen Blutungen im Verdauungstrakt, die in obere (Ösophagus, Magen, Duodenum) und untere (Dünndarm bis Rektum) gastrointestinale Blutungen unterteilt werden. 

Sie äußern sich symptomatisch durch Hämatemesis (Bluterbrechen) oder Meläna (Teerstuhl) und können von leicht bis lebensbedrohlich variieren. Gastrointestinale Blutungen stellen eine häufige Notfallsituation dar und erfordern eine schnelle und gezielte Versorgung, da sie unbehandelt zu erheblichen Komplikationen bis hin zum Tod führen können.

Um die Ursachen zu gliedern, kann man das Krankheitsbild in die verschiedenen Lokalisationen der Blutungsquellen unterteilen. 

Obere gastrointestinale Blutungen: 

• Ösophagusvarizen
• Mallory-Weiss-Syndrom
• Magengeschwür (Ulcus ventriculi)
• Gastritis

Untere gastrointestinale Blutungen: 

• Divertikulose
• Kolitis (entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa)
• Malignome
• Hämorrhoiden
• Analfissuren

Weitere Faktoren, die zu gastrointestinalen Blutungen führen können, sind die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), übermäßiger Alkoholkonsum sowie chronischer Stress, der die Magenschleimhaut angreifen kann.

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

• Schleimhautaufbau des Verdauungstraktes: Die Schleimhaut schützt das darunterliegende Gewebe vor Säuren und Enzymen
• Gefäßversorgung des Gastrointestinaltraktes: Der Magen-Darm-Trakt ist insgesamt gut durchblutet. Die arterielle Versorgung erfolgt hauptsächlich über den Truncus coeliacus und die Arteria mesenterica superior und inferior
• Blutgerinnung und Wundheilung: Ein intaktes Gerinnungssystem ist entscheidend, um kleine Gefäßverletzungen zu verschließen und Blutungen zu stoppen
• Magensaftproduktion und Schutzmechanismen der Magenschleimhaut: Die Produktion von Magensäure und der Schleimschutz sind essenziell, um die Verdauung zu ermöglichen, ohne die Magenwand zu schädigen

Die gastrointestinale Blutung entsteht durch Gefäßverletzungen in der Schleimhaut des Verdauungstraktes. Der Blutverlust kann je nach Ursache langsam oder sehr rasch auftreten. Oft handelt es sich bei gastrointestinalen Blutungen um Komplikationen bereits bestehender Vorerkrankungen. Diese können auch mit weiteren Risikofaktoren einhergehen. 

Gastroduodenale Ulkuskrankheit

Die gastroduodenale Ulkuskrankheit liegt vor, wenn ein Schleimhautdefekt (Ulkus) die Lamina muscularis mucosae des Magens oder Zwölffingerdarms durchbricht. Je nach Lokalisation wird zwischen:

• Ulcus ventriculi (Magengeschwür)
• Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür)

unterschieden. 

Magenschleimhaut: 

Die Schleimhaut des Magens und des Darms befindet sich in einem ständigen Gleichgewicht zwischen aggressiven und protektiven Faktoren. Wenn dieses Gleichgewicht gestört wird, kann es zu Schädigungen der Schleimhaut kommen, was im schlimmsten Fall Blutungen zur Folge hat.

 Merke

Ein Ulkus ist ein tiefer, lokal begrenzter Defekt der Schleimhaut, der über die Lamina muscularis mucosae hinausgeht und durch ein Ungleichgewicht zwischen aggressiven Faktoren (z. B. Salzsäure, Pepsin) und protektiven Faktoren (z. B. Schleimproduktion, Bikarbonat) entsteht.

Ösophagusvarizenblutung

Ösophagusvarizen sind pathologisch erweiterte Venen in der Schleimhaut des unteren Ösophagus (Speiseröhre), die infolge eines erhöhten Drucks im Pfortadersystem (portale Hypertonie) entstehen. Sie stellen eine gefährliche Komplikation dar, da sie leicht reißen und zu lebensbedrohlichen Blutungen führen können.

 Info

Der Hauptauslöser für die Entstehung von Ösophagusvarizen ist eine portale Hypertonie (erhöhter Blutdruck in der Vena portae), die das Blut aus den Bauchorganen zur Leber transportiert.

Entstehung von Ösophagusvarizen:

• Blutstau in der Pfortader:
  • Bei einer portalen Hypertonie kann das Blut nicht mehr ausreichend durch die Leber abfließen. Es kommt zu einem Rückstau des Blutes in die Vena portae
• Umgehungskreisläufe (Kollateralkreisläufe):
  • Um den hohen Druck zu kompensieren, bildet der Körper portosystemische Kollateralen. Dies sind Umgehungskreisläufe, die das Blut vom Pfortadersystem in den systemischen Kreislauf leiten
• Bildung von Ösophagusvarizen:
  • Ein wichtiger Umgehungskreislauf führt durch die Venen des unteren Ösophagus, die normalerweise Blut aus der Speiseröhre in die Vena azygos leiten

 Achtung

Bei portaler Hypertonie wird dieser Weg überlastet und die Venen im unteren Ösophagus erweitern sich zu Varizen. Diese Varizen sind oberflächlich und dünnwandig, was sie anfällig für Rupturen macht.

 Info

Leberzirrhose 

Langjähriger Alkoholabusus zählt zu den häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer Leberzirrhose (Vernarbung und Umbau des Lebergewebes). Diese Mechanismen führen zu einem erhöhten Widerstand im intrahepatischen Blutfluss und begünstigen eine portale Hypertonie. 

Mechanismen der Ösophagusvarizenblutung:

• Der hohe Druck in den Varizen schwächt ihre Wand
• Zusätzliche Faktoren wie mechanische Belastung (Schlucken, Erbrechen) oder eine erhöhte Druckspitze durch Husten oder Pressen können die Varizen zum Reißen bringen

Störung der physiologischen Blutgerinnung

 Merke

Reminder: Blutgerinnung 

Der menschliche Körper stoppt Blutungen durch zwei zentrale Mechanismen:

• Primäre Hämostase: Blutplättchen lagern sich an der Verletzungsstelle an
• Sekundäre Hämostase: Gerinnungsfaktoren aus der Leber bilden ein stabiles Blutgerinnsel

Bei Gerinnungsstörungen, beispielsweise durch Lebererkrankungen, Thrombozytopenie (zu wenig Blutplättchen), Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulation oder genetische Defekte wie Hämophilie, funktionieren diese Mechanismen nicht richtig. Schon kleine Verletzungen können daher zu unkontrollierbaren Blutverlusten führen.

 Achtung

Da die Blutung nur schwer gestoppt werden kann, besteht ein hohes Risiko für massive Blutverluste, die zu einem hämorrhagischen Schock führen können.

Traumatische Verletzungen 

Auch Traumata können gastrointestinale Blutungen hervorrufen. Hierbei können beispielsweise Kohabitationsverletzungen mit verletzter Analschleimhaut oder Suizidversuche mit schädigenden Substanzen und Gegenständen, welche in den Magen-Darm-Trakt eingeführt werden, ursächlich sein.

Typische Zeichen

• Hämatemesis (Bluterbrechen)
• Meläna (Teerstuhl)
• Hä­mato­che­zie (Auftreten von frischem Blut im Stuhl)

 Info

Kaffeesatzartiges Erbrechen 

Durch den Magen nahezu verdautes Blut kann sich kaffeesatzartig darstellen. Es sieht bräunlich aus, statt frisch-rot. Es ist außerdem nicht mehr flüssig, sondern liegt in kleineren Krümeln vor. Das Gesamtbild erinnert an aufgebrühten Kaffeesatz, weshalb dieses Symptom als Kaffeesatzerbrechen bezeichnet wird. 

 Tipp

Auch ohne diese typischen Zeichen kann eine Blutung vorliegen. Bedenke bei Zeichen eines hypovolämischen Schocks ohne äußere sichtbare Blutung auch immer eine innere Blutungsquelle!

Zeichen obere vs. untere GI-Blutung  

Generalisierte Zeichen 

• Blässe
• Tachykardie
• Hypotonie
• Kaltschweißige Haut
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Reduzierte Leistungsfähigkeit
• Schwächegefühl
• Bewusstseinseintrübung bei massivem Blutverlust

 Merke

Hypovolämischer Schock 

Patient:innen mit gastrointestinalen Blutungen präsentieren sich oft mit Symptomen eines hypovolämischen Schocks wie Hypotonie, Tachykardie und kalter, schweißiger Haut. Insbesondere bei älteren Menschen oder bei Menschen mit Begleiterkrankungen kann sich die Symptomatik weniger eindeutig darstellen, weshalb eine umfassende Diagnostik erforderlich ist.

Anamnese

• S (Symptome): Schwindel, Übelkeit, Bluterbrechen, Teerstuhl, allgemeine Schwäche
• A (Allergien, Infektionen): Gastritis
• M (Medikation): NSAR, Gerinnungshemmer
• P (Patientengeschichte): Bekannter Magenulkus, Leberzirrhose, entzündliche Darmerkrankung, Gerinnungskrankheit
• L (Letzte…): Frühstück um 8:00 Uhr
• E (Ereignis): Trauma, besondere Stresssituation
• R (Risiko): Nikotinabusus, Alkoholkonsum (begünstigen einen Magenulkus bzw. Ösophagusvarizen)
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Exsikkose abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Klinische Untersuchung

Inspektion: 

• Blässe
• Kalter Schweiß
• Evtl. Blutrückstände im Mundbereich, auf der Kleidung oder in der Umgebung

Palpation:

• Druckempfindlichkeit im Abdomen
• Evtl. Abwehrspannung bei Peritonitis (Entzündung des Bauchfells)

Perkussion:

• Gedämpfter Klopfschall: Hinweis auf Flüssigkeit im Abdomen (z.B. bei Aszites)
• Tympanitischer (heller, trommelartiger) Klopfschall bei Luftansammlungen im Abdomen

Auskultation:

• Verminderte oder fehlende Darmgeräusche als Hinweis auf einen beginnenden paralytischen Ileus 

Vitalparameter

Spezifische Maßnahmen

• Schnellen Transport anstreben
• Oberkörperhochlagerung zur Vermeidung von Aspiration
• Sauerstoffgabe 

 Info

Durch die Gabe von Sauerstoff kann der Körper den Sauerstoffmangel, der bei einem niedrigen Hämoglobinwert (Hb) entsteht, teilweise ausgleichen. Etwa 1 g/dl kann so durch den zusätzlich gelösten Sauerstoff im Blut kompensiert werden. Deshalb sollte Sauerstoff bei Bedarf frühzeitig und großzügig verabreicht werden.

• 1-2 i.v.-Zugänge legen und Flüssigkeitsgabe (Volumenersatz, z. B. Ringer-Lösung oder Vollelektrolytlösung)
  • Bei massivem Blutverlust mit Volumenmangelschock soll eine permissive Hypotension angestrebt werden

 Definition

Permissive Hypotension 

Dieses Verfahren bezeichnet die gezielte Duldung eines niedrigen Blutdrucks (systolisch 80–90 mmHg) bei Patient:innen mit unkontrollierter Blutung, um die Blutung nicht zu verstärken und dennoch eine Perfusion lebenswichtiger Organe zu ermöglichen. Dieses Vorgehen wird bis zur definitiven Blutungskontrolle angewendet und erfordert eine engmaschige Überwachung.

• Kreislaufmonitoring
  • Erheben von Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Blutdruck

 Achtung

Bewertung der Sauerstoffsättigung bei bestehender Anämie

Bei einer Anämie kann trotz einer Sauerstoffunterversorgung des Gewebes eine normwertige Sättigung des Blutes und des Hämoglobins bestehen. Es gibt jedoch nicht mehr ausreichend Hämoglobin, das den Sauerstoff transportieren kann.

 Info

Medikamentöse Therapie

Bei einem zunehmenden Kreislaufversagen kann die Gabe von Vasopressoren, wie Noradrenalin, lebensrettend sein. In besonders schweren Fällen kann auch eine Therapie mit Tranexamsäure vorgenommen werden. Da dies jedoch auch mit gravierenden Nebenwirkungen einhergehen kann, ist die Indikation sorgfältig abzuwägen. 

Weitere Maßnahmen 

• Engmaschige Überwachung der Vitalparameter während der Fahrt

 Merke

Die Maßnahmen sollten sich bei diesem Notfall auf ein Minimum beschränken. Nach Sicherstellung einer stabilen Kreislaufsituation ist der schnelle Transport in eine Klinik mit Endoskopie-Möglichkeit und möglicher chirurgischer Intervention das Mittel der Wahl. 

Mögliche Erschwernisse wie anhaltendes Erbrechen während des Transports, eine plötzliche Verschlechterung der Vitalparameter oder eine akute Bewusstseinseintrübung erfordern kontinuierliches Monitoring und eine sofortige Anpassung der Therapie. Bei Verdacht auf eine Perforation sollte zusätzlich eine schnelle Schmerztherapie und ein möglichst ruhiger und schonender Transport erfolgen.

 Achtung

Bei schwerstem anhaltendem Erbrechen in Kombination mit einer schlechten Bewusstseinslage, sollte eine Schutzintubation erwogen werden. 

 Tipp

In der präklinischen Versorgung kann es vorkommen, dass Patient:innen sich trotz Therapie zunächst stabilisieren und dann wieder rapide verschlechtern. Daher ist eine ständige Beobachtung essenziell und es sollte stets auf eine mögliche erneute Verschlechterung geachtet werden.

In dieser Situation kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Prozedere im Krankenhaus aussieht und worauf die erkrankte Person sich potenziell einstellen muss.

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Operative Versorgung:

In der Klinik erfolgt eine Endoskopie zur Lokalisation der Blutungsquelle. In speziellen Fällen kann auch eine CT-Angiografie notwendig sein, um die Blutungsquelle zu identifizieren.

Bei identifizierten Ursachen kann ggf. eine endoskopische Blutstillung erfolgen. Bei Ösophagusvarizen kann z.B. eine Gummibandligatur durchgeführt werden. Im Falle einer andauernden Blutung, die endoskopisch nicht gestoppt werden kann, ist möglicherweise eine chirurgische Intervention notwendig.

Ausgleich des Blutverlustes:

Auch in der Klinik wird weiterhin Flüssigkeit substituiert, vielleicht sogar eine Transfusion von Blutprodukten vorgenommen. 

Medikamentöse Therapie: 

Je nach Fall ist die intravenöse Gabe von Protonenpumpeninhibitoren indiziert. Auch hier können Vasopressoren zum Einsatz kommen, um die Kreislaufsituation zu stabilisieren. 

Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei Verdacht auf infektiöse Komplikationen ebenfalls möglich. 

Intensivmedizinische Betreuung: 

Bei instabilen Vitalparametern oder massivem Blutverlust ist eine intensivmedizinische Überwachung und Therapie erforderlich, um die Kreislauffunktion und Organperfusion sicherzustellen.

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach dem individuellen Fall. Idealerweise wird eine Klinik angesteuert, die sowohl eine endoskopische Versorgung als auch die Möglichkeit einer allgemeinchirurgischen Versorgung bietet.

Es sollte auf freie Atemwege bei Bewusstseinsminderung geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen.

Weiterhin muss die Lagerung stark abhängig vom aktuellen Bewusstseinszustand angepasst werden. 

• Bei einer akuten, schweren Bewusstseinsstörung ist eine Lagerung in stabiler Seitenlage oder eine Schutzintubation in Flachlagerung anzustreben
• Bei anhaltendem Erbrechen und einer guten Bewusstseinslage ist eine Oberkörperhochlagerung sinnvoll

 Achtung

Lagerung auf der Trage 

Die Tragen sind zumeist dafür ausgelegt, eine Person in Rückenlage zu transportieren. Die Sicherung der betroffenen Person ist in der stabilen Seitenlage nur bedingt gegeben und muss gründlich abgewogen werden. 

Soll der Transport in sitzender Lagerung erfolgen, empfiehlt sich auch hier die Lagerung auf der Trage mit erhöhtem Oberkörper statt der Lagerung auf dem Patientenbegleitstuhl. Verschlechtert sich die Gesamtsituation, kann eine liegende Lagerung schnell herbeigeführt und Patient:innen adäquat versorgt werden. 

Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Symptome: 

• Hämatemesis
• Meläna
• Blässe
• Hypotonie
• Tachykardie
• Kaltschweißige Haut

Klinische Untersuchung: 

• Fokus auf Blutdruck und Herzfrequenz
• Abdomenstatus beachten
• Bewusstseinslage kontrollieren

Präklinische Besonderheiten: 

• Schnellen, schonenden Transport anstreben
  • Klinik mit Endoskopie und möglicher allgemeinchirurgischer Versorgung
• Lagerung an Fall anpassen
• Kontinuierliches Monitoring
• Schnelle Reaktion bei Verschlechterung

Therapie: 

• Volumenersatz
• Sauerstoffgabe
• Schnelle Transportentscheidung
• Zielkrankenhaus: Allgemeinchirurgie und/oder Endoskopie 

 Achtung

Die therapeutischen Maßnahmen sollen sich hier auf ein Minimum beschränken. Was den Patienten rettet, ist ein schneller Transport in die richtige Klinik!

Klinische Behandlung: 

• Endoskopie
• Ggf. operative Maßnahmen
• Volumenersatz, ggf. Bluttransfusion
• Intensivmedizinische Betreuung bei Bedarf