Gastroösophageale Refluxkrankheit

• Gastroösophagealer Reflux = Rückfluss von Mageninhalt in den Ösophagus 
• GERD - Gastroesophageal Reflux disease = Überbegriff für Symptome oder Einschränkungen bei gastroösophagealem Reflux
• ERD - Erosive reflux disease = Gastroösophagealer Reflux mit sichtbaren Erosionen in der Endoskopie = Refluxösophagitis 
• NERD - Non-erosive reflux disease = Gastroösophagealer Reflux ohne sichtbare Erosionen in der Endoskopie
• GERD mit Komplikationen: Barett-Ösophagus, ösophageales Adenokarzinom bei GERD
• Funktionelle Refluxbeschwerden: Beschwerden, aber keine Korrelation zwischen Maß des Reflux und Symptomatik 
• Extraösophageale Refluxkrankheit: Sonstige Symptome wie Reizhusten, Reflux-Asthma, Laryngitis oder Zahnerosionen 

 Merke

Die Diagnose GERD ist eine symptomatische Diagnose – der endoskopische Befund ist für die Diagnosestellung nicht obligat! 

Die GERD besitzt eine hohe Inzidenz und betrifft bis zu 20% der westlichen Bevölkerung. Davon können bei weniger als der Hälfte der Patient:innen Läsionen in der Endoskopie nachgewiesen werden. 

Der Magen besitzt lokale Schutzbarrieren (z.B. Schleim/Mukus) gegen die ätzende Wirkung der Magensäure. Das Gewebe von Ösophagus, Lunge, Atemwegen und Zahnschmelz sind nicht auf den Kontakt mit Magensäure spezialisiert. Daher können bei einem pathologischen Reflux lokale Läsionen entstehen.

 Merke

Die Hauptursachen von gastroösophagealem Reflux sind eine Dysfunktion des unteren Ösophagussphinkters, sowie der Rückfluss von aggressivem Mageninhalt. 

• Typische Refluxbeschwerden (unspezifisch):
  • Sodbrennen (Pyrosis)
  • Regurgitation (Rückfluss von Mageninhalt) mit saurem Geschmack im Mund
  • Luftaufstoßen, Meteorismus, Flatulenz
  • Verstärkung der Symptomatik beim Pressen, Anstrengung, Stress oder in Rückenlage oder Verzehr bestimmter Nahrungsmittel
• Atypisch: 
  • Brustschmerzen oder Druckgefühl hinter dem Sternum (ähnlich einer Angina pectoris)
  • Schluckbeschwerden: Dysphagie, Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken) (selten)
  • Übelkeit, Erbrechen 

 Achtung

GERD-bedingte Brustschmerzen sind mitunter die häufigste Ursache für nichtkardiale Brustschmerzen. Sie können den Schmerzen bei einem Myokardinfarkt ähneln → Ausschluss akutes Koronarsyndrom!

• Extraösophageale Manifestationen:
  • Chronischer Husten/Reflux-Asthma
  • Aspirationspneumonie
  • Halsschmerzen
  • Heiserkeit
  • Zahnerosionen

In den meisten Fällen ist eine klinische Diagnose anhand der Symptome + Milderung der Symptomatik nach einem medikamentösen Behandlungsversuch ausreichend („Diagnosis ex juvantibus“). Hierfür werden Protonenpumpeninhibitoren (kurz: PPIs) eingesetzt. 

• Anamnese: 
  • Typische Symptomatik 
  • Trigger (z.B. Alkohol, Rauchen, Kaffee)
  • Nahrungsaufnahme
  • Medikamentenanamnese (Calciumantagonisten, Benzodiazepine, NSAR, etc.)
  • Vorerkrankungen
  • Familienanamnese
• Körperliche Untersuchung
  • Meist unauffällig
  • Ggf. extraösophageale Manifestationen (z.B. Zahnerosionen, etc.)

 Achtung

RED-FLAGS: Blutungszeichen (Anämie, Teerstuhl, Bluterbrechen), Gewichtsverlust, Dysphagie, gastrointestinales Karzinom in der familiären Vorgeschichte, Symptomdauer > 1 Jahr

 Info

Sofern eine typische Klinik und keine Red-Flags bestehen, kann eine empirische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren erfolgen.

• Ösophagogastroduodenoskopie (= ÖGD) 
  • Indikation:
    • Keine Verbesserung der Symptomatik nach 4–8-wöchiger Gabe von PPIs 
    • Red-Flags
    • Patient;innenwunsch
    • Folgende Faktoren rechtfertigen eine frühere Durchführung der ÖGD: 
      • Gastrointestinales Karzinom in der familiären Vorgeschichte
      • Hohes Risiko für einen Barrett-Ösophagus: männlich, > 50 Jahre alt, starkes Übergewicht, Raucher, länger bestehende Symptomatik
      • Zuvor bestehende schwere erosive Ösophagitis
  • Biopsieentnahmen sind bei dem Verdacht auf eine Reflux-Krankheit oft nicht notwendig und werden nur zur Differentialdiagnostik anderer Ösophagitis-Ursachen und bei Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis, Barrett-Ösophagus oder ein Ösophaguskarzinom entnommen.
  • Befunde
    • Unauffälliger Befund: weitere Diagnostik (24-Stunden-pH-Metrie und pH-Metrie-MII)
    • Erosionen: Diagnose einer erosiven Refluxerkrankung (ERD) → keine weitere Diagnostik
• pH-Metrie 
  • Durchführung: 
    • Legen einer nasalen Ösophagussonde
    • Registrierung der zeitlichen Episoden, wenn der pH-Wert unter 4 fällt
    • PPI mindestens 1 Woche vorher absetzen 
    • Vergleich der gemessenen Refluxepisoden mit gleichzeitig geführtem Symptomprotokoll 
  • Formen: 
    • 24-Stunden-pH-Metrie: Beurteilung der sauren Refluxepisoden 
    • pH-Metrie-MII = Multikanale intraluminale Impedanzmessung: Impedanzmessung zur Beurteilung von Refluxepisoden (nicht-sauer oder schwach-sauer)
  • Indikation:
    • Keine Besserung der Symptome unter Therapie mit PPI
    • Erneute Symptomatik nach Beendigung der Therapie
    • Generell hilfreich zu Differentialdiagnostik von nicht kardialen Thoraxschmerzen oder extraösophagealen Symptomen 
  • Pathologischer Befund:
    • Refluxepisoden machen tagsüber mehr als 8% oder mehr als 6% innerhalb von 24 Stunden oder nachts mehr als 3% aus 
  • Vorteile: 
    • Besitzt unter allen diagnostischen Schritten die höchste Sensitivität und Spezifität!

 Tipp

Zur Differentialdiagnostik kann eine Ösophagusmanometrie (Druckmessung im Ösophagus) durchgeführt werden. Diese kann zusätzliche Informationen über die Peristaltik und Motilität des Ösophagus liefern und ist insbesondere bei Motilitätsstörungen des Ösophagus auffällig.

Konservative Therapie

• Lebensstilintervention
  • Indikation: Immer indiziert 
  • Gewichtsabnahme, bei Übergewicht 
  • Optimierung der Körperposition: Oberkörper nachts erhöht lagern oder Schlafen in Linksseitenlage; innerhalb von 3 Stunden nach dem Essen nicht hinlegen
  • Umstellung von Nahrungsgewohnheiten: Kleinere Mahlzeiten, Vermeidung reizender Lebensmittel & Medikamente, die einen Reflux begünstigen (s.o.)
  • Kein Rauchen, kein Alkohol, kein Kaffee
  • Vermeidung von Stress 

Medikamentöse Therapie:

Protonenpumpeninhibitoren sind die wirksamsten Mittel zur Hemmung der Magensäureproduktion und die effektivste Therapie des GERD. Den PPIs wird ein breites Anwendungsgebiet in der Medizin zugeschrieben und Präparate dieser Klasse werden häufig ohne sinnvolle Langzeitindikation verschrieben.

• Indikation: Abhängig von Beschwerden bei NERD, immer bei Vorliegen einer Refluxsösophagitis (ERD, vorhandene Läsionen)
• Medikamente: PPI (= Protonenpumpeninhibitoren): Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
• Wirkmechanismus: Irreversible Hemmung der Hemmung der H+/K+-ATPase und damit der Säureproduktion aus den Parietalzellen im Magen
• Dosierung: 20 mg Omeprazol = 20 mg Esomeprazol = 40 mg Pantoprazol (Äquivalenzdosis)
• Verabreichung einmal täglich, Einnahme ca. 30 Minuten vor Nahrungsaufnahme am Morgen
• Therapieprinzip: Hochdosierte Therapie für ca. 4 Wochen, dann Erhaltungstherapie in halber Dosierung, dann Auslassversuch
• Wenn möglich Langzeittherapie vermeiden, blockweise Verabreichung bei begründeten Symptomen - so kurz wie möglich und so lange wie nötig!
• Alternativ können bei Unverträglichkeit von PPIs auch H2-Antihistaminika wie Ranitidin zum Einsatz kommen (Nachteile: Mehr Nebenwirkungen, schneller Wirkverlust)

 Achtung

Aktuelle Berichte zeigen, dass PPIs zu gastrointestinalen Dysbiosen mit Clostridioides-difficile-Diarrhoen führen können und diese Präparate mit weiteren Erkrankungen wie Pneumonien, chronischen Nierenerkrankungen, Knochenbrüchen, Demenz und sogar einem erhöhten Krebsrisiko in Verbindung gebracht werden (Evidenz aktuell unklar).

 Achtung

Beim Absetzen der Therapie kann es zu einem Wiederauftreten der Refluxkrankheit und ggf. sogar zu einer verstärkten Ausprägung (Rebound-Effekt) der Symptome mit Säureüberproduktion kommen. Die PPI-Therapie sollte daher nicht abrupt abgesetzt werden.

Interventionelle Therapie:

Fundoplicatio

• Indikation: Die Indikationsstellung zur operativen Behandlung erfordert das Zusammenspiel aus mehreren Kriterien
  • Fortbestehende, langjährige Symptomatik unter medikamentöser Therapie
  • Symptomverschlechterung beim Absetzen von PPI 
  • Rezidivierende Aspirationen 
  • Komplikationen
  • Barett-Ösophagus? 
• Durchführung: 
  • Laparoskopische Durchführung möglich
  • Freipräparation des Magenfundus, Legen einer Fundusmanschette um den unteren Ösophagus, um den Druck des unteren Östophagussphinkter zu erhöhen (funktionelle Refluxbarriere)
• Fundoplicatio nach Nissen: Bildung einer Fundusmanschette (360°-Vollmanschette)
• Fundoplicatio nach Toupet (270°-Teilmanschette)
• Alternativ: 
  • Hiatoplastik: Hiatusrekonstruktion
  • Fundopexie: Fixierung des Magenfundus am Zwerchfell zur Optimierung des His-Winkels

• Ulzerationen oder narbige Veränderungen
• Blutung ggf. mit Eisenmangelanämie (selten) 
• Striktur oder Stenose im Ösophagus durch Vernarbung
• Führt zu Dysphagie (bei fester Nahrung)
• Aspiration von Mageninhalt, Aspirationspneumonie 
• Barrett-Ösophagus = Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithel vom intestinalen Typ (Metaplasie) 
• Adenokarzinom des Ösophagus: Als Folge eines Barett-Ösophagus 

Ein Barrett-Ösophagus ist eine Erkrankung, bei der das ursprünglich im Speiseröhrenbereich vorhandene Plattenepithel durch ein intestinales Zylinderepithel mit Becherzellen ersetzt wird. Diese Veränderung wird als Metaplasie bezeichnet und kann zur Entstehung von Krebsvorstufen, sogenannter Präkanzerosen, führen. Es besteht also ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Dysplasien (atypischer Zellveränderungen), die in low-grade oder high-grade Formen auftreten können. Wenn diese Vorstufen nicht behandelt werden, kann sich aus ihnen ein maligner Tumor, ein Adenokarzinom, entwickeln.

Ursache

• Die Hauptursache für die Entstehung eines Barrett-Ösophagus ist eine lange bestehende GERD
• Der Barrett-Ösophagus tritt häufiger auf bei: Männlichem Geschlecht, Übergewicht, Rauchern, Hiatushernie

 Achtung

Bis zu 25% der Patient:innen mit einem GERD geben an, keine Symptome zu haben

 Merke

10-er Regel zur Prognose bei Reflux:

• Ca. 10% der Menschen in westlichen Ländern haben einen GERD,
  • 10% davon erleiden eine Reflux-Ösophagitis,
    • bei 10% davon entwickelt sich ein Barrett-Ösophagus
      • und bei 10% dieser Patienten bildet sich ein Adenokarzinom.

Diagnostik

Die Diagnose wird mit Hilfe einer Biopsie gesichert. Bei der Gastroskopie zeigt sich ein Barrett-Ösophagus makroskopisch durch erythematöses Epithel im distalen Ösophagus, im Vergleich zur normalerweise rosigen Mukosa.

Therapie

• PPI in hoher Dosis auf unbestimmte Zeit oder chirurgische Fundoplicatio
• Überwachung mittels Gastroskopie
• Therapieoptionen Schema:
  • Keine Dysplasie: Gastroskopie nach einem Jahr, dann alle 3 Jahre
  • Low-Grade Dysplasie (LGIN): gastroskopische Kontrolle alle 6 Monate für ein Jahr, danach jedes Jahr oder Radiofrequenzablation des Barrett-Segments
  • Bei makroskopischen Veränderungen: endoskopische Resektion
  • High-Grade Dysplasie (HGIN): endoskopische Resektion (endoskopische Mukosaresektion oder Submukosadissektion)

 Tipp

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