Geburt in der Präklinik

Die Vorbereitung auf diesen speziellen Notfall umfasst drei Aspekte:

1. Die Transportentscheidung
2. Die Vorbereitung der benötigten Einsatzkräfte, der medizinischen Ausstattung und der Gebärenden
3. Die Organisation einer Transportmöglichkeit

 Merke

Die Entscheidung für oder gegen eine außerklinische Geburt muss sorgfältig getroffen werden. In bestimmten Fällen ist von einer Hausgeburt abzuraten und stattdessen der Transport in eine Klinik vorzuziehen.

Abhängig von der Wehenform:

Transportentscheidung bei Eröffnungswehen:

• Wehenabstand: Transport bei Wehenabständen von 10 Minuten möglich, aber nicht bei 2-3 Minuten
• Vorgeschichte der Mutter: Eine Frau, die bereits mehrere Kinder geboren hat, durchläuft die verschiedenen Phasen der Geburt oft schneller als eine Erstgebärende. Handelt es sich also bereits um die vierte Schwangerschaft, ist ein Transport in der Eröffnungsperiode risikoreicher als bei der ersten Schwangerschaft. Allerdings kann die Patientin oft selbst gut einschätzen, wie weit der Geburtsvorgang fortgeschritten ist und in die strategische Planung einbezogen werden
• Vorgeschichte des Fötus: Für eine komplikationslose Geburt ist unter anderem die Lage des Kindes wichtig. Liegt das Kind in Beckenendlage, ist eine Geburt im Krankenhaus oder ein Notfallkaiserschnitt deutlich sicherer als eine Hausgeburt. Die Kindslage kann von erfahrenen Untersucher:innen auch ohne Ultraschall festgestellt werden, wird aber auch bei den vorgeburtlichen Untersuchungen im Gravidogramm festgehalten, welches sich im Mutterpass befindet 

 Achtung

Kein Transport bei: 

• Kurzem Wehenabstand (< 2 min, individuell unterschiedlich)
• Starkem Pressdrang der Gebärenden
• Sichtbarem Kopf zwischen den Vulvalippen
• Klaffendem Anus

Informationen aus dem Mutterpass:

• Der Mutterpass enthält viele wichtige Informationen über das ungeborene Kind und die Vorerkrankungen der Mutter. Im Gravidogramm findet sich zum Beispiel die Lage des Kindes bei den letzten Untersuchungen
• Ist hier in der letzten Schwangerschaftswoche mehrfach die Abkürzung SL (für Schädellage) vermerkt, ist eine Hausgeburt eher in Betracht zu ziehen als bei häufig wechselnden Lagen, einer Beckenendlage (BEL) oder einer Querlage (QL). Eine geübte untersuchende Person kann die Kindslage auch mittels Ultraschall vor Ort bestätigen oder die Leopold-Handgriffe anwenden

 Achtung

Keine Hausgeburt bei:

• Bekannte Beckenendlage
• Querlage
• Plazenta praevia
• Vor der 36. Schwangerschaftswoche
• Nabelschnurvorfall
• Starken Blutungen

→ Sofortiger Transport

Entfernung zu einer geburtshilflichen Klinik 

• Vor allem in ländlichen Regionen werden immer mehr geburtshilfliche Abteilungen in Krankenhäusern geschlossen. Dies kann zu langen Transportwegen zum nächsten Kreißsaal führen. Ist mit einer längeren Transportzeit zu rechnen, kann es sinnvoll sein, die Geburt in einer sicheren Umgebung, z.B. zu Hause, durchzuführen

 Tipp

Zur regelmäßigen Kontrolle des aktuellen Gesundheitszustandes sollten die Vitalparameter der Gebärenden abgeleitet werden.

 Achtung

Vaginale Untersuchung in der Präklinik

Die vaginale Untersuchung ist in der Präklinik umstritten: Zum einen ist das präklinische Personal oft nicht ausreichend geschult, um eine adäquate Aussage treffen und entsprechende Maßnahmen ableiten zu können. Zum anderen können Mutter und Kind durch unsichere oder falsche Untersuchungsmethoden geschädigt werden. Schließlich ist zu bedenken, dass diese Situation für die Gebärende extrem belastend sein kann. Die Einwilligung zu jeder Untersuchung sollte eingeholt und mit der Patientin besprochen werden, insbesondere bei invasiveren Maßnahmen wie vaginalen Untersuchungen.

Ist jedoch bereits bei der einfachen Inspektion der Vulva der kindliche Kopf sichtbar oder der Anus nach außen geweitet, sollte kein Transport erfolgen und die Geburt vor Ort durchgeführt werden.

Vorbereitung der benötigten Einsatzkräfte

Viele Geburten verlaufen ohne Komplikationen und erfordern kaum medizinische Interventionen. Für den Notfall sollte man jedoch gut vorbereitet sein und nicht die Nerven verlieren. Die Besatzung der Rettungswägen ist in Deutschland nicht einheitlich geregelt, sodass je nach Bundesland Untersucher:innen mit verschiedenen Qualifikationen am Einsatz beteiligt sein können.

 Tipp

Zur Behandlung eines potenziellen Notfalls sollte notärztliches Personal hinzugezogen werden. Wenn möglich, können auch Hebammen oder Geburtshelfer:innen hinzugezogen werden, die die Gebärende schon vor der Geburt ambulant betreut haben.

Vorbereitung spezieller medizinischer Ausstattung

Der genaue Ablauf der präklinischen Geburtsbegleitung wird im Folgenden näher erläutert. Es folgt eine einfache Checkliste mit den wichtigsten Materialien, die vorbereitet werden müssen:

• Set zum Abnabeln (mindestens 2 Klemmen und eine Schere)
• Absaugpumpe mit niedriger Saugstärke (z.B. Oro-Sauger)
• Kompressen
• Handtücher und Decken (alternativ eine Silberwindel)
• Kinderkoffer (ausgestattet für verschiedene Notfälle, Diagnostik und Wärmeerhalt)

Vorbereitung der Gebärenden

Die werdende Mutter befindet sich bei der Geburt in einer meist ungewohnten Situation. Äußere Stressfaktoren wie laute Geräusche, viele Zuschauer oder Kälte sollten vermieden werden. Im besten Fall entscheidet die Gebärende aktiv, wer bei ihr sein soll und wer nicht. Der Raum sollte warm und geschützt sein, damit sich die Gebärende in dieser exponierten Situation sicher auf den Geburtsvorgang konzentrieren kann. 

Die Patientin kann mitentscheiden, in welcher Position sie die Geburt erleben möchte. Die Rückenlage bietet sich zwar für die untersuchende Person an, erschwert aber potenziell den Austritt des Kindes aus dem mütterlichen Becken. Alternativ kann auch eine Position im Vierfüßlerstand gewählt werden.

Für den Notfall kann der Mutter ein großlumiger, intravenöser Zugang gelegt werden. Außerdem kann auch ein Monitoring durchgeführt werden. Bei fehlender Compliance und keiner antizipierten Komplikation kann das Monitoring jedoch auch auf Verantwortung der behandelnden Person vernachlässigt werden.

Insbesondere nach einer Geburt ohne geburtshilflich ausgebildete Behandler:innen ist eine Untersuchung von Mutter und Kind in einer Klinik mit Geburtshilfe ratsam. Damit beide Patient:innen zeitnah nach der Geburt einem Krankenhaus zugeführt werden können, empfiehlt es sich daher, frühzeitig einen zweiten Rettungswagen für die zweite Person anzufordern.

Auch der Einsatz eines Baby-Notarztwagens (Baby-NAW) sollte diskutiert werden. Dieses Transportmittel zeichnet sich durch verschiedene nützliche Komponenten aus:

• Inkubator und weitere medizinische Ausrüstung für Neugeborene
• Rettungsdienstbesatzung (in der Regel zwei Rettungsdienstmitarbeiter:innen)
• Neonatologische:r Intensivpfleger:in
• Ärzt:in mit Erfahrung in der neonatologischen Versorgung

Das Fahrzeug muss über die Leitstellen des Rettungsdienstes alarmiert werden. 
Es ist jedoch zu beachten, dass nicht in jeder Stadt ein Baby-Notarztwagen vorgehalten wird.

 Info

Checkliste: Geburts-Vorbereitung

• Abwägen der Entscheidung Hausgeburt vs. Klinikgeburt
• Weitere Einsatzkräfte nachgefordert (2. RTW oder Baby-Notarztwagen, Notärzt:in, Hebamme/Geburtshelfer)
• Raum und RTW vorgewärmt
• Patientin untersucht, gelagert und (vor Stress) geschützt
• Material griffbereit
  • Set zum Abnabeln (mind. 2 Klemmen und 1 Schere/Skalpell)
  • Absaugung mit geringem Sog
  • Kompressen
  • Handtücher und Decken
  • Kinderkoffer (insbesondere für Diagnostik, Wärmeerhalt und Notfallmanagement)

Insbesondere die Austrittsperiode sollte aktiv begleitet werden. Nachdem alle Vorbereitungen getroffen sind, die Entscheidung gegen einen Transport gefallen ist und die Patientin korrekt gelagert ist, kann es losgehen. Ein essenzieller Tipp ist, Ruhe zu bewahren und diese auch auszustrahlen. Dabei kann das Prinzip "10 für 10" helfen.

 Info

„10-für-10”-Prinzip

Beim 10-für-10-Prinzip nimmt man sich als Team 10 Sekunden Zeit, um die 
nächsten 10 Minuten zu planen und gemeinsam zu besprechen, wo der Schwerpunkt liegen soll und wer für welche Tätigkeit zuständig ist. So kennt jeder seinen Arbeitsauftrag und alle Informationen sind transparent und für alle zugänglich.

Der Geburtsrhythmus wird von der Gebärenden bestimmt, indem sie ihrem Pressdrang folgt. Das „Anleiten“ zum Pressen hat keine nachgewiesenen Vorteile und wird nur empfohlen, wenn die Gebärende es wünscht oder wenn das Pressen unwirksam ist. Ermutigende Worte können der Gebärenden sowohl während der Wehen als auch in den Wehenpausen helfen.

Gebärposition

Die Gebärposition kann von der Gebärenden mitbestimmt werden. Hier einige Tipps zu den verschiedenen Positionen:

• Rückenlage: 
  In dieser Position ist das Becken der Mutter nicht sehr weit geöffnet und der Geburtskanal entsprechend eingeengt. Um das Becken möglichst weit zu öffnen, kann die Gebärende angeleitet werden, die Knie gebeugt weit nach oben in Richtung der Ohren zu ziehen. Wird in dieser Position zusätzlich das Kinn in Richtung Brust gedrückt, wird die Bauchpresse besonders gut ausgenutzt
• Seitenlage: 
  Wenn die Gebärende in Seitenlage gebären möchte, sollte sie sich auf die linke Seite legen, um eine Kompression der Vena cava inferior zu vermeiden. Eine solche Kompression kann während der Geburt verstärkt auftreten und den Kreislauf der Gebärenden beeinträchtigen
• Hocken/Stehen: 
  Es kann hilfreich sein, der Gebärenden eine sichere Möglichkeit zum Festhalten zu bieten. Außerdem sollte immer darauf geachtet werden, dass die Patientin sich nicht durch eine unachtsame Bewegung, z.B. nach hinten oder vorne, verletzen kann

 Tipp

In jedem Fall ist es sinnvoll, bei der Gebärenden einen intravenösen Zugang zu legen. Über diesen kann im Notfall eine medikamentöse Intervention erfolgen. Bis dahin ist es ratsam, den Zugang mit einer kristalloiden Infusionslösung offenzuhalten.

Dammschutz

Durch den hohen Druck, mit dem das Kind durch den Geburtskanal gepresst wird, kann es zu einem Dammriss kommen. Entweder drückt der Kopf des Kindes in einem ungünstigen Winkel von innen gegen den Widerstand oder der Scheidenausgang ist an dieser Stelle nicht weit genug, um den Kopf ungehindert passieren zu lassen.

Klinisch gibt es u.a. drei gängige Möglichkeiten, mit diesem Problem umzugehen:

• Hands-On-Technik
• Hands-Off-Technik
• Dammschnitt (Episiotomie)

Hands-On-Technik

• Bei der Hands-On-Technik wird die dominante Hand der untersuchenden Person mit einer (warmen) Kompresse gegen den Damm der Gebärenden gedrückt
• Zusätzlich zum Druck gegen den Damm kann dieser auch leicht nach medial komprimiert werden
• Die andere Hand führt den kindlichen Kopf, damit dieser nicht mit zu hoher Geschwindigkeit aus dem Geburtskanal austritt
• Das Auflegen einer wärmenden Kompresse kann die Dammregion elastischer machen und scheint vor höhergradigen Dammrissen zu schützen
• Sowohl der Gegendruck als auch die verlangsamte Geschwindigkeit des Kopfes können den Damm vor einem Riss schützen
• Diese Technik ist jedoch nicht ungefährlich, da dem Rettungspersonal oft die Erfahrung fehlt und der Kopf des Kindes möglichst nicht zu stark manipuliert werden soll, um Geburtsverletzungen zu vermeiden

Hands-Off-Technik

• Bei der Hands-Off-Technik werden weder der Damm noch der Kopf des Kindes berührt
• Der Geburtsverlauf wird jedoch genau beobachtet, um im Notfall sofort eingreifen zu können

Dammschnitt (Episiotomie)

• Der Dammschnitt wird in der Geburtshilfe nicht mehr routinemäßig angewandt
• Indikationen für einen Dammschnitt sind:
  • Notwendigkeit einer zeitnahen Kopfgeburt aufgrund eines pathologischen CTGs
  • Ein zu großer Kopf bei straffem Damm
  • Schulterdystokie
  • Lageanomalien des Kindes
• Dabei wird die Verbindung zwischen Vagina und Anus meist mediolateral vom unteren Rand der Vagina in Richtung einer Gesäßhälfte am straffen Damm eingeschnitten
• Analgesie: Vor dem Schnitt sollte idealerweise eine adäquate Analgesie mittels Lokalanästhetikum erfolgen, außer es besteht eine akute fetale Gefährdung, die keine Verzögerung erlaubt
• Hinweis: Im Allgemeinen wird präklinisch von einer Episiotomie abgeraten

Die Austrittsperiode begleiten

Positionierung und Vorbereitung

• Die behandelnde Person positioniert sich möglichst zwischen den geöffneten Beinen der Gebärenden
• Hilfsperson: Eine zweite Person sollte Material bereitstellen, mithelfen und die Versorgung des Neugeborenen vorbereiten

Geburtsvorgang

• Pressen und Pausen:
  • Die Gebärende presst in ihrem eigenen Rhythmus und wählt eine Position, die ihr angenehm ist
  • In den Wehenpausen sollte sie sich entspannen und Kräfte sammeln
• Sichtbarkeit des kindlichen Kopfes:
  • Wenn der Kopf zwischen den Vulvalippen sichtbar wird, ist das Kind weit in den Geburtskanal eingedrungen
  • Es ist normal, dass der Kopf während der Wehe deutlicher sichtbar ist als in der Pause

 Info

Wenn der Kopf unter der Wehe deutlich sichtbar ist und in der Wehenpause wieder nach unten sinkt, spricht man vom „Einschneiden“ des Kopfes. Bleibt das Köpfchen auch in der Wehenpause sichtbar, spricht man von „Durchschneiden“ des Köpfchens.

Handling des kindlichen Kopfes und der Schultern

• Kein Druck auf den Fundus: Auch bei längeren Geburten sollte kein Druck auf den Fundus ausgeübt werden, um Verletzungen zu vermeiden
• Dammschutz: Bei Bedarf kann der kindliche Kopf durch einen Dammschutz, wie oben beschrieben, unterstützt werden
• Geburt der Schultern:
  • Nach der Geburt des Kopfes sollten sich mit der nächsten Wehe die Schultern entwickeln
  • Der Kopf dreht sich dabei von selbst zur Seite; diese Drehung kann bei Bedarf unterstützt werden
  • Wichtig: Niemals Zug auf den Kopf ausüben, um Nervenverletzungen zu vermeiden
  • Die ventral liegende (symphysennahe) Schulter wird zuerst geboren, gefolgt von der dorsal liegenden (dammnahe) Schulter
• Körper des Kindes:
  • Nach der Geburt der Schultern folgt der Rest des Körpers oft schnell mit der nächsten Wehe
  • Vorsicht: Der kindliche Körper muss gut gestützt werden, damit das Kind nicht herunterfällt.

Mutter-Kind-Bindung nach der Geburt

• Position des Neugeborenen: Das Kind sollte direkt auf den nackten Bauch oder die Brust der Mutter gelegt werden
• Nabelschnur: Die Nabelschnur muss nicht sofort abgenabelt werden
• Medizinische Betreuung: Diese sollte in dieser Phase der Annäherung auf ein Minimum beschränkt werden

Das Kind bleibt über die Nabelschnur mit der Mutter verbunden, bis die Plazenta in der Nachgeburtsperiode endgültig ausgestoßen wird. Die Nachgeburtsperiode muss nicht präklinisch abgewartet werden. Die Abnabelung kann auch vor dem vollständigen Abschluss dieser letzten Phase erfolgen. 

 Achtung

Verbleiben die Plazenta oder Plazentareste im Mutterleib, muss weiterhin auf Anzeichen eines Blutverlustes geachtet werden. Wenn die Plazenta vor Ort geboren wird, muss sie in die Klinik gebracht werden, um auf Vollständigkeit und Unversehrtheit überprüft zu werden. Ein Zug an der Nabelschnur ist unbedingt zu vermeiden, um eine peripartale Hämorrhagie (PPH) nicht zu provozieren.

Idealerweise erfolgt die Durchtrennung der Nabelschnur (Omphalotomie) 1 bis 3 Minuten nach der Geburt. Spätestens jedoch nach 5 Minuten oder nach Auspulsation sollte die Abnabelung erfolgen. Wenn das Kind kardiopulmonal instabil ist, einen Puls <60 bpm ohne steigende Tendenz hat oder eine Nabelschnurverletzung vorliegt, ist eine frühere Abnabelung indiziert. Je später die Abnabelung erfolgt, desto höher sind jedoch die Erythrozytenzahl und die Eisenreserven des Neugeborenen. 

• Die erste Nabelklemme wird 10-15 cm von der Haut des Neugeborenen entfernt angebracht
• Die zweite Nabelklemme wird ca. 3 cm plazentawärts von der ersten angebracht
• Zwischen diesen beiden Klemmen kann die Nabelschnur mit einer Schere oder einem Skalpell durchtrennt werden
• Im späteren Verlauf wird die Nabelschnur ca. 1-2 cm distal des Hautniveaus des Kindes abgeklemmt und steril gekürzt

 Tipp

Darauf achten, dass beide Nabelklemmen sicher und vollständig einrasten. Beim Durchtrennen die Schnittstelle mit der Hand abschirmen, da aus der Nabelschnur Flüssigkeit austreten bzw. herausspritzen kann.

Dos unter der Geburt:

• Ruhe bewahren
• Der Gebärenden die Kontrolle über Wehentätigkeit und Lage überlassen
• Intravenösen Zugang legen, um im Notfall medikamentös eingreifen zu können
• Kopf des Kindes bei der Geburt stützen
• Kopf des Kindes zur Geburt der ersten Schulter zur Seite neigen
• Dammschutz erwägen
• Kind direkt auf die Brust der Mutter legen
• Nabelschnur 1-5 Minuten nach der Geburt durchtrennen
• Die erste Nabelklemme wird 10-15 cm von der Haut des Neugeborenen entfernt angebracht
• Die zweite Nabelklemme wird ca. 3 cm plazentawärts von der ersten angebracht

Don'ts unter der Geburt:

• NICHT am Kopf ziehen
• KEINEN Druck auf den Fundus ausüben
• NICHT an der Nabelschnur ziehen
• KEINE vaginale Untersuchung ohne Einwilligung und ohne Indikation