Glaukomanfall (RD)

Um den Einstieg in das Krankheitsbild Glaukomanfall etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Augenbeschwerden, akuter Schmerz
• Ort: Privatwohnung, 3. Stock ohne Aufzug
• Alarmzeit: 18:20 Uhr
• Anrufer: Ehefrau des Patienten
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Starke Schmerzen am rechten Auge seit heute Mittag
  • Sehstörungen und Übelkeit
  • Unruhig
  • Hat bereits mehrere Schmerzmittel ohne Wirkung eingenommen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht die Ehefrau vor dem Wohnhaus und weist euch den Weg in die Wohnung. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient, männlich, 72 Jahre, sitzt am Wohnzimmertisch
• Er hält sich die rechte Gesichtshälfte und klagt über extreme Schmerzen im rechten Auge
• Er wirkt blass und schweißig, die Ehefrau ist besorgt
• Der Patient berichtet, dass die Beschwerden plötzlich aufgetreten sind und dass er seitdem kaum noch das rechte Auge öffnen kann
• Die Lichtempfindlichkeit ist stark erhöht, und jede Bewegung des Auges verstärkt die Schmerzen erheblich

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Glaukomanfall aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute feucht und rosig Patient kann frei sprechen	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch Keine Auffälligkeiten Auskultatorisch Atemfrequenz normal Vesikuläres Atemgeräusch beidseits ohne Auffälligkeiten	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt schweißig Recap-Zeit: < 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. brachialis Rhythmisch Gut tastbar Tachykard	Kein  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome Schmerz im rechten Auge Auge insgesamt gerötet und sehr empfindlich Lichtempfindlichkeit Allergien/Infektionen: keine bekannt Medikamente: keine Patientengeschichte: bis jetzt immer gesund gewesen Letzte Mahlzeit: 11 Uhr am Vormittag Ereignis: plötzlich eingetreten, kein Anlass erinnerlich Risikofaktoren: keine	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Ein akuter Glaukomanfall ist eine akut auftretende Erhöhung des Augeninnendrucks, die zu einer plötzlichen Verschlechterung der Sehkraft führt. Der Druckanstieg entsteht durch eine Abflussstörung des Kammerwassers, wodurch der Sehnerv geschädigt werden kann. Ursachen hierfür können unterschiedlich sein (meist aufgrund eines Winkelblocks: Winkelblockglaukom, Engwinkelglaukom)

 Achtung

Ohne schnelle Therapie kann dies zur Erblindung führen. Schnelles Handeln stellt hier den Unterschied zwischen Erhalt und Verlust der Sehkraft dar.

Auslöser:

• Dunkelheit: Mydriasis (Weitstellung der Pupille) verengt den Kammerwinkel und kann zu einer Abflussstörung des Kammerwassers beitragen
• Stress: Emotionale Belastungen können durch erhöhten Sympathikotonus eine Mydriasis (Weitstellung der Pupille) begünstigen
• Spontan: In einigen Fällen tritt der Anfall ohne erkennbare äußere Trigger auf
• Medikamente:
  • Anticholinergika (z.B. Atropin, Scopolamin, Ipratropiumbromid) oder Wirkstoffe mit anticholinerger Wirkung (z.B. trizyklisches Antidepressivum oder Antihistaminika der 1. Generation): Blockieren den Parasympathikus, was zu Mydriasis führt
  • Sympathomimetika: Stimulieren den Sympathikus direkt und verstärken die Pupillenerweiterung

Risikofaktoren:

• Hohes Lebensalter: Altersbedingte Veränderungen im Kammerwinkel und der Linse
• Hypotonie und Durchblutungsstörungen: Reduzierte Durchblutung des Sehnervenkopfes begünstigt Glaukomerkrankungen
• Familiäre Belastung: Genetische Veranlagung erhöht das Risiko
• Diabetes mellitus: Kann zu strukturellen Schäden im Auge führen, z.B. Neovaskularisationen, neu gebildete Gefäße blockieren den Kammerwinkel
• Langfristige Glukokortikoidtherapie: Kann zu einer Erhöhung des intraokulären Drucks und einer Trabekelwerkschädigung führen
• Anatomische Prädisposition:
  • Menschen mit einem engen Kammerwinkel haben ein erhöhtes Risiko, einen Glaukomanfall zu erleiden
  • Hintere Synechien (Verklebung von Iris und Linse): Erhöht den Pupillarwiderstand und damit den Druck in der Hinterkammer

 Info

Verklebung von Iris und Linse

Hintere Synechien entstehen durch Entzündungen (z. B. bei Uveitis, Infektionen oder nach Trauma), postoperative Reaktionen, bestimmte Augenkrankheiten oder andere Prozesse, die zu Verklebungen der Iris mit der Linse führen.

1. Entzündung: Es werden entzündliche Mediatoren und Fibrin freigesetzt
2. Exsudation: Fibrin und Eiweiße aus dem entzündeten Gewebe lagern sich ab
3. Verklebung: Die Iris haftet an der Linse, da das Fibrin als „Klebstoff“ wirkt
4. Fixierung: Wenn die Verklebung nicht behandelt wird, kann sie vernarben und dauerhaft werden

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Der normale Augeninnendruck (Intraokularer Druck = IOD) liegt zwischen 10 und 21 mmHg. Der Druck wird durch die Balance zwischen der Produktion und dem Abfluss des Kammerwassers bestimmt
• Das Kammerwasser wird im Ziliarkörper des Auges gebildet und fließt über den Kammerwinkel, insbesondere durch das Trabekelmaschenwerk und den Schlemm-Kanal, in das venöse System ab. Ein Gleichgewicht zwischen Produktion und Abfluss sorgt für einen stabilen Augeninnendruck
• Der Kammerwinkel befindet sich zwischen der Hornhaut und der Iris und ist der Hauptabflussweg für das Kammerwasser
• Der Ziliarmuskel reguliert die Weite der Pupille und beeinflusst auch den Abfluss des Kammerwassers durch den Kammerwinkel. Die Pupille reagiert auf Licht und Dunkelheit durch Verengung oder Weitstellung, was durch den Ziliarmuskel gesteuert wird

1. Abflussbehinderung des Kammerwassers
   • Der Abfluss des Kammerwassers im Kammerwinkel ist behindert, was zu einem raschen Anstieg des Augeninnendrucks führt
2. Druckerhöhung und ihre Folgen
   • Kompression des Sehnervenkopfes: Der erhöhte Druck schädigt die empfindlichen Strukturen des Sehnervs
   • Beeinträchtigte Blutversorgung: Der Druck reduziert die Perfusion der Netzhaut und anderer intraokularer Strukturen
3. Irreversible Schäden
   • Ohne rasche Intervention kommt es zu irreversiblen Schäden an:
     • Sehnerv (Optikusatrophie)
     • Retina (durch ischämische Schäden)
   • Dies kann innerhalb weniger Stunden zur Erblindung führen

 Info

Innerhalb weniger Stunden ist die Sehkraft der betroffenen Person gefährdet, irreversibel geschädigt zu werden. Um dem zuvorzukommen, ist eine richtige Einschätzung der Situation notwendig. Dafür sind die genaue Kenntnis von typischen sowie generalisierten Zeichen eines Glaukomanfalls wichtig. 

Typische Zeichen

• Einseitiger Augenschmerz
• Gerötetes Auge
• Harte Bulbuskonsistenz
• Sehverschlechterung, Gesichtsfeldeinschränkung
• Pupille weit und lichtstarr
• Starke Abwehrreaktion auf Licht  
• Vermeidet das Öffnen des betroffenen Auges

Generalisierte Zeichen 

• Übelkeit, Erbrechen
• Vegetative Symptome (Blässe, Schwitzen)
• Desorientierung
• Kommunikation kann durch die Schmerzen stark beeinträchtigt sein

Aktuelle Anamnese

• S (Symptome): Plötzliche, starke einseitige Augenschmerzen, oft mit Übelkeit, Erbrechen oder Kopfschmerzen
• A (Allergien)
• M (Medikation): Einnahme von Anticholinergika, Antidepressiva, Antihistaminika oder längeren Therapie mit Glukokortikoiden
• P (Patientengeschichte): Vorerkrankungen wie Glaukom, Hyperopie (Weitsichtigkeit), familiäre Glaukomanamnese
• L (Letzte…): Letzte Mahlzeit (wichtig für operative Eingriffe oder Sedierung), letzte augenärztliche Untersuchung
• E (Ereignis): Dunkelheit oder Stress
• R (Risiko): Hohes Alter, Weitsichtigkeit, familiäre Belastung, Steroidanwendung
• S (Schwangerschaft): Relevanz für die Therapie, da bestimmte Medikamente zur Senkung des Augeninnendrucks kontraindiziert sind

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen Glaukomanfall abgefragt werden sollten.

Klinische Untersuchung

Inspektion: 

• Gerötetes Auge
• Geweitete Pupille
• Sichtbare Schwellung
• Verstärkte Gefäßzeichnung im Bereich der Bindehaut

Palpation: 

• Härtere Konsistenz des Augapfels bei geschlossenen Lidern im Vergleich zur Gegenseite (außer bei beidseitigem Glaukomanfall)

   Achtung

  Es kann bei der Palpation zu einer Schmerzexazerbation kommen, welche mit einer reduzierten Compliance einhergehen kann. Eine gute Kommunikation, Vorsicht bei der Durchführung und die explizite Einwilligung sind hier wichtig.

Vitalparameter: 

• Blutdruck erhöht
• Herzfrequenz erhöht
• Vegetative Reaktionen (Blässe und kalter Schweiß)

Sofortmaßnahmen 

Analgesie: 

• Schmerztherapie nach Schema, z.B. Fentanyl in niedriger Dosierung
• Eine gute Analgesie ist essentiell, um die vegetativen Begleitsymptome zu kontrollieren
• Stresslevel des Patienten wird durch die Analgesie ebenfalls gesenkt und damit der Sympathikotonus 

Sedierung: 

• Leichte Sedierung bei starker Unruhe, z.B. Midazolam niedrig dosiert
• Sedierung hilft nicht nur bei der Unruhe, sondern reduziert auch indirekt den Augeninnendruck durch Senkung des systemischen Blutdrucks

Lagerung: 

• Oberkörperhoch, um den Abfluss des Kammerwassers zu erleichtern und den venösen Rückfluss zu verbessern
• Hilft, den Druck auf die Augenvenen zu verringern und den Augeninnendruck zu senken

Weitere Maßnahmen

• Sauerstoffgabe bei Bedarf
• Beruhigende Ansprache
• Helle Lichteinstrahlung ins Auge vermeiden
• Sofortiges Absetzen von Medikamenten mit pupillenerweiternder Wirkung

 Merke

Wichtig ist es, dem betroffenen Menschen ein gutes und sicheres Gefühl zu geben, um dessen Angst zu reduzieren und den Zustand zu stabilisieren.

Starke Unruhe oder Angst: 

• Erhöhter Blutdruck → Kann zu weiterem Anstieg des Augeninnendrucks führen
• Vorsichtige Sedierung notwendig
• Engmaschige Überwachung der Vitalparameter wichtig, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen

Übelkeit und Erbrechen: 

• Gefahr der Aspiration – Lagerung und Antiemetika erwägen
• Antiemetika wie Ondansetron können hilfreich sein, um das Erbrechen zu kontrollieren

 Tipp

Bei starkem Erbrechen sollte eine Seitenlage in Betracht gezogen werden, um das Risiko einer Aspiration zu minimieren. 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potentiell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung in einer Fachambulanz

Die Wahl des Krankenhauses ist in diesem Fall essentiell. Es muss ein Krankenhaus mit augenärztlichem Hintergrund, im besten Fall mit einer augenärztlichen Notaufnahme, angefahren werden. 

Medikamentöse Therapie

• Die Gabe von drucksenkenden Medikamenten wie Acetazolamid oder osmotisch wirksamen Substanzen (z.B. Mannitol) ist meist das Mittel der Wahl
• Auch eine topische Behandlung mit Prostaglandin-Analoga ist denkbar
• Zusätzlich erfolgt häufig die Gabe von topischen Betablockern als Augentropfen, um die Produktion des Kammerwassers zu reduzieren

 Achtung

Keine lokalen Augentropfen ohne augenärztliche Anweisung verabreichen – Gefahr der Verschlechterung des Zustands! 

Falsch verabreichte Tropfen können die Symptome verschlimmern und den Augendruck weiter erhöhen. Es ist wichtig, dass nur speziell dafür vorgesehene Medikamente gegeben werden, um das Risiko einer Verschlechterung zu minimieren.

 Info

Weitere medikamentöse Therapie beim akuten Glaukomanfall 

Die Therapie zielt darauf ab, den Augeninnendruck schnell zu senken über verschiedene Applikationswege, die klinisch eingesetzt werden können:

Prostaglandine (z. B. Latanoprost): Topisch (Augentropfen) 
Sie verbessern den Abfluss des Kammerwassers über den uveoskleralen Weg, indem der Ziliarmuskel entspannt und das Gewebe durchlässiger wird

Betablocker (z. B. Timolol): Topisch (Augentropfen) 
Sie hemmen die Kammerwasserproduktion im Ziliarkörper

Alpha-2-Agonisten (z. B. Brimonidin): Topisch (Augentropfen) 
Reduzieren die Kammerwasserproduktion und fördern den Abfluss 

Carboanhydrasehemmer (z. B. Acetazolamid): Oral oder intravenös
Hemmen das Enzym Carboanhydrase und reduzieren so die Kammerwasserproduktion

Osmotische Diuretika (z. B. Mannitol): Intravenös
Ziehen Flüssigkeit aus dem Auge ins Blut und senken so schnell den Augeninnendruck

Cholinergika (z. B. Pilocarpin): Topisch (Augentropfen)
Verengen die Pupille (Miosis) und öffnen dadurch den Kammerwinkel, um den Abfluss zu verbessern

Operative Therapie

• Eine operative Druckentlastung (z.B. mittels Laseriridotomie) kann notwendig sein
• Indikationsstellung hängt vom Ansprechen auf die medikamentöse Therapie und vom Gesundheitszustand ab
• In schweren Fällen kann auch eine stationäre Aufnahme auf der Intensivstation notwendig sein, um den Verlauf engmaschig zu überwachen

Weitere Maßnahmen

• Eine Ultraschalluntersuchung des Auges kann notwendig sein, um die Situation genauer beurteilen zu können 

Das Zielkrankenhaus sollte eine Augenklinik oder Notaufnahme mit augenärztlicher Versorgung sein. Die Wahl des Krankenhauses sollte im Vorfeld abgeklärt werden, um sicherzustellen, dass eine augenärztliche Behandlung sofort möglich ist. Auch wenn eine längere Fahrt zu einem solchen Krankenhaus notwendig wäre, sollte möglichst keine Verzögerung der augenärztlichen Versorgung stattfinden durch z.B. Erstversorgung in einem Krankenhaus ohne augenärztliche Abteilung. 

Besonderheiten beim Transport: 

• Ruhige Fahrt
• Vermeidung von Erschütterungen
• Oberkörperhochlagerung beibehalten
• Gabe von Schmerzmitteln erwägen

 Achtung

Eine regelmäßige Re-Evaluation sollte während des Transports erfolgen, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen. Auch die Gabe von Schmerzmitteln während der Fahrt sollte erwogen werden, falls die Schmerzen zunehmen.

Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Definition und Notwendigkeit schnellen Handelns: 

• Akut auftretende Erhöhung des Augeninnendrucks
• Führt unbehandelt zur Erblindung
  • Schnelles Handeln ist hier unerlässlich

Symptome: 

• Starke, einseitige Augenschmerzen
• Sehverschlechterung
• Übelkeit, Erbrechen
• Vegetative Symptome (Blässe, Schwitzen)
• Weit und lichtstarr reagierende Pupille
• Starker Schmerz  
• Starke Lichtempfindlichkeit

Pathophysiologie: 

• Entsteht durch eine Abflussbehinderung des Kammerwassers
• Führt zu einem raschen Anstieg des Augeninnendrucks
• Es kommt zur Kompression von Strukturen im Auge, insbesondere des Sehnervenkopfes
• Kann innerhalb kurzer Zeit irreversible Schäden verursachen 

Klinischer Eindruck:

• Typische Zeichen:
  • Einseitiger Augenschmerz
  • Gerötetes Auge
  • Harte Bulbuskonsistenz
  • Pupille weit und lichtstarr
• Generalisierte Zeichen:
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Vegetative Symptome

Diagnostik:

• Anamnese:
  • Plötzlicher Symptombeginn
  • Bekannte Augenprobleme
  • Auslösefaktoren (z.B. Dunkelheit)
• Klinische Untersuchung:
  • Inspektion des Auges (Rötung, Pupillenstatus)
  • Palpation des Augapfels (harter Bulbus)

Therapie:

• Präklinische Maßnahmen:
  • Analgesie (z.B. Fentanyl)
  • Sedierung (z.B. Midazolam)
  • Oberkörperhochlagerung
  • Eine gute Schmerztherapie und Sedierung sind entscheidend, um den Stresslevel und damit auch den Augeninnendruck zu senken
• Weitere Maßnahmen:
  • Sauerstoffgabe bei Bedarf
  • Beruhigende Ansprache zur Reduktion der Angst und damit auch der vegetativen Symptome

Besondere Situationen:

• Starke Unruhe oder Angst:
  • Kann den Augeninnendruck weiter erhöhen
    → Sedierung erwägen
• Übelkeit und Erbrechen:
  • Risiko der Aspiration
    → Lagerung beachten
    → Ggf. Antiemetika verabreichen
• Therapie im klinischen Setting:
  • Gabe von drucksenkenden Medikamenten (z.B. Acetazolamid, Mannitol)
  • Augentropfen (z.B. Betablocker) zur Reduktion der Kammerwasserproduktion
  • Beim Versagen der medikamentösen Therapie operative Maßnahmen wie Laseriridotomie

Transport:

• Zielkrankenhaus: Augenklinik oder Notaufnahme mit augenärztlicher Versorgung.
• Transportbesonderheiten:
  • Ruhige Fahrt
  • Oberkörperhochlagerung
  • Regelmäßige Überwachung des Gesundheitszustands 

 Merke

Medikamente

• Präklinisch: Analgetika (z.B. Fentanyl), Sedativa (z.B. Midazolam)
• Klinisch: Acetazolamid zur Senkung des Augeninnendrucks, Mannitol als osmotisch wirksames Diuretikum, Betablocker-Augentropfen zur Verringerung der Kammerwasserproduktion

 Tipp

Bei Patient:innen mit plötzlichen einseitigen Augenschmerzen immer auch an einen Glaukomanfall denken! 

Insbesondere ältere Patient:innen oder solche mit bekannter Augenproblematik haben ein erhöhtes Risiko.