Gynäkologische Untersuchung

Der erste Untersuchungsschritt ist die Inspektion des äußeren Genitales. Dabei dürfen der Anus und der Damm nicht vergessen werden. Insbesondere die Beschwerden der Patientin sind hier richtungsweisend - beschreibt die Patientin z.B. einen farbigen Fluor, so können dessen Ablagerungen auch am äußeren Genitale zu finden sein. Auch Fehlbildungen, atrophische oder maligne Veränderungen können bereits bei der Inspektion auffallen.

Die gynäkologische Tastuntersuchung kann in drei verschiedene Anteile gegliedert werden:

• Vaginale Austastung
• Bimanuelle Tastuntersuchung
• Rektale bzw. rektovaginale Austastung

Vaginale Austastung

Vor Beginn der Untersuchung wird der Patientin empfohlen, die Blase zu entleeren, da dies die Untersuchung insgesamt angenehmer macht. Die vaginale Palpation erfolgt mit dem Zeigefinger der dominanten Hand des Untersuchers. Dieser wird in die Scheide eingeführt und bis zum Muttermund vorgeschoben, der dabei abgetastet wird. 

Neben dem Muttermund werden auch der Scheidenvorhof und die Scheide selbst beurteilt.

Mit dieser Untersuchungstechnik können nicht nur Raumforderungen und Widerstände ertastet, sondern auch anatomische Besonderheiten festgestellt werden. Die Untersuchung sollte in enger Absprache mit der Patientin erfolgen. Wird z.B. während der Untersuchung eine Schmerzäußerung bemerkt, ist eine genaue Beschreibung der Patientin, in welchem Bereich und durch welchen Auslöser diese Beschwerden ausgelöst werden, sehr hilfreich. Unter Umständen sind die Beschwerden der Patientin bereits bekannt und sie kann diese mit alltäglichen Situationen in Verbindung bringen. 

Bimanuelle Tastuntersuchung

Das anfängliche Vorgehen ist ähnlich wie oben beschrieben. Häufig folgt diese Untersuchung auf die vaginale Austastung. Auch hier wird die Patientin, wenn nicht bereits geschehen, zunächst aufgefordert, die Blase zu entleeren und der Zeigefinger der dominanten Hand wird in die Vagina der Patientin eingeführt. Zusätzlich wird die nicht-dominante Hand der untersuchenden Person auf den Unterbauch der Patientin gelegt, um einen Gegendruck zu erzeugen. Durch verschiedene Bewegungen der Hand auf der Bauchdecke können nicht nur Größe, Form und Lage der Gebärmutter, sondern auch die Beschaffenheit der Adnexe beurteilt werden. Außerdem können die Beweglichkeit und die Schmerzempfindlichkeit der verschiedenen Bereiche geprüft werden. Auch hier ist eine enge Absprache mit der Patientin von Vorteil.

Rektale bzw. rektovaginale Untersuchung

Diese Untersuchung wird vor allem bei bestimmten Fragestellungen durchgeführt, insbesondere bei Verdacht auf ein Karzinom, auf Endometriose oder bei angegebenen Beschwerden im Bereich des Enddarms oder des Dammes. 

Auch hier wird der Zeigefinger der dominanten Hand in die Vagina eingeführt. Anschließend wird der Mittelfinger derselben Hand in den Enddarm eingeführt.

 Tipp

Durch kurzes Pressen wie beim Stuhlgang öffnet sich der Schließmuskel und der Finger kann leichter eingeführt werden. Wichtig ist, dass Gleitgel verwendet wird, da der Anus im Gegensatz zur Vagina keine Lubrikation aufweist.

Zwischen Zeige- und Mittelfinger liegen nun Scheidenhinterwand und Rektumvorderwand. Folgende Untersuchungsbefunde können sich ergeben:

• Parametrien (Bindegewebe, das die Gebärmutter mit der Beckenwand verbindet)
  • Es können tastbare Knoten, z.B. Karzinome, auftreten
• Spatium rectovaginale (Raum zwischen Scheide und Enddarm, unterhalb des Douglas-Raumes)
  • In diesem Raum können sich (schmerzhafte) Endometriosezysten befinden
• Ligamenta sacrouterina (spezieller Teil der Parametrien)
  • Auch hier finden sich häufig Zysten bei Endometriose, die druckschmerzhaft imponieren
• Douglasraum (Bereich zwischen Gebärmutter und Enddarm)
  • Dieser Bereich ist etwas schwieriger zu tasten, da er höher liegt. Hier sammelt sich häufig Flüssigkeit aus dem Bauchraum an, da dies der tiefste Punkt der Bauchhöhle ist

Siehe auch Artikel Sonografie in der Schwangerschaft.

Im Rahmen einer vollständigen gynäkologischen Untersuchung wird auch eine sonografische Kontrolle der anatomischen Strukturen durchgeführt. Eine gynäkologische Sonografie wird regelhaft in den Routine-Untersuchungen für Frauen angeboten, um Pathologien frühzeitig zu erkennen und Anatomienormvarianten festzuhalten. Auch Entzündungen können hier gut dargestellt und Fragen zur Fertilität der Frau beantwortet werden. 

Neben der transabdominellen Untersuchungsform ist insbesondere die transvaginale Ultraschalluntersuchung wegweisend. Dabei wird ein hochfrequenter Schallkopf verwendet (5-10 MHz) während ein Konvex-Schallkopf zur Abdomensonografie niedrig-frequenter arbeitet (3,5 bis7,5 MHz). Somit liegen die Bilder in einer höheren Auflösung vor als bei der transabdominellen Sonografie. Auch bei adipösen Patientinnen ist eine transvaginale Sonografie oft einfacher zu beurteilen als eine transabdominelle Untersuchung. 

Außerdem kann eine Indikation für oder gegen einen operativen Eingriff durch die bessere Darstellung der inneren Genitalien der Patientin in der transvaginalen Sonografie deutlich sicherer gestellt oder abgelehnt werden.  

Ziel der Untersuchung:

Bei der Sonografie sollen die inneren Genitalien zur Darstellung kommen. Dabei handelt es sich um eine dynamische Untersuchung, also eine Untersuchung, die nicht statisch, sondern in Bewegung stattfindet. Durch Druck von außen kann so auch die Mobilität der inneren Organe untersucht werden. 

Neben der Darstellung eines Normbefundes können Organveränderungen, auch im Rahmen des weiblichen Zyklus, oder auch Strukturauffälligkeiten oder Lageabweichungen auffallen. 

Um Flüssigkeitsansammlungen sicher zu detektieren, sollte neben intracavitärer Flüssigkeit im Uterus auch eine freie Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle ausgeschlossen werden. Dafür eignet sich die Untersuchung des Douglas-Raums, welcher in aufrechter Lage den tiefsten Punkt des Abdomens bei Frauen darstellt. Er befindet sich als Ausstülpung des Peritoneums zwischen Rektum und Uterus. Kaudal wird er durch die Plicae rectouterinae begrenzt, ventral durch die dorsale Uteruswand und das Scheidengewölbe und dorsal durch die ventrale Wand des Rektums.

 Merke

Für spezielle Fragestellungen, wie eine Peritonealkarzinose oder die Keimbestimmung bei Peritonitis, kann transvaginal eine Punktion des Douglas-Raums stattfinden.

Vorbereitung: 

Vor der transvaginalen sonografischen Untersuchung wird die Patientin gebeten, ihre Harnblase zu entleeren, da innerhalb der Untersuchung teils Druck durch den Schallkopf aufgebaut wird, was unter Umständen mit einer vollen Harnblase unangenehm sein kann. Anders ist es bei der transabdominellen Songoraphie. Für eine volle Sicht auf die Reproduktionsorgane sollte die Harnblase trotz des fehlenden Komforts hier gefüllt sein. 

Die Patientin soll sich möglichst in Steinschnittlage befinden, also auf dem Rücken liegen, mit gespreizten und angewinkelten Beinen. Meist nimmt sie dafür auf einem speziellen gynäkologischen Stuhl Platz, sodass optimale Bedingungen für die/den Untersucher/in herrschen. In Ausnahmefällen, wie beispielsweise einer kindergynäkologischen Untersuchung bei Missbrauchsverdacht, kann von diesem Vorgehen abgewichen werden. 

Die Sonografie auf einer Untersuchungsliege ist möglich, erschwert aber beispielsweise das Abkippen der Sonde deutlich, sodass mehrheitlich ein Kissen oder Keil unter dem Gesäß der Patientin platziert werden muss. 

 Merke

Die Ultraschallsonde wird mit einem Gel-gefüllten Überzug, ähnlich einem Kondom, geschützt. Dennoch wird nach jeder Untersuchung die Sonde gereinigt und desinfiziert, um einer iatrogenen Infektion anderer Patientinnen vorzubeugen. 

Durchführung einer transvaginalen Sonografie:

Durch die zunehmende Wichtigkeit der transvaginalen Untersuchungsmethode wird diese hier näher erläutert und beschrieben. 

Die mit Überzug vorbereitete Sonde wird auch äußerlich mit etwas Gleitgel benetzt, sodass das Einführen erleichtert wird. Die Labien der Patientin werden gespreizt und die Sonde eingeführt. 

Die Untersuchung umfasst die Darstellung folgender Strukturen: 

• Uterus im Längs- und Querschnitt
• Adnexregion mit den Ovarien
• Harnblase
• Douglas-Raum (um etwaige freie Flüssigkeit zu detektieren)
• Extragenitale Auffälligkeiten

Zu einer vollständigen gynäkologischen Sonografie gehört auch die Messung von Uterus und Ovarien. Der Corpus uteri wird dabei im Sagittalschnitt im ap-Durchmesser gemessen. Auch die Höhe des Endometriums wird festgehalten. 

Bei den Ovarien wird ebenfalls Höhe und Länge der Strukturen gemessen.

Die Normwerte finden sich in der Tabelle. 

Die Adnexe sind unter Umständen schwierig darzustellen. Zur besseren Orientierung können zunächst die Iliakalgefäßeaufgefunden werden. Die Ovarien befinden sich zwischen den Iliakalgefäßen und dem Uterus.

 Achtung

Die Tuben können leicht mit dem Lig. rotundum verwechselt werden. Hier hilft es den Tubenabgang genau darzustellen. 

In den meisten Fällen findet im Rahmen einer vollständigen Diagnostik die Erhebung verschiedener Laborwerte statt. 

Die zu erhebenden Laborwerte hängen immer stark von der Beschwerdeschilderung der Patientin ab. 

Beispielhaft werden hier einige vorgestellt:

Humanes Choriongonadotropin (HCG):

• Ziel: Bestätigung einer Schwangerschaft und Verlaufsbestimmung
• Material: Blut oder (Morgen-)Urin
• Befund: positiv ab 6.-9. Tag p.c. (post conceptionem)
• Innerhalb der Schwangerschaft steigt das HCG erst an, bevor es im 3. Trimenon wieder abfällt (siehe Tabelle)

Entzündungsparameter:

• Ziel: Bestätigung und Einschätzung einer vorliegenden Entzündung (z.B. durch Procalcitonin-Bestimmung)
• Material: Blut oder (Morgen-)Urin
• Befunde:
  • BSG erhöht = möglicherweise entzündlicher Prozess
    • Relativ unzuverlässig
    • Unspezifisch
  • CRP erhöht = hochsensitiv bei entzündlichen Prozessen
    • Es gibt Hinweise, dass ein starker Anstieg mit dem Vorliegen einer bakteriellen statt einer viralen Genese korreliert. Die Studien dazu sind aber noch ungenau
  • Leukozytenanzahl erhöht = Vorliegen eines entzündlichen Prozesses
    • Kann auch im Rahmen von Tumorerkrankungen erhöht sein 

Hormondiagnostik: 

• Ziel: Sterilitätsdiagnostik (z.B. bei unerfülltem Kinderwunsch)
• Material: Blut
• Befund:
  • Je nach Problem können LH, FSH oder Prolastin gemessen werden
  • Anhand dessen kann die zukünftige Therapie geplant werden 

Tumormarker: 

• Ziel: Kontrolle zur Verhinderung von Rezidiven und der Anpassung einer Therapie
• Material: Blut
• Befund:
  • Je nach Tumorgenese können verschiedene Tumormarker aussagekräftig sein

Urinstatus: 

• Ziel: Einschätzung einer Schwangerschaft, Entzündung oder anderer Erkrankungen
• Material: (Morgen-)Urin
• Befund:
  • ß-HCG >25 U/l im Falle einer aktiv bestehenden Schwangerschaft 

 Achtung

Im Fall einer extrauterinen Gravidität (EUG) kann der ß-HCG-Wert geringer als bei einer intrauterinen Gravidität ausfallen. 

• Erythrozyten > 5/µl kann für renale oder postrenale Pathologie sprechen
• Leukozyten > 10/µl finden sich insbesondere bei renalen Entzündungen oder Entzündungen der ableitenden Harnwege

 Achtung

Im Falle eines positiven Befundes kann die Anlage einer Urinkultur wegweisend sein für eine gezielte Therapie. Falsch hohe Werte zeigen sich auch bei der Einnahme bestimmter Medikamente oder einer Verunreinigung der Probe.

• Physiologisch sollte kein Nitrit im Urin zu finden sein. Bei einem positiven Befund ist das Vorliegen eines bakteriellen Harnwegsinfektes wahrscheinlich 

 Achtung

Je nach Klinik kann eine kalkulierte Antibiotika-Therapie der Anlage einer Urinkultur vorgezogen werden.

• Auch Ketone finden sich normalerweise gar nicht im Urin. Bei einem positiven Keton-Nachweis liegen oft Störungen des Stoffwechsels vor, wie eine Entgleisung des Blutzuckers, Schwangerschaftserbrechen oder insgesamt verminderte Nahrungsaufnahme
• Glucose > 15 mg/dl entspricht einer Glucosurie. Hier liegt eine Glukosekonzentration im Serum vor, die die Nierenschwelle übersteigt. Dies kann einerseits durch einen manifesten Diabetes mellitus, andererseits aber auch durch eine erniedrigte Nierenschwelle - z.B. durch eine Schwangerschaft - bedingt sein

 Merke

Die Urinmikroskopie und das Anlegen einer Urinkultur können weitere wichtige Informationen liefern.