Herpes Zoster

Herpes Zoster (HZ), auch bekannt als Gürtelrose, ist eine Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV), das nach einer Erstinfektion in Form von Windpocken in den sensorischen Ganglien verbleibt. Vor allem bei älteren und immunsupprimierten Personen besteht ein erhöhtes Risiko für die Reaktivierung. Typisch sind schmerzhafte, dermatombezogen begrenzte Bläschen, die in etwa 20-30 % der Bevölkerung mindestens einmal im Leben auftreten. Die Behandlung von Herpes Zoster zielt auf die Linderung der Symptome und die Vermeidung von Komplikationen wie der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) ab.

Eine Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus wird vor allem begünstigt bei:

• Immunsuppression durch Krankheit
• Medikamenteneinnahme
• Hohem Alter  

Die Inzidenz des Herpes Zoster nimmt mit dem Alter aufgrund der Abnahme der Immunkompetenz (Immunoseneszenz) zu. Diese ist durch einen natürlichen Rückgang der zellulären Immunantwort gekennzeichnet. Die Inzidenz in Deutschland beträgt ungefähr 400.000 Fälle pro Jahr und wird voraussichtlich durch den demographischen Wandel und die Zunahme an immunsupprimierten Patient:innen weiter steigen. Ab dem 50. Lebensjahr steigt aufgrund der Immunoseneszenz das Risiko für eine Reaktivierung signifikant an, und die Erkrankungshäufigkeit erhöht sich mit jedem weiteren Lebensjahr. Die Lebenszeitprävalenz beträgt ungefähr 25-50 %, mit einer Prävalenz von 14 Infektionen pro 1000 Personenjahre ab dem 75. Lebensjahr. Auch in jüngerem Alter können Infektionen bei Immunsuppression, im Falle von Krankheiten oder Medikamenteneinnahme, vermehrt auftreten.

 Info

Durch den demographischen Wandel und die Zunahme der Zahl an Patient:innen mit Immunsuppression wird die Inzidenz des Herpes Zoster in Zukunft weiter steigen. 

Die Post-Zoster-Neuralgie stellt eine gefürchtete Komplikation dar und zeigt ebenfalls eine altersabhängige Häufung, wobei bei etwa 20% der Patient:innen über 60 die Beschwerden länger als ein Jahr lang bestehen.

Bei immunkompetenten Patient:innen ist der Verlauf in der Regel mild und die Heilung folgenlos. Unterschiedliche Risikofaktoren können eine Infektion oder auch einen komplizierten Verlauf begünstigen. 

• Höheres Alter (>50)
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Körperlicher und emotionaler Stress
• Diabetes mellitus
• Geschwächtes Immunsystem (z.B. bei Infektionen der oberen Atemwege)
• Immunsuppression durch Medikamente oder Erkrankungen (z.B. Malignome)
• Z.n. Organtransplantation

Risikofaktoren für komplizierte Verläufe sind: 

• Satellitenläsionen
• Multisegmentaler Befall (Befall von mehr als 3 Dermatomen)
• Befall von nicht benachbarten Dermatomen
• Bilateraler Befall (Überschreitung der Mittellinie)
• Starke Hauteffloreszenzen
• Gleichzeitig unterschiedliche Effloreszenzen
• Neurologische Beteiligung (meningeale oder ZNS-Symptome)

Die Herpes-Zoster-Infektion wird durch das Varizella-Zoster-Virus ausgelöst, ein neurokutanes Virus (Manifestation der Symptome an der Haut sowie im Nervensystem). Beim Herpes Zoster handelt es sich um eine Reaktivierung des Virus nach einer in der Vergangenheit stattgefundenen Infektion im Falle eines geschwächten Immunsystems.

Die meisten Patient:innen erfahren die Erstinfektion bereits im Kindesalter, wobei sich das Virus klinisch als Windpocken präsentiert und in der Regel folgenlos abheilt. Die Viren persistieren in den sensorischen Grenzstrangganglien des Rückenmarks und verursachen so eine permanente, latente Infektion. Bei Immunsuppression durch Krankheit, Medikamenteneinnahme oder erhöhtes Alter kommt es zur Reaktivierung. Hierbei begrenzt sich die Infektion aufgrund ihrer Persistenz in den sensorischen Ganglien auf das zugehörige Dermatom, welches durch die sensorischen Nervenbahnen erreicht wird.

 Info

Ein Sonderfall stellt die pränatale Infektion des Säuglings bei erkrankter Mutter dar. Dadurch, dass der Säugling noch nicht immunkompetent ist, erkrankt dieser konsekutiv. 

Verteilung

Sehr selten kann es auch zu einem bilateralen Befall kommen, in diesem Fall geht man von einem komplizierten Verlauf aus. Vor allem im Alter kommt es vermehrt zum Befall des Kopf-Hals-Bereiches, der oft besondere Aufmerksamkeit und interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert.

 Info

Grundsätzlich ist die Häufigkeit der Verteilung wie folgt: Thorakal >Trigeminal > Zervikal > Lumbal > Sakral

Hauteffloreszenzen und Symptomatik

Die Patient:innen präsentieren sich in reduziertem Allgemeinzustand und klagen oft über starke Schmerzen im betroffenen Dermatom. Dem klassischen klinischen Bild geht oft ein Prodromalstadium voraus. In diesem haben die Patient:innen Allgemeinbeschwerden und auch Schmerzen können bereits auftreten. Diese können jedoch in ihrer Intensität variieren und zunächst leicht sein. Hierbei handelt es sich um eine häufige Quelle für Fehldiagnosen. Eine Sonderform stellt hierbei der Herpes Zoster sine herpete dar, bei dem die Hauterscheinungen ausbleiben.

 Achtung

Aufgrund der jeweils organspezifischen Head-Zonen (Dermatome des so genannten “übertragenen Schmerzes”) kann es zu Fehldiagnosen kommen, z.B. Cholezystitis, Herzinfarkt oder Glaukom

Nach dem Prodromalstadium treten innerhalb von 24 bis 72 Stunden die Hauteffloreszenzen in strahlenförmiger Ausbreitung über das Dermatom auf. Typisch für Herpes Zoster ist ein einseitiger, dermatombezogener Ausschlag, der aus erythematösen Maculae bis hin zu Papeln und später vesikulären Läsionen besteht. Diese Bläschen trocknen innerhalb von 7-10 Tagen zu Krusten aus. Atypische Manifestationen in Form von lichenoiden, verrukösen, follikulären oder granulomatösen Hautveränderungen sind möglich und korrelieren oft mit einem komplizierten Verlauf. Das gilt vor allem für die verruköse Form. 

Begleitende Symptome sowohl im Prodromalstadium, als auch in der akuten Krankheitsphase sind: 

• Juckreiz
• Parästhesien (Sensibilitätsstörung in Form von unangenehmen, aber nicht primär schmerzhaften Empfindungen)
• Dysästhesien (unangenehme bis schmerzhafte Missempfindung)
• Taubheitsgefühle
• Schmerzen
  • 95% der Patient:innen leiden an akuten Zoster-assoziierten Schmerzen → Erfassung der Schmerzen über die visuelle Analogskala (VAS) oder die numerische Rating-Skala (NRS). Diese dienen insbesondere auch der Verlaufskontrolle
  • Die Kontrolle des Zoster-assoziierten Schmerzes wirkt präventiv gegen die Post-Zoster-Neuralgie und erfolgt durch systemische Analgetika, die nach WHO-Stufenschema eingesetzt werden

Die Hautveränderungen gehen häufig mit neuralgischen Schmerzen einher, die dem befallenen Dermatom folgen. Patient:innen beschreiben den Schmerzcharakter als brennend, stechend und pulsierend.  Bei etwa 10-20 % der Betroffenen entwickelt sich eine Post-Zoster-Neuralgie, insbesondere bei älteren Patient:innen. Vor allem bei der Post-Zoster-Neuralgie kann es zu attackenartig, einschießenden Schmerzen kommen.

 Info

Bei Kindern stellt sich die Symptomatik inklusive der Hauteffloreszenzen ähnlich dar, allerdings haben sie weniger starke Schmerzen.

Der Zoster ophthalmicus (Bild) macht ungefähr 10-20% der Fälle aus und macht eine stationäre Behandlung mit intravenöser Therapie notwendig. Diagnostisch wegweisend ist hier das Hutchinson-Zeichen, was sich durch papulovesikuläre Effloreszenzen an der seitlichen Nasenspitze auszeichnet. 

 Info

Hutchinson-Zeichen: Papulovesikel an der (seitlichen) Nasenspitze.

Beim Zoster ophthalmicus ist der Augenbereich betroffen, insbesondere der erste Trigeminusast (N. ophthalmicus, N. Nasociliaris), was in 85% der Fälle auch zu einer okulären Beteiligung führt. Die Augenbeteiligung beim Zoster ophthalmicus kann mit einer Verzögerung von bis zu vier Wochen auftreten und ist auch ohne Hutchinson-Zeichen möglich. Wegweisend sind dann Sehminderung, Augenschmerzen und Photophobie. 

Die Therapie des Zoster ophthalmicus besteht aus Virostatika sowie einer adäquaten Analgesie: 

• Aciclovir 8-10 mg/kg Körpergewicht, intravenös, 3 mal/Tag, für ca. 7 bis 10 Tage
• Auch topisch kann eine Kombinationstherapie unterstützend angewandt werden, hierzu wird Aciclovir 3% Augensalbe 5x pro Tag gennutzt sowie bei Bedarf topische Glukokortikoide
  • Die topische Glukokortikoidtherapie sollte so kurz wie möglich angewandt werden, da es zu einer Verdünnung oder sogar Perforation der Kornea kommen kann, weitere Komplikationen stellen Glaukome sowie Superinfektionen dar

 Achtung

Bei der Anwendung topischer Glukokortikoide beim Zoster ophthalmicus kann es zu einer Verdünnung oder Perforation der Kornea kommen!

Begleitend sollte während und auch nach der Therapie eine augenärztliche Untersuchung stattfinden, insbesondere um ein Visusverlust zu vermeiden. Kommt es zum Befall des Auges, kann dies zu schwerwiegenden Komplikationen führen, wie:

• Keratitis: Entzündung der Hornhaut, die zu Sehbeeinträchtigungen führen kann
• Uveitis: Entzündung der mittleren Augenhaut, die zu bleibenden Sehstörungen oder Blindheit führen kann
• Skleritis: Entzündung der Lederhaut
• Okulomotorische Lähmungen
• Drucksteigerung sowie Glaukom
• Sehnervschäden: In schweren Fällen kann eine Beteiligung des Sehnervs (Neuritis nervi optici) zu dauerhaftem Sehverlust führen
• Akute retinale Nekrose: Sie stellt einen akuten Notfall dar, da das Risiko der Erblindung hoch ist und die Nekrose auf das kontralaterale Auge übergehen kann
  • Die antivirale Therapie zieht sich über 3 bis 4 Monate, um das kontralaterale Auge zu schützen. Zunächst erfolgt die intravenöse Induktionstherapie mit anschließender oraler antiviraler Therapie
    • Aciclovir 8-10 mg/kg Körpergewicht, intravenös, 3 mal/Tag für ca. 7-10 Tage, gefolgt von einer 
      oralen Aciclovir-Therapie 800 mg, 5 mal/Tag, für 3 bis 4 Monate
• Die zusätzliche Gabe von Prednisolon ist in einer Dosis von 0,5-1,0 mg/kg Körpergewicht/Tag, oral, für die ersten 7-10 Behandlungstage empfohlen

•  Achtung

  Topische und systemische Glukokortikoide können Teil der ergänzenden antiinflammatorischen Therapie sein. Hierbei ist es wichtig, diese immer mit der antiviralen Therapie zu kombinieren, da sonst eine Infektionseskalation droht.

Beim Zoster oticus sind die Hirnnerven VII und VIII (N. facialis, N. vestibulocochlearis) betroffen, wobei die Diagnose meist klinisch gestellt wird. Falls die virale Genese fraglich ist, sollte auch hier eine Abklärung durch eine PCR erfolgen. Klinisch charakteristisch sind Ohrenschmerzen, Hörminderung bis -verlust (Schallempfindungsschwerhörigkeit), Schwindel, periphere Facialisparese und papulovesikuläre Effloreszenzen am äußeren Gehörgang sowie in der Ohrmuschel. Von einem Ramsay-Hunt-Syndrom spricht man, wenn das Varizella-Zoster-Virus das Ganglion geniculi des Nervus facialis befällt und es somit zu einer peripheren Facialisparese kommt, die gegebenenfalls von der Beteiligung der Hirnnerven V, IX und X (N. trigeminus, N. glossopharyngeus, N. vagus) begleitet ist. 

• Hirnnervenbefall
• Periphere Facialisparese auf der betroffenen Seite
• Hörverlust, Tinnitus und Schwindel durch Beteiligung des Nervus vestibulocochlearis in Form einer Schallempfindungsschwerhörigkeit
• Schmerzhafte Bläschen (papulovesikuläre Effloreszenzen) im äußeren Gehörgang und auf der Ohrmuschel
• Ohrenschmerzen
• Störung der Tränen- und Speichelsekretion, Geschmacksausfälle, Sensibilitätsverlust

 Info

Es sind sensible, motorische und sensorische Nervenfasern betroffen.

 Definition

Ramsay-Hunt-Syndrom: Herpes Zoster oticus in Kombination mit einer peripheren Facialisparese und gegebenenfalls Beteiligung weiterer Hirnnerven (V, IX und X).

Diagnostik:

Diagnostisch kommen zur Erfassung neuro-otologische Untersuchungen wie Tonaudiogramm, Sprachaudiogramm, otoakustische Emissionen, Hirnstammaudiometrie und Vestibularisprüfung zum Einsatz. 

In diesen Fällen ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Hals-Nasen-Ohren-Ärzt:innen wichtig. Eventuell bieten sich auch neurologische Untersuchungen für Verlaufskontrollen an.

Therapie:

Auch die Therapiestrategie sollte interdisziplinär festgelegt werden. Eine Kombinationstherapie aus Virostatika und Glukokortikoiden ist in Bezug auf die Wiederherstellung der Hirnnervenfunktion nach einem Herpes Zoster oticus mit einem besseren Outcome sowie einer besseren Prognose verbunden. 

• Antivirale Systemtherapie mit intravenösem Aciclovir 8-10 mg/kg Körpergewicht alle 8 Stunden über 7 bis 10 Tage, gefolgt von der oralen Einnahme von Aciclovir 800 mg 5 mal/ Tag für weitere 1 bis 2 Wochen
• Glukokortikoide werden weiterhin als die beste Behandlungsmöglichkeit bei viraler Entzündung des N.
  facialis angesehen, da die antiödematöse Wirkung eine Abschwellung des N. facialis bedingt und so die Kompression im Canalis nervi facialis im Felsenbein abnimmt
  • Bei unvollständiger Ausheilung der Hirnnervensymptomatik empfiehlt sich eine neurologische Anbindung
• Eine adäquate Analgesie (Dosisbeispiel: Ibuprofen 400-600 mg, oral, alle 8 Stunden für ca. 5 Tage)
  und Antivertiginosa bei Schwindel sind indiziert (Dosisbeispiel: Betahistin 8 mg, oral, alle 8-12 Stunden bis der Schwindel nachlässt)

Die Diagnose des Herpes Zoster wird in der Regel klinisch gestellt. In unklaren Fällen kann der Nachweis von VZV-DNA mittels PCR aus Bläscheninhalt oder Krusten hilfreich sein. Eine Serologie ist meist nicht notwendig. Oft handelt es sich um eine Blickdiagnose in Zusammenschau mit der Anamnese, die dennoch laborchemisch gesichert werden kann. 

Anamnese

• Zeitlicher Beginn der Symptome
• Vorerkrankungen
• Risikofaktoren wie z.B. Immunsuppression, Alter über 50 Jahren
• Emotionaler und/ oder physischer Stress
• Windpockeninfektion in der Vergangenheit
• Stattgefundene Impfung (wenn Patient:innen über 60 Jahre alt sind)
• Schmerzcharakter: inklusive Objektivierung nach Visueller Analogskala (VAS) oder Numerischer Rating Skala (NRS) 

Körperliche Untersuchung:

Typisch für den Herpes Zoster ist ein einseitiger, dermatombezogener Ausschlag, der aus erythematösen Maculae über Papeln und später vesikulären Läsionen besteht. Wegweisend für einen komplizierten Verlauf ist dabei das gleichzeitige Vorkommen von unterschiedlichen Effloreszenzen. Die Patient:innen haben oft Schmerzen oder Missempfindungen bei Berührung. 

 Achtung

Eine Herpes Zoster Infektion kann auch ein Indikator für eine bestehende HIV-Infektion sein, daher wird bei Patient:innen unter 50 Jahren eine HIV-Testung empfohlen.

Labordiagnostik

Die zeitnahe laborchemische Diagnosesicherung ergänzt die klinische Diagnostik, welche eine Spezifität von 60-90% hat. Die laborchemische Diagnostik bietet sich vor allem an, wenn der Verlauf nicht klassisch ist und somit das Risiko eines komplizierten Verlaufs größer ist. 

Nicht klassische Verläufe kennzeichnen sich durch: 

• Bilaterale Verteilung
• Erkrankung trotz oder nach Varizellenimpfung
• Fehlende Prodromalphase
• Ein anderer Bereich als der Thorax ist betroffen

Diagnostikmethoden:

Realtime-PCR:

• Die Untersuchung auf VZV-DNA mittels Realtime-PCR hat eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100%
• Die Probenentnahme erfolgt aus Effloreszenzabstrichen und ist bereits im Macula-Stadium oder auch bei abheilenden Effloreszenzen möglich, lediglich bei bereits verkrusteten Läsionen ist eine Probeentnahme nicht zielführend
• Bei V.a. eine systemische Infektion kann eine quantitative Realtime-PCR mittels Serum oder Plasma durchgeführt werden. Da die Menge an Viren in Serum und Plasma oft sehr gering ist, bietet sich die quantitative PCR an 

Antigennachweis:

• Der Antigennachweis durch fluoreszenzmarkierte Antikörper wird nicht mehr empfohlen, da Sensitivität und Spezifität gegenüber einer PCR deutlich unterlegen sind
• Die Proben können nur aus Bläschen gewonnen werden
• Ausnahme: Zoster sine herpete - Da keine kutanen Läsionen vorliegen, erfolgt der beste Nachweis mittels Antigennachweis (IgM und IgG)

Tzanck-Test: 

Der Tzanck-Test dient in der Klinik vor allem der schnellen Diagnostik zur Differenzierung von blasenbildenden Erkrankungen. Dabei wird vom Blasengrund eine Probe entnommen, die auf einem Objektträger mit Giemsa gefärbt wird.  

Mikroskopisch weisen die Erkrankungen unterschiedliche Merkmale auf: 

• Herpes simplex, Herpes zoster und Varizellen sind mikroskopisch durch vielkernige Riesenzellen gekennzeichnet
• Beim Pemphigus vulgaris lässt sich eine Akantholyse nachweisen: Die Keratinozyten sind voneinander losgelöst, haben ungewöhnlich große Zellkerne und wenig Zytoplasma

 Tipp

Beim Herpes Zoster sine herpete treten keine Hautläsionen auf, dennoch haben die Patient:innen Schmerzen. Zur Diagnostik ist hier der Antigennachweis von IgM und IgG sinnvoll.

Antikörper-Diagnostik mittels Immunoassay:

• Untersuchung auf IgG, IgM und IgA-Antikörper
• Im akuten Stadium ist diese Untersuchung nicht nützlich, kann aber zur Abklärung einer Zoster-ähnlichen Schmerzsymptomatik oder (Facialis-)Parese sinnvoll sein
• Die Untersuchung ist nur im Verlauf und im Vergleich zu einem Ausgangsserum zu beurteilen, da auch subklinisch Erhöhungen möglich sind
• Ein Einzelserum ist nur bei laborchemisch bestätigtem extrem hohen Wert aussagekräftig
• Auch aus Liquor und Kammerwasser möglich

Liquorprobe:

• Bei V.a. ZNS-Beteiligung 

Kammerwasseruntersuchung:

• Bei V.a. okuläre Beteiligung insbesondere bei Herpes Zoster im Gesicht und Zoster ophthalmicus

Hautbiopsie:

• Bei atypischen Manifestationen ist eine Biopsie empfohlen
• Anhand des Nativpräparats zusätzliche PCR

 Info

Die Viruskultur bei VZV hat nur noch bei besonderen Fragestellungen Bedeutung, da sie eine geringe Sensitivität hat und einen hohen labordiagnostischen Aufwand bedeutet.

Differentialdiagnostisch kommen vor allem je nach Lokalisation Herpes simplex, Herpes labialis oder Herpes genitalis in Frage. Auch andere zosteriforme dermatologische Hauterkrankungen oder Erkrankungen, die sich teilweise durch andere Effloreszenzen äußern, kommen bei atypischer Manifestation differentialdiagnostisch in Betracht (z.B. Lichen ruber). Aufgrund der Blasenbildung sind auch Dermatosen aus der Gruppe der blasenbildenden Autoimmunerkrankungen (Pemphigus vulgaris oder bullöses Pemphigoid) möglich.  

Die Therapie des Herpes Zoster zielt darauf ab, die Virusreplikation zu hemmen, Schmerzen zu lindern und Komplikationen zu verhindern. Die frühzeitige Einleitung einer antiviralen Therapie innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten des Ausschlags wird empfohlen, um den Verlauf zu verkürzen und die Wahrscheinlichkeit einer Post-Zoster-Neuralgie (PZN) zu verringern.

Bei Patient:innen ohne Risikofaktoren verläuft die Erkrankung in der Regel selbstlimitierend, Therapieziel ist hier die Lebensqualitätsverbesserung durch eine adäquate Analgesie, Reduktion von Dauer und Ausbreitung sowie Verhinderung der Post-Zoster-Neuralgie. 

Das Therapiekonzept besteht aus folgenden Stufen:

Antivirale Therapie

Der Goldstandard der Therapie besteht aus systemischen Virustatika in Form von Nukleosidanaloga, die Dauer, Schmerz und Hautläsionen reduzieren. In der Regel sollte sie für eine Dauer von 7 Tagen oder bis keine vesikulären Läsionen mehr auftreten, fortgeführt werden. Wenn die Vesikelbildung länger als 7 Tage anhält, sollte eine Neubewertung der Diagnose sowie eine Resistenztestung erfolgen.

 Achtung

Kriterien für eine Systemtherapie:

Alter über 50 Jahre, Befall des Kopf-Hals-Bereichs, mittel- bis starke Schmerzen, Immunsuppression, prädisponierende Hauterkrankungen, Langzeit-Steroid-Therapie, hämorrhagische oder nekrotische Läsionen, viszerale oder zentralnervöse Beteiligung

• Valaciclovir 1000 mg, oral, 3 mal/ Tag über 7 Tage 
• Aciclovir 800 mg, oral, 5 mal/ Tag über 7- 10 Tage
  • Bei immungeschwächten Patient:innen oder bei komplizierten und schweren Verläufen kann eine intravenöse Gabe von 
    Aciclovir 8-10 mg/kg Körpergewicht alle 8 Stunden über 7 bis 10 Tage notwendig sein
• Famciclovir 500 mg, oral, 3 mal/ Tag über 7 -10 Tage 
• Brivudin 125 mg, oral, 1 mal/ Tag über 7 Tage
  • Kontraindikationen sind immunsupprimierte Patient:innen und Patient:innen, die in den letzten 5 Wochen 5-Fluorpyrimidinhaltige Medikamente eingenommen haben
• Anpassung bei reduzierter Nierenfunktion von Valaciclovir, Aciclovir und Famciclovir. Es muss eine Kreatininkontrolle zu Beginn der Therapie erfolgen
• Bei Niereninsuffizienz sollten Brivudin oder Aciclovir angepasst an die Nierenfunktion verabreicht werden
• Bei Therapierefraktärität (10-21 Tage ohne Therapieerfolg) oder chronischem Befall:  insbesondere bei verrukösem Zoster, ergibt sich die Indikation der Therapieumstellung auf ein anderes Präparat

 Info

Zwar sind Aciclovir-Resistenzen bisher nicht weit verbreitet, dennoch ist die phänotypische Bestimmung der Goldstandard. Diese ist aber wenig verfügbar, die Genotypisierung ist schneller und kann während einer Langzeittherapie Aufschluss über etwaige Resistenzen geben. Die VZV-Genotypisierung erfolgt nur in bestimmten Laboren.

 Tipp

Da Kinder ein geringeres Risiko haben Komplikationen zu erleiden, sollte bei fehlenden Risikofaktoren keine Systemtherapie erfolgen. Wenn Risikofaktoren vorliegen, sollte die Therapie eingeleitet werden, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt.

Analgesie

Neben der antiviralen Therapie ist die Schmerzbehandlung essenziell, um die Lebensqualität der Patient:innen zu verbessern und das Risiko einer Post-Zoster-Neuralgie zu reduzieren. Folgende Medikamentengruppen kommen zur Anwendung:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac bei leichten bis moderaten Schmerzen. 
  Dosisbeispiel: Ibuprofen 400-600 mg, oral, alle 8 Stunden für 3-5 Tage oder nach Bedarf
• Opioide (z. B. Oxycodon-Naloxon, Morphin) bei stärkeren Schmerzen
• Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin können bei neuralgischen Schmerzen eingesetzt werden
• Antidepressiva wie Amitriptylin können ebenfalls zur Schmerzmodulation eingesetzt werden

Lokaltherapie

Die Lokaltherapie richtet sich je nach Ausprägung der Erkrankung und dient in erster Linie der Verhinderung von Sekundärinfektionen, sowie der Förderung der Heilung. Subjektiv lindert die Lokaltherapie im akuten Stadium gezielt Schmerzen. 

Ihre Eigenschaften sind vor allem antiseptisch, kühlend, antiinflammatorisch und krustenlösend. 

Wirkstoffe:

• Polihexanidhaltige Gele
• Octenidin-Lösungen

 Achtung

Austrocknende Effekte sind nicht förderlich für die Heilung, weshalb auch Zink nicht Mittel der Wahl ist. Zusätzlich bedeckt Zink die Effloreszenzen so stark, dass diese für die Behandler:innen nicht mehr sichtbar sind.

Nervenblockade

Die Nervenblockade stellt eine invasive Methode der Schmerztherapie dar und wird mit Lokalanästhetika oder Steroiden durchgeführt. Durch eine epidurale oder paravertebrale Blockade können gezielt die schmerzenden Dermatome ausgeschaltet werden, am effektivsten ist hierbei die wiederholte Blockade.

 Tipp

Die Kombination aus Standardtherapie und epiduraler Nervenblockade hat eine höhere Wahrscheinlichkeit der kompletten Remission und bringt ein geringeres Risiko für eine Post-Zoster-Neuralgie mit sich.

 Achtung

Die Schmerztherapie beim Herpes Zoster und vor allem die Nervenblockade sollten durch Schmerzspezialist:innen durchgeführt werden!

Bei Schwangeren ohne Risiko eines komplizierten Verlaufs sollte keine Systemtherapie erfolgen. Bei komplizierten Verläufen überwiegt der Therapienutzen für die Mutter, daher sollte in diesen Fällen eine Systemtherapie erwogen werden.

Es wird empfohlen, betroffene Patient:innen bis zur Verkrustung der Läsionen in Einzelzimmern zu isolieren. Danach besteht in der Regel keine Ansteckungsgefahr mehr, weil keine Ausscheidung von kontagiösen Partikeln mehr erfolgt. Eine Ansteckungsgefahr besteht dann nur durch direkten Kontakt mit den Hautläsionen. Bei kooperativen Patient:innen und vollständiger Abdeckung der Läsionen ist laut dem Robert-Koch-Institut (RKI) dann keine Isolation mehr notwendig. 

Besondere Vorsicht ist allerdings in der Umgebung von immunsupprimierten Patient:innen gegeben, hier sollte auf strikte Hygienemaßnahmen geachtet werden. 

Bei frühzeitiger Behandlung, optimalerweise innerhalb der ersten 72 Stunden nach Auftreten der Hauteffloreszenzen, können Komplikationen vermieden werden. Das Risiko für Komplikationen ist trotzdem, vor allem bei Befall des Kopf-Hals-Bereichs, stark erhöht und benötigt oft eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. 

Sekundäre bakterielle Infektionen der vesikulären Hautläsionen sind eine häufige Komplikation. Sie sind insbesondere durch Staphylococcus aureus oder Streptococcus pyogenes ausgelöst. Eine bakterielle Superinfektion kann zu Narbenbildung und selten zu schwereren systemischen Infektionen wie Zellulitis, Abszessen oder sogar Sepsis führen.

Bei Kindern ist das Risiko für Komplikationen grundsätzlich geringer. 

Zerebrale Komplikationen

In seltenen Fällen kann eine Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus das zentrale Nervensystem betreffen, was zu schweren neurologischen Komplikationen führen kann:

• Enzephalitis: Entzündung des Gehirns, die lebensbedrohlich sein kann
  • Verwirrtheit, leichte Bewusstseinsstörungen, Kopfschmerzen, leichte Nackensteife, Fieber, meningitische Mitbeteiligung
  • Durchführung eines cMRTs und einer Lumbalpunktion
  • Intensivmedizinische Betreuung
  • Keine Gabe von zusätzlichem Kortison (keine Studienlage hierzu)
• Meningitis: Entzündung der Hirnhaut, die Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Bewusstseinsstörungen verursachen kann
• Zoster-Myelitis: Entzündung des Rückenmarks, die zu Lähmungen führen kann
• Schlaganfall: Das VZV kann auch zu einer Entzündung der Hirngefäße (Vaskulitis) führen, die das Risiko für Schlaganfälle erhöht. Vor allem in den ersten vier Wochen nach der Infektion ist das Risiko erhöht
  • Das Risiko für einen Apoplex ist ein Jahr lang, nach Infektion, um 30% erhöht (bei Befall des N. nasociliaris beim Zoster ophthalmicus hat man ein 4,5-fach erhöhtes Risiko)
• ZNS-Befall: kann auch asymptomatisch sein, vor allem bei älteren Patient:innen. Zeigt sich oft durch Verwirrtheit
• Bei einem Verdacht auf akute zerebrale Komplikationen empfiehlt es sich immer, ein cMRT sowie eine MR-Angiographie der zerebralen Gefäße durchzuführen

Viszerale Komplikationen

Bei stark immungeschwächten Patient:innen, wie z. B. bei HIV-Patient:innen oder nach Organtransplantation, kann es zu einer Dissemination des Virus kommen. Dies führt zu einer Beteiligung innerer Organe. Es können Pneumonien, Hepatitiden oder Enteritiden resultieren, welche potentiell lebensbedrohlich sein können.

• Viszeraler Zoster ist mit einer hohen Mortalität verbunden
• Die Extremform ist die disseminierte Infektion bei immunsupprimierten Patient:innen

Beispiele:

1. Hepatitis: Entzündung der Leber. Anstieg der Leberenzyme möglich
2. Pneumonie: Selten, aber möglich. Insbesondere bei immunsupprimierten Patient:innen
3. Myokarditis: Entzündung des Herzmuskels. Auch eher selten
4. Gastrointestinale Komplikationen: z.B. Pankreatitis, Ösophagitis

Vaskuläre Komplikationen

Der Herpes Zoster ist ein unabhängiger Risikofaktor für vaskulär bedingte Erkrankungen wie Myokardinfarkte, Schlaganfälle und TIA (transitorische ischämische Attacke).

• Besondere Aufmerksamkeit muss darauf gerichtet werden, dass Patient:innen mit Vaskulopathien durch Herpes Zoster sowohl fokale Defizite, wie Hemiparesen, als auch unspezifische Symptome, wie Verwirrtheit, kognitive Defizite oder Krampfanfälle aufweisen können
• Empfohlen wird eine cMRT, sowie eine intensivstationäre Betreuung für mindestens die ersten 24 Stunden
• Bei Vaskulopathie begleitend zur antiviralen Therapie, sollte Prednisolon 1 mg/kg Körpergewicht, oral oder intravenös verabreicht werden
• Nach der Therapie sollte eine Rehabilitation erfolgen

Motorische Ausfälle

In einigen Fällen kann Herpes Zoster motorische Nerven betreffen, was zu Muskelschwäche oder Lähmungen im betroffenen Dermatom führt. Dies tritt häufiger bei Zoster ophthalmicus oder Zoster oticus auf, kann aber auch andere motorische Nerven betreffen.

Narbenbildung und Pigmentveränderungen

Nach Abheilung der Hautläsionen können Narben und dauerhafte Pigmentveränderungen (Hyper- oder Hypopigmentierung) zurückbleiben. Dies kann kosmetisch belastend sein, insbesondere bei großflächiger Beteiligung.

 Achtung

Komplikationen Herpes Zoster

Bei immunkompetenten Patient:innen heilt eine Herpes Zoster Infektion bei adäquater Therapie in der Regel folgenlos aus. Durch eine angemessene Analgesie nach dem WHO-Stufenschema kann auch das Auftreten von einer Post-Zoster-Neuralgie verringert werden. 

Vor allem bei Immunsuppression kann es zu schwerwiegenden Komplikationen kommen, die alle Organsysteme betreffen können und eine intensivmedizinische Betreuung erfordern. 

Auch mit einer anschließenden Rehabilitation besteht die Möglichkeit von Residuen. 

Die häufigste und gefürchtetste Komplikation des Herpes Zoster ist die Post-Zoster-Neuralgie (PZN). Sie tritt bei etwa 10-20 % der Patient:innen auf. Insbesondere bei älteren Menschen mit einer Steigerung des Risikos ab dem 50. Lebensjahr. 

Risikofaktoren

• Weibliches Geschlecht
• Alter >50 Jahre
• Anzahl Läsionen >50
• Kraniale, sakrale oder hämorrhagische Läsionen
• Zoster ophthalmicus und Keratitis erhöhen das Risiko einer Post-Zoster-Neuralgie
• Prodromaler Schmerz
• Fehlende adäquate Analgesie

PZN ist gekennzeichnet durch anhaltende, starke neuropathische Schmerzen im betroffenen Dermatom, die länger als drei Monate nach Abheilen des Hautausschlags bestehen bleiben können. Durch Schäden peripherer neuronaler Strukturen und einer konsekutiven zentralen Veränderung im Rückenmark kommt es zu dieser chronischen Schmerzerkrankung mit Schmerzsensibilisierung. Die unterschiedlichen Schmerzformen treten oft in Kombination auf und sind schwer zu behandeln: 

• Brennend, stechend
• Attackenartig
• Dynamische Berührungsallodynien: Eine Form der Berührungsallodynie, bei der leichteste, normalerweise nicht schmerzhafte Reize wie sanftes Streichen über die Haut als schmerzhaft empfunden werden. Typisch bei neuropathischen Schmerzen, z. B. nach Nervenläsionen. Ursache ist eine Fehlverarbeitung sensorischer Reize im zentralen Nervensystem
• Parästhesien

Die Schmerzen sind sowohl nozizeptiv, in Form von Wundschmerzen, als auch neuropathisch durch axonale Ausbreitung und Schäden des somatosensorischen Nervensystems. 

 Info

Das Risiko eine PZN zu entwickeln steigt mit zunehmendem Lebensalter. 

Eine angemessene Analgesie, auch während der akuten Infektion, kann das Risiko einer PZN reduzieren.

Therapie

• Die Therapie der neuropathischen Schmerzen umfasst ähnliche Maßnahmen wie bei den akuten nozizeptiven Schmerzen:
  • Antikonvulsiva: Pregabalin, Gabapentin
    • Pregabalin 25 mg, oral, 1-0-1, alle 1-2 Tage je nach Verträglichkeit in 25 mg Schritten erhöhen, Maximaldosis 600 mg/ Tag in 2 Einzeldosen
    • Antikonvulsiva benötigen mehr Zeit zum Anfluten, daher soll die Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema bis zum ausreichenden Wirkeintritt weitergeführt werden und danach die Schmerzmedikation abgesetzt werden
    • Ein Ausschleichen der Medikation verhindert Entzugskrampfanfälle
  • Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Nortriptylin
    • Amitriptylin 10 mg, oral, retardiert, 0-0-1, alle 4 Tage um 10-25 mg erhöhen, bis auf 50-100 mg 0-0-1
      • Cave: Kontraindikationen für Amitriptylin AV-Block I.-III. Grades, in der Voruntersuchung ist ein EKG notwendig
        • Weitere Kontraindikationen: Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Herzinsuffizienz, Hypotension, Pylorusstenose, Miktionsstörung
    • Dosierung unterhalb der antidepressiv wirksamen Dosis
  • Opioide nach WHO-Stufenschema, initial schwach wirksame Opioide: Oxycodon-Naloxon, Tramadol
  • Topische Lidocain-Pflaster 5% oder Capsaicin-Pflaster 8% tragen bei manchen Patient:innen zur Schmerzlinderung bei
    • Die lokale Applikation bewirkt eine Degradation und einen reversiblen Funktionsverlust der nozizeptiven Nervenendigungen der Haut
    • Nebenwirkungen sind heftiges Brennen, das eine Aufklärung der Patient:innen im Voraus erfordert

 Tipp

Die Therapie der PZN beginnt initial mit schwach wirksamen Opioiden entsprechend Stufe 2 des WHO-Stufenschemas und kann bei Bedarf gesteigert werden. 

Ein Absetzen der Opioide vor Wirkungseintritt der Antikonvulsiva kann zu einer erneuten Schmerzzunahme führen, da die Antikonvulsiva eine längere Anflutzeit haben.

Bei frühzeitiger antiviraler Therapie innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome ist in der Regel mit einem guten Outcome bei verkürztem Krankheitsverlauf zu rechnen. Zusätzlich wird dadurch das Risiko einer PZN reduziert. Auch die Analgesie spielt eine zentrale Rolle in der Akuttherapie und der Prävention von Komplikationen. 

Bei den Sonderformen Zoster oticus und Zoster ophthalmicus kommt es öfter zu Komplikationen und der Notwendigkeit interdisziplinärer Zusammenarbeit. Patient:innen mit einer Immunsuppression sind durch eine Herpes-Zoster-Infektion besonders gefährdet, lebensbedrohliche Komplikationen, wie einen disseminierten Organbefall, zu erleiden.

Durch eine konsequente Impfung kann die Inzidenz von Herpes Zoster und seinen Komplikationen effektiv gesenkt werden.

Die Impfung gegen Herpes Zoster wird von der STIKO (Ständige Impfkommission) für Personen ab 60 Jahren sowie für immungeschwächte Personen ab 50 Jahren empfohlen. Bei dem attenuierten Lebendimpfstoff handelt es sich allerdings wegen eingeschränkter Wirksamkeit und Wirkdauer nicht um eine Standardimpfung. 

Seit 2018 gibt es einen Totimpfstoff, welcher in zweifacher Gabe im Abstand von zwei Monaten verabreicht wird. Die zelluläre und humorale Abwehr werden hierdurch gesteigert. Er ist für Patient:innen über 50 Jahren zugelassen und ab dem 60. Lebensjahr als Standardimpfung erhältlich.

Eine Herpes-Zoster-Infektion ist auch durch Impfviren möglich.

 Info

 Die Impfung bietet eine wirksame Prävention für Patient:innen ab dem 50. bzw. 60. Lebensjahr, sie kann den Herpes Zoster und seine Komplikationen effektiv verhindern.