Herz (Cor)

Das Herz hat eine kegelförmige Gestalt mit einer breiteren Basis (Basis cordis) und einer Spitze (Apex cordis)

• Herzbasis (Basis cordis): Ist die obere Fläche des Herzens, von der die großen Gefäße abgehen. Sie zeigt nach rechts-oben-dorsal und wird überwiegend vom linken Vorhof gebildet
• Herzspitze (Apex cordis): Zeigt nach unten-links-ventral und wird überwiegend vom linken Ventrikel gebildet

Herzflächen

• Facies sternocostalis: Vorderfläche, hauptsächlich von der rechten Kammer geformt, teilweise von der linken Kammer, liegt dem Sternum und den Rippen an.
• Facies diaphragmatica: Unterfläche, liegt dem Zwerchfell auf, überwiegend von der linken Kammer gebildet, mit Beteiligung der rechten Kammer.
• Facies posterior: Rückfläche oder Basis des Herzens, umfasst Eintrittsstellen der großen Venen, vorrangig von den Vorhöfen gebildet.
• Facies pulmonalis: Kleinere, den Lungen zugewandte Fläche, beteiligt sind links die linke Kammer und rechts der rechte Vorhof

Zwei Vertiefungen (Sulcus interventricularis anterior und posterior) verlaufen an der Vorder- und Rückseite des Herzens und trennen die rechte von der linken Herzkammer.
Eine Querfurche (Sulcus coronarius) umgibt das Herz und trennt die Vorhöfe von den Kammern.

Außerdem unterscheidet man 2 Herzohren (Auricula dextra und sinistra) die Ausstülpungen der Vorhöfe (eine für jeden Vorhof) darstellen.

Ansicht von ventral (Blick auf die Facies sternocostalis)

Ansicht von dorsal (Blick auf die Facies posterior)

Das Herz besitzt 4 Innenräume, die durch Scheidewände und die Herzklappen voneinander getrennt sind.

• 2 Vorhöfe
  • Linker und rechter Vorhof (Atrium sinistrum und dextrum)
• 2 Herzkammern
  • Linke und rechte Kammer (Ventriculus sinister und dexter)

Das Vorhofseptum (Septum interatriale) trennt beide Vorhöfe. Das Kammerseptum (Septum interventriculare) trennt beide Kammern.

Rechter Vorhof:

Der rechte Vorhof empfängt Blut aus drei Hauptvenen:

• Obere Hohlvene (Vena cava superior): Leitet Blut aus dem Kopf, den Armen und dem oberen Rumpf
• Untere Hohlvene (Vena cava inferior): Führt Blut aus dem unteren Teil des Körpers (Beine, Bauch und Becken) heran
• Koronarsinus (Sinus coronarius): Sammelt sauerstoffarmes Blut, das aus dem Herzmuskel selbst stammt

Im rechten Vorhof des Herzens lassen sich morphologisch zwei verschiedene Bereiche unterscheiden:

• Der hintere Abschnitt, der durch eine glatte Wand gekennzeichnet ist, wird als Sinus venarum cavarum bezeichnet
• Der vordere Bereich zeichnet sich durch eine rauere Wandbeschaffenheit aus, wo die Herzmuskulatur in balkenartigen Strukturen ins Lumen hineinragt. Diese Strukturen werden als Mm. pectinati oder „Herzmuskelbälkchen“ bezeichnet

Binnenstrukturen:

• Fossa ovalis: Eine ovale Vertiefung in der Wand des rechten Vorhofs, die den Rest des fetalen Foramen ovale darstellt, eine Öffnung, die im fetalen Kreislauf zwischen den Vorhöfen existiert
• Crista terminalis: Diese Muskelleiste erstreckt sich im rechten Vorhof zwischen der oberen und unteren Hohlvene
• Limbus fossae ovalis: Der Rand der Fossa ovalis, der aus Resten des Septum secundum besteht und diese Vertiefung umgibt
• Valvula sinus coronarii (Valvula Thebesii): Eine klappenartige Erhebung an der Einmündung des Sinus coronarius in den rechten Vorhof
• Valvula venae cavae inferioris (Valvula Eustachii): Eine klappenartige Erhebung an der Stelle, wo die untere Hohlvene in den rechten Vorhof mündet

Binnenstrukturen des rechten Herzens

Rechter Ventrikel:

Der rechte Ventrikel empfängt das sauerstoffarme Blut aus dem rechten Vorhof und leitet es in den Truncus pulmonalis. Er ähnelt in seiner Form einer dreiseitigen Pyramide:

• Vorderwand: Bildet auf der Außenseite die Facies sternocostalis cordis
• Hinterwand: Diese liegt dem Zwerchfell an (Facies diaphragmatica cordis)
• Mediale Wand: Geformt durch das Ventrikelseptum, wölbt sich diese Wand ins Innere des Ventrikellumens

Man unterteilt den rechten Ventrikel in eine Einflussbahn und Ausflussbahn:

Einflussbahn

• Die Einflussbahn setzt sich aus der Hinterwand, Vorderwand und den apikalen Teilen des Septums zusammen
• Dieser Bereich ist gekennzeichnet durch zahlreiche hervorstehende Muskelbalken, die Trabeculae carneae. Die Klappensegel der Trikuspidalklappe sind über Sehnenfäden, die sogenannten Chordae tendineae, mit den Papillarmuskeln verbunden
• Das Moderatorband, auch Trabecula septomarginalis genannt, verbindet in der rechten Herzkammer die Kammerscheidewand mit dem vorderen Papillarmuskel und ermöglicht eine gleichzeitige Kontraktion der Papillarmuskeln

Ausflussbahn

• Die Ausflussbahn besteht aus der Vorderwand, der Crista supraventricularis, den nahe der Basis gelegenen Abschnitten des Septums und dem Conus arteriosus. Der Conus arteriosus ist der glattwandige obere Teil des rechten Ventrikels, der das Blut zur Pulmonalklappe leitet.
• Im Gegensatz zur Einflussbahn sind diese Abschnitte frei von Trabeculae carneae und daher glatt

Linker Vorhof: 

Der linke Vorhof empfängt sauerstoffreiches Blut aus den Lungen über die Lungenvenen (Vv. pulmonales dextrae und sinistrae) und leitet es in die linke Herzkammer. 

Größe und Wandstärke:

• Der linke Vorhof ist kleiner und hat dünnere Wände als der rechte Vorhof
• Grund dafür ist der geringere Druck des Blutflusses aus den Lungen (Niederdrucksystem), was weniger Kraftaufwand zur Blutanforderung bedeutet 

Binnenstrukturen 

• Im linken Vorhof befinden sich, ähnlich wie im rechten, Mm. pectinati
• Sie sind fast ausschließlich im linken Herzohr (Auricula sinistra) lokalisiert
• Dadurch ist das Innenrelief des linken Vorhofs weitgehend glatt
• An der Berührungsstelle zwischen linkem und rechtem Vorhof, dem Vorhofseptum, existiert eine schmale Falte, bekannt als Valvula foraminis ovalis 

Linker Ventrikel: 

Der linke Ventrikel empfängt das Blut vom linken Vorhof. Seine Wand ist doppelt bis dreifach so dick wie die Wand des rechten Ventrikels. Der linke Ventrikel lässt sich ebenfalls in Einflussbahn und Ausflussbahn unterteilen: 

Einflussbahn: 

• Enthält ebenfalls Trabeculae carneae, Chordae tendinae und Papillarmuskeln 

Ausflussbahn: 

• Ihre Innenwände sind glatt, und sie erstreckt sich entlang des Ventrikelseptums bis zur Aortenklappe (Valva aortae) 

Die Sehnenfäden (Chordae tendinae) sind fadenförmige bindegewebige Strukturen, die eine Verbindung zwischen den Segelklappen des Herzens, der Mitralklappe und der Trikuspidalklappe, und den Papillarmuskeln herstellen. Ihre Hauptfunktion besteht darin, während der Kontraktion des Herzens (Systole) das Zurückschlagen der Segelklappe in den Vorhof zu verhindern. 

Das Herz besitzt 4 Herzklappen, wobei man zwischen Segelklappen und Taschenklappen unterscheidet. Sie sorgen für einen gerichteten Blutfluss.

• Die Segelklappen (Atrioventrikularklappen) liegen zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern
  • Zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Kammer befindet sich die Trikuspidalklappe mit 3 Segeln
  • Zwischen dem linken Vorhof und der linken Kammer befindet sich die Bikuspidalklappe, häufig auch Mitralklappe genannt mit 2 Segeln
  • Die Segelklappen sind über Chordae tendineae mit den Papillarmuskeln verbunden, welche die Öffnung und Schließung der Klappen steuern
• Die Taschenklappen (Semilunarklappen) liegen zwischen den Ventrikeln und dem Truncus pulmonalis oder der Aorta. Sie bestehen jeweils aus 3 kleinen Klappen
  • Die Pulmonalklappe befindet sich zwischen der rechten Herzkammer und dem Truncus pulmonalis
  • Die Aortenklappe befindet sich zwischen der linken Herzkammer und der Aorta

Das Herzskelett besteht aus spezialisierten Bindegewebsstrukturen, die für die Unterstützung der Herzklappen und die elektrische Isolation zwischen den Herzabschnitten wichtig sind. Es trennt die Vorhöfe von den Kammern.

• Anulus fibrosus dexter und sinister:
  • Faserringe, die die Trikuspidalklappe (rechts) und die Mitralklappe (links) umgeben
• Trigonum fibrosum dextrum und sinistrum:
  • Bindegewebsdreiecke, begrenzt durch die Faserringe der Aorten-, Mitral- und Trikuspidalklappe (dextrum) sowie Aorten- und Mitralklappe mit Abstand zur Pulmonalklappe (sinistrum)
• Anulus aortae: Faserring um die Aortenklappe
• Anulus trunci pulmonalis: Faserring um die Pulmonalklappe

Blick von kranial auf das Herz

Das Herz ist im mittleren Mediastinum positioniert und innerhalb des Brustkorbs leicht nach links unten gedreht. Rund zwei Drittel des Herzens befinden sich auf der linken Seite, während das verbleibende Drittel in der rechten Thoraxhälfte liegt.

Ansicht von lateral

Gefäßversorgung des Herzens: 

Koronararterien:

Der Herzmuskel, wie jedes andere Gewebe im Körper, benötigt sauerstoffreiches Blut, um zu überleben. Das sauerstoffreiche Blut erhält das Herz von den Koronararterien (das Blut im Herzen kann aufgrund des Endokards nicht in die Herzmuskelzellen diffundieren).

Unmittelbar oberhalb der Aortenklappe entspringen aus dem Sinus valsalvae der Aorta die beiden Hauptkoronararterien, die rechte und die linke Koronararterie. Die Koronararterien verzweigen sich weiter in kleinere Arterien, die den gesamten Herzmuskel mit sauerstoffreichem Blut versorgen.

A. coronaria dextra (RCA = right coronary artery):

Verlauf: Sie verläuft zunächst rechtsseitig im Sulcus coronarius dexter, umschlingt den rechten Rand des Herzens und erreicht die Facies diaphragmatica der dorsalen Herzfläche. Sie geht oft in den R. interventricularis posterior über.

Versorgungsgebiet (Normalversorgungstyp):

• Rechter Vorhof
• Rechter Ventrikel
• Sinusknoten
• AV-Knoten
• Teile der Hinterwand des linken Ventrikels
• Kleiner hinterer Teil des Kammerseptums

Äste:

• Rr. coni arteriosi (RCO)
• R. nodi sinuatrialis (RNS, zum Sinusknoten)
• R. atrialis dexter (RAD)
• R. atrioventricularis dexter (RAVD)
• R. marginalis dexter (RMD)
• R. posterolateralis dexter (RPLD)
• R. nodi atrioventricularis (RNAV, zum AV-Knoten)
• R. interventricularis posterior (RIP)
  • Rr. interventriculares septales (RSP, 1/3 Kammerseptum)

Linke Koronararterie (LCA = left coronary artery):

Verlauf: Die linke Koronararterie entspringt aus dem linken Sinus aortae und verläuft zunächst hinter der Pulmonalarterie, bevor sie sich in den Sulcus coronarius sinister einsenkt. Sie teilt sich dann in der Regel in zwei Hauptäste: den R. interventricularis anterior und den R. circumflexus. Der R. interventricularis anterior verläuft im Sulcus interventricularis anterior Richtung Herzspitze, während der R. circumflexus den linken Herzrand im Sulcus coronarius umschlingt und sich in Richtung der Herzrückseite fortsetzt.

Versorgungsgebiet (Normalversorgungstyp):

• Linker Vorhof
• Linker Ventrikel
• Große Teile des Kammerseptums, einschließlich des vorderen Teils
• Anteile der Vorderwand des rechten Ventrikels 

Äste:

• R. interventricularis anterior (RIVA oder LAD)
  • R. coni arteriosi
  • R. lateralis (oder R. diagonalis)
  • R. interventricularis septales
• R. circumflexus (RCX)
  • Rr. atriales sinistri (RAS)
  • R. atrioventricularis sinister (RAVS)
  • R. marginalis sinister (RMS)
  • R. posterolateralis sinister (oder R. posterior ventriculi sinistri, RPLS)

Versorgungstypen

• Normalversorgungstyp (ca. 70% der Bevölkerung):
  • Die Mehrheit der Hinterwand des Herzens wird von der rechten Koronararterie (A. coronaria dextra) versorgt
  • Der R. interventricularis posterior geht von der rechten Koronararterie aus
• Linksversorgungstyp (ca. 15% der Bevölkerung):
  • Der R. interventricularis posterior wird von der linken Koronararterie (A. coronaria sinistra) gebildet und versorgt Teile der Hinterwand des rechten Ventrikels sowie 
    einen großen Teil des zwischen den Ventrikeln liegenden Septums
• Rechtsversorgungstyp (ca. 15% der Bevölkerung):
  • Der R. interventricularis posterior stammt, ähnlich wie beim Normalversorgungstyp, aus der rechten Koronararterie, ist jedoch größer und versorgt einen umfangreichen Bereich der gesamten Herzhinterwand und des Ventrikelseptums

Herzvenen: 

Die Gefäße, die das sauerstoffarme Blut aus dem Herzmuskel abtransportieren, sind die Herzvenen. Hierbei unterscheidet man zwischen: 

• Epikardiale Venen (75%)
  • Sammeln sich im Sinus coronarius und fließen in den rechten Vorhof
  • Sie verlaufen gemeinsam mit den Koronararterien.
  • Zugehörige Venen:
    • V. cardiaca magna
      • Entspricht dem Versorgungsgebiet der A. coronaria sinistra
      • V. interventricularis anterior
      • V. marginalis sinistra
      • V. ventriculi sinistri posterior
    • V. cardiaca media
      • Verläuft im Sulcus interventricularis posterior
    • V. cardiaca parva
      • Verläuft im rechten Sulcus coronarius
• Endo- und transmurales System (25%)
  • Endomurales System
    • Münden direkt in die Vorhöfe und Ventrikel
    • Stammen aus der inneren Myokardschicht
    • Zugehörige Venen:
      • Vv. cardiacae minimae (Thesbesius-Venen)
  • Transmurales System
    • Oberflächliche Herzvenen
    • Münden direkt in den rechten Vorhof
    • Zugehörige Venen:
      • Vv. ventriculi dextri anteriores
      • Vv. atriales 

Herzvenen:

Die Erregungsbildung und -leitung erfolgt durch elektrische Signale, die von spezialisierten Zellen („Schrittmacherzellen“) im Herzen erzeugt werden und von spezialisierten Zellen sowie den Myozyten geleitet werden. (Dieses Kapitel konzentriert sich hauptsächlich auf die anatomischen Aspekte; physiologische Details findest du in der Physiologie).

Das Erregungsbildung und –leitungs System ist folgendermaßen aufgebaut: 

• Sinusknoten (Nodus sinuatrialis)
  • Befindet sich subepikardial im Sulcus terminalis
• AV-Knoten (Nodus atrioventricularis)
  • Liegt an der Vorhof-Septum-Grenze innerhalb des Koch-Dreiecks, definiert durch die Mündung des Sinus coronarius, das Trigonum fibrosum dextrum und den Rand des septalen Segels der Trikuspidalklappe
• His-Bündel (Fasciculus atrioventricularis)
  • Durchdringt das Herzskelett im Bereich des Trigonum fibrosum dextrum
  • Im Kammerseptum verzweigen sich die His-Bündel in die linken und rechten Tawara-Schenkel
• Kammerschenkel (Tawara-Schenkel)
  • Linker Kammerschenkel (Crus sinistrum)
    • Teilt sich in 3 Faszikel:
      • Posteriorer Faszikel: Zieht zu den hinteren Papillarmuskel und der angrenzenden Ventrikelmuskulatur
      • Mittlerer Faszikel: Zielgebiet ist die Herzspitze der Hinter- und Seitenwand
      • Anteriorer Faszikel: Zieht zum vorderen Papillarmuskel, apikalen Ventrikelseptum und zur Herzspitze
  • Rechter Kammerschenkel (Crus dextrum)
    • Im Ventrikelseptum verläuft zur Herzspitze und zieht über die Trabecula septomarginalis bis zum M. papillaris anterior
• Purkinje-Fasern (Rami subendocardiales)
  • Sie bilden die Endstrecke des Erregungsbildungs- und -leitungssystems und übertragen die Erregung auf die Arbeitsmuskulatur der Kammern

Vegetative Innervation des Herzens

• Das sympathische und parasympathische Nervensystem (vegetatives Nervensystem) beeinflussen die Herzaktion
• Der Sympathikus erhöht das Herzzeitvolumen (Herzzeitvolumen = Schlagvolumen * Herzfrequenz), der Parasympathikus senkt es

Plexus Cardiacus:

• Der Plexus cardiacus vereint Fasern des Sympathikus und Parasympathikus und liegt im Bereich der Herzbasis. Er enthält vegetative Ganglia cardiaca
• Anteile:
  • Oberflächlicher Anteil, der ventral der Aorta ascendens liegt
  • Tiefer Anteil, der im Bereich des Sinus transversus pericardii liegt
• Die Äste des Plexus cardiacus ziehen zum Reizleitungssystem des Herzens (Sinus- und AV-Knoten), zu den Herzkranzgefäßen und zur Arbeitsmuskulatur

Sympathische Innervation:

• Ursprung: Ganglien des Hals- und Brustgrenzstranges
• Weg: Umschaltung im Grenzstrang (Truncus sympathicus). Postganglionäre Neurone ziehen in den Plexus cardiacus
• Äste:
  • N. cardiacus cervicalis superior (→ Ggl. cervicale superius)
  • N. cardiacus cervicalis medius (→ Ggl. cervicale medium)
  • N. cardiacus cervicalis inferior (→ Ggl. cervicothoracicum)
  • Nn. cardiaci thoracici (→ 2.-4. Brustgrenzstrangganglion)

Parasympathische Innervation:

• Ursprung: Nervus vagus
• Weg: Über den N. vagus sinister und dexter erhält der Plexus cardiacus parasympathische Fasern. Die Umschaltung von prä- auf postganglionär erfolgt in den Ganglia cardiaca
• Äste:
  • Rr. cardiaci cervicales superiores
  • Rr. cardiaci cervicales inferiores
  • Rr. cardiaci thoracici
• Ziel: Äste des Vagusnervs beeinflussen den Sinusknoten

 Merke

Der Parasympathikus beeinflusst die Herzaktion über die Innervation der Vorhöfe, während der Sympathikus sowohl die Vorhöfe als auch die Ventrikel innerviert.

Wichtige Lymphknotenstationen sind die vorderen Mediastinallymphknoten:

• Nll. tracheobronchiales
• Nll. bronchopulmonales

Im Röntgenbild des Thorax spielt das Herz eine zentrale Rolle und seine Darstellung gibt wichtige Aufschlüsse über seine Größe, Form und Position. Die Interpretation des Herzschattens im Röntgenbild hängt wesentlich von den randbildenden Strukturen ab, die die Konturen des Herzens im Bild definieren.

Randbildende Strukturen des Herzens im p.a. (posterior-anteriorem) Röntgenbild:

Die Auskultation des Herzens sollte bestmöglich bei freiem Oberkörper durchgeführt werden. Sind die Herztöne nur sehr schwach zu hören, kann man den Patienten bitten, die Luft nach Exspiration für einen Moment anzuhalten (Kommandos: „Einatmen – Ausatmen – Nicht Atmen – Weiteratmen“). Zur besseren Unterscheidung der Herztöne und Erkennung eines Pulsdefizites sollte parallel der periphere Puls getastet werden. Es sollte über allen Auskultationspunkten eine Auskultation erfolgen, da die Klappenvitien (Vitium = Herzklappenfehler) über den Punkten unterschiedlich gut auskultierbar sind. Über dem Erb‘schen Punkt lassen sich die Herztöne und Herzgeräusche am besten auskultieren. Bei einem physiologischen Befund spricht man von einem Herzton. Bei einem pathologischen Befund spricht man von einem Herzgeräusch. Die Lautstärke der Herzgeräusche kann von 1/6 (leise) bis zu 6/6 (laut) angegeben werden.

 Tipp

Merkspruch: Anton Pulmann trinkt Milch um 22:45

• Aortenklappe: 2. ICR rechts + Karotiden
• Pulmonalklappe: 2. ICR links
• Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts
• Mitralklappe: 5. ICR links + linke Axilla
• Erb'scher Punkt: 3. ICR links