Die Herzkatheteruntersuchung gehört zu einem der wichtigsten minimal-invasiven Untersuchungsverfahren in der Kardiologie.
Es gibt eine Linksherzkatheteruntersuchung, mit der der linke Ventrikel und die Herzkranzgefäße (Koronararterien) dargestellt werden können. Hierzu erfolgt bevorzugt eine Punktion der Arteria radialis oder alternativ eine Punktion der Arteria brachialis oder Arteria femoralis. Die Punktion der Arteria femoralis geht jedoch mit einem höheren Komplikationsrisiko einher.
Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung kann der rechte Ventrikel dargestellt werden und die Druckwerte und Sauerstoffsättigungswerte im rechten Vorhof, dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterien gemessen werden.
Weiterhin können aus dem rechten und linken Ventrikel Biopsate entnommen werden.
Begriffe
- Lävokardiographie: radiologische Darstellung des linken Ventrikels mit Kontrastmittel – Beurteilung der Morphologie und Funktion der linken Kammer und der Herzklappen
- Koronarangiographie: Darstellung der Koronararterien mittels Kontrastmittel
- PCI (= perkutane Koronarintervention)/PTCA (= perkutane transluminale coronare Angioplastie): therapeutische Rekanalisation einer Koronarstenose mittels eines Ballonkatheters mit meist folgender Stentimplantation
Mithilfe einer Rechtsherzkatheteruntersuchung (Pulmonalarterienkatheter oder auch Swan-Ganz-Katheter genannt) lassen sich verschiedene hämodynamische Messwerte erheben.
Wichtige Messwerte:
- Zentraler Venendruck (ZVD):
- Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (Vena cava superior) nahe dem rechten Vorhof. Der ZVD gibt Aufschluss über das Volumen und den Druck im venösen System und die Funktion des rechten Herzens
- Druckmessung im rechten Vorhof:
- Direkte Messung des Drucks im rechten Vorhof. Diese Daten sind wichtig für die Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion und der Füllungsdrücke
- Druckmessung in der rechten Kammer:
- Erfassung des Drucks in der rechten Herzkammer, um die Funktion des rechten Ventrikels und die Druckverhältnisse während der Systole und Diastole zu bewerten
- Pulmonal-arterieller Mitteldruck (mPAP):
- Messung des Drucks in der Pulmonalarterie. Bei einem chronischen mPAP >20 mmHg in Ruhe liegt eine pulmonale Hypertonie vor
- Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP):
- Indirekte Messung des Drucks im linken Vorhof durch Aufblasen eines Ballons in der Pulmonalarterie. Der PCWP gibt Aufschluss über die linksventrikuläre Funktion und die Volumenbelastung des linken Herzens
- Herzminutenvolumen:
- Die Menge an Blut, die das Herz pro Minute pumpt
- Oxymetrie und gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SgvO2):
- Messung der Sauerstoffsättigung im venösen Blut in der Arteria pulmonalis. Diese enthält das venöse Blut aus der V. cava inferior, der V. cava superior und des Sinus coronarius aus dem Herzen
InfoPulmonary Capillary Wedge Pressure (= PCWP)
Der pulmonale Verschlussdruck (Pulmonal Capillary Wedge Pressure) kann gemessen werden, indem der Rechtsherzkatheter in einen Ast der A. pulmonalis geschwemmt wird. Anschließend wird ein Ballon aufgeblasen, sodass das Gefäß verschlossen wird. Der distal des Ballons gemessene Druck korreliert mit dem enddiastolischen Druck im linken Vorhof.
1. Zu Beginn werden die Patienten auf dem Herzkathetertisch in Rückenlage gelagert und anschließend steril abgedeckt.
medi
Die Herzkatheteruntersuchung beginnt mit der Gabe von Heparin zur Vermeidung von Gefäßberschluss und Thrombembolien. Anschließend erfolgt die Gefäßpunktion und die Anlage einer Schleuse für den Herzkatheter.
2. Linksherzkatheter: bevorzugt A. radialis (vorher sollte der Allen-Test durchgeführt werden) – alternativ: A. brachialis oder A. femoralis (bei der Punktion der A. femoralis besteht eine höhere Komplikationsrate. Weiterhin müssen die Patienten anschließend einen Druckverband tragen. Der Zugang über die A. femoralis wird insbesondere bei komplexen Interventionen gewählt, bei denen ein größerer Katheterdurchmesser benötigt wird)
Rechtsherzkatehter: V. jugularis oder V. femoralis (alternativ V. brachialis)
3. Anschließend erfolgt der Vorschub des Führungsdrahtes in das Gefäßsystem. Der Führungsdraht kann vom Interventionalisten vorgeschoben, zurückgeschoben und gedreht werden, so lässt er sich durch das Gefäßsystem zum Herzen steuern.
3.1 Bei einer Rechtsherzkatheteruntersuchung wird der Führungsdraht bis zum rechten Vorhof vorgeschoben. Je nach Fragestellung erfolgt dort bereits eine erste Messung der Druckwerte sowie der Sauerstoffsättigung. Anschließend erfolgt ein weiterer Vorschub in die rechte Herzkammer und folgend in die Pulmonalarterie. Dort kann der sogenannte Pulmary Wedge Pressure gemessen werden.
3.2 Bei einer Linksherzkatheteruntersuchung wird der Führungsdraht bis in die Aorta vor die Aortenklappe geschoben. Bei einer Lävokardiographie erfolgt die Darstellung des linken Ventrikels mit Kontrastmittel. Bei einer Koronarangiographie werden die Ostien der Herzkranzgefäße (A. coronaria sinistra und A. coronaria dextra = Koronararterien) aufgesucht. Anhand einer Kontrastmittelapplikation in die Koronararterien können die Koronaranatomie und mögliche Engstellen (= Stenosen) der Koronararterien dargestellt werden.
4. Abhängig vom Befund der Koronararterien und dem geplanten Vorgehen (diagnostische oder therapeutische Herzkatheteruntersuchung) kann eine weitere Diagnostik oder Intervention erfolgen. Der Führungsdraht wird hierzu weiter in die Koronararterie vorgeschoben.
4.1 Diagnostisch kann eine genauere Untersuchung erfolgen. Um die Therapiebedürftigkeit einer Stenose zu ermitteln, kann eine Messung der fraktionelle Flussreserve (= FFR) erfolgen. Anhand dieser kann beurteilt werden, ob eine Stenose hämodynamisch relevant ist und der Patient von einer Therapie profitieren würde.
InfoMuss jede Stenose behandelt werden? Fraktionelle Flussreserve:
Die fraktionelle Flussreserve (= FFR) ist ein Index mit dem druckbasiert die Hämodynamik in den Koronargefäßen beurteilt werden kann. Hierdurch können Stenosen identifiziert werden, die mit einem erhöhten Risiko für eine myokardiale Ischämie einhergehen. Die invasive Behandlung von Stenosen, die zu keiner Ischämie führen, bringen für den Patienten keinen Vorteil. In der reinen Angiographie lässt sich nicht ableiten, ob die Stenose zu einer Ischämie führt. Auch eine als hochgradig dargestellte Stenose muss nicht unbedingt zu einer Ischämie führen.
Bei jeder Stenose mit einer visuell eingeschätzten Stenosierung unter 90% muss der Nachweis einer Ischämie erfolgen, damit eine Revaskularisierung gerechtfertigt werden kann (Ausnahme: akuter Myokardinfarkt).
Der Ischämienachweis kann nicht-invasiv mit einer Ergometrie, Stress-Echokardiographie, Myokardszintigraphie oder einem Stress-MRT erfolgen. Invasiv kann der Ischämienachweis anhand der FFR erfolgen.
4.1 Bei der Messung der FFR wird ein Druckdraht (möglichst weit) distal der Stenose platziert. Anschließend wird (ggf. unter Medikamentenapplikation) der Druck distal der Stenose und der Druck in der Aorta gemessen. Diese Druckwerte werden zueinander in ein Verhältnis gesetzt. Physiologisch sollte die FFR bei 1 liegen. Das heißt der Druck in der Koronararterie und der Aorta sind gleich. Bei einer hämodynamisch relevanten Stenose sinkt der Druck distal von der Stenose im Verhältnis zum Aortendruck und die FFR sinkt unter 1. Bei einem hohen Widerstand der Mikrozirkulation und einem kleinem Versorgungsgebiet kann trotz einer höhergradigen Stenose ein (nahezu) normwertiger poststenotischer Druck vorliegen.
Ab einer FFR von <0,8 spricht man von einer hämodynamisch und prognostisch relevanten Stenose. Eine interventionelle Therapie oder die Versorgung mit einem Bypass kann sinnvoll sein.
4.2 Weiterhin kann ein intravaskulärer Ultraschall (= IVUS) durchgeführt werden. Mit diesem können z.B. ältere Stents dargestellt werden.
5. Im Rahmen einer interventionellen Therapie einer Stenose der Koronararterien (z.B. bei einem ST-Strecken-Hebungs-Infarkt (STEMI) erfolgt der Vorschub des Führungsdrahtes bis hinter die Engstelle.
5.1 Anschließend erfolgt die Positionierung und Dilatation eines Ballons.
5.2 Damit die nun geöffnete Stenose auch langfristig offen bleibt, kann die Applikation eines Stents erfolgen. Heutzutage erfolgt primär die Anwendung von Drug eluting Stents (= DES). Diese sind unter anderem mit Immunsuppressiva beschichtet, sodass die Stents nicht zu einer übermäßigen Gewebeproliferation führen. Dies wird als perkutane Koronarintervention (= PCI) bzw. als perkutane transluminale coronare Angioplastie (= PTCA) bezeichnet.
Stark verkalkte Stenosen können auch mit einer sogenannten Rotablation geöffnet werden. Diese kann man sich ähnlich wie ein Bohrer vorstellen, mit dem die Engstelle aufgebohrt wird.
6. Nach der erfolgten Diagnostik oder der Intervention wird der Führungsdraht zurückgezogen, aus dem Gefäßsystem entfernt und die Punktionsstelle wird komprimiert. Bei der Punktion der A. radialis ist für ein paar Stunden ein Druckverband auf der A. radialis erforderlich. Nach der Punktion der A. femoralis ist für mehrere Stunden ein Druckverband über der A. femoralis notwendig. Viele Patienten empfinden den Druckverband über der A. femoralis als unangenehm.
- Leitlinie: Durchführung der perkutanen Koronarintervention, Manual der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)
- Leitlinie: Diagnostische Herzkatheteruntersuchung, Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.
