Herztransplantation

Eine Herztransplantation sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz vorliegt und andere therapeutische Optionen ausgeschöpft sind. Die wichtigsten Voraussetzungen sind:

1. Schwerwiegende Herzinsuffizienz mit schlechter Prognose
   – Trotz maximaler medikamentöser und apparativer Therapie bleibt die Erkrankung progredient
2. Psychische und emotionale Belastbarkeit
   – Die Patient:innen sollten gut informiert und motiviert sein, um die Therapie aktiv mitzugestalten. Weiterhin sollten sie psychisch-emotional stabil sein
3. Ausreichende soziale Unterstützung
   – Ein stabiles familiäres und soziales Umfeld ist essenziell für die postoperative Betreuung
4. Fähigkeit zur langfristigen Therapieadhärenz
   – Die Bereitschaft, lebenslang an medizinischen Nachsorgeprogrammen teilzunehmen und die Medikation zuverlässig einzunehmen

Bestimmte gesundheitliche oder soziale Faktoren können eine Transplantation ausschließen oder mit einem erhöhten Risiko verbinden.

Absolute Kontraindikationen:

1. Pharmakologisch irreversible pulmonale Hypertonie (PVR >3 Wood Units)
   – Falls sich der Lungengefäßwiderstand durch Medikamente nicht senken lässt → Es sollte die Implantation eines LVADs zur Entlastung des Lungenkreislaufs erwogen werden (Bridge to candidacy)
2. Schwerwiegende Gefäßerkrankungen (pAVK)
   – Eine weit fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit kann das Risiko für postoperative Komplikationen erhöhen
3. Systemische Erkrankungen mit Multiorganbeteiligung
   – Erkrankungen, die mehrere Organe betreffen und die Langzeitprognose erheblich verschlechtern (z.B. HIV)
4. Schwere Begleiterkrankungen mit begrenzter Lebenserwartung
   – Zum Beispiel schwere Lungenerkrankungen oder terminale Leberinsuffizienz
5. Aktiver Substanzmissbrauch
   – Der fortgesetzte Konsum von Alkohol, Nikotin (inkl. E-Zigaretten) oder anderen Drogen stellt eine klare Kontraindikation dar
6. Aktive oder nicht ausreichend behandelte Krebserkrankung
   – Ein hohes Risiko eines Tumorrezidivs nach der Transplantation schließt eine HTx aus
7. Mangelnde Compliance und fehlende soziale Unterstützung
   – Unzuverlässigkeit in der Medikamenteneinnahme oder fehlende Betreuung können den Behandlungserfolg gefährden

Relative Kontraindikationen:

1. Übergewicht mit BMI >35 kg/m²
   – Erhöhtes operatives Risiko und schlechtere Langzeitprognose
2. Bestehende Infektionen
   – Falls eine Device-Infektion vorliegt, kann sie in einigen Fällen jedoch auch eine frühzeitige Transplantationsindikation darstellen
3. Schwere irreversible Nierenschädigung (eGFR <30 ml/min)
   – Eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz stellt eine relative Kontraindikation dar

Die Zuteilung von Spenderorganen erfolgt über Eurotransplant und basiert auf zwei Hauptkriterien:

• Dringlichkeit der Transplantation (HU-Status)
• Erfolgsaussicht der Behandlung

Es gibt folgende Kategorien:

• T (transplantabel) – Die Patient:innen können grundsätzlich transplantiert werden
• HU (high urgent, hochdringlich) – Lebensbedrohlicher Zustand, der eine sofortige Transplantation erfordert
• NT (nicht transplantabel) – Die Patient:innen erfüllen derzeit nicht die Voraussetzungen für eine HTx

Kriterien für eine Hochdringlichkeit (HU-Status):

1. Box-A-Kriterien: Schwere Kreislaufinsuffizienz (kardiales Hypoperfusionssyndrom) mit Inotropika-Abhängigkeit
2. Box-B-Kriterien: Komplikationen unter mechanischer Unterstützung (z.B. LVAD mit Schlaganfall oder GI-Blutungen)
3. Box-C-Kriterien: Spezialfälle wie kardialer Amyloidose, angeborene Herzfehler oder unkontrollierbare lebensbedrohliche Arrhythmien mit schwerer Dekompensation

Wie wird die Warteliste geführt?

• Regelmäßige Risikoevaluation mindestens alle drei Monate
• Überprüfung von Nieren- und Leberfunktion, Kreislaufstatus und pulmonalen Widerstandswerten (PVR)
• Falls PVR kritisch ansteigt: ggf. häufigere Untersuchungen, Testung der Reversibilität, gezielte Intervention

 Tipp

Bei einer potenziellen Listung für eine Herztransplantation sollte eine frühzeitige Anbindung an eine Transplantationsambulanz erfolgen, da es teilweise zu längeren Wartezeiten kommen kann. In der Transplantationsambulanz kann weiterhin eine regelmäßige Evaluation der Herzinsuffizienz und der Therapieoptionen erfolgen.

Die Herztransplantation ist ein hochkomplexer chirurgischer Eingriff, der eine präzise Koordination zwischen Entnahme-, Transport- und Implantationsteams erfordert. Die gesamte Prozedur unterliegt strengen zeitlichen und logistischen Vorgaben, um das Risiko einer Ischämie- und Reperfusionsschädigung des Spenderorgans zu minimieren.

Entnahme und Transport des Spenderherzens

Spenderkriterien und Organselektion:

Die Spenderherzen stammen in der Regel von Hirntoten (Donation after Brain Death), die zuvor einer umfassenden medizinischen Evaluation unterzogen wurden. Folgende Faktoren spielen eine Rolle bei der Selektion eines geeigneten Spenderherzens:

• Alter des/der Spender:in: Jüngere Spender:innen (<40 Jahre) haben meist eine bessere Organqualität
• Herzfunktion: Beurteilung mittels Echokardiographie und ggf. invasiver Hämodynamik
• Begleiterkrankungen: Keine schwere koronare Herzkrankheit oder Myokardschädigung
• Infektionsstatus: Keine aktive systemische Infektion oder maligne Erkrankung
• Blutgruppe und HLA-Kompatibilität: Vermeidung von Hyperakut-Abstoßungen

Organentnahme:

Das Spenderherz wird unter sterilen Bedingungen in einem multidisziplinären Organentnahmeteam entnommen, das auch für andere Organe (z.B. Leber, Niere) zuständig sein kann. Der Ablauf folgt einer standardisierten Prozedur:

1. Systemische Heparinisierung des/der Spender:in zur Vermeidung intravasaler Thrombosen
2. Explantation des Herzens: Sternotomie und Mobilisation
3. Kardioplegische Schutzlösung: Das Herz wird durch kardioplegische Perfusion stillgelegt, um die Ischämiezeit zu minimieren
4. Sofortige Kühlung in einer kardioprotektiven Lösung bei 4 °C zur Verlangsamung des Zellstoffwechsels

Transport des Spenderorgans:

Das explantierte Herz wird in einer speziellen Kühlbox transportiert, um die Ischämiezeit so kurz wie möglich zu halten. Die zulässige kalte Ischämiezeit beträgt in der Regel maximal 4–6 Stunden, um eine optimale Transplantatfunktion zu gewährleisten.

Vorbereitung des/der Empfänger:in

Während das Spenderherz transportiert wird, erfolgt parallel die Operationsvorbereitung des/der Empfänger:in. Dies umfasst:

• Induktion der Allgemeinanästhesie und invasive hämodynamische Überwachung
• Sternotomie und Freilegung des Herzens
• Kardiopulmonaler Bypass mittels Herz-Lungen-Maschine: Das Blut wird extrakorporal oxygeniert und decarboxyliert, um die Perfusion des Kreislaufs und die Versorgung der Gewebe während der Explantation und Implantation sicherzustellen
• Explantation des erkrankten Herzens, wobei die hintere Wand der Vorhöfe erhalten bleibt (das Empfängerherz wird erst explantiert, wenn das Spenderherz verifiziert und als geeignet bestätigt wurde)

Implantation des Spenderherzens

Die Implantation erfolgt in mehreren Schritten nach dem Prinzip der orthotopen Herztransplantation, bei der das Spenderherz anstelle des Empfängerherzens eingesetzt wird. Die häufigste Technik ist die biatriale Anastomosierung nach Lower-Shumway, bei der die Vorhöfe des Empfängerherzens teilweise erhalten bleiben. Alternativ kann eine bikavale Technik angewendet werden.

Chirurgische Schritte:

1. Positionierung des Spenderherzens in der Thoraxhöhle
2. Anastomosierung der linken und rechten Vorhöfe (bzw. direkte Hohlvenenanastomosen bei der bikavalen Technik)
3. Anastomosierung an die Empfängerpulmonalarterie
4. Aortenanastomose und Reperfusion des Organs
5. Schrittweise Wiedererwärmung und Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine

Während der letzten Phase wird das Spenderherz reaktiviert und seine Funktion durch transösophageale Echokardiographie (TEE) überprüft.

Intra- und Perioperative Herausforderungen

Während der Transplantation können eine Reihe von Komplikationen auftreten, die eine unmittelbare Intervention erfordern:

1. Primäre Transplantatdysfunktion (Primary Graft Dysfunction):
   • Tritt innerhalb der ersten 24 Stunden auf
   • Häufig durch Ischämie- und Reperfusionsschäden verursacht
   • Therapie: Inotropika, mechanische Unterstützung (ECMO)
2. Reperfusionsschäden:
   • Durch plötzliche Wiederherstellung der Durchblutung kann es zu Myokardschäden kommen
   • Therapie: Sorgfältige Steuerung der Reperfusion und medikamentöse Schutzstrategien
3. Hämodynamische Instabilität:
   • Postoperativ kann ein hypodynamer Kreislauf auftreten
   • Therapie: Vasopressoren, Flüssigkeitsmanagement, ggf. intraaortale Ballonpumpe (IABP)
4. Blutungen und Gerinnungsstörungen:
   • Erhöhtes Risiko durch lange OP-Zeit, Antikoagulation und HLM-Nutzung
   • Therapie: Transfusionen, Gerinnungsmanagement (Fibrinogen, Faktorpräparate)

Postoperative Überwachung

Nach der erfolgreichen Implantation wird die Patientin bzw. der Patient intensivmedizinisch überwacht. Wichtige Maßnahmen beinhalten:

• Echokardiographische Kontrolle der Transplantatfunktion
• Engmaschiges hämodynamisches Monitoring zur Steuerung der Inotropika
• Frühe Myokardbiopsien zur Erkennung akuter Abstoßungsreaktionen

Innerhalb der ersten 24–48 Stunden ist das Risiko für eine akute Abstoßung oder Transplantatdysfunktion besonders hoch, weshalb eine intensive Betreuung in einer spezialisierten Transplantationseinheit erforderlich ist.

Frühkomplikationen nach der Transplantation

• Akute Abstoßung (innerhalb der ersten 3 Monate):
  • Symptome: unspezifische Symptome (Schwäche, subfebrile Körpertemperatur), Herzrhythmusstörungen, Symptome einer Herzinsuffizienz
  • Erkennung durch Myokardbiopsien
  • Behandlung z.B. mit hochdosierten Kortikosteroiden, Antithymozytenglobulin (ATG) oder Immunsuppressiva
• Reperfusionsschäden und primäre Transplantatdysfunktion
• Infektionen, insbesondere durch opportunistische Erreger (z.B. CMV) durch die Immunsuppression

Langfristige Risiken

• Chronische Abstoßungsreaktion (insbesondere Transplantatvaskulopathie): fortschreitende immunologisch vermittelte Verengung der Koronararterien mit diffusen Durchblutungsstörungen
• Immunsuppressionsbedingte Komplikationen: z.B. Nierenfunktionsstörungen, Infektionen

Medikamentöse Immunsuppression

Das Ziel ist eine Vermeidung von Abstoßungsreaktionen bei minimaler Immunsuppression. In der Regel erfolgt eine Dreifachkombination aus:

• Calcineurininhibitor: Ciclosporin A
• Zytostatikum: Mycophenolatmofetil
• Glucocorticoide

 Achtung

Bei einer Umstellung der Medikation (auch der anderen Medikamente) sollte eine Rücksprache mit der Transplantationsambulanz erfolgen. Die Immunsuppressiva haben ein hohes Interaktionspotenzial. Je nach Immunsuppressivum sind regelmäßige Kontrollen des Wirkstoffspiegels erforderlich.

Nachsorge

• Nach der Herztransplantation sollten engmaschige Kontrollen und Nachsorgen erfolgen. Es sollte eine regelmäßige Vorstellung in einer spezialisierten Transplantationsambulanz erfolgen
• Untersuchungen: Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor, 12-Kanal-EKG, TTE, Stressechokardiographie, Spirometrie, Linksherzkatheter
• Bei dem Verdacht auf eine Transplantatabstoßung: ggf. MRT, Labordiagnostik, Myokardbiopsie, Immunszintigraphie
• Es sollte insbesondere nach Hinweisen für die folgenden Erkrankungen/Befunde gesucht werden:
  • Infektionen: insbesondere opportunistische Infektionen wie CMV → vermeintlich bakterielle Infekte sollten großzügig antibiotisch behandelt werden
  • Nebenwirkungen der Immunsuppressiva
  • Nierenerkrankungen
  • Diabetes mellitus
  • Maligne Erkrankungen: insbesondere Hauttumore → konsequente Umsetzung der Empfehlungen zur Tumorfrüherkennung
• Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren
• Keine Impfung mit Lebendimpfstoffen aufgrund der Immunsuppression

Prognose

• Goldstandard in der Therapie der terminalen Herzinsuffizienz
• 1-Jahres-Überlebensrate: ca. 80% in Deutschland
• Mediane Überlebenszeit: ca. 12,5 Jahre
• Überlebensrate abhängig von:
  • Abstoßungsreaktion (z.B. Transplantatvaskulopathie)
  • Komplikationen unter immunsuppressiver Therapie (z.B. Niereninsuffizienz, Infektionen)
  • Erneutes Auftreten der Grunderkrankung (z.B. koronare Herzkrankheit)