Hodentorsion (RD)

Um den Einstieg in das Thema Hodentorsion etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung: 

• Stichwort: Akuter Schmerz/unklarer Befund im Unterbauch
• Ort: Privathaushalt
• Alarmzeit: 15:35 Uhr
• Anrufer: Mutter des Patienten
• Anzahl der Betroffenen: 1 (16-jähriger Junge)
• Zusatzinfo:
  • Plötzlich einsetzende Schmerzen
  • Keine Verletzung
  • Der Patient ist blass und schwitzt stark

Lageeinweisung vor Ort: 

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht die Mutter vor dem Wohnhaus und weist euch den Weg in die Wohnung. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient liegt auf dem Sofa in embryonaler Haltung
• Er greift sich immer wieder an den Unterbauch und den Hoden
• Er wirkt blass, schwitzt stark und gibt an, dass die Schmerzen sehr plötzlich und extrem stark einsetzten
• Der Schmerz begann als er von der Couch aufgestanden sei

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Hodentorsion aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Zyanose Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Keine Nebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 98%	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt schweißig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 105/min	Kein  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Starke Schmerzen im rechten Hoden Starke Schmerzen im Unterbauch Panik Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Weder Dauermedikation vorhanden noch Akutmedikation genommen Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit (wegen möglicher Narkoseinleitung): Vor 4 Stunden Ereignis: Akut aufgetretene Schmerzen ohne erinnerliches Trauma Der Schmerz begann als der Patient von der Couch aufgestanden sei Risikofaktoren: Junger Mann	Akutes E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Die Hodentorsion ist eine Verdrehung des Hodens um den Samenstrang, die den venösen Abfluss und später auch die arterielle Versorgung blockiert. Sie tritt vor allem bei Kindern und Jugendlichen auf. Es gibt zwei Hauptformen:

• Intravaginale Torsion: Diese Form ist bei Jugendlichen am häufigsten. Die Verdrehung erfolgt innerhalb der Tunica vaginalis
• Extravaginale Torsion: Diese Form betrifft Neugeborene. Hier erfolgt die Drehung außerhalb der Tunica vaginalis, meist in den ersten Lebenstagen

Die Hodentorsion stellt einen absoluten Notfall dar, da die Durchblutung des Hodens innerhalb kurzer Zeit völlig unterbrochen werden kann. Eine schnelle Diagnostik und Therapie sind entscheidend.

Anatomische Besonderheiten: 

• Beispielweise Glockenklöppel-Deformität, bei der der Hoden frei beweglich ist und eine erhöhte Rotationsneigung besteht
• Unter Umständen spielt auch eine genetische Disposition eine Rolle
• Insbesondere plötzliche Bewegungen können eine Hodentorsion herbeiführen

Traumata: 

• Direkte Einwirkungen auf den Hoden
• Ein Trauma ist deutlich seltener die Ursache als eine idiopathische Genese

Kälteexposition: 

• Reflektorische Kontraktion des Kremastermuskels kann eine Verdrehung begünstigen

Familiäre Disposition: 

• Häufiger bei Verwandten ersten Grades mit Hodentorsion in der Anamnese

 Definition

Der Kremastermuskel ist ein schleifenförmiger Muskel, der aus Fasern der Bauchmuskulatur besteht. Er umhüllt den Samenstrang und zieht bei Kontraktion den Hoden nach oben in Richtung des Körpers.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Der Hoden wird durch die Arteria testicularis, den Plexus pampiniformis (venöses Geflecht) und Nervenfasern im Samenstrang versorgt
• Der Samenstrang verläuft durch den Leistenkanal und ist teilweise von der Tunica vaginalis umgeben, die dem Hoden Beweglichkeit verleiht

1. Venöser Abfluss blockiert:
   • Die Verdrehung des Samenstrangs blockiert zuerst den venösen Abfluss, was zu einem Rückstau und einem Ödem führt
   • Es entsteht eine inkomplette Hodentorsion
2. Arterieller Verschluss:
   • Mit zunehmender Torsion wird auch der arterielle Zufluss unterbrochen, was eine Ischämie verursacht
   • Dabei handelt es sich um eine komplette Hodentorsion
3. Gewebeschäden und Nekrose:
   • Ohne Behandlung entstehen innerhalb von 6 Stunden irreversible Gewebeschäden und Nekrose

Typische Zeichen 

• Plötzliche, starke, einseitige Schmerzen im Hoden
  • Teils zieht der Schmerz bis ins Abdomen
• Hochstand des betroffenen Hodens
• Rötung oder Schwellung des Skrotums
• Verstärkter Schmerz bei Anheben des Hodens (Prehn-Zeichen negativ)

Generalisierte Zeichen 

• Übelkeit und Erbrechen
• Tachykardie
• Kaltschweißigkeit
• Unruhe und Angst

 Tipp

Bei jungen Kindern können die Symptome unklar sein, z.B. unspezifische Bauchschmerzen oder Weinen. Auch durch die Schamgrenze kann ein Schmerz im Hoden verneint werden. 

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Starke Schmerzen im Hoden und Unterleib, Schwellung oder Rötung des Skrotums
  • Beginn der Beschwerden?
    → nach 6 Stunden beginnen irreversible Schäden am Hoden
• A (Allergien, Infektionen): DD: Epididymitis
• M (Medikation): Dauer- oder Akutmedikation?
• P (Patientengeschichte): Trauma, bereits Hodentorsionen in der Vorgeschichte
• L (Letzte…): letzte Mahlzeit zwecks Narkoseeinleitung, ggf. Zeitpunkt letzter Hodentorsion
• E (Ereignis): Trauma, erinnerlicher Auslöser des Zustands
• R (Risiko): Junger Patient, Hodentorsion bei Verwandten ersten Grades
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Hodentorsion abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung 

Inspektion:

• Inspektion der Hoden:
  • Rötung, Hochstand oder Größenunterschied sichtbar
  • Auch bei Fehlen dieser Zeichen ist eine Hodentorsion nicht ausgeschlossen

Palpation:

• Palpation des Hodens oft nur unter starken Schmerzen möglich
  • Bei Möglichkeit ist die Palpation zu vermeiden
  • Auch beim Transport muss Rücksicht auf das Schmerzempfinden des Patienten genommen werden. Meist ist das eigenständige Laufen nur schwer möglich
• Palpation des Abdomens
  • Kann durch starken Schmerz erschwert sein
  • Eine abdominelle Ursache sollte allerdings mindestens anamnestisch systematisch ausgeschlossen werden 

 Info

Prehn-Zeichen

Das Prehn-Zeichen hilft bei der Differenzierung zwischen einer Hodentorsion und einer Epididymitis. Der Hoden wird dabei durch das medizinische Personal oder den Patienten selbst angehoben. 

Bei der Epididymitis handelt es sich um eine Entzündung der Nebenhoden, die sich ebenfalls in einem schmerzhaften Hoden äußert.

Anheben des Hodens wird als schmerzhaft empfunden: Prehn-Zeichen negativ
→ Hodentorsion, DD: Hodentrauma

Anheben des Hodens wird als Schmerzentlastung empfunden: Prehn-Zeichen positiv
→ Epididymitis 

Perkussion:

In der Regel erfolgt keine Perkussion.

Auskultation:

Die Auskultationsbefunde der Lungen, des Herzens und des Abdomens sollten physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden. 

Bildgebung: 

Innerklinisch wird eine sonografische Untersuchung des Hodens mit einer Duplex-Farbsonografie vorgenommen, um Durchblutungsstörungen durch eine Hodentorsion erkennen und einordnen zu können. 

Präklinisch wird durch das Verfahren keine Zeitersparnis erzielt, von der der Patient als Einziges profitieren könnte. Eine sonografische Untersuchung sollte hier also nicht erfolgen. 

 Merke

Schneller Transport ist hier das A und O

Da der Hoden mit jeder Minderperfusion Schaden nimmt und nach etwa 6 Stunden Minderprefusion absterben kann, ist eine schnelle Versorgung in einer urologischen Abteilung schnellstmöglich anzustreben. 

Eine präklinische Detorquierung ("Zurückdrehen") kann bei ausreichender Expertise und Analgesie versucht werden, sollte aber den Transport nicht merklich verzögern. 

Basismaßnahmen 

• Monitoring
• Kreislaufstabilisierung, wenn notwendig
  • Normalerweise sollte der Patient kreislaufstabil sein. In seltenen Fällen kommen Synkopen durch das Schmerzempfinden vor
• i.v.-Zugang, insb. bei Analgesie
• Lagerung dem Wunsch des Patienten anpassen 

 Tipp

Meist bietet sich eine sitzende oder halbsitzende Lagerung an. Eine Lagerung in der Seitenlage kann versucht werden, darf aber die adäquate Sicherung des Patienten auf der Trage nicht vernachlässigen. 

Erweiterte Maßnahmen 

Analgesie: 

• Sollten Transport und Lagerung ohne Analgesie nicht machbar sein, kann eine präklinische Analgesie erfolgen
  • Eine Analgosedierung mittels Esketamin und Midazolam kommt hier beispielsweise zur Anwendung
  • Auch die Anwendung von Inhalationsnarkotika ist denkbar, sofern diese vorgehalten werden
• Manuelle Detorquierung 

 Achtung

Vorsicht vor manueller Detorquierung 

Eine manuelle Detorquierung ("Entwringung") bringt schnelle Schmerzfreiheit und kann die Belastung des Patienten deutlich verringern. Jedoch muss die Anwendung gut geübt werden und sicher durchführbar sein. Dafür ist nicht nur Expertise der untersuchenden Person notwendig, sondern auch ein gewisser Vertrauensvorschuss und gute Compliance von Seiten des Patienten. 

Zumeist wird die Detorquierung im Rahmen einer Operation durchgeführt, um weitere Schäden zu verhindern. Eine unmögliche zeitnahe chirurgische Versorgung ist eines der wenigen, denkbaren Szenarien, in dem eine präklinische manuelle Detorquierung indiziert ist.

⅔ aller Hodentorsionen finden nach medial statt, sodass die richtige Detorquierungs-Richtung nach lateral liegen würde. Eine eindeutige Klärung der Pathologie ist jedoch nur operativ gegeben. 
(Im Uhrzeigersinn beim rechten Hoden, gegen den Uhrzeigersinn beim linken Hoden.)

Eine operative Versorgung wird durch das Vorgehen nicht umgangen und muss im Anschluss weiterhin erfolgen.

Fehlinterpretation der Symptome: 

• Verwechslung mit Appendizitis oder gastrointestinalen Beschwerden
• Eine ausführliche Anamnese kann hier wertvolle Indizien zu der tatsächlichen Diagnose geben
• Erbrechen ist bei einer Hodentorsion beispielsweise denkbar, Durchfälle üblicherweise nicht 

Verzögerte Alarmierung: 

• Patienten oder Eltern schämen sich oder unterschätzen die Dringlichkeit
• Auch die Anamnese kann unter diesen Umständen erschwert sein, da der Patient (oder die Angehörigen) aus Schamgefühl Falschinformationen geben

Psychologische Belastung: 

• Angst und Stress des Patienten erfordern eine beruhigende Kommunikation
• Oft ist es dienlich, wenn nur eine untersuchende Person den Fall führt
• Insbesondere bei jungen Patienten ist die Mitnahme der Eltern sinnvoll 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung in der Notaufnahme / urologischen Fachambulanz 

Diagnostische Sicherung: 

• Zunächst wird auch hier eine ausführliche Anamnese erhoben und das Ereignis selbst erfragt
• Neben der körperlichen Untersuchung, die hier geschult und zielgerichtet vonstattengehen kann, erfolgt eine sonografische Kontrolle:
  • Es wird mittels Doppler-Sonografie die Durchblutung des Hodens beurteilt
  • Dadurch kann eine inkomplette von einer kompletten Torsion unterschieden und die Diagnose der Hodentorsion gesichert werden
  • Fehlende oder reduzierte Durchblutung weist eindeutig auf eine Hodentorsion hin und erfordert sofortige chirurgische Intervention

Versorgung im weiteren Verlauf

Operative Versorgung: 

• Bei rechtzeitiger Detorquierung (innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn) kann der Hoden oft erhalten werden
• Die Operation umfasst die manuelle Entdrehung des Hodens und dessen Fixierung (Orchidopexie), um erneute Torsionen zu vermeiden
• Bei fortgeschrittener Ischämie oder Nekrose ist eine Orchiektomie erforderlich. Hierbei wird der abgestorbene Hoden entfernt. Auf Wunsch des Patienten kann eine Hodenprothese eingesetzt werden

Postoperative Nachsorge: 

• Dazu gehört eine engmaschige Kontrolle des Heilungsverlaufs und die Aufklärung des Patienten über mögliche Langzeitfolgen, wie reduzierte Fertilität oder psychologische Belastungen
• Eine Beratung zur Risikominimierung weiterer Komplikationen, wie das Tragen geeigneter Unterwäsche und das Vermeiden von Traumata, wird empfohlen

Das Zielkrankenhaus muss unbedingt eine urologische Fachabteilung haben. Der Transport zum richtigen Krankenhaus spart hier wertvolle Zeit, welche durch einen Sekundärtransport verloren ginge. Im Falle eines betroffenen Kindes sollte Rücksprache mit der zuständigen Kinderklinik gehalten werden. 

 Achtung

Die urologische Versorgung muss im Zielkrankenhaus rund um die Uhr gewährleistet sein. Dies kann insbesondere in Flächenregionen zu längeren Anfahrtszeiten führen und sollte berücksichtigt werden. 

Der Transport sollte schonend und schnell, unter regelmäßiger Kontrolle der Vitalparameter stattfinden. Eine kontinuierliche, beruhigende Kommunikation mit dem Patienten ist zur Vermeidung von Angst und Stress nicht zu unterschätzen. 

Definition:

• Hodentorsion: Verdrehung des Hodens um den Samenstrang
• Absoluter urologischer Notfall
• Inkomplette Hodentorsion: Unterbrechung des venösen Abflusses
• Komplette Hodentorsion: Unterbrechung der venösen und arteriellen Versorgung des Hodens 

Ursachen:

• Anatomische Besonderheiten
• Trauma, familiäre Disposition

Pathophysiologie:

• Erst Blockade des venösen Abflusses des Hodens mit resultierendem Ödem und Schwellung
• Im Verlauf auch Unterbrechung des arteriellen Zuflusses und somit Ischämie des Hodens
• Zunehmende Ischämie und Nekrose 

Typische Zeichen:

• Roter, hochstehender, geschwollener Hoden auf betroffener Seite
• Negatives Prehn-Zeichen
• Plötzlicher Beginn
• Evtl. bereits abgelaufene Episoden mit Hodentorsion 

Therapie: 

• Vorrang hat der schnelle Transport in ein Krankenhaus mit urologischer Versorgungsmöglichkeit
• Lagerung nach Patientenwunsch
• Kontinuierliches Monitoring
• Bei Bedarf Analgesie
• Wenn der Betroffene ein Kind ist, sollte eine Bezugsperson den Transport begleiten

Therapie im klinischen Setting: 

• Sonografische Kontrolle und Diagnosesicherung
• Schnelle Operation mit Detorquierung und Fixierung des Hodens 

Transport:

• Schneller, schonender Transport
• Zielkrankenhaus mit urologischer Versorgung