Humerusfrakturen

Zusammenfassung

Humerusfrakturen sind Verletzungen des Oberarmknochens und können in verschiedene Bereiche unterteilt werden: proximale Humerusfrakturen, Humerusschaftfrakturen und distale Humerusfrakturen. Diese Frakturen entstehen häufig durch Stürze, direkte Traumata oder Verkehrsunfälle und betreffen unterschiedliche Altersgruppen, wobei ältere Menschen besonders anfällig für proximale Frakturen sind aufgrund von Osteoporose.

Proximale Humerusfrakturen (AO 11)

Proximale Humerusfrakturen entstehen vor allem im hohen Alter durch einen Sturz auf die ausgestreckte Hand oder den Ellenbogen (indirektes Trauma). Dabei wird der Humeruskopf axial in das Schultergelenk gedrückt und vor allem beim weiblichen Geschlecht, einem Alter > 80 Jahre und dem Vorliegen einer Osteoporose kommt es zum Bruch. Bei jüngeren Personen ist eher ein Hochenergietrauma (z.B. Polytrauma) verantwortlich.

Info
Proximale Humerusfrakturen zählen zu den osteoporotischen Frakturen. Vom proximalen zum distalen Humerus verlaufend sinkt das Durchschnittsalter der betroffenen Verletzten.

Aufgrund der Nähe des proximalen Humerus zu Blutgefäßen und benachbarten Nerven wie der A. axillaris und dem N. axillaris, ist eine Schädigung dieser Strukturen möglich und sollte in der klinischen Untersuchung bedacht werden.

Tipp
Bei Verdacht auf eine Nervus-axillaris-Schädigung sollte die Funktion des Musculus deltoideus (vor allem die Schulterabduktion) und die Sensibilität im lateralen Oberarm (Nervus cutaneus brachii lateralis superior) überprüft werden.

Klassifikationen

Gängige Klassifikationen der proximalen Humerusfrakturen wie die AO-Klassifikation oder die Klassifikationen nach Codman oder Neer orientieren sich an vier Hauptfragmenten des proximalen Humerus, dem Humerusschaft, dem Humeruskopf, dem Tuberculum majus und Tuberculum minus. Dabei kommt es durch an diesen Fragmenten inserierende Muskeln zu einer typischen Dislokation. Eine Sonderform stellt eine Fraktur mit Headsplit-Komponente dar. Bei dieser kommt es (teilweise zusätzlich) zu einer Spaltung des Humeruskopfes durch starken Anprall an der Gelenkpfanne, häufig bei Hochrasanztraumata. Bei Kindern kommt es hingegen am ehesten zu Epiphysenverletzungen.

Hauptfragmente bei proximalen Humerusfrakturen

Anamnese und Klinik

Klinisch zeigt sich die Fraktur meist durch eine schmerzbedingte Immobilisierung im Schultergelenk. Häufig wird der Arm mit der anderen Hand vor dem Körper gehalten. Stellen sich Patient:innen ein paar Tage nach Trauma vor, ist zudem oftmals ein deutliches Hämatom im Bereich des Oberarms, teilweise bis zur Hand reichend, zu erkennen.

Nach der Anamnese sollte vor allem eine körperliche Untersuchung mit Beurteilung der (p) DMS insbesondere der Überprüfung der Funktion des N. axillaris erfolgen.

Bildgebung

Radiologisch sollte das Frakturmuster sowie nach Begleitverletzungen des Glenoids, des Korakoids oder Akromions gesucht werden. Außerdem können bestimmte Frakturmuster auf eine wahrscheinliche Humeruskopfnekrose hinweisen. Dazu zählt beispielsweise eine Fraktur im Bereich des Collum anatomicum, da in diesem Bereich die arteriellen Gefäße des Humeruskopfes verlaufen. Dabei sollte bei Frakturverdacht eine Röntgenuntersuchung der Schulter in mindestens 2 Ebenen (anterior-posterior + Scapula-Y-Aufnahme oder axial) erfolgen.

Tipp
Eine CT-Untersuchung der Schulter kann bei mehrfragmentären Frakturen zur erweiterten Beurteilung der Fragmente und Begleitverletzungen sinnvoll sein.

Klinische Präsentation und Bildgebung einer proximalen Humerusfraktur

Therapie

Bei der Therapie spielt vor allem das Alter und der Grad der Dislokation eine Rolle. Werden nicht bis kaum dislozierte Frakturen meist konservativ behandelt, ist die operative Osteosynthese bei dislozierten Frakturen besonders bei jungen Patient:innen die Therapie der Wahl. Bei älteren Patient:innen kann bei geringer funktioneller Anforderung teilweise eine konservative Therapie oder bei funktionellem Anspruch zur zügigen Wiederherstellung der Schulterfunktion ein Gelenkersatz durch eine künstliche Schulterprothese erfolgen.

Konservative Therapie

Grenzwerte nach Lill für Erwachsene: Dislokation von Tuberculum majus und minus um <2 mm, Abkippung des Humeruskopfes <20°, Fragmentdislokation <5 mm, Kopf-Schaft-Versatz < 1/3 des Schaftdurchmessers; Kontraindikationen für Operation

Ruhigstellung für 1 Woche im Gilchrist
Frühfunktionelle Pendelübungen der Schulter sowie Ruhigstellung im Gilchrist in den Wochen 2 und 3
Physiotherapeutische Beübung bis 90° Abduktion und Anteversion in den Wochen 4 bis 6 (bewegungsstabil)
Beübung mit freiem Bewegungsumfang ab Woche 7 (belastungsstabil)
Ab ca. 3 Monaten Muskelaufbautraining

Tipp
Die Epiphysenfuge des proximalen Humerus hat das größte Korrekturpotenzial. Bei Kindern < 5 Jahre können daher sogar Abkippungen bis zu 60° oder Dislokation um 1 Schaftbreite, bei Kindern im Alter von 5-12 Jahren bis zu 40° oder 2/3 und bei Kindern > 12 Jahre bis maximal 30° oder ½ für eine konservative Therapie-Indikation toleriert werden.

Operative Therapie

Notfallindikationen: Offene Frakturen, nicht reponierbare Dislokationen, Nerven- | Gefäßverletzungen, Luxationsfrakturen)

Schrauben-, Cerclage-, Fadenanker-Osteosynthese (bei isolierten Tuberculum-majus. oder -minus-Frakturen)
Plattenosteosynthese (häufiges Verfahren der nicht endoprothetischen Therapie beim Erwachsenen bei 2-4 Fragmentfrakturen)
Nagel-Osteosynthese (eher ältere Patient:innen bei 2-3 Fragmentfrakturen mit geringer Dislokation, betont metaphysär oder in den Schaft einziehend)
K-Draht-Osteosynthese (kindliche operationsbedürftige Frakturen, Nachteil: benötigt eine zusätzliche Ruhigstellung nach der Operation)
Elastisch stabile intramedulläre Nagelung = ESIN (kindliche operationsbedürftige Frakturen) meist 2x radial distal

Plattenosteosynthese bei proximaler Humerusfraktur — **Plattenosteosynthese**

Achtung
Bei der Nagel-Osteosynthese kann es aufgrund des anterolateralen Zugangs zu einer Schädigung der Supraspinatussehne kommen (im Alter meist bereits degeneriert).

Info
Bei der Versorgung kindlicher Frakturen werden K-Drähte nach ca. 4 Wochen und ESIN nach ca. 12 Wochen wieder entfernt. Bei der K-Draht-Osteosynthese muss während der 4 Wochen eine Ruhigstellung im Gilchrist erfolgen, bei der Osteosynthese mittels ESIN hingegen nicht.

Endoprothetische Therapie

Eine Indikation für eine endoprothetische Therapie besteht vor allem bei 3-4-Fragmentfrakturen und bestehender Osteoporose, fehlgeschlagener kopferhaltender Osteosynthese oder bei Humeruskopfnekrose.

(Hemi-) Prothese (zurückhaltende Indikationsstellung, nur bei Erhalt der Rotatorenmanschettenfunktion, meist bei jüngeren Patient:innen)
Inverse Schulterprothese (Sinnvoll bei direktem Funktionsausfall der Rotatorenmanschette oder indirekter Schädigung durch dislozierte Tuberkel)

Endoprothetische Therapie bei proximaler Humerusfraktur

Info
Bei der inversen Schulterprothese kann die Funktion der Rotatorenmanschette aufgrund einer Verschiebung des Rotationszentrums (veränderter Hebel) nach medial durch den Musculus deltoideus kompensiert werden.

Komplikationen

Als wichtige Komplikationen sollten vor allem eine sekundäre Dislokation bei der konservativen oder operativen Therapie, Schmerzen | CRPS, Nervenschäden und das Kompartmentsyndrom bedacht werden. Bei Kindern ist kann es außerdem zu Wachstumsstörungen bei Beschädigung der Epiphysenfuge kommen.

Humerusschaftfrakturen (AO 12)

Humerusschaftfrakturen sind seltener als proximale Humerusfrakturen und entstehen typischerweise durch einen Sturz auf den Arm, beim „Armdrücken“ oder durch Einwirkung direkter Gewalt auf den Schaftbereich. Eine Besonderheit stellen die pathologischen Frakturen dar. Ca. 10% aller Humerusschaftfrakturen liegen tumorbedingten Osteolysen zugrunde.

Klassifikation

Klassifiziert werden die Frakturen nach AO (Einfache Fraktur 12A, Keilfraktur 12B, mehrfragmentäre Fraktur 12C). Anatomisch muss vor allem die Nähe des N. radialis bedacht werden, da dieser im Sulcus nervi radialis am Humerusschaft verläuft und geschädigt sein kann.