Humerusfrakturen

Proximale Humerusfrakturen entstehen vor allem im hohen Alter durch einen Sturz auf die ausgestreckte Hand oder den Ellenbogen (indirektes Trauma). Dabei wird der Humeruskopf axial in das Schultergelenk gedrückt und vor allem beim weiblichen Geschlecht, bei einem Alter > 80 Jahre und dem Vorliegen einer Osteoporose kommt es zum Bruch. Bei jüngeren Personen ist eher ein Hochenergietrauma (z.B. Polytrauma) verantwortlich.

 Info

Proximale Humerusfrakturen zählen zu den osteoporotischen Frakturen. Vom proximalen zum distalen Humerus verlaufend sinkt das Durchschnittsalter der betroffenen Verletzten.

Aufgrund der Nähe des proximalen Humerus zu Blutgefäßen und benachbarten Nerven wie der A. axillaris und dem N. axillaris, ist eine Schädigung dieser Strukturen möglich und sollte in der klinischen Untersuchung bedacht werden.

 Tipp

Bei Verdacht auf eine Nervus-axillaris-Schädigung sollte die Funktion des Musculus deltoideus (vor allem die Schulterabduktion) und die Sensibilität im lateralen Oberarm (Nervus cutaneus brachii lateralis superior) überprüft werden.

Klassifikationen

Gängige Klassifikationen der proximalen Humerusfrakturen wie die AO-Klassifikation oder die Klassifikationen nach Codman oder Neer orientieren sich an vier Hauptfragmenten des proximalen Humerus: dem Humerusschaft, dem Humeruskopf, dem Tuberculum majus und dem Tuberculum minus. Dabei kommt es durch an diesen Fragmenten inserierende Muskeln zu einer typischen Dislokation. Eine Sonderform stellt eine Fraktur mit Headsplit-Komponente dar. Bei dieser kommt es (teilweise zusätzlich) zu einer Spaltung des Humeruskopfes durch starken Anprall an der Gelenkpfanne, häufig bei Hochrasanztraumata. Bei Kindern kommt es hingegen am ehesten zu Epiphysenverletzungen.

Anamnese und Klinik

Klinisch zeigt sich die Fraktur meist durch eine schmerzbedingte Immobilisierung im Schultergelenk. Häufig wird der Arm mit der anderen Hand vor dem Körper gehalten. Stellen sich Patient:innen ein paar Tage nach Trauma vor, ist zudem oftmals ein deutliches Hämatom im Bereich des Oberarms, teilweise bis zur Hand reichend, zu erkennen.

Nach der Anamnese sollte vor allem eine körperliche Untersuchung mit Beurteilung der (p) DMS, insbesondere der Überprüfung der Funktion des N. axillaris, erfolgen.

Bildgebung

Radiologisch sollte das Frakturmuster sowie nach Begleitverletzungen des Glenoids, des Korakoids oder Akromions gesucht werden. Außerdem können bestimmte Frakturmuster auf eine wahrscheinliche Humeruskopfnekrose hinweisen. Dazu zählt unter anderem eine Fraktur im Bereich des Collum anatomicum, da in diesem Bereich die arteriellen Gefäße des Humeruskopfes verlaufen. Dabei sollte bei Frakturverdacht eine Röntgenuntersuchung der Schulter in mindestens 2 Ebenen (anterior-posterior + Scapula-Y-Aufnahme oder axial) erfolgen.

 Tipp

Eine CT-Untersuchung der Schulter kann bei mehrfragmentären Frakturen zur erweiterten Beurteilung der Fragmente und Begleitverletzungen sinnvoll sein.

Therapie

Bei der Therapie spielen vor allem das Alter und der Grad der Dislokation eine Rolle. Werden nicht bis kaum dislozierte Frakturen meist konservativ behandelt, ist die operative Osteosynthese bei dislozierten Frakturen, besonders bei jungen Patient:innen, die Therapie der Wahl. Bei älteren Patient:innen kann bei geringer funktioneller Anforderung teilweise eine konservative Therapie oder bei funktionellem Anspruch zur zügigen Wiederherstellung der Schulterfunktion ein Gelenkersatz durch eine künstliche Schulterprothese erfolgen. 

Konservative Therapie

Grenzwerte nach Lill für Erwachsene: Dislokation von Tuberculum majus und minus um <2 mm, Abkippung des Humeruskopfes <20°, Fragmentdislokation <5 mm, Kopf-Schaft-Versatz < 1/3 des Schaftdurchmessers; Kontraindikationen für Operation

• Ruhigstellung für 1 Woche im Gilchrist
• Frühfunktionelle Pendelübungen der Schulter sowie Ruhigstellung im Gilchrist in den Wochen 2 und 3
• Physiotherapeutische Beübung bis 90° Abduktion und Anteversion in den Wochen 4 bis 6 (bewegungsstabil)
• Beübung mit freiem Bewegungsumfang ab Woche 7 (belastungsstabil)
• Ab ca. 3 Monaten Muskelaufbautraining

 Tipp

Die Epiphysenfuge des proximalen Humerus hat das größte Korrekturpotenzial. Bei Kindern < 5 Jahre können daher sogar Abkippungen bis zu 60° oder Dislokation um 1 Schaftbreite, bei Kindern im Alter von 5-12 Jahren bis zu 40° oder 2/3 und bei Kindern > 12 Jahre bis maximal 30° oder ½ für eine konservative Therapie-Indikation toleriert werden.

Operative Therapie 

Notfallindikationen: offene Frakturen, nicht reponierbare Dislokationen, Nerven- | Gefäßverletzungen, Luxationsfrakturen)

• Schrauben-, Cerclage-, Fadenanker-Osteosynthese (bei isolierten Tuberculum-majus. oder -minus-Frakturen)
• Plattenosteosynthese (häufiges Verfahren der nicht endoprothetischen Therapie beim Erwachsenen bei 2-4 Fragmentfrakturen)
• Nagel-Osteosynthese (eher ältere Patient:innen bei 2-3 Fragmentfrakturen mit geringer Dislokation, betont metaphysär oder in den Schaft einziehend)
• K-Draht-Osteosynthese (kindliche operationsbedürftige Frakturen, Nachteil: benötigt eine zusätzliche Ruhigstellung nach der Operation)
• Elastisch stabile intramedulläre Nagelung = ESIN (kindliche operationsbedürftige Frakturen) meist 2x radial distal

 Achtung

Bei der Nagel-Osteosynthese kann es aufgrund des anterolateralen Zugangs zu einer Schädigung der Supraspinatussehne kommen (im Alter meist bereits degeneriert).

 Info

Bei der Versorgung kindlicher Frakturen werden K-Drähte nach ca. 4 Wochen und ESIN nach ca. 12 Wochen wieder entfernt. Bei der K-Draht-Osteosynthese muss während der 4 Wochen eine Ruhigstellung im Gilchrist erfolgen, bei der Osteosynthese mittels ESIN hingegen nicht.

Endoprothetische Therapie

Eine Indikation für eine endoprothetische Therapie besteht vor allem bei 3-4-Fragmentfrakturen und bestehender Osteoporose, fehlgeschlagener kopferhaltender Osteosynthese oder bei Humeruskopfnekrose.

• (Hemi-) Prothese (zurückhaltende Indikationsstellung, nur bei Erhalt der Rotatorenmanschettenfunktion, meist bei jüngeren Patient:innen)
• Inverse Schulterprothese (sinnvoll bei direktem Funktionsausfall der Rotatorenmanschette oder indirekter Schädigung durch dislozierte Tuberkel)

 Info

Bei der inversen Schulterprothese kann die Funktion der Rotatorenmanschette aufgrund einer Verschiebung des Rotationszentrums (veränderter Hebel) nach medial durch den Musculus deltoideus kompensiert werden.

Komplikationen

Als wichtige Komplikationen sollten vor allem eine sekundäre Dislokation bei der konservativen oder operativen Therapie, Schmerzen | CRPS, Nervenschäden und das Kompartmentsyndrom bedacht werden. Bei Kindern ist kann es außerdem zu Wachstumsstörungen bei Beschädigung der Epiphysenfuge kommen.

Humerusschaftfrakturen sind seltener als proximale Humerusfrakturen und entstehen typischerweise durch einen Sturz auf den Arm, beim „Armdrücken“ oder durch Einwirkung direkter Gewalt auf den Schaftbereich. Eine Besonderheit stellen die pathologischen Frakturen dar. Ca. 10% aller Humerusschaftfrakturen liegen tumorbedingten Osteolysen zugrunde.

Klassifikation

Klassifiziert werden die Frakturen nach AO (einfache Fraktur 12A, Keilfraktur 12B, mehrfragmentäre Fraktur 12C). Anatomisch muss vor allem die Nähe des N. radialis bedacht werden, da dieser im Sulcus nervi radialis am Humerusschaft verläuft und geschädigt sein kann.  

Anamnese und Klinik

 Tipp

Bei der körperlichen Untersuchung sollte die Funktion des N. radialis überprüft werden. Eine Fallhand, sowie eine Sensibilitätsminderung der Finger I-III, des Handrückens und der Unterarmrückseite sind klinische Hinweise auf eine Radialisläsion.

 Info

Leichte Beeinträchtigungen des Nervus radialis sind häufig, echte Läsionen eher selten. Meist bilden sich die Symptome im Verlauf zurück.

Klinisch kann eine Fehlstellung des Armes auffallen und die Verunfallten halten den Arm meist in einer Schonhaltung eng am Körper. Im Rahmen der Erstversorgung am Unfallort sollte daher eine Ruhigstellung des Oberarms und eine adäquate Analgesie erfolgen. Bei Frakturverdacht sollte auf eine Prüfung der Krepitation verzichtet werden (Schädigung des N. radialis)

Bildgebung

Radiologisch sollte eine Röntgenbildgebung des gesamten Humerusschaftes sowie des angrenzenden Schulter- und Ellenbogengelenks jeweils in 2 Ebenen erfolgen. Ggf. kann ein ergänzendes CT sinnvoll sein.

Therapie

Beeinflussende Faktoren für die Therapie sind neben dem Frakturtyp das Alter, die Begleiterkrankungen des / der Patient:in, eine Osteoporose, sowie der funktionelle Anspruch. Bei guter Fragmentlage kommt eine konservative Therapie sehr häufig in Betracht, insbesondere wenn Kontraindikationen gegen eine Operation vorliegen

• Kurzfristige Ruhigstellung im Gilchristverband mit Oberarmgipsschiene für ca. 2 Wochen (Reposition meist durch Eigengewicht des Armes ohne aktiv notwendige Reposition)
• Anschließende ca. 6 Wochen (2–4 Wochen bei Kindern) Ruhigstellung im Sarmiento-(Oberarm-) Brace mit beginnender funktioneller Beübung (aktiv und passiv) zur Achskorrektur (keine zu frühzeitige Schulterhebung)
• Röntgenkontrollen (z.B. nach 1, 2 und 6 Wochen; Kinder: 1 und 4 Wochen)      

 Info

Grenzwerte für Kinder (operative Therapie): 

• < 5 Jahre: Ante-/Rekurvation >70°, Varus >30° 
• 5–12 Jahre: Ante-/Rekurvation >40–70°, Varus >30° 
• > 12 Jahre: Ante-/Rekurvation >40°, Varus >30°, Dislokation > 1/2 Schaftbreite

Handelt es sich um offene oder pathologische Frakturen, ist eine Weichteilbeteiligung oder eine (sekundäre!) Radialisschädigung vorhanden oder haben die Fragmente keinen guten Knochenkontakt, sollte eine operative Therapie erwogen werden.

• Plattenosteosynthese offen oder minimalinvasiv (Entfernung nach ca. 3 Monaten bei Kindern) 
• Marknagelosteosynthese (Kompressionseffekt der oberen Extremität deutlich geringer als der unteren Extremität, weichteilschonend)
• Fixateur externe (eher Notfallversorgung, z.B. bei Polytrauma)
• Elastisch stabile intramedulläre Nagelung = ESIN (kindliche operationsbedürftige Frakturen, Entfernung nach ca. 3 Monaten)

Distale Humerusfrakturen machen 2 % aller Frakturen aus und betreffen vor allem junge Männer nach hochenergetischem Trauma oder ältere Frauen nach Bagatelltrauma. Intraartikuläre Frakturen entstehen meist durch eine direkte Krafteinwirkungen, extraartikuläre Frakturen eher durch Krafteinwirkung auf den ausgestreckten Arm. Aufgrund der Nähe zu Nerven (N. ulnaris, N. radialis, N. medianus) und Gefäßen (A. brachialis) dient die klinische Untersuchung neben der Frakturerkennung auch der Detektion oder dem Ausschluss einer Nerven- oder Gefäßverletzung.

Kindliche distale Humerusfrakturen haben aufgrund der unterschiedlichen Knochenstruktur während des Wachstums eine andere Schwachstelle und kommen fast immer als suprakondyläre Humerusfrakturen vor. Dieser Frakturtyp wird in einem gesonderten Artikel behandelt.

Klassifikation

Klassifiziert werden die Frakturen nach AO (A-C extra-/ partiell-/ artikulär, Komplexität 1-3). Abscherfrakturen der Kondylen (B3-Frakturen) werden nochmals nach Dubberley (1-3 von radial bis ulnar, a ohne und b mit dorsaler Trümmerzone) ergänzend klassifiziert.

Diagnostik

• Anamnese: 
  • Die Patient:innen berichten vor allem über Schmerzen und einer Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk
• Körperliche Untersuchung: 
  • Teilweise sieht oder tastet man eine Fehlstellung oder eine Stufe,  (p)DMS-Kontrolle (Durchblutung, Motorik, Sensibilität)
• Bildgebung:  
  • Röntgendiagnostik des Ellenbogens in 2 Ebenen
  • Ergänzende CT-Untersuchung mit 3D-Rekonstruktion zur operativen Planung 

 Info

Nervenverletzungen können in bis zu 20% der Fälle auftreten (N. radialis > N. ulnaris > N. medianus), meist jedoch im Sinne einer Affektion (Reizung), die nach 3 Wochen eine Beschwerdebesserung zeigt. Verletzungen der A. brachialis sind seltener (4%).

Therapie

Da das Ellenbogengelenk bei Ruhigstellung und Bewegungsstillstand die Tendenz hat, frühzeitig zu versteifen und bleibende Bewegungsdefizite zu entwickeln, ist die Therapie dieser Frakturen nicht einfach. Wohingegen bei jungen Patient:innen ein vollständig mobiles und belastbares Ellenbogengelenk das Ziel ist, wird bei älteren Patient:innen eher eine für die Aktivitäten des Alltags ausreichende Bewegung und Kraft anvisiert. Dabei zeigt sich eine Einschränkung der Streckung weniger problematisch als eine Einschränkung der Beugung. Ziel ist bei vielen älteren Patient:innen somit der „golden arc of motion“ (Extension/Flexion: 0-30-130°) mit 30° Streckdefizit.

Konservative Therapie

 Konservative Therapie eher selten, bei sehr einfachen, nicht dislozierten Frakturen oder alten Patient:innen mit geringem funktionellen Anspruch oder hohem OP-Risiko

• Ruhigstellung in Schlinge oder Oberarmgips für 1–2 Wochen, anschließend frühfunktionelle Nachbehandlung und Aufbelastung nach 6 Wochen

Operative Therapie

Therapie der Wahl vor allem bei jungen Patient:innen mittels (Einzel-/Doppel-) Platten-/Schrauben-/ Drahtosteosynthese zum Erreichen einer belastungsstabilen Situation, frühzeitigen Nachbehandlung und Arthroseprävention. Immer bei offenen Frakturen, Nerven- oder Gefäßverletzungen, sowie einem Kompartmentsyndrom

• Medialer Zugang: Abrissfrakturen des medialen Epikondylus (A1), Frakturen der medialen Kondyle (B2) und frontale Abscherfrakturen (B3) 
• Lateraler Zugang: Abrissfrakturen des lateralen Epikondylus (A1), Frakturen der lateralen Kondyle (B1) und frontale Abscherfrakturen (B3)
• Dorsaler Zugang: Frakturen mit vollständiger Gelenkbeteiligung (C1-C3), Zugang über eine Olecranonosteotomie und folgende Osteosynthese
• Paratrizipitaler Zugang: Metaphysäre Frakturen ohne Gelenkbeteiligung (A2, A3)

 Achtung

Bei dorsaler Trümmerzone (Dubberley Typ-b) sollte meist die Auffüllung mittels Spongiosa ergänzend erfolgen!

Seltener ist die Versorgung mittels Fixateur externe als Notfalloperation oder die primär endoprothetische Versorgung durch eine Ellenbogenprothese, da zwar eine gute Mobilität erreicht wird, jedoch lebenslang nur eine Belastung von maximal 5kg erfolgen sollte.

• Fixateur externe: Bei Polytraumata oder starker Weichteilverletzung (sekundäre definitive Versorgung nach ca. einer Woche) am Humerus sollte zur Darstellung und zum Ausschluss einer direkten Schädigung des N. radialis eine offene Platzierung der Pins erfolgen
• Ellenbogenprothese: Bei starker Destruktion der Gelenkflächen bei mehrfragmentären artikulären Frakturen kann diese Versorgung erwogen werden

Kindliche suprakondyläre Humerusfrakturen sind eine distale metaphysäre Humerusfrakturen im Bereich der kindlichen Gelenkkapsel ohne direkte Gelenkbeteiligung und treten im Kindesalter auf. Aufgrund der Biomechanik kommt es beim Erwachsenen eher zu intrakondylären Humerusfrakturen. Meist ist ein Sturz auf den ausgestreckten Arm ursächlich, wodurch es am ehesten zu einer Extensionsfraktur kommt. Aus eher seltenen Stürzen auf den gebeugten Arm kann eine Flexionsfraktur resultieren.

 Tipp

Da das Wachstumspotential des Ellenbogens vor allem ab dem 6. Lebensjahr minimal ist, können Fehlstellungen nur schwer ausgeglichen werden. Daher sollten Fehlstellungen therapeutisch und definitiv korrigiert werden.

Anatomisch ist vor allem die Nähe zum N. medianus, der A. brachialis und dem N. ulnaris relevant. Eine N.-medianus-und A.-brachialis-Schädigung wird am ehesten durch das Trauma verursacht, eine N.-ulnaris-Läsion hingegen eher durch eine operative Therapie der Fraktur.

Diagnostik

Klinisch sollte daher neben indirekten Frakturzeichen wie starken Schmerzen, Immobilisation, einer Schwellung oder einer Fehlstellung auch auf die Nervenfunktion geachtet werden.

Anschließend an die Anamnese und körperliche Untersuchung sollte eine Röntgendiagnostik des Ellenbogengelenks in 2 Ebenen (a.p. und lateral) erfolgen. Eine wichtige Orientierung biete die sogenannte Rogers-Hilfslinie (vordere Humeruslinie). Diese liegt im seitlichen Strahlengang als Tangente dem vorderen Humerus an und schneidet bei regelrechter Lage das Capitulum humeri im mittleren Drittel. Schneidet sie das Capitulum im vorderen Drittel, liegt eine Rekurvation mit Verdacht auf eine Extensionsfraktur vor, schneidet sie es im hinteren Drittel, liegt hingegen eine Antekurvation mit Verdacht auf eine Flexionsfraktur vor. Außerdem spricht ein Diaphysen-Epiphysenwinkel von < 30° für eine Rekurvation, Winkel > 40° für eine Antekurvation.

Auch nicht verschobene Frakturen können im Röntgenbild indirekt detektiert werden. Da suprakondyläre Humerusfrakturen in der Gelenkkapsel lokalisiert sind kommt es bei einer Fraktur zu einem intrakapsulären Hämatom. Dieses stellt sich radiologisch als „fat pad sign“ („Fettpolsterzeichen“) dar. Vor allem bei dorsalem fat pad sign und passendem Traumamechanismus sollte daher ein Frakturverdacht gestellt werden.

 Tipp

Das “fat pad sign“/Fettpolsterzeichen entsteht durch eine Anhebung des natürlichen Fettpolsters im Bereich des Ellenbogengeleks aufgrund einer intrakapsulären Schwellung und führt daher zu einer „Aufhellung“ im Röntgenbild (dunkler).

Klassifikation

Auch dienen die beiden Röntgenbildebenen als Grundlage der Klassifikation der Fraktur. Nach der Laer-Klassifikation unterscheidet man unverschobene Frakturen (Typ I), Frakturen mit Verschiebung in einer Ebene (Typ II), Frakturen mit Verschiebung in 2 Ebenen (Typ III) und völlig dislozierte Frakturen ohne Fragmentkontakt (Typ IV).

Therapie

Anhand der Klassifikation kann orientierend die Therapie abgeleitet werden. Typ-I-Frakturen und einfach reponierbare Typ-II-Frakturen werden konservativ therapiert. Bei nicht-reponierbaren Typ-II-Frakturen, allen Typ-III / IV-Frakturen, sowie offenen Frakturen und bei Begleitverletzungen sollte operativ therapiert werden.

Konservative Therapie:

• Ruhigstellung für 3-4 Wochen: Extensionsfrakturen können in einer sogenannten „Blount-Schlinge" (Cuff-and-Collar-Verband) in 110° Flexion ruhiggestellt werden. Alternativ eignen sich Gipsschienen oder Oberarmstützverbände zur Ruhigstellung

• Klinisch-radiologische Kontrolle nach 3-5 Tagen, bei nicht ausreichender Redression ggf. operative Therapie erwägen

   

 Info

Durch die Flexionsstellung der Blount-Schlinge wird bei Extensionsfrakturen die Spannung, die die Fragmente auseinanderzieht, reduziert. Dies fördert die Redression, also die Rückführung der Knochenfragmente in ihre anatomisch korrekte Position, und unterstützt somit die Heilung.

Operative Therapie

Unerlässlich ist die korrekte Reposition aller Achsen!

• Geschlossene Reposition mit gekreuzter K-Draht-Osteosynthese durch 1-2 Pins von lateral und 1 Pin von medial (gängigstes Verfahren, eher bei mittig und distal metaphysären Frakturen)
• Geschlossene Reposition mit elastischer intramedullärer Nagelung = ESIN (teilweise bei Frakturen im proximalen Anteil der Metaphyse)

 Achtung

Beim Einbringen des medialen K-Drahts sollte vorsichtig gearbeitet und eine Schädigung des N. ulnaris vermieden werden!