Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

 Definition

Die Gestationshypertonie, auch schwangerschaftsinduzierter Hypertonus (SIH) genannt, tritt nach der 20. Schwangerschaftswoche auf und ist definiert als Blutdruck über 140/90 mmHg. Definierend ist auch, dass zuvor eine normotone Blutdrucksituation vorgelegen hat.

Steigt der Blutdruck während der Schwangerschaft über Werte von 160/110 mmHg, spricht man von einer schweren Gestationshypertonie und die Patientinnen haben ein Risiko von 1:4, eine Präeklampsie zu erleiden.

Therapie der Gestationshypertonie

Da es außer der Beendigung der Schwangerschaft keine kausale Therapie der Schwangerschaftshypertonie gibt, wird diese im Verlauf der Schwangerschaft kontrolliert und ggf. gesenkt, jedoch nicht bis zur Geburt des Kindes geheilt. 

Bei isoliert auftretender stabiler Hypertonie ohne weitere Symptome kann eine ambulante Überwachung erfolgen.

Je nach Symptomatik kann jedoch eine stationäre Behandlung angezeigt sein. 

 Info

Indikationen für eine stationäre Behandlung der Patientin sind:

• Hinweise auf eine fetale Gefährdung (z.B. durch ein auffälliges CTG, Oligohydramnion oder eine auffällige Dopplersonographie)
• Kombinierte Risikofaktoren, die für eine Präeklampsie sprechen
• Rasch zunehmende Ödeme bzw. Gewichtszunahme > 1 kg/Woche im 3. Trimenon
• Zunehmende Verschlechterung des Zustandes der Patientin
• Blutdruckwerte über 160/110 mmHg

Zu den grundlegenden Maßnahmen sollte die Vermeidung von Stress gehören. Zusätzlich können blutdrucksenkende Medikamente verabreicht werden. Da einige Medikamente in der Schwangerschaft kontraindiziert sind, muss die Medikamentengabe gut überlegt sein. 

Das Medikament der Wahl ist Alpha-Methyldopa. Alternativ stehen Metoprolol und Nifedipin zur Verfügung, wobei Metoprolol mit einer intrauterinen Wachstumsretardierung einhergeht und Nifedipin tokolytisch wirkt, aber bisher keine Langzeitfolgen für das Kind zeigt.

Im Falle einer akuten, therapiebedürftigen Blutdruckentgleisung sollten Nifedipin oder Urapidil (als Off-Label-Use) eingesetzt werden. 

 Definition

Die Präeklampsie ist ein Symptomkomplex, zu dem unter anderem ein Blutdruck über 140/90 mmHggehört. Neben dem erhöhten Blutdruck treten auch Endorganschäden durch den erhöhten Blutdruck an mindestens einem Organ auf. Am häufigsten ist die Niere betroffen, was zu einer Veränderung des Verhältnisses von Eiweiß zu Kreatinin oder zu einer Proteinurie führt. Außerdem können Ödeme in den Beinen der Schwangeren auftreten.

 Info

Unterschied zwischen Präeklampsie und EPH-Gestose

Dieser Symptomkomplex gab der Präeklampsie früher den Namen EPH-Gestose. EPH stand damals für die drei Leitsymptome der Präeklampsie: 

• E für Edema (=Ödem)
• P für Proteinuria (=Eiweißausscheidung im Urin)
• H für Hypertension (=Hypertonie)

Da neben den genannten Symptomen auch andere Endorganschäden wie z.B. vitale Funktionsstörungen, Thrombozytopenien oder visuelle Symptome die Erkrankung definieren, ist der Begriff EPH-Gestose veraltet, auch wenn er im klinischen Kontext teilweise noch verwendet wird.

Die Präeklampsie wird weiter unterteilt in Early-Onset-Präeklampsie, Late-Onset-Präeklampsie und schwere Präeklampsie. 

Die Early-Onset-Präeklampsie unterscheidet sich von der Late-Onset-Präeklampsie durch den Beginn der Störung. Liegt dieser vor der 33+6 Schwangerschaftswoche (33 vollendete Wochen und 6 Tage), spricht man von einer Early-Onset-Präeklampsie. Alles, was nach der 34. Schwangerschaftswoche auftritt, wird als Late-Onset-Präeklampsie bezeichnet. 

Eine schwere Präeklampsie wird diagnostiziert, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Blutdruck über 160/110 mmHg
• Neurologische Störungen, die auf ein Hirnödem hinweisen können (z.B. Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen)
• Leberfunktionsstörungen mit laborchemisch nachgewiesenen erhöhten Transaminasen oder anhaltenden Oberbauchschmerzen
• Thrombozytopenie unter 100.000/µL
• Zeichen einer Hämolyse (z.B. niedriges Haptoglobin, erhöhtes indirektes Bilirubin oder erhöhte Retikulozytenzahl)
• Serumkreatinin unter 1,1 mg/dl
• Oligurie
• Lungenödem oder andere Atemstörungen
• Intrauterine Wachstumsretardierung

Die Komplikation der Präeklampsie ist die Eklampsie, die tonisch-klonische Krämpfe während der Schwangerschaft beschreibt. Andere Ursachen dieser Krampfanfälle müssen ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose Eklampsie gestellt werden kann. Eklamptische Anfälle treten bei etwa einer von 1000 Schwangerschaften auf, Präeklampsien bei mindestens einer von 200 Schwangerschaften. Häufig geht der Anfall mit einem Blutdruck von über 180 mmHg systolisch einher. Er kann aber auch ohne Bluthochdruck auftreten. Bei der neurologischen Untersuchung findet sich meist eine Hyperreflexie.

 Merke

Warnzeichen für einen Krampfanfall im Sinne einer Eklampsie sind Kopfschmerzen und Sehstörungen in der Schwangerschaft!

Therapie einer Präeklampsie

Oberstes Ziel der Therapie der Präeklampsie ist die Vermeidung von Krampfanfällen im Sinne einer Eklampsie. Wenn also bereits ein Krampfanfall aufgetreten ist oder Symptome wie Sehstörungen, Hyperreflexie oder Übelkeit und Erbrechen bei bestehender Präeklampsie auftreten, wird Magnesium zur Krampfanfallprophylaxe verabreicht. 

Die Therapie muss engmaschig überwacht werden. Für den Fall einer Magnesiumüberdosierung ist das Antidot Calciumgluconat bereitzuhalten.

Liegt bei der Patientin bereits ein generalisierter tonisch-klinischer Krampfanfall vor, steht die Rettung der Mutter im Vordergrund. Dementsprechend können hier alle Medikamente eingesetzt werden, die auch beim klassischen Krampfanfall eingesetzt werden, obwohl sie im Verdacht stehen, teratogen zu sein. Denn das Überleben des Kindes ist nur durch das Überleben der Mutter gesichert. Dazu ist z.B. die Durchbrechung eines Status epilepticus notwendig. 

Geeignete Medikamente sind hier größtenteils Benzodiazepine wie Midazolam oder Diazepam. Zur Vermeidung weiterer Krampfanfälle kann im Anschluss an den akuten Anfall auch Magnesium verabreicht werden. 

Auch eine Einleitung der Geburt ist möglich. Je nach Schweregrad der Präeklampsie ergeben sich unterschiedliche Empfehlungen für den Entbindungszeitpunkt. Dabei steht nicht nur die gesunde Entwicklung des Kindes im Vordergrund, sondern auch mögliche Risiken für die Mutter (wie z.B. die Entwicklung eines Schlaganfalls o.ä.). 

Selbst bei einer leichten Präeklampsie wird eine Entbindung vor der 37 + 0 Schwangerschaftswoche empfohlen. Liegt eine schwere Präeklampsie vor, wird eine Entbindung bereits ab der 34 + 0 Schwangerschaftswoche empfohlen. Auch eine vorliegende Wachstumsretardierung oder ein pathologischer Befund im fetalen Doppler-Sonogramm sprechen für eine Entbindung ab der 34. Schwangerschaftswoche. 

Ein noch früherer Termin für eine eingeleitete Geburt ist immer eine individuelle Entscheidung, da dann auch verschiedene Komplikationen auftreten können.

Gründe für eine Entbindung vor der 34. Schwangerschaftswoche können schwere Organschäden der Mutter sein, wie z.B. ein akutes Lungenödem, eine kardiale Dekomposition oder zentralnervöse Symptome, um nur einige zu nennen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Lungenreifung bereits abgeschlossen sein sollte.

 Info

Exkurs: Lungenreifung

Für die physiologische Funktion der Lunge des Neugeborenen ist die Produktion von Surfactant durch Typ 2 Pneumozyten notwendig. Da dieser Prozess in den ersten Schwangerschaftswochen noch nicht ausgereift ist und physiologisch erst nach der 34. Schwangerschaftswoche voll ausgereift ist, kann es notwendig sein, die Produktion im Rahmen einer Geburtseinleitung zu stimulieren. Dazu werden präpartal Glukokortikoide verabreicht, die die Produktion der Pneumozyten anregen sollen, um ein Atemnotsyndrom zu verhindern. Am häufigsten werden Betametha-
son oder Dexamethason eingesetzt. 

Im klinischen Setting kann zudem Surfactant verabreicht werden um die Lungenreife zu provozieren. Im präklinischen Setting ist das nicht üblich.

Beim Atemnotsyndrom kommt es beim Neugeborenen nach der Geburt zu einem Kollaps der Alveolen, da die Oberflächenspannung durch das notwendige Surfactant nicht herabgesetzt werden kann. 

Da die Lungenreifung erst in der 24. Schwangerschaftswoche einsetzt, sollte eine Entbindung vor diesem Zeitpunkt wegen der erhöhten Risiken besonders gut überlegt sein.

 Definition

Eine weitere Form der Hypertonie in der Schwangerschaft ist das HELLP-Syndrom. Auch hier handelt es sich um ein Akronym, das die Leitsymptome der Erkrankung zusammenfasst: 

• H für Haemolysis (= Hämolyse)
• EL für Elevated Liver Enzymes (= erhöhte Transaminasen)
• LP für Low Platelet Count (= niedrige Thrombozytenzahl)

Es dominieren also Hämolysezeichen, erhöhte Leberenzymwerte im Sinne erhöhter Transaminasen und eine Thrombozytopenie. Das erste Anzeichen eines HELLP-Syndroms ist häufig ein Oberbauchschmerz, der durch eine Spannung der Leberkapsel ausgelöst wird.

Dieser Schmerz wird manchmal von Symptomen begleitet, die an eine Präeklampsie erinnern, nämlich Proteinurie, Übelkeit und Erbrechen.

Die Präeklampsie und das HELLP-Syndrom sind eng miteinander verbunden, da die Abgrenzung zwischen beiden Erkrankungen oft schwierig ist. Liegt eine der beiden Erkrankungen vor, sollte die andere definitiv ausgeschlossen werden.

 Merke

Bei 80% der Patientinnen mit HELLP-Syndrom tritt auch eine Präeklampsie auf.

Neben den bereits genannten Symptomen treten beim HELLP-Syndrom häufig auch eine Anämie oder ein Ikterus auf. 

Interessant ist, dass ein HELLP-Syndrom auch nach der Geburt noch schubweise verlaufen kann. Dies geschieht bei etwa jeder dritten Patientin, bei der das Syndrom während der Schwangerschaft diagnostiziert wurde.

Therapie eines HELLP-Syndroms

Die Therapie richtet sich nach der Ausprägung der einzelnen Symptome dieses Komplexes:

Bei erniedrigtem Fibrinogenspiegel (< 100 mg/dL) ist eine Plasmatransfusion anzustreben. Bei schwerer Thrombozytopenie (< 50.000/µL) werden Thrombozytenkonzentrate eingesetzt. 

Eine krampflösende Therapie mit Magnesium und eine Blutdruckeinstellung können ebenfalls notwendig sein und müssen im Einzelfall entschieden werden. 

Auch hier gilt, dass die Geburt unbedingt so spät wie möglich erfolgen sollte. Es ist möglich, dass der Zustand der werdenden Mutter eine frühere Entbindung indiziert. Wann immer möglich, ist jedoch anzustreben, wie oben beschrieben, nach der 
34. SSW zu entbinden.

Ursachen:

• Wissenschaftlich noch nicht genau geklärt
• Mutmaßlich ein Missverhältnis des zunehmenden Blutvolumens im mütterlichen 
  Kreislauf zu den physiologischen Gegebenheiten der Mutter 

Kennzeichen eines Schwangerschaftsinduzierten Hypertonus (SIH): 

• RR > 140/90 mmHg ab der 20. SSW
• In schweren Fällen RR> 160/110 mmHg

Kennzeichen einer Präeklampsie: 

• RR > 140/90 mmHg ab der 20. SSW
• Mind. eine erstmalig aufgetretene Organmanifestation, meist Niere, mit resultierender Proteinurie
• Wenn schwere Präeklampsie
  • RR > 160/110 mmHg
  • Störungen von ZNS, Leber, Niere oder Lunge
  • Intrauterine Wachstumsretardierung 

Kennzeichen eines HELLP-Syndroms: 

• H: Hämolyse
• EL: erhöhte Leberenzymwerte
• LP: niedrige Thrombozytenzahl

Mögliche Indikationen für stationäre Therapie von Hypertonus in der Schwangerschaft: 

• Fetale Gefährdung laut CTG oder Sonografie
• Drohende oder manifeste Präeklampsie
• Zunehmende Ödeme oder maternales Gewicht (> 1 kg KG/Woche)
• Zunehmende Verschlechterung der Patientin
• RR > 160/110 mmHg 

Blutdrucksenkung in der Schwangerschaft: 

• Vermeidung von Stress
• Anpassung der Ernährung
• Medikamentös
  • Mittel der Wahl: Alpha-Methyldopa
  • Alternativ Metoprolol oder Nifedipin
  • Bei Entgleisung: Urapidil (Off-Label-Use) oder Nifedipine

Therapie von Krampfanfällen in der Schwangerschaft: 

• Anfallsprophylaxe mittels Magnesium
  • CAVE: Enges Monitoring notwendig
• Bei manifestem Krampfanfall Behandlung wie klassischer Krampfanfall (z.B. Benzodiazepine)

Spezielle Therapie-Elemente bei HELLP-Syndrom:

• Tranfusion von Plasma
  • Transfusion von Thrombozytenkonzentrat

Indikationen für frühzeitige Induktion einer Entbindung:

• Vorliegen einer Präeklampsie
• Wachstumsretardierung
• Pathologische Befunde in CTG oder Sonografie
• Drohende oder manifeste Organschäden der Mutter