Hypertensiver Notfall (RD)

Um den Einstieg in das Thema Hypertensiver Notfall etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Hypertensiver Notfall
• Ort: Privathaushalt, 1. Obergeschoss
• Alarmzeit: 04:22 Uhr
• Anrufer:in: Nachbarin
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Weiblich, 84 Jahre alt
  • Klagt über starke Kopfschmerzen und Brustschmerzen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt die Patientin auf einem Sessel. Die Anruferin ist ebenfalls im Raum und betreut die Patientin.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist wach und ansprechbar
• Der Betroffene klagt über starke Kopfschmerzen, Schwindel und Brustschmerzen
• Die Symptomatik besteht seit gestern Abend
• Die Nachbarin berichtet, dass sich die Patientin sich vor ungefähr 30 Minuten telefonisch bei ihr meldete. Daraufhin hat sie den Notruf abgesetzt
• Es sind keine äußeren Verletzungen erkennbar 

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem hypertensiven Notfall aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Blutzuckermessung in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patientin spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion bds. normal Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung, 16/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 97 % Atemfrequenz: 16/min	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit rosig Rekap-Zeit: 1 Sekunde Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Kräftig tastbar Normofrequent, 86/min RR: 230/128	Akutes C-Problem
D	Wach, ansprechbar Klagt über starke Kopfschmerzen und Schwindel GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Mittelbares D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Temperatur: 37,1 °C Symptome: Brustschmerzen Schwindel Starke Kopfschmerzen Allergien / Infektionen: Unbekannt Medikamente: Bisoprolol, Spironolacton, Ramipril, Dapagliflozin, Torasemid Patientengeschichte: arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz Letzte Mahlzeit: Gestern Abend Ereignis: Beginn gestern Abend → seitdem zunehmender Verlauf Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Hypertensiver Notfall

 Definition

Ein hypertensiver Notfall bezeichnet einen plötzlich stark ansteigenden Blutdruck, oft über 180/110 mmHg, der zu einer akuten Schädigung lebenswichtiger Organe führt und dadurch eine unmittelbare vitale Bedrohung darstellt.

 Achtung

Die absolute Höhe des Blutdrucks ist zweitrangig, sofern Hinweise auf eine akute Schädigung von Organen bestehen.

Hypertensive Entgleisung / Dringlichkeit

 Definition

Eine plötzlich auftretende Blutdruckerhöhung, oft über 180/110 mmHg, ohne Hinweise auf Schädigungen von Endorganen wird als hypertensive Entgleisung bezeichnet. Sie ist klar vom hypertensiven Notfall abzugrenzen, da keine akute Lebensgefahr besteht.

 Info

Die Begriffe „hypertensive Krise“ und „hypertensive Entgleisung“ gelten laut aktuellen Leitlinien wie dem Joint National Committee als veraltet, da sie nicht klar zwischen Notfall und Dringlichkeit unterscheiden. Heute wird zwischen einem hypertensiven Notfall und einer hypertensiven Dringlichkeit differenziert. In der Fachliteratur sind die beiden Begriffe jedoch weiter verbreitet.

Klassifikation Hypertonie

 Merke

Die häufigste Ursache eines akuten Blutdruckanstiegs ist die Entgleisung einer vorbestehenden arteriellen Hypertonie.

Häufig liegt vor der Entgleisung eine unzureichende Blutdruckkontrolle vor, meist infolge mangelnder Therapietreue bei der Einnahme antihypertensiver Medikamente. Auch das plötzliche Absetzen der Medikation kann zu einem Rebound-Phänomen mit stark erhöhten Blutdruckwerten führen. 

Weitere Ursachen sind: 

• Schwere renale Hypertonie
• Stressbedingte vegetative Überreaktionen
• Drogeneinnahme, v.a. Amphetamine
• Alkoholentzug
• (Prä-) Eklampsie
• Endokrinologische Ursachen, z.B. primärer Hyperaldosteronismus oder Phäochromozytom
• Sekundäre Hypertonie bei seltenen hormonellen Erkrankungen

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Der Blutdruck ist abhängig von:
  • Herzzeitvolumen (= HZV):
    • Das Herzzeitvolumen wird bestimmt durch das Schlagvolumen (= SV) und die Herzfrequenz (= HF)
    • Berechnung: HZV = SV x HF
  • Total peripherer Widerstand (= TPR):
    • Widerstand, gegen den das Herz das Blut pumpen muss
    • Abhängig vom Gefäßdurchmesser (v.a. der Widerstandsgefäße)
• Die Aufrechterhaltung eines konstanten systemischen Blutdrucks ist essenziell zur Sicherstellung der Durchblutung lebenswichtiger Organe
• Hierzu stehen kurzfristige und langfristige Regulationsmechanismen zur Verfügung, die eine Anpassung an wechselnde Kreislaufanforderungen ermöglichen
• Autoregulation: Organe, wie Gehirn, Niere und Herz, besitzen die Fähigkeit ihre Durchblutung konstant zu halten, obwohl der systemische Blutdruck schwankt (normalerweise im Bereich von ca. 60–160 mmHg mittlerer arterielle Druck (MAP))

Wichtige Mechanismen der systemischen Blutdruckregulation:

• Barorezeptoren (Pressorezeptoren):
  • Lokalisation: A. carotis communis, Aortenbogen
  • Regulieren den Blutdruck kurzfristig über das vegetative Nervensystem, indem sie auf Änderungen der Gefäßdehnung reagieren und die Aktivität von Sympathikus und Parasympathikus anpassen

• Chemorezeptoren:
  • Lokalisation: A. carotis communis, Aortenbogen
  • Wirken indirekt blutdrucksteigernd, indem sie bei Sauerstoffmangel oder Azidose den Sympathikus aktivieren, was zu einer Erhöhung von Herzfrequenz und Gefäßtonus führt
• Kreislaufzentrum:
  • Lokalisation: Medulla oblongata
  • Empfängt Signale von Baro- und Chemorezeptoren, verarbeitet sie und steuert den Blutdruck über eine Anpassung der Herzaktivität und des Gefäßtonus durch das vegetative Nervensystem
• Niere:
  • Reguliert den Blutdruck langfristig durch Kontrolle von Blutvolumen, Elektrolythaushalt und hormonellen Systemen (V.a. RAAS (=Renin-Angiotensin-Aldosteron-System))
  • Anpassung der Ausscheidung von Natrium und Wasser → direkte Beeinflussung des Blutdrucks

Pathophysiologische Veränderungen der chronischen Hypertonie

Zur besseren Verständlichkeit der Pathophysiologie eines hypertensiven Notfalls zeigt die folgende Tabelle wichtige pathophysiologische Veränderungen, die im Rahmen einer chronischen arteriellen Hypertonie auftreten und maßgeblich zur Entstehung und Dynamik eines hypertensiven Notfalls beitragen.

Zentrale pathophysiologische Mechanismen im Detail 

Versagen der Autoregulation:

• Organe wie Gehirn, Herz und Niere regulieren ihre Durchblutung normalerweise unabhängig vom Blutdruck (Autoregulation)
• Bei hohen RR-Werten (meist >180–200 mmHg systolisch) wird dieser Mechanismus überfordert → Hyperperfusion, Kapillarschädigung, Ödembildung, Blutungen

Sympathikusaktivierung:

• Massiver Blutdruckanstieg → Aktivierung des Sympathikus → Freisetzung von Noradrenalin
• Generalisiert erhöhte Vasokonstriktion und peripherer Widerstand → RR↑

 Info

Warum wird der Sympathikus aktiviert, obwohl der Blutdruck schon massiv erhöht ist?

Es klingt paradox und das ist es tatsächlich. Die Erklärung dafür ist jedoch physiologisch nachvollziehbar: 

• Normalerweise hemmt ein hoher Blutdruck den Sympathikus
• Erhöhter RR → Erkennung durch Barorezeptoren → Sympathikus ↓ und Parasympathikus ↑ → Blutdruck sinkt

Physiologische Hintergründe:

1. Desensibilisierung von Barorezeptoren:
   • Bei chronischer Hypertonie oder sehr schnellem Druckanstieg reagieren sie nicht mehr adäquat
   • Sie „gewöhnen“ sich an den hohen Druck → verminderte Signalweiterleitung
2. Pathologische Trigger übersteuern den Reflex:
   • Stress, Schmerzen, Angst, Entzug, Phäochromozytom, zerebrale Ischämie → direkte Aktivierung Kreislaufzentrum → Sympathikusaktivierung, unabhängig von Barorezeptoren
3. Zerebrale Minderperfusionsreaktion:
   • Bei schwerer zerebraler Hypoperfusion (z.B. durch fehlende Autoregulation im Gehirn)
   • ZNS „interpretiert“ die Mangeldurchblutung als Hypotonie → ausgeprägte sympathische Gegenregulation, obwohl der Blutdruck bereits hoch ist

 Achtung

Durch den weiteren Blutdruckanstieg entsteht ein pathophysiologischer Teufelskreis, der die Situation zunehmend destabilisiert.

Endothelschädigung:

• Hoher Blutdruck + Vasokonstriktion → mechanische und funktionelle Schädigung des Endothels → erhöhte Gefäßpermeabilität → Ödeme, Aktivierung von Entzündungs- und Gerinnungssystem → Gefahr von Mikrothrombosen, Ischämien, Organversagen

Aktivierung des RAAS:

• Durch renale Minderperfusion → Reninfreisetzung, Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems:
  1. Angiotensin II: Starke Vasokonstriktion
  2. Aldosteron: Wasser- und Natriumretention
• Verstärkung der Hypertonie

Endorganschädigung

Die beschriebenen Mechanismen können zu einer kritischen Überlastung der Organdurchblutung führen und schließlich in folgenden, akuten Endorganschäden resultieren:

• ZNS: Hypertensive Enzephalopathie, Hirnblutung, Krampfanfälle, Schlaganfall
• Herz: Herzinsuffizienz, ACS, Aortendissektion
• Lunge: Lungenödem
• Niere: Akutes Nierenversagen
• Auge: Papillenödem, retinale Blutungen

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem hypertensiven Notfall

• Versagen der Autoregulation
• Sympathikusaktivierung
• Endothelschäden
• Schädigung von Organen: ZNS, Herz, Lunge, Niere, Augen

Typische Zeichen

 Achtung

Alarmsignale:

• Thoraxschmerz
• Dyspnoe
• EKG-Veränderungen (V.a. ST-Streckenveränderungen)
• Bewusstseinsstörungen
• Stärkste Kopfschmerzen

Die Symptomatik eines hypertensiven Notfalls ist sehr variabel und richtet sich nach dem betroffenen Organ. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Endorganschädigung können unterschiedliche Beschwerden im Vordergrund stehen:

• Thoraxschmerzen und Palpitationen → bei Myokardinfarkt oder thorakaler Aortendissektion
• Rückenschmerzen → bei Aortendissektion
• Dyspnoe, Tachypnoe → bei Linksherzinsuffizienz oder kardialem Lungenödem
• Schwindel, Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen → bei zerebraler Beteiligung
• Nasenbluten (Epistaxis) → als mögliches Zeichen einer hypertensiven Enzephalopathie (unspezifisch, unsensitiv)

Generalisierte Zeichen

• Übelkeit
• Unwohlsein
• Unruhe
• Schwitzen
• Hochroter Kopf 

 Merke

In der präklinischen Versorgung sind eine sorgfältige Anamnese und eine umfassende körperliche Untersuchung entscheidend, um einen hypertensiven Notfall zu erkennen. Ziel ist es, Hinweise auf akute Endorganschäden frühzeitig zu identifizieren und die mögliche Ursache des Blutdruckanstiegs zu erfassen.

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Je nach Endorganschädigung unterschiedlich
  • Alarmsignale: Thoraxschmerz. Dyspnoe, EKG-Veränderungen (vorallem ST-Streckenveränderungen), Bewusstseinsstörungen, stärkste Kopfschmerzen
• A (Allergien, Infektionen)
• M (Medikation):
  • Antihypertensiva, z.B. ACE-Hemmer, Betablocker, Kalziumantagonisten
  • Akutmedikation vorhanden, z.B. Nifedipin Phiole?
• P (Patientengeschichte): Kardiovaskuläre Vorerkrankungen, v.a. arterielle Hypertonie?
• L (Letzte …):
  • Letzte Einnahme der Dauermedikation, wenn vorhanden
  • Letzte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
  • Letzte RR-Werte
• E (Ereignis): z.B. Nichteinnahme der antihypertensiven Medikation, Stressreaktion
• R (Risiko): Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Phäochromozytom, Alkohol- und Drogenabusus
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen → (Prä-)Eklampsie

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen hypertensiven Notfall abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Evtl. hochroter Kopf
• Bei ausgeprägten kardialen Lungenödem → ggf. Abhusten von schaumigen, blutigen Sputum
• Ggf. Nasenbluten
• Ggf. Zeichen einer kardialen Dekompensation, z.B. Unterschenkelödeme

Palpation:

• Bestimmung der Rekapillarisierungszeit
• Oft kräftig tastbarer Puls
• Bei Aortendissektion → Pulsdefizit oder Blutdruckdifferenz möglich
• Ggf. tachykarder oder bradykarder Puls

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Häufig unauffällig, außer bei:
  • Interstitiellem Lungenödem:
    • Teils nur gering ausgeprägte oder unauffällige Befunde: feuchte Rasselgeräusche
  • Alveolärem Lungenödem:
    • Grobblasige Rasselgeräusche, je nach Ursache mit unterschiedlicher Lokalisation, in schweren Fällen auch ohne Stethoskop zu hören

 Achtung

Der Blutdruck sollte während der Diagnostik mehrfach an beiden Oberarmen gemessen werden. Eine Blutdruckdifferenz (>20 mmHg) oder eine Differenz der Pulsqualität kann ein wichtiger Hinweis auf eine Aortendissektion sein.

Neurologische Untersuchung:

• Standardisierte neurologische Untersuchung mittels BE-FAST Schema, insbesondere bei Vorliegen von Hinweisen auf zerebrales Ereignis

Vitalparameter:

• Atemfrequenz: abhängig von der Endorganschädigung, initial eher erhöht
• Sauerstoffsättigung: abhängig von der Perfusion
• Herzfrequenz: abhängig von der Endorganschädigung, initial eher erhöht → im Verlauf Bradykardie, Herzrhythmusstörungen möglich
• Blutdruck: Erhöht

 Tipp

Tipps für die korrekte Blutdruckmessung:

1. Patient:in sollte mindestens 5 Minuten ruhen: körperliche oder mentale Aktivität kann den Blutdruck steigern

2. Es sollte die richtige Manschettengröße gewählt werden und eine mögliche Umfangsdifferenz beider Arme beachtet werden: eine zu kleine Manschette führt zu falsch-hohen Blutdruckwerten und eine zu große Manschette führt zu falsch-niedrigen Blutdruckwerten

3. Die Messung sollte an beiden Armen erfolgen: es wird der höhere Blutdruckwert genommen (Blutdruckdifferenzen über 10 mmHg können aufgrund einer pAVK oder einer Stenose der A. subclavia vorliegen)

4. "Weißkittelhypertonie": einige Patient:innen sind beim Erscheinen des Rettungsdienstes aufgeregt, daher kann es zu falsch-hohen Blutdruckmessungen kommen

5. Es sollten zwei Messungen mit zeitlichem Abstand erfolgen: die Wahrscheinlichkeit eines falsch-erhöhten Blutdruckwertes wird somit reduziert

Für Informationen zur korrekten Blutdruckmessung siehe Nicht-invasive Blutdruckmessung.

12-Kanal-EKG:

Ein 12-Kanal-EKG ist bei Verdacht auf einen hypertensiven Notfall ein unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik, insbesondere zum Ausschluss oder Nachweis kardiovaskulärer Komplikationen.

• Ausschluss bzw. Erkennung eines akuten Koronarsyndrom (ACS)
• Hinweise auf eine Linksherzbelastung / Hypertrophie
• Ausschluss von Herzrhythmusstörungen

 Tipp

Ein unauffälliges EKG schließt einen hypertensiven Notfall nicht aus, kann aber helfen, die zugrunde liegende Organschädigung einzukreisen.

 Merke

Die Therapie besteht in erster Linie in der gezielten medikamentösen Blutdrucksenkung sowie, falls erforderlich, in der Behandlung begleitender Symptome, wie etwa Dyspnoe. Ziel der notfallmäßigen Therapie ist eine kontrollierte Blutdruckreduktion, nicht die sofortige Normalisierung des Blutdrucks.

Allgemeine Maßnahmen

• Anlage eines peripher venösen Zugangs
• Sauerstoffgabe, Ziel SpO_2: 92–96 %
• Oberkörperhochlagerung
• Monitoring (RR, SpO₂, EKG)

Spezifische Maßnahmen nach Krankheitsbild

 Merke

Beachtet die lokalen Gegebenheiten!

 Tipp

Nach der Gabe von Medikamenten sollte der Blutdruck nach 3–5 Minuten erneut kontrolliert werden. Bei ausbleibender Wirkung sollte eine Dosisanpassung erfolgen oder eine Therapieeskalation in Erwägung gezogen werden.

 Info

Die sublinguale Anwendung von Glyceroltrinitrat im Rahmen eines hypertensiven Notfalls ohne eine kardiale Symptomatik oder ohne ein kardiales Lungenödem erfolgt außerhalb der zugelassenen Indikation (Off-Label-Use).

 Achtung

Bei Vorliegen einer akuten Linksherzinsuffizienz oder Aortendissektion als Endorganschaden muss der Blutdruck rasch und gezielt gesenkt werden. 

 Merke

Bei einer hypertensiven Enzephalopathie sowie bei Retino- oder Nephropathie kann eine zu schnelle Blutdrucksenkung zu irreversiblen ischämischen Komplikationen führen. Daher sollte der Blutdruck langsam und kontrolliert über 60 bis 90 Minuten um etwa 15–25 % des Ausgangswerts gesenkt werden.

Weitere Maßnahmen

Darüber hinaus ist eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter entscheidend, um auf Veränderungen des Zustands der Patient:innen schnell reagieren zu können. Die Kommunikation zwischen Rettungsdienst und der aufnehmenden Klinik ist ebenfalls von großer Bedeutung, um eine optimale Weiterbehandlung zu gewährleisten.

• Ggf. supportive Maßnahmen:
  • Blutstillung bei Nasenbluten
  • Antiemetische Therapie

Lagerung: 

Es ist ebenfalls immer wichtig, die Lagerung adäquat anzupassen. In diesem Fall empfiehlt sich die Oberkörperhochlagerung.

 Tipp

Lagerung situationsgerecht anpassen

• Hypertensiver Notfall + Nasenbluten → Oberkörperhochlagerung, Kopf leicht nach vorne geneigt
• Verdacht auf Schlaganfall → Oberkörperhochlagerung und Kopf in Mittelposition 

 Info

Zu den besonderen Situationen im Rahmen eines hypertensiven Notfalls zählen sämtliche möglichen Endorganschädigungen wie ein akutes Koronarsyndrom (ACS), eine Aortendissektion oder ein akutes Lungenödem. Das konkrete therapeutische Vorgehen in diesen Fällen richtet sich nach der zugrunde liegenden Organmanifestation und ist jeweils in den entsprechenden Fachartikeln ausführlich beschrieben.

Hypertensive Entgleisung / Dringlichkeit 

Auch wenn keine akute Notfallsituation im engeren Sinne vorliegt, wird der Rettungsdienst häufig zu hypertensiven Entgleisungen bzw. hypertensiven Dringlichkeiten alarmiert. In solchen Fällen empfiehlt es sich, standardisierte Handlungsempfehlungen zu befolgen, um eine strukturierte und zielführende Versorgung zu gewährleisten. Diese unterstützen die präklinische Einschätzung, sowie die Entscheidung über die weitere Versorgung oder einen möglichen Transport.

Allgemeine Einschätzung:

• Keine akuten Symptome einer Endorganschädigung (z.B. neurologisch, kardial, renal, pulmonal)
• Patient:in ist kreislaufstabil und orientiert
• Kein Hinweis auf hypertensiven Notfall → keine zwingende Notaufnahmeindikation

 Achtung

Befunde für zwingenden Transport durch den Rettungsdienst:

• Junge Patient:innen unter 40 Jahren mit arterieller Hypertonie Grad 2 (Blutdruck 160-179/100-109) oder höher, um eine sekundäre Ursache auszuschließen
• Patient:innen mit therapieresistenter Hypertonie, also unzureichender Blutdruckkontrolle trotz Einnahme von mindestens drei antihypertensiven Medikamenten (einschließlich Diuretikum)
• Patient:innen mit plötzlich einsetzender Hypertonie, bei zuvor normalen Blutdruckwerten
• Patient:innen mit hypertoniebedingten Organschäden
• Weitere klinische Konstellationen, in denen nach Einschätzung des Teams eine spezialisierte Evaluation sinnvoll erscheint

Therapieoption in der Präklinik:

• Orale antihypertensive Therapie möglich:
  • Ggf. Aufforderung zur Einnahme der noch nicht eingenommenen Bedarfsmedikation → keine eigene Medikation oder Dosierung empfehlen!
  • Nach Rücksprache mit einem Arzt (Tele-NA, Hausarzt oder Bereitschaftsarzt) kann vor Ort, durch den Rettungsdienst, die orale antihypertensive Therapie erfolgen
  • Nur bei stabilen, kooperativen Patient:innen
  • Medikamentengabe nur bei sicherer Einnahmehistorie und bekannter Verträglichkeit

Abstimmung und Nachsorge:

• Ggf. telefonische Rücksprache mit dem Hausarzt oder dem ärztlichen Bereitschaftsdienst (116 117)
• Vereinbarung einer kurzfristigen ärztlichen Kontrolle (innerhalb von 24–48 h)
• Aufklärung der erkrankten Person über Warnzeichen (z.B. Brustschmerz, Atemnot, neurologische Symptome)

 Merke

Praktisches Vorgehen bei hypertensiver Entgleisung / Dringlichkeit 

• Keine überstürzte RR-Senkung!
• Ziel ist eine langsame, kontrollierte Blutdruckreduktion
• Keine intravenöse Medikation ohne klare Indikation oder Vorliegen eines hypertensiven Notfalls

 Achtung

Die Entscheidung, die Patientin oder den Patienten ambulant zu behandeln bzw. vor Ort zu belassen, erfolgt in Eigenverantwortung und auf eigenes Risiko. Dabei sind stets die lokalen Vorgaben und rettungsdienstlichen Handlungsempfehlungen zu beachten. Eine sorgfältige Abwägung des klinischen Zustands, der Begleitumstände sowie der Nachsorgemöglichkeiten ist unerlässlich.

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung im Schockraum:

 Info

Anmeldekriterien für eine Schockraum-Alarmierung

Ob die Klinik zur Vorbereitung des Schockraums kontaktiert werden muss, hat mit vielen Faktoren zu tun. 

Die Alarmierung eines Schockraums hängt ab von:

• Der Art der Verletzung, falls vorhanden
• Den bereits getroffenen Maßnahmen  
• Dem vorliegenden Unfallmechanismus
• Verschiedenen möglichen Befunden (z.B. Schockindex > 0,9, positiver eFAST, etc.)

Aufgrund der Schädigung lebenswichtiger Organe bei einem hypertensiven Notfall, kann eine Schockraum-Alarmierung indiziert sein.

Labordiagnostik:

• Blutbild:
  • Kontrolle der Elektrolyte
  • Myokardiale Nekrosemarker erheben:
    • CK (Kreatinkinase)
    • CK-MB (muscle brain type CK)
    • Troponin T
  • Nierenstatus
  • Gerinnungsstatus
• Blutgasanalyse (BGA)
• Urinanalyse
• Evtl. Schwangerschaftstest

Mögliche diagnostische Untersuchungen:

• Kraniales CT (cCT):
  • Bei bewusstseinsgestörten Patient:innen und bei Verdacht auf einen zerebralen Endorganschaden sollte unverzüglich eine cCT-Untersuchung zur weiteren Abklärung durchgeführt werden
• CT oder MRT:
  • Bei klinischem Verdacht auf eine thorakale oder abdominelle Aortendissektion ist eine schnelle CT-Angiografie des Thorax bzw. Abdomens erforderlich. Alternativ kann, je nach Verfügbarkeit und Stabilität der erkrankten Person, auch eine MRT durchgeführt werden
• Echokardiografie:
  • Bei kardialer Symptomatik, Verdacht auf eine Linksherzinsuffizienz oder mögliche Aortendissektion ist eine Echokardiografie unerlässlich, um kardiale Ursachen und Funktion rasch zu beurteilen
• Röntgen-Thorax:
  • Bestehen Hinweise auf ein Lungenödem oder eine kardiale Dekompensation, sollte eine Thoraxaufnahme durchgeführt werden, um Stauungszeichen und Flüssigkeit sichtbar zu machen
• Abdomensonografie:
  • Bei Hinweisen auf renovaskuläre Hypertonie oder klinischem Verdacht auf eine abdominelle Aortendissektion ist eine Sonografie des Abdomens ein schnell verfügbares und nicht-invasives Verfahren
• Funduskopie (Augenhintergrundspiegelung):
  • Im Rahmen eines hypertensiven Notfalls sollte der Augenhintergrund inspiziert werden, um Papillenödeme oder Einblutungen als Zeichen einer hypertensiven Enzephalopathie frühzeitig zu erkennen
• 12-Kanal-EKG:
  • Es kann wichtige Hinweise auf eine myokardiale Ischämie oder eine Aortendissektion liefern

Weitere Versorgung in der Klinik 

Herzkatheteruntersuchung:

Zeigen sich im EKG oder im Labor Anzeichen einer ischämischen Myokardschädigung, sollte umgehend eine Rücksprache mit der Kardiologie erfolgen, um die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung zu prüfen.

Lysetherapie / Interventionelle Thrombektomie:

Bei einem akuten ischämischen Schlaganfall kann eine Lysetherapie oder eine mechanische Thrombektomie notwendig sein. Eine sofortige neurologische Konsultation zur weiteren Diagnostik und Therapieentscheidung ist unerlässlich.

Hämodialyse / Hämofiltration:

Bei einem akuten Nierenversagen sollte frühzeitig die Möglichkeit einer extrakorporalen Nierenersatztherapie (z.B. Hämodialyse oder Hämofiltration) geprüft und die nephrologische Fachabteilung eingebunden werden.

Operative Versorgung:

• Bei akuter Aortendissektion ist eine unverzügliche chirurgische Intervention erforderlich. Die Indikationsstellung erfolgt in Absprache mit einer Herz-Thorax- oder Gefäßchirurgie
• Liegt eine intrazerebrale Blutung (ICB) mit Zeichen einer Hirndrucksteigerung oder Einklemmung vor, muss sofort eine neurochirurgische Beurteilung erfolgen → eine operative Entlastung kann indiziert sein

Maßnahmen auf der Station 

• Patient:innen mit einem hypertensiven Notfall müssen ab dem Zeitpunkt der Aufnahme engmaschig überwacht werden. Abhängig von der klinischen Symptomatik und der zugrunde liegenden Ursache kann eine Verlegung auf eine Intensivstation erforderlich sein
• Nach erfolgreicher Blutdrucksenkung und Behandlung eventueller Endorganschäden sollte die weitere Therapie, Blutdruckeinstellung und Überwachung individuell an den klinischen Zustand der erkrankten Person angepasst werden

Prävention und Nachsorge

• Optimierung der antihypertensiven Medikation (ggf. Umstellung oder Kombinationstherapie)
• Förderung der Medikamentenadhärenz (Aufklärung, vereinfachte Einnahmeregime)
• Regelmäßige Blutdruckselbstmessung und Schulung der Patient:innen
• Lebensstilberatung:
  • Gewichtsreduktion
  • Salz- und Alkoholkarenz
  • Rauchstopp
  • Regelmäßige körperliche Aktivität
• Engmaschige hausärztliche oder fachärztliche Nachsorge

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte mindestens über eine internistische Abteilung mit der Möglichkeit der intensivmedizinischen Überwachung verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen.

Je nach Art der vorliegenden Endorganschädigung muss das Krankenhaus über folgende Fachabteilungen verfügen:

• Akutes Aortensyndrom → Herz- und Thoraxchirurgie, ggf. Gefäßchirurgie
• ACS → Möglichkeit der Herzkatheteruntersuchung durch die Kardiologie
• (Prä-) Eklampsie → Geburtshilfliche Fachabteilung (Gynäkologie und Geburtshilfe)
• Hypertensive Enzephalopathie / Schlaganfall → Neurologie mit Stroke Unit, ggf. Möglichkeit der Thrombektomie

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Internistische Abteilung + Möglichkeit zur intensivmedizinischen Überwachung
• Spezielle Fachabteilung je nach Endorganschädigung beachten
• Überwachung der Vitalparameter und angepasste Lagerung

Definition:

 Definition

Hypertensiver Notfall

Ein hypertensiver Notfall bezeichnet einen plötzlich stark ansteigenden Blutdruck, oft über 180/110 mmHg, der zu einer akuten Schädigung lebenswichtiger Organe führt und dadurch eine unmittelbare vitale Bedrohung darstellt.

 Definition

Hypertensive Entgleisung / Dringlichkeit

Eine plötzlich auftretende Blutdruckerhöhung, oft über 180/110 mmHg, ohne Hinweise auf Schädigungen von Endorganen wird als hypertensive Entgleisung bezeichnet. Sie ist klar vom hypertensiven Notfall abzugrenzen, da keine akute Lebensgefahr besteht.

Ursachen:

• Häufigste Ursache: Entgleisung bestehender arterieller Hypertonie
• Weitere Ursachen sind:
  • Schwere renale Hypertonie
  • Stressbedingte vegetative Überreaktionen
  • Drogeneinnahme, v.a. Amphetamine
  • Alkoholentzug
  • (Prä-) Eklampsie
  • Endokrinologische Ursachen, z.B. primärer Hyperaldosteronismus oder Phäochromozytom
  • Sekundäre Hypertonie bei seltenen hormonellen Erkrankungen

Pathophysiologie:

• Strukturelle Veränderungen aufgrund chronischer arterieller Hypertonie
• Versagen der Autoregulation
• Sympathikusaktivierung
• RAAS-Aktivierung
• Endothelschädigung

→ Endorganschädigung, z.B. ACS, Nierenversagen, Lungenödem

Klinischer Eindruck:

• Je nach Ausmaß und Lokalisation variable Symptomatik

 Achtung

Alarmsignale:

• Thoraxschmerz
• Dyspnoe
• EKG-Veränderungen (va. ST-Streckenveränderungen)
• Bewusstseinsstörungen
• Stärkste Kopfschmerzen

Diagnostik:

• Hinweise auf Endorganschädigung frühzeitig erkennen
• Gezielte Anamnese, um Ursache des Blutdruckanstiegs zu identifizieren
• Körperliche Untersuchung
• 12-Kanal-EKG
• Neurologische Untersuchung

Therapie:

 Merke

Die Therapie besteht in erster Linie in der gezielten medikamentösen Blutdrucksenkung sowie, falls erforderlich, in der Behandlung begleitender Symptome, wie etwa Dyspnoe. Ziel der notfallmäßigen Therapie ist eine kontrollierte Blutdruckreduktion, nicht die sofortige Normalisierung des Blutdrucks.

• Mittel der 1. Wahl → Urapidil
• Bei kardialer Symptomatik oder Lungenödem → Glyceroltrinitrat
• RR-Zielwerte beachten 

Besondere Situationen:

• Spezialisierte Therapie abhängig von der vorliegenden Endorganschädigung, z.B. ACS
• Hypertensive Entgleisung / Dringlichkeit → keine akute Notfallsituation
  • Ggf. ambulante Behandlung
  • Kritische Befunde/Konstellationen für zwingenden Transport beachten 

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Labordiagnostik
• Weitere Therapie, abhängig von der Endorganschädigung, beispielsweise:
  • ACS → Herzkatheteruntersuchung
  • Nierenversagen → Hämodialyse
• Kreislaufüberwachung und Normalisierung des Blutdrucks
• Prävention und Nachsorge

Transport:

Je nach Art der vorliegenden Endorganschädigung muss das Krankenhaus über folgende Fachabteilungen verfügen:

• Akutes Aortensyndrom → Herz- und Thoraxchirurgie, ggf. Gefäßchirurgie
• ACS → Möglichkeit der Herzkatheteruntersuchung durch die Kardiologie
• (Prä-) Eklampsie → Geburtshilfliche Fachabteilung (Gynäkologie und Geburtshilfe)
• Hypertensive Enzephalopathie / Schlaganfall → Neurologie mit Stroke Unit, ggf. Möglichkeit der Thrombektomie