Hyperthyreose

• Prävalenz: ca. 1-2% der Bevölkerung
• Geschlechterverteilung: ♀>♂ (ca. 5:1)
• Altersgipfel:
  • Morbus Basedow: 20.-50. Lebensjahr
  • Funktionelle Schilddrüsenautonomie: Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter

• Schilddrüsenautonomie (häufigste Ursache einer Hyperthyreose)
• Morbus Basedow:
  • Autoimmunerkrankung
  • Genetische Prädisposition
• Seltenere Ursachen:
  • Schilddrüsenentzündungen (z.B. subakute Thyreoiditis de Quervain)
  • Iatrogen:
    • Hyperthyreosis factitia durch Überdosierung von L-Thyroxin
    • Einnahme von Amiodaron, Tyrosinkinase- oder Checkpoint-Inhibitoren, Lithium etc.
  • TSH-produzierendes Hypophysenadenom oder paraneoplastische TSH-Bildung
  • Schwangerschaft (ß-HCG-induzierte Hyperthyreose)

 Merke

Die häufigsten Ursachen für eine Überfunktion der Schilddrüse sind zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr der Morbus Basedow und ab dem 50. Lebensjahr die funktionelle Autonomie.

Einteilung nach Schweregrad

• Latente Hyperthyreose (Synonym: subklinische Hyperthyreose):
  • TSH erniedrigt, fT3/fT4 normal
  • Häufig asymptomatisch, aber mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Osteoporose verbunden
• Manifeste Hyperthyreose:
  • TSH erniedrigt, fT3/fT4 erhöht
  • Meist deutliche Symptomatik
• Thyreotoxische Krise:
  • Akute lebensbedrohliche Exazerbation der Hyperthyreose (siehe Komplikationen)

 Achtung

Da es auch isolierte fT3-Hyperthyreosen gibt, sollten bei erniedrigtem TSH-Wert immer sowohl fT4 als auch fT3 bestimmt werden!

Einteilung nach dem Ort der Störung

• Primäre Hyperthyreose:
  • Echte Schilddrüsenüberfunktion durch exzessive Hormonsekretion bei Störungen der Schilddrüse selbst (z.B. Morbus Basedow oder Schilddrüsenautonomie)
  • Unterscheidung zwischen latenten und manifesten Formen
• Sekundäre Hyperthyreose:
  • Überschießende Anregung der Schilddrüse durch erhöhte TSH-Aktivität (z.B. bei hormonbildenden Tumoren der Hypophyse)
  • Im Labor finden sich erhöhte TSH- sowie fT3- und fT4-Werte 

Physiologische Grundlagen 

Die Sekretion der Schilddrüsenhormone wird über die Hypothalamus-Hypophysen-Achse reguliert: 

• Bildung und Sekretion von TRH im Hypothalamus → TSH-Synthese im Hypophysenvorderlappen↑ → Bildung und Freisetzung der Schilddrüsenhormone T3 und T4 in der Schilddrüse↑
• Durch den Anstieg von T3/T4 wird die Sekretion von TRH und TSH im Sinne eines negativen Feedbackmechanismus unterdrückt 

 Definition

• Thyreotropin-Releasing-Hormon = TRH
• Thyreoidea-stimulierende Hormon = TSH
• Triiodthyronin = T3
• Thyroxin = T4

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie der Hyperthyreose ist im Allgemeinen durch einen Überschuss an zirkulierenden Schilddrüsenhormonen (T3, T4) gekennzeichnet, der verschiedene Ursachen haben kann. Je nach zugrundeliegender Erkrankung sind unterschiedliche Mechanismen beteiligt.

Morbus Basedow:

Morbus Basedow (auch Graves' disease genannt) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor gebildet werden. Diese TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) stimulieren die Schilddrüse, ohne dass eine TSH-Bindung erforderlich ist. Dadurch wird die Schilddrüse zur übermäßigen Synthese von T3 und T4 angeregt, während gleichzeitig der TSH-Spiegel im Blut erniedrigt ist.

Schilddrüsenautonomie:

Bei der Schilddrüsenautonomie liegen umschriebene Areale in der Schilddrüse vor, die sich der normalen hormonellen Regulation durch TSH entziehen. Diese autonomen Areale produzieren unabhängig von der physiologischen TSH-Stimulation kontinuierlich Schilddrüsenhormone, was zu einer unkontrollierten Freisetzung von T3 und T4 führt.

Trotz der negativen Rückkopplung mit Suppression der TSH-Sekretion bleibt die Schilddrüsenhormonproduktion in den autonomen Arealen bestehen.

Thyreoiditis:

Die verschiedenen Formen der Thyreoiditis führen auf unterschiedliche Weise zu einer Dysregulation der Schilddrüsenhormonfreisetzung. Gemeinsam ist diesen Formen, dass die Schilddrüsenhormone nicht überaktiv gebildet, sondern ungeplant aus dem geschädigten Schilddrüsengewebe ausgeschüttet werden. Das bedeutet, dass die Hyperthyreose in diesen Fällen nicht durch eine gesteigerte Synthese, sondern durch eine destruktive Hormonfreisetzung verursacht wird.

Allgemeine Symptome

• Vegetativ:
  • Tachykardie, Vorhofflimmern, Palpitationen, arterielle Hypertonie
  • Wärmeintoleranz, Schwitzen
  • Hyperreflexie
  • Tremor
  • Diffuser Haarausfall
• Neuropsychiatrisch:
  • Schlafstörungen
  • Nervosität
  • Reizbarkeit
• Gastrointestinal:
  • Stuhlfrequenz↑
  • Diarrhö
• Metabolisch:
  • Gewichtsabnahme
  • Pathologische Glucosetoleranz 

Symptome bei Morbus Basedow 

• Merseburger Trias:
  1. Struma
  2. Tachykardie
  3. Exophthalamus (→ Endokrine Orbitopathie)
     • Frühzeichen: Schwellung der Augenbrauen, Fremdkörpergefühl
     • Wird neben den allgemeinen Symptomen der Hyperthyreose eine endokrine Orbitopathie beobachtet, so ist dies nahezu pathognomonisch für einen Morbus Basedow
• Myxödem bei Morbus Basedow
  • Auftreten: selten
  • Lokalisation: v.a. prätibial, meist bilateral

 Info

Im Gegensatz zum Pathomechanismus des Myxödems bei der Hypothyreose (Ablagerung von Glykosaminoglykanen im Interstitium) wird bei der Hyperthyreose eine Anti-TRAK-vermittelte Stimulation von Fibroblasten und Adipozyten vermutet.

Anamnese

• Erhebung typischer Symptome (z.B. Nervosität, Wärmeintoleranz, Gewichtsverlust etc.)
• Familienanamnese: Autoimmunerkrankungen? (z.B. Morbus Basedow)
• Medikamentenanamnese (z.B. Amiodaron oder L-Thyroxin)
• Erfassung möglicher Auslöser (z.B. Kontrastmittelgabe) 

Körperliche Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung: Blutdruck, Puls, Körpergröße, Körpergewicht
• Inspektion und Palpation der Schilddrüse: Struma, Knoten, Druckdolenz?
• Inspektion von Haut & Haaren: Alopecia, feuchtwarme Haut
• Augenbefund: Exophthalamus, Lidretraktion 

Laboruntersuchung

• Bestimmung von TSH, fT3 und fT4
• Ggf. Bestimmung der Schilddrüsenantikörper:
  • Bei Verdacht aus Morbus Basedow: Anti-TSH-Rezeptor-Antikörper (Anti-TRAK), Anti-Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK)
  • Bei Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis: Anti-Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK), Anti-Thyreoglobin-Antikörper (Tg-AK)

 Tipp

Ein normaler TSH-Wert schließt eine manifeste Hypo- oder Hyperthyreose mit großer Wahrscheinlichkeit aus.

 Achtung

Ist der TSH-Wert erniedrigt, sollten immer auch fT3 und fT4 bestimmt werden, da es auch isolierte fT3-Hyperthyreosen gibt.

Apparative Diagnostik 

Sonografie:

• Typische Befunde bei Morbus Basedow:
  • Vergrößerte Schilddrüse
  • Vermehrte Vaskularisation
  • Echoarme Areale 

Szintigragrafie:

• Leitbefunde:
  • Morbus Basedow: diffuse Mehrspeicherung
  • Autonomes Adenom: fokal heiße Knoten 

Differentialdiagnostik 

Differenzierung zwischen Morbus Basedow und funktioneller Autonomie:

Weitere Differentialdiagnosen

• Drogenabusus (z.B. Amphetamine)
• Psychische Erkrankungen (z.B. Angststörung)
• Medikamentennebenwirkungen
• Phäochromozytom 

Allgemeine Therapieprinzipien 

• Therapie mit Thyreostatika (z.B. Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil) → Herstellen einer euthyreoten Stoffwechsellage
• Symptomatische Therapie mit unselektiven ß-Blockern (bevorzugt wird Propranolol, da es zusätzlich die periphere T3→T4-Konversion hemmt)
• Kausale Therapie: Behandlung der Grunderkrankung
• Interventionelle Verfahren (Indikation richtet sich nach der Grunderkrankung):
  • Radioiodtherapie: Ablation des Schilddrüsengewebes nach Verabreichung von radioaktivem Iod
    • Einsatz v.a. bei funktioneller Autonomie und Morbus Basedow nach Therapieversagen
  • Operation: subtotale oder totale Thyreoidektomie
    • Indikationen: z.B. Malignomverdacht, große Struma, ausgeprägte Orbitopathie, Rezidiv

 Achtung

Die Anwendung von radioaktivem Iod ist während der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei unmittelbarem Kinderwunsch kontraindiziert.

 Merke

Vor Operationen der Schilddrüse ist die Herstellung einer euthyreoten Stoffwechsellage durch eine thyreostatische Vorbehandlung notwendig.

Iod-Plummerung

• Prinzip: alternatives Verfahren zur Blockierung der Schilddrüsenhormonproduktion; Iod wird in hohen Dosierungen verabreicht → Unterbindung der Iodaufnahme und Hormonproduktion der Schilddrüse
• Indikationen:
  • In Kombination mit Thyreostatika zur präoperativen Erzielung einer euthyreoten Stoffwechsellage, wenn Thyreostatika alleine nicht ausreichen (→ Nur bei nicht-iodinduzierten Formen)
  • Als Schutzmaßnahme für den Fall eines schweren nuklearen Zwischenfalls

Spezifische Therapie bei Morbus Basedow

• Initiale medikamentöse Therapie:
  • Thyreostatika (Thiamazol, Carbimazol) für 12–18 Monate
  • Bei Unverträglichkeit: Propylthiouracil (v. a. im 1. Trimenon der Schwangerschaft)
  • Betablocker bei symptomatischer Tachykardie
  • TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper):
    • Verlaufsparameter: TRAK-Abfall nach 6 Monaten spricht für ein geringeres Rezidivrisiko
    • Persistierend hohe TRAK-Werte (>10 IU/l) = hohes Rezidivrisiko
• Auslassversuch nach 12–18 Monaten Thyreostatika-Therapie
  • Nur ca. 50 % der Patient:innen bleiben langfristig euthyreot nach Auslassversuch, 50% erleiden ein Rezidiv
• Definitive Therapie (bei hohem Rezidivrisiko, Rezidiv oder Persistenz):
  • Radioiodtherapie
    • Indikation: bei hohem Rezidivrisiko, Persistenz der Hyperthyreose nach 6 bis 12 Monaten der medikamentösen Therapie oder Rezidiv nach konservativer Therapie, Struma klein/mittelgroß, Voroperationen an Hals oder Schilddrüse
    • Operation (Thyreoidektomie)
      • Indikation: große Struma, Malignomverdacht, floride endokrine Orbitopathie, Kompressionssymptome durch Druck auf die Trachea, Kinderwunsch, Kontraindikationen gegen Radioiodtherapie

Spezifische Therapie bei Schilddrüsenautonomie 

• Indikationen:
  • Manifest oder subklinisch (TSH ≤ 0,4 mIU/l) mit nachgewiesener Autonomie in der Szintigrafie
• Therapieoptionen:
  • Radioiodtherapie
    • Mittel der Wahl bei älteren Patient:innen, Vorerkrankungen oder Ablehnung der Operation
    • Ziel: Ablation der autonomen Areale
    • Wirkeintritt: ca. 2-3 Monate nach Radiojodtherapie
  • Operation
    • Indiziert bei: Malignomverdacht (kalte Knoten), große Zysten, Kompression, intrathorakale Struma, Notwendigkeit eines sofortigen Therapieeffekts
  • Thyreostatika
    • Nur zur Überbrückung bis Erreichen einer Euthyreose vor definitiver Therapie oder bei Ablehnung anderer Optionen

 Tipp

Nach einer definitiven Therapie der Hyperthyreose durch Radioiodtherapie oder Operation (Thyreoidektomie) kommt es in den meisten Fällen zu einer Hypothyreose, die eine lebenslange Substitution mit L-Thyroxin erforderlich macht

Spezifische Therapie bei anderen Ursachen der Hyperthyreose

• Thyreoiditis (z. B. subakut, Hashimoto, postpartal):
  • Keine Thyreostatika notwendig
  • Therapie symptomatisch (z. B. NSAR, Glukokortikoide bei subakuter Thyreoiditis)
  • Verlaufskontrolle: Häufige Übergänge zur Hypothyreose
• Iodinduzierte Hyperthyreose (z. B. Amiodaron):
  • Thyreostatika
  • Ggf. Natriumperchlorat zur Hemmung der Iodaufnahme
  • Meidung iodhaltiger Substanzen
  • Radioiodtherapie meist nicht wirksam bei hoher Iodsättigung
  • Ggf. Operation
• TSH-produzierendes Hypophysenadenom:
  • Operation (transsphenoidale Entfernung)
  • Somatostatinanaloga als medikamentöse Option
• Factitia (hormoninduzierte Hyperthyreose durch Einnahme von Schilddrüsenhormonen):
  • Absetzen der exogenen Hormone
  • Psychiatrische Abklärung bei Verdacht auf absichtliche Selbsteinnahme

Thyreotoxische Krise 

 Definition

Die thyreotoxische Krise ist eine seltene, jedoch sehr schwerwiegende Komplikation der Hyperthyreose. Die Letalität der thyreotoxischen Krise liegt zwischen 30 und 50%. In den meisten Fällen sind mehrere Organ- und Regulationssysteme betroffen.

Ätiologie:

Die thyreotoxische Krise kann bei vorbestehender latenter oder manifester Hyperthyreose auftreten. Besonders gefährdet sind Patient:innen mit einer nicht adäquat behandelten Schilddrüsenüberfunktion. Die thyreotoxische Krise kann entweder spontan auftreten, oder durch folgende Faktoren ausgelöst werden: 

• Iodexposition (insb. Kontrastmittelapplikation, Amiodaron)
• Schwere Begleiterkrankungen (kardiale Notfälle, Infektionen etc.)
• Absetzen thyreostatischer Medikamente
• Schilddrüsen-OP in hyperthyreotem Zustand

 Info

MR-Untersuchungen sind bei Patient:innen mit Hyperthyreose unproblematisch, da als Kontrastmittel nicht Iod, sondern Gadolinium verwendet wird.

 Achtung

Wegen der Gefahr einer thyreotoxischen Krise dürfen jodhaltige Kontrastmittel nicht ohne vorherige Bestimmung des TSH-Wertes verabreicht werden!

Klinik:

Der klinische Verlauf kann in 3 Stadien eingeteilt werden: 

• Stadium I:
  • Hohes Fieber
  • Tachykardie, Rhythmusstörungen
  • Erbrechen, Diarrhö (→ Exsikkose)
  • Tremor, Agitation
  • Muskelschwäche, Adynamie
• Stadium II: zusätzlich Bewusstseinsstörungen, Desorientierung, psychotische Zustände
• Stadium III: zusätzlich Koma und Kreislaufversagen mit Nebenniereninsuffizienz 

Therapie: 

• Kausale Therapie:
  • Thiamazol hochdosiert → Sofortige Blockade der Hormonsynthese
  • Natriumperchlorat → Hemmung der Iodaufnahme in die Schilddrüse
  • Bei lebensbedrohlicher thyreotoxischer Krise: subtotale Schilddrüsenresektion oder Plasmapherese 

 Info

Insbesondere bei den iodinduzierten Formen der thyreotoxischen Krise stellt eine frühzeitige subtotale Schilddrüsenresektion die wirksamste kausale Behandlungsmethode dar.

• Symptomatische Therapie:
  • Intensivmedizinische Überwachung
  • Flüssigkeits- und Elektrolytersatz; parenterale bzw. enterale Ernährung
  • Bei kardialer Symptomatik: ß-Blocker (Propranolol oder kardioselektive ß-Blocker)
  • Glucocorticoide (Kompensation einer relativen Nebennierenrindeninsuffizienz und Hemmung der Konversion von T4 zu T3)
  • Thromboseprophylaxe mit Heparin
  • Antipyretika (z.B. Ibuprofen oder Paracetamol) 

 Tipp

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