Hyperventilation

Um den Einstieg in das Thema Hyperventilation etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: "Plötzliche Atemnot, Taubheitsgefühl"
• Ort: Einfamilienhaus, Musterstraße 27, 2. Obergeschoss, 50229 Musterstadt
• Alarmzeit: 10:42 Uhr
• Anrufer:in: Mutter vor Ort
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • 15-jähriger, männlicher Patient
  • Akut aufgetretene Atemnot
  • Freundin hat gerade Schluss gemacht
  • Schwitzt
  • Zunehmende Panik 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht eine Angehörige vor dem Wohnhaus und weist euch den Weg in die Wohnung. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient sitzt beim Küchentisch und atmet schnell und tief
• Die Anruferin berichtet, dass der Patient vor etwa 6 Minuten vom Telefonieren zurückgekommen sei und seitdem über starke Atembeschwerden klage. Der Patient ist auf den ersten Blick panisch und zeigt ein schnelles und tiefes Atemmuster
• Sie berichtet weiterhin, dass wohl die Freundin des Patienten gerade per Telefon die Beziehung beendet hätte

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Hyperventilation aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt werden und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbstständig mit Atempausen	Kein  A-Problem
B	Erhöhte Atemfrequenz Erhöhtes Atemzugsvolumen Inspektorisch; Thoraxexkursionen seitengleich Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch auf beiden Seiten Palpatorisch: Thorax stabil	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit rosig Recap-Zeit: unter 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard	Kein  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Dyspnoe Kribbeln in den Händen Panik Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Weder Dauermedikation noch Akutmedikation vorhanden Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen bekannt Letzte Mahlzeit: Vor 2 Stunden Ereignis: Zunehmende Atemnot und Panik nach Telefonat mit Freundin Risikofaktoren: keine	Mittelbares E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Die Hyperventilation beschreibt eine schnelle und vertiefte Atmung, mit welcher ein erhöhtes Atemminutenvolumen einhergeht. Es handelt sich um eine Tachypnoe, mit einer vermehrten Abgabe von Kohlenstoffdioxid. Ursächlich sind meist psychische Gründe, allerdings kann es auch andere neurologische oder metabolische Ursachen geben. 

Durch den Verlust von Kohlenstoffdioxid kommt es zu Verschiebungen im Säure/Basen-Haushalt, die verschiedene Probleme nach sich ziehen können.

Die Auslöser einer Hyperventilation können sehr unterschiedlich sein. 

Man kann sie in zwei Hauptauslöser einteilen:

• Psychische Gründe: Streit, Todesfälle, Angst, Panik
• Akute Erkrankungen: Schmerzen, zerebrale Schädigung, Intoxikation, metabolische Azidose

Aufgrund dieser verschiedenen Ursachen ist eine gründliche Untersuchung und Ursachenforschung wichtig.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Bei der Atmung findet ein Gastaustausch zwischen Organismus und Umwelt statt
• Die Atemregulation wird vom Atemzentrum in der Medulla Oblongata (=verlängertes Mark) gesteuert
• Der stärkste Atemantrieb unter normalen Bedingungen ist ein erhöhter Partialdruck von Kohlenstoffdioxid
• Der Gasaustausch findet in den Alveolen der Lunge statt
• Unsere Atemluft besteht aus 78% Stickstoff, 21% Sauerstoff und 0,03% Kohlenstoffdioxid
• Unsere Ausatemluft besteht aus 78% Stickstoff, 17% Sauerstoff und 4% Kohlenstoffdioxid
• Säure-Basen-Haushalt wird zum Teil durch die Lunge reguliert (HCO3^-/CO₂), um den pH-Wert des Körpers im Gleichgewicht zu halten
• Hyperventilation führt zu einer Abnahme der Kohlenstoffdioxidkonzentration → Alkalose
• Hypoventilation führt zu einer Zunahme der Kohlenstoffdioxidkonzentration → Azidose

Wird die Hyperventilation durch psychische Ursachen ausgelöst, so befindet sich der Körper in einer akuten Angst- oder Stresssituation. Aufgrund dieser „Bedrohung“, wird der Sympathikus aktiviert. 

Im Zuge dessen kommt es zu 

• Steigerung von Atemtiefe und Atemfrequenz, um eine ausreichende Versorgung des Körpers mit Sauerstoff sicherzustellen
• Einer Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts
• Mehr Panik und einer Art von positiver Rückkoppelung, welche zu noch schnellerer Atmung führt

Das vertiefte Ein- und Ausatmen verursacht ein erhöhtes Atemminutenvolumen und es wird vermehrt Kohlenstoffdioxid abgeatmet. Durch diesen Vorgang gerät der Säure-Basen-Haushalt aus dem Gleichgewicht und es entsteht eine respiratorische Alkalose. Diese Zunahme des pH-Wertes bewirkt vermehrte Plasmaproteinbindung des freien Calciums. Aufgrund dessen kommt es zu einer relativen Hypocalcämie. Das bedeutet, dass prinzipiell ausreichend Calcium im Körper ist, allerdings nicht frei im Blut verfügbar. Diese Hypocalcämie ist auch verantwortlich für die physischen Symptome der Hyperventilation, wie zum Beispiel die Kribbelparästhesien der Hände.

Typische Zeichen

• Vertiefte, beschleunigte Atmung
• Panisches, unruhiges Verhalten
• Parästhesien/Kribbeln der Hände und im Gesicht
• „Pfötchenstellung“ der Hände durch Verkrampfungen

Generalisierte Zeichen

• Engegefühl in der Brust
• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Synkope
• Evtl. Krampfanfälle

 Merke

Anamnese und körperliche Untersuchung im Fokus

Die Diagnose einer Hyperventilationstetanie wird durch die Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt.

Da eine Hyperventilation auch Ursachen nicht psychischer Genese haben kann, ist eine sorgfältige Differenzialdiagnostik wichtig und die Vermeidung von Fixierungsfehlern sollte im Vordergrund stehen. 

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Dyspnoe, Tachypnoe
• A (Allergien, Infektionen): Keine
• M (Medikation): Keine
• P (Patientengeschichte): Freundin hat soeben Beziehung beendet
• L (Letzte…)
• E (Ereignis): Psychisches Ereignis
• R (Risiko): Keine Risikofaktoren

• S (Schwangerschaft) /

   Tipp

  Nutze Schemata

  Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Hyperventilationstetanie abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Eine Hyperventilation beruht meist auf psychischen Ursachen, dennoch ist es wichtig keine anderen Krankheitsbilder zu übersehen. 

 Achtung

Besondere Vorsicht bei folgenden Begleitsymptomen

Tritt eine Tachypnoe mit vertiefter Einatmung in Kombination mit einem der folgenden Dinge auf, sollte genauer nachgeforscht werden:

• Bewusstlosigkeit in Folge von Trauma kann auf eine ZNS-Schädigung hinweisen
• Fieber in Kombination mit Tachypnoe kann auf eine Sepsis hindeuten
• Schmerzen können ebenfalls eine reflektorische Hyperventilation auslösen
• Intoxikation
• Metabolische Azidose, v.a. bei Hyperglykämie

Inspektion: 

• Verletzungen im Thoraxbereich (z.B. (Spannungs-)Pneumothorax, Rippenfrakturen)
• Unregelmäßige Atemmuster (z.B. bei neurologischen Schädigungen)

Palpation:

• Knöcherne Verletzungen, welche starke Schmerzen oder Atembeschwerden verursachen können (z.B. Rippenfrakturen)

Auskultation:

• Bei einer Hyperventilation psychogener Ursache sollten vesikuläre Atemgeräusche hörbar sein
• Bei pathologischen Geräuschen jeder Art sollte eine weitere Diagnostik erfolgen

Vitalparameter:

• Tachykardie
• Hypertonie
• Ggf. Hyperkapnie 

 Tipp

Eine Hyperventilation kann auch als Symptom einer Ketoazidose im Rahmen einer Hyperglykämie vorkommen. Hier riecht der Atem nach Aceton. Es handelt sich in diesem Fall meist um eine normofrequente Atmung, welche aber deutlich vertieft ist → Kußmaul-Atmung. 

Der Körper nutzt diese Atmungsform, um vermehrt Kohlenstoffdioxid abzuatmen, um eine metabolische Azidose respiratorisch zu kompensieren.

 Merke

Ziel: Stoppen der Hyperventilation, Beruhigung des Patienten

Das Ziel der Behandlung ist das Durchbrechen der Hyperventilation und so auch das Terminieren der physischen Begleitsymptome.

Zusammengefasst erfordert die Therapie einer Hyperventilationstetanie:

• Beruhigung des Patienten
• Rückatmung anleiten

Parallel dazu ist Verständnis und Einfühlungsvermögen notwendig.

 Info

Je nach Ausprägung einer durch psychische Faktoren ausgelösten Hyperventilation kann es sich einfach oder schwierig gestalten, eine Person in diesem Zustand zu beruhigen. 

Psychische Betreuung

• Beruhigung
• Auflisten von Dingen in der Gegenwart (z.B. Dinge, die man sehen, hören oder spüren kann und Konzentration darauf lenken)
• „Mitatmen“ → Atemfrequenz vorgeben, um sie so zu senken

Rückatmung

Ohne Hilfsmittel:

• Beide Hände des Patienten vor das Gesicht halten lassen, um so Frischluftzufuhr einzuschränken
  • Weniger beengend als mit Hilfsmitteln

Mit Hilfsmitteln:

• Sauerstoffmasken mit Reservoir, Tüten oder spezielle Hyperventilationsmasken können verwendet werden
  • Können beengend wirken und sogar mehr Panik verursachen
  • Hier ist sorgfältige Anleitung und Erklärung notwendig

 Achtung

Bei der Rückatmung von Kohlenstoffdioxid muss immer wieder Zugang zu normaler Raumluft gewährt werden, um keine Hypoxie zu verursachen. 

Sobald die Situation etwas ruhiger und eine gewisse Beruhigung erkennbar ist, kann die Maske/Tüte kurzzeitig abgenommen werden. 

Erfolgskontrolle:

• Wenn erfolgreich:
  • Symptomverbesserung
    • Leicht erkennbar an niedrigerer Atemfrequenz
    • Kribbelparästhesien nehmen ab
    • Patient wieder besser kontaktierbar
• Wenn nicht erfolgreich:
  • Verschlechterung der Symptomatik
  • Möglicherweise tritt Bewusstlosigkeit ein

Weitere Maßnahmen

Medikamentöse Behandlung

• Sedierung mittels Benzodiazepinen als letzter Versuch
  • Danach ist je nach internen Vorgaben ein Kliniktransport notwendig

 Achtung

Liegt im Zusammenhang mit diesem psychischen Ausnahmezustand eine Eigen- und oder Fremdgefährdung vor, ist das Hinzuziehen der Exekutive und eines Amtsarztes/Amtsärztin ratsam.

Liegen Begleiterkrankungen zusätzlich zu der Hyperventilation vor, so sollte eine Hospitalisierung erfolgen. Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Es sollte eine internistische Notaufnahme vorhanden sein, eine angebundene psychiatrische Station wäre bei rezidiver Hyperventilation ratsam.

 Achtung

Wichtig ist der Ausschluss von:

• Somatogenen Ursachen
• Hypocalcämische Tetanie
• KHK (Koronare Herzkrankheit)
• Asthma bronchiale
• Traumatischen Ursachen

Zum Ausschluss der Differenzialdiagnosen wird im Regelfall eine BGA, also eine Blutgasanalyse, durchgeführt. Die Ergebnisse geben uns Rückschluss auf mögliche Ursachen. Bei einer Blutgasanalyse kann arterielles oder venöses Blut verwendet werden. Der größte Vorteil einer BGA ist die Schnelligkeit, binnen weniger Minuten liegen die wichtigsten Ergebnisse vor,  

Respiratorische Alkalose im Rahmen einer Hyperventilation:

• pH erhöht: Aufgrund von vermehrter Abatmung von CO₂ wird das Blut alkalischer
• CO₂ erniedrigt: Durch gesteigerte Ausatmung
• HCO₃⁻ normal oder erniedrigt: In Akutfällen kann es Normwerte annehmen, bei chronischer Hyperventilation kann es aufgrund einer metabolischen Kompensation erniedrigt sein
• BE (Base Excess) normal: Bei akuter Hyperventilation normal, da die Nieren für die Kompensation Vorlaufzeit benötigen

Bei einer chronisches Hyperventilation kann eine kompensierte respiratorische Alkalose vorliegen, bei einer akuten Hyperventilation eine nicht kompensierte.

Beim Transport sollte man auf mehrere Dinge achten, um dem Betroffenen möglichst wenig zusätzlich aufregende Stimuli zu geben.

• Patient:innen nicht alleine lassen
• Aufmerksamkeit schenken
• Angenehme Lagerung: aufrechter Oberkörper, um Atmung zu erleichtern
• Auf Bedürfnisse eingehen

• Licht dimmen

   Achtung

  Bei Eigen- und oder Fremdgefährdung, muss die Exekutive und ein Amtsarzt hinzugezogen werden, diese sollten den Transport zum Schutz des Personals auch begleiten. 

Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Ursachen:

• Psychische Gründe
• Akute Erkrankungen (z.B metabolische Ursachen, Schädigungen des ZNS)

Pathophysiologie:

• Angst/Stress aktiviert den Sympathikus und führt so schneller und vertiefter Atmung
• Vermehrtes Abatmen von Kohlenstoffdioxid
• Durch Abnahme von Kohlenstoffdioxidkonzentration kommt es zu Verschiebungen im Säure-Basen-Haushalt
• Respiratorische Alkalose durch Ansteigen des pH-Wertes
• Freies Calcium liegt dadurch vermehrt plasmaproteingebunden vor → Hypocalcämie

"Red Flags" - Spezifische Symptome:

• Tiefe, schnelle Atmung
• Kribbelparästhesien in Händen/Füßen/Gesicht
• Krämpfe der Extremitäten, “Pfötchenstellung”

Therapie:

• Psychische Unterstützung
• Zu langsamer Atmung anregen
• Rückatmung mit oder ohne Hilfsmittel
• Sedierung als letzter Ausweg