Hypoglykämie (RD)

Um den Einstieg in das Thema Hypoglykämie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Bewusstseinsstörung
• Ort: Zuhause, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 15:37 Uhr
• Anrufer: Ehepartner
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo: Patient ist bekannter Diabetiker Typ 1

Lageeinweisung vor Ort: 

Beim Eintreffen finden die Rettungskräfte einen bewusstlosen 50-jährigen Patienten auf der Couch liegend vor. Der Ehepartner gibt an, dass der Patient seit mehreren Stunden nichts gegessen hat und das Insulin via Pumpe abgegeben wird. Das Wohnzimmer ist warm, der Patient trägt leichte Kleidung. Auf dem Tisch stehen scheinbar unberührte Wasserflaschen. Der Ehepartner wirkt besorgt und bestätigt, dass solche Situationen bereits mehrfach vorgekommen sind.

Ersteindruck nach xABCDE-Schema 

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Hypoglykämie aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient nicht ansprechbar	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion normal Keine Verletzungen oder Abnormalitäten sichtbar Keine gestauten Halsvenen sichtbar Mäßige Tachypnoe, Atemfrequenz: 16/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Keine Atemnebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard	Mittelbares  C-Problem
D	Bewusstlos GCS 3 Öffnen der Augen: 1 Beste verbale Reaktion: 1 Beste motorische Reaktion: 1 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Blutzucker: 28 mg/dl	Akutes  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Bewusstlosigkeit Zittern, schweißnass Allergien/Infektionen: keine bekannt Medikamente: Insulin via Insulinpumpe Patientengeschichte: bekannter Diabetes mellitus Typ I, rezidivierende Hypoglykämien Letzte Mahlzeit: vor 8 Stunden, nur eine kleine Mahlzeit Ereignis: Keine Nahrungsaufnahme in den letzten Stunden Insulingabe am Morgen via Pumpe Risikofaktoren: unregelmäßiges Essverhalten	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Hypoglykämie

Eine Hypoglykämie wird in der Regel bei einem Blutzuckerwert von unter 45–50 mg/dl definiert. Bereits ab Werten von unter 70 mg/dL setzen jedoch physiologische Gegenregulationsmechanismen des Körpers ein.

Zur Diagnosesicherung dient die Whipple-Trias:

• Blutzucker <50 mg/dl
• Hypoglykämische Symptomatik (Tachykardie, Palpitationen, Müdigkeit bis zum Koma etc.)
• Minderung der Symptomatik bei Anheben des Glucosespiegels

 Info

Die meisten Geräte in Deutschland geben den Blutzuckerspiegel in der Einheit mg/dl an. Einige Geräte sind jedoch auf mmol/l eingestellt. Der Umrechnungsfaktor beträgt 18, daher sollte die Einheit unbedingt beachtet werden. 

Hypoglykämie bei Diabetes mellitus

Die häufigste Ursache einer Hypoglykämie bei Patient:innen mit Diabetes mellitus ist eine Überdosierung blutzuckersenkender Medikamente, insbesondere von Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden. Auch Medikamenteninteraktionen können das Risiko erhöhen.

Begünstigt wird eine Hypoglykämie zudem durch:

• Körperliche Anstrengung bei unveränderter Medikation
• Ausgelassene oder verspätete Mahlzeiten
• Alkoholkonsum, insbesondere nach Alkoholexzessen
• Eingeschränkte Nierenfunktion, wodurch die Wirkung von Medikamenten verlängert sein kann
• Kognitive Einschränkungen mit erhöhtem Risiko für Medikationsfehler
• Autonome Neuropathie oder wiederholte Hypoglykämien, wodurch Warnsymptome abgeschwächt sein können

 Info

Eine besondere Form stellt die postprandiale Hypoglykämie in frühen Stadien des Diabetes mellitus Typ 2 dar.

Hypoglykämie ohne Diabetes mellitus

Auch bei Personen ohne Diabetes können Hypoglykämien auftreten. Mögliche Ursachen sind:

• Medikamente, Drogen oder Toxine
• Alkoholkonsum
• Cannabiskonsum

Weitere Ursachen sind postprandiale Hypoglykämien, beispielsweise bei:

• Magenentleerungsstörungen
• Dumping-Syndrom nach Magenoperationen oder bariatrischen Eingriffen

Endokrine und metabolische Ursachen

Störungen hormoneller Regelkreise können ebenfalls zu Hypoglykämien führen, beispielsweise:

• Nebennierenrindeninsuffizienz
• Hypopituitarismus
• Ausgeprägte Hypothyreose
• Zustand nach Resektion eines Phäochromozytoms

Schwere Allgemeinerkrankungen

Eine Hypoglykämie kann zudem im Rahmen schwerer Erkrankungen auftreten, beispielsweise bei:

• Chronischer Niereninsuffizienz
• Leberinsuffizienz
• Sepsis oder septischem Schock
• Kachexie bei Tumorerkrankungen oder Essstörungen

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

• Glukose als Hauptenergieträger des Gehirns: Das Gehirn kann nur Glukose, Ketonkörper und Laktat als Energiequelle nutzen
• Begrenzte Glukosespeicher des Gehirns: Das Gehirn verfügt über keine relevanten Energiespeicher und ist daher auf eine kontinuierliche Glukosezufuhr angewiesen
• Physiologische Gegenregulation: Sinkt der Blutzuckerspiegel unter etwa 70 mg/dl, werden gegenregulatorische Hormone freigesetzt, um die Glukoseversorgung lebenswichtiger Organe sicherzustellen
• Neuroglukopenie: Eine unzureichende Glukoseversorgung des Gehirns führt zu neurologischen Symptomen wie Verwirrtheit, Sehstörungen, Krampfanfällen oder Bewusstlosigkeit
• Insulin: senkt den Blutzuckerspiegel, indem es die Glukoseaufnahme in die Zellen fördert und die Glykogensynthese stimuliert
• Glukagon: Gegenspieler von Insulin, erhöht den Blutzuckerspiegel durch Mobilisierung von Glykogen und Förderung der Glukoneogenese
• Stresshormone: Adrenalin und Cortisol erhöhen ebenfalls den Blutzuckerspiegel, um in Stresssituationen Energie bereitzustellen

Pathophysiologische Mechanismen

• Übermäßige Insulinwirkung: Insulinüberdosierung oder autonome Insulinsekretion (z.B. Insulinom) → Glukoseaufnahme in Muskel- und Fettzellen ↑ → Blutglukosespiegel ↓ 
• Gestörte Glukosebereitstellung: Leberinsuffizienz, Alkoholintoxikation oder längere Nahrungskarenz → Gluconeogenese ↓ und Glykogenolyse ↓ → endogene Glukosefreisetzung ↓ → Blutglukosespiegel ↓
• Alkoholbedingte Hypoglykämie: Ethanolabbau → NADH ↑ → Pyruvat wird zu Laktat reduziert → Gluconeogenese ↓ → Blutglukosespiegel ↓

Hormonelle Gegenregulation

Sinkt der Blutglukosespiegel unter etwa 70 mg/dl, aktiviert der Körper eine mehrstufige hormonelle Gegenregulation, um die Glukoseversorgung lebenswichtiger Organe, insbesondere des Gehirns, aufrechtzuerhalten.

• Glucagon: Aktivierung der Adenylatcyclase → cAMP ↑ → Glykogenolyse ↑ und Gluconeogenese ↑ → Blutglukosespiegel ↑
• Adrenalin & Noradrenalin: Aktivierung β-adrenerger Rezeptoren → Glykogenolyse ↑ und Insulinsekretion ↓ → Blutglukosespiegel ↑
• Cortisol (verzögerte hormonelle Gegenregulation): Gluconeogenese ↑ und periphere Glukoseaufnahme ↓ → Stabilisierung des Blutglukosespiegels

Akute Folgen der Hypoglykämie

 Merke

Bei Unterschreiten des physiologischen Blutzuckerbereichs aktiviert der Organismus zunächst autonome Gegenregulationsmechanismen mit sympathischer Aktivierung, bevor es im weiteren Verlauf infolge der verminderten zerebralen Glukoseversorgung zu neurologischen Ausfallerscheinungen kommt.

• Adrenerge Symptome: Sympathikusaktivierung → Schwitzen, Tremor, Tachykardie, Blässe und innere Unruhe
• Parasympathische Symptome: Aktivierung des Parasympathikus → Heißhunger, Übelkeit und Erbrechen
• Neuroglukopene Symptome: Glukosemangel im Gehirn → Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit, Sehstörungen, Sprachstörungen, Gangunsicherheit und Reizbarkeit
  • Im weiteren Verlauf können Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit und schließlich ein hypoglykämisches Koma auftreten

Hirnödem bei schwerer Hypoglykämie

Ein Hirnödem stellt eine seltene, jedoch potenziell lebensbedrohliche Komplikation einer schweren und länger anhaltenden Hypoglykämie dar.

Durch den ausgeprägten Glukosemangel steht den Nervenzellen nicht mehr ausreichend Energie zur Verfügung. Der daraus resultierende ATP-Mangel führt zum Ausfall energieabhängiger Zellmembranpumpen, primär der Na⁺/K⁺-ATPase. Infolgedessen gerät die Regulation von Natrium, Kalium und Wasser in der Zelle aus dem Gleichgewicht.

• Na⁺ strömt vermehrt in die Zellen ein → Wasser folgt osmotisch → Zellschwellung ↑ → zytotoxisches Hirnödem

 Info

Besonders betroffen sind Astrozyten, da sie eine zentrale Rolle im zerebralen Glukosestoffwechsel spielen und empfindlich auf Energiemangel reagieren.

Bei länger anhaltender Hypoglykämie oder nach einer raschen Reperfusion des zuvor energiedefizienten Hirngewebes durch Glukosegabe kann zusätzlich die Blut-Hirn-Schranke geschädigt werden. Die dadurch erhöhte Gefäßpermeabilität ermöglicht den Übertritt von Flüssigkeit und Plasmaproteinen in den Extrazellulärraum.

• Reperfusion des zuvor energiedefizienten Hirngewebes → Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) → Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke ↑ → Flüssigkeitsübertritt ins Interstitium ↑ → vasogenes Hirnödem ↑

Dadurch können zytotoxisches und vasogenes Hirnödem gleichzeitig auftreten und einander verstärken, was zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks und einer weiteren Verschlechterung der zerebralen Funktion führen kann.

 Merke

Zusammenfassung: die kritischen Probleme der Hypoglykämie

• Unzureichende Glukoseversorgung des Gehirns → neuronaler Energiemangel → neuroglukopene Symptome
• Zunehmender Glukosemangel im ZNS → gestörte Hirnfunktion → Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung und neurologische Ausfälle
• Schwere Neuroglukopenie → neuronale Übererregbarkeit → Krampfanfälle
• Anhaltende Hypoglykämie → Ausfall zerebraler Funktionen → Bewusstlosigkeit bis hypoglykämisches Koma
• Länger bestehender Energiemangel → ATP-Mangel und Zellschwellung → seltenes zytotoxisches Hirnödem
• Schwere oder prolongierte Hypoglykämie → Gefahr irreversibler neurologischer Schäden bis zum Tod

 Achtung

Ein kaltschweißiger Patient mit Bewusstseinsstörung und bekannter Diabetesanamnese ist hochverdächtig auf eine Hypoglykämie! Eine sofortige Blutzuckermessung ist entscheidend.

Typische Zeichen

• Unruhe und Nervosität: Ausdruck der sympathischen Gegenregulation
• Schwitzen: Kaltschweißigkeit als frühes Warnzeichen
• Blässe: Vasokonstriktion durch Sympathikusaktivierung
• Tachykardie und Palpitationen: adrenerge Reaktion auf den Glukosemangel
• Heißhunger: Aktivierung hypothalamischer Gegenregulationsmechanismen
• Konzentrationsstörungen: frühes Zeichen der zerebralen Glukoseunterversorgung
• Kopfschmerzen
• Verwirrtheit und Desorientierung
• Sprachstörungen
• Tremor
• Übelkeit und Erbrechen
• Reizbarkeit, Wesensveränderung oder Aggressivität

Schwere / generalisierte Symptome

• Ausgeprägte Bewusstseinsstörung: Somnolenz bis Koma
• Krampfanfälle (Konvulsionen): Zeichen einer schweren Neuroglukopenie
• Fokale neurologische Defizite: Paresen, Parästhesien oder Blickdeviation
• Apathie: Fortschreitende Einschränkung der zerebralen Funktion
• Koma: Endstadium der unbehandelten schweren Hypoglykämie

Anamnese

 Merke

Wichtig ist der Hinweis, ob eine Diabetes-Erkrankung besteht oder ein anderer Umstand der Lebensführung der betroffenen Person darauf schließen lässt, dass die Kohlenhydratzufuhr mit dem Bedarf nicht konform gehen könnte. 

• S (Symptome): Typische Beschwerden umfassen adrenerge Symptome wie Zittern, Kaltschweißigkeit und Unruhe sowie neuroglukopenische Symptome wie Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen oder Krampfanfälle
• A (Allergien, Infektionen): Infektionen können den Blutzucker beeinflussen
• M (Medikation): Insulin und Sulfonylharnstoffe zählen zu den häufigsten Ursachen medikamentös bedingter Hypoglykämien. Auch nach dem Absetzen einer Kortikosteroidtherapie kann eine relative Hypoglykämie auftreten
• P (Patientengeschichte): bekannter Diabetes mellitus, Ernährungsumstellung, Essstörung
• L (Letzte Mahlzeit): Ausgelassene oder verspätete Mahlzeiten, Fastenperioden oder eine kohlenhydratarme Ernährung 
• E (Ereignis): Körperliche Belastung, Alkoholkonsum oder interkurrente Erkrankungen (z.B. Infektionen) können den Insulinbedarf verändern und eine Hypoglykämie begünstigen
• R (Risiko): Erbrechen, Durchfall, Nahrungsmangel sowie Elektrolytstörungen 
• S (Schwangerschaft): Bei Patientinnen mit Gestationsdiabetes können eine Insulintherapie sowie die erhöhte Stoffwechselaktivität in der Schwangerschaft das Risiko für iatrogene Hypoglykämien erhöhen

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Hypogklykämie abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Blässe: Ausdruck einer peripheren Vasokonstriktion im Rahmen der adrenergen Gegenregulation
• Kaltschweißigkeit: Folge einer gesteigerten sympathischen Aktivierung bei sinkendem Blutzuckerspiegel
• Tremor oder Zittern: Typisches adrenerges Warnsymptom der Hypoglykämie
• Unruhe oder Angst: Zeichen der autonomen Gegenregulation und beginnenden zerebralen Glukoseunterversorgung
• Heißhunger: Aktivierung hypothalamischer und parasympathischer Gegenregulationsmechanismen
• Bewusstseinsstörung: Verwirrtheit, Desorientierung oder Vigilanzminderung als Ausdruck einer Neuroglukopenie
• Neurologische Auffälligkeiten: Mögliche Sprachstörungen, Gangunsicherheit, fokale Defizite oder Krampfanfälle bei schwerer Hypoglykämie

Palpation:

• Kalte, feuchte Haut: typischer Befund bei ausgeprägter sympathischer Aktivierung
• Tachykarder Puls: Häufige Folge der adrenergen Gegenregulation
• Palpitationen: subjektiv wahrnehmbares Herzklopfen als Ausdruck der vegetativen Aktivierung
• Muskeltonus: In der Regel normal
  • Krampfaktivität oder fokale neurologische Defizite sprechen für eine schwere Neuroglukopenie

Perkussion:

• Unauffälliger Klopfschall: In der Regel zeigt sich ein sonorer Klopfschall ohne pathologische Dämpfungs- oder Tympaniezonen
  • Auffällige Perkussionsbefunde sprechen eher für Begleiterkrankungen als für die Hypoglykämie selbst

 Auskultation:

• Normales Atemgeräusch: Typischerweise vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche
  • Auffällige Auskultationsbefunde sprechen eher für Begleiterkrankungen als für die Hypoglykämie selbst

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, beispielsweise mittels GCS-Score
• Sprache: Überprüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion auf Hinweise für neurologische Defizite
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie und Lichtreaktion sowie möglicher Blickabweichungen
• Motorik: orientierende Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen
• Fokalneurologische Zeichen: Fazialisparese, Hemiparese, Sensibilitätsstörungen oder andere Herdzeichen als Hinweis auf eine neurologische Ursache des Bewusstseinsverlustes

 Tipp

Fokalneurologische Defizite sprechen gegen eine Hypoglykämie und erfordern die Abklärung alternativer Ursachen, insbesondere eines zerebrovaskulären Ereignisses oder anderer neurologischer Erkrankungen.

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG:
  • Tachykardie: Typisches Zeichen der sympathoadrenergen Gegenregulation als Reaktion auf die Hypoglykämie
  • QT-Zeit-Verlängerung: Kann bei Hypoglykämie auftreten → erhöhtes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien (z.B. Torsade-de-Pointes)
  • Rhythmusstörungen: Möglich insbesondere bei ausgeprägter Hypoglykämie → adrenerge Überstimulation, QT-Zeit-Verlängerung, Elektrolytverschiebungen oder Hypoxie begünstigen das Auftreten kardialer Arrhythmien

 Tipp

Das 12-Kanal-EKG dient dem Ausschluss hypoglykämiebedingter Herzrhythmusstörungen sowie dem Nachweis von Repolarisations- oder Leitungsstörungen.

Differenzialdiagnosen

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Die Hauptziele des Rettungsdienstes bei einer Hypoglykämie sind die frühzeitige Erkennung des erniedrigten Blutzuckerspiegels, die Sicherung der Vitalfunktionen sowie die rasche Normalisierung des Blutzuckers durch Glukosegabe. Da hypoglykämische Symptome zahlreiche neurologische Notfälle imitieren können, kommt der zeitnahen Blutzuckermessung eine zentrale Bedeutung zu.

Basismaßnahmen

• Lagerung: 
  • Bei erhaltenem Bewusstsein und Schutzreflexen: Oberkörperhochlagerung möglich
  • Bei Bewusstseinsstörung oder Vigilanzminderung: stabile Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe, alternativ Flachlagerung mit permanenter Überwachung der Atemwege
• Sauerstoffgabe: Bedarfsgerechte Sauerstofftherapie bei SpO₂ < 94 % oder respiratorischer Beeinträchtigung
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Bei Bewusstseinsstörung oder Verlust der Schutzreflexe sind die Atemwege konsequent freizuhalten und regelmäßig zu kontrollieren. Je nach Vigilanzzustand können Atemwegshilfen (z.B. Guedel- oder Wendltubus) erforderlich sein
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie wiederholte Blutzuckermessungen zur Therapiekontrolle
• Orale Glukosegabe: Bei ausreichend guter Bewusstseinslage kann die Glukosezufuhr oral erfolgen
  • Hierfür eignen sich sowohl medizinische Glukoselösungen als auch zuckerhaltige Speisen und Getränke
  • Zur längerfristigen Stabilisierung des Blutzuckerspiegels sollten anschließend komplexe Kohlenhydrate verabreicht werden, beispielsweise Vollkornbrot mit Honig oder andere kohlenhydratreiche Nahrungsmittel
• Venöser Zugang: Anlage eines i.v.-Zugangs zur Glukosegabe und für weiterführende therapeutische Maßnahmen
• Wärmeerhalt: Vermeidung einer Auskühlung durch konsequente Wärmeerhaltungsmaßnahmen, insbesondere bei bewusstseinsgestörten Patient:innen

Spezifische Maßnahmen

• Glucosegabe: Bei einer Hypoglykämie (< 60 mg/dL) oder einer relativen Hypoglykämie als Ursache der Symptomatik soll zur Sicherstellung einer ausreichenden zerebralen Glukoseversorgung eine intravenöse Gabe von Glucose erfolgen
  • Erwachsene und Kinder > 5 Jahre: 5-10 g i.v., ggf. wiederholte Gaben bis BZ ausgeglichen
  • Kinder < 5 Jahren 0,2 g/kgKG i.v., ggf. wiederholte Gaben bis BZ ausgeglichen
• Alternativ Glucagongabe:
  • Erwachsene und Kinder > 25 kg 1 mg i.m., alternativ 3 mg i.n.
  • Kinder < 25 kg 0,5 mg i.m.

 Achtung

Glukose darf nur über einen korrekt liegenden i.v.-Zugang injiziert werden. Das Eindringen hochprozentiger Glukose ins Gewebe als Paravasat kann Nekrosen verursachen. 

 Achtung

Bei erschöpften Glykogenspeichern (z.B. nach längerem Fasten) oder gestörter Glukoneogenese ist die Wirkung von Glukagon häufig unzureichend. 

 Tipp

Eine rasche Besserung nach Glukosegabe bestätigt die Diagnose einer Hypoglykämie. Bleibt die Symptomatik bestehen, sollte differenzialdiagnostisch weitergeforscht werden.

• Volumenmanagement:
  • Gabe von Vollelektrolytlösungen nur bei Hypotonie oder Hypovolämie
  • Keine routinemäßige Volumentherapie bei hämodynamisch stabilen Patient:innen
• Thiamin: Bei Verdacht auf chronischen Alkoholabusus, Mangelernährung oder andere Risikofaktoren für einen Thiaminmangel sollte frühzeitig Thiamin (Vitamin B1) 100 mg i.v. verabreicht werden. Dadurch kann insbesondere bei gefährdeten Patient:innen die Entwicklung bzw. Verschlechterung einer Wernicke-Enzephalopathie verhindert werden

Transportentscheidung

Nicht jede Hypoglykämie erfordert zwangsläufig einen Transport in ein Krankenhaus. Nach erfolgreicher Behandlung und vollständiger Rückbildung der Symptome kann in ausgewählten Fällen ein Verbleib im häuslichen Umfeld erwogen werden.

 Info

Voraussetzungen für einen Verbleib vor Ort

• Die betroffene Person ist vollständig reorientiert, kennt die eigene Erkrankung und versteht die empfohlenen Maßnahmen
• Es stehen zuverlässige Angehörige, Betreuungspersonen oder Pflegekräfte zur Verfügung, die den weiteren Verlauf beobachten, bei Bedarf den Blutzucker kontrollieren und im Notfall Hilfe verständigen können
• Es bestehen keine Hinweise auf eine absichtliche Überdosierung, einen Suizidversuch oder eine relevante Alkoholintoxikation
• Es liegt keine Überdosierung von Langzeitinsulin oder von oralen Antidiabetika mit erhöhtem Hypoglykämierisiko (insbesondere Sulfonylharnstoffe oder Glinide) vor
• Patient:in wurde über die Risiken einer erneuten Hypoglykämie aufgeklärt und versteht die notwendigen Verhaltensmaßnahmen:
  • Engmaschige Blutzuckerkontrollen in den nächsten Stunden
  • Sofortige Blutzuckermessung bei erneut auftretenden Symptomen
  • Ausreichende Kohlenhydrat- und Flüssigkeitszufuhr nach dem Ereignis

Sind sämtliche Kriterien erfüllt, kann nach individueller Risikoabwägung ein Verbleib im häuslichen Umfeld erwogen werden. Zusätzlich sollte eine zeitnahe hausärztliche oder diabetologische Vorstellung empfohlen werden.

Patient:innen mit Insulinpumpe

Bei Patient:innen mit einer Insulinpumpe kann eine Hypoglykämie durch eine Fehlprogrammierung, einen technischen Defekt oder eine fortlaufende Basalinsulinabgabe trotz fehlender Nahrungsaufnahme verursacht werden.

• Pumpe ausschalten oder trennen, um die weitere Insulinzufuhr zu unterbrechen
• Pumpe und Insulinreservoir nicht entfernen, da diese für die spätere Analyse durch das Klinikpersonal relevant sein können
• Unverzügliche Blutzuckerkontrolle und Glukosegabe unabhängig vom Zustand der Pumpe
• Transport in eine Notaufnahme unter Angabe des Pumpentyps sowie des Zeitpunkts der Abschaltung

 Info

Bei automatisierten Insulinpumpensystemen (AID-/Hybrid-Closed-Loop-Systemen) kann eine Fehlkalibrierung des Systems zur Hypoglykämie beitragen.

Therapie mit Sulfonylharnstoffen oder Gliniden

Sulfonylharnstoffe und Glinide (z.B. Glimepirid oder Gliquidon) stimulieren die körpereigene Insulinfreisetzung weitgehend unabhängig vom aktuellen Blutzuckerspiegel. Aufgrund ihrer teilweise langen Wirkdauer können wiederholt Hypoglykämien auftreten.

• Sofortige Glukosegabe entsprechend dem klinischen Zustand
• Stationäre Überwachung empfohlen, da rezidivierende Hypoglykämien auch nach initialer Besserung möglich sind

 Merke

Insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion kann es trotz erfolgreicher Erstbehandlung erneut zu einer Hypoglykämie kommen.

Patient:innen mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörung

Bei wiederholten Hypoglykämien kann die physiologische Gegenregulation abgeschwächt sein. Betroffene Patient:innen entwickeln häufig keine typischen Warnsymptome mehr.

• Typische Merkmale:
  • Fehlende oder nur geringe Warnzeichen
  • Plötzlich auftretende Bewusstseinsstörungen
  • Häufig kein Tremor, Schwitzen oder Herzrasen
• Präklinische Konsequenz:
  • Niedrige Schwelle für eine Blutzuckermessung
  • Engmaschige klinische Überwachung
  • Frühzeitige Glukosegabe bei entsprechender Symptomatik oder grenzwertigen Blutzuckerwerten

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich sollten Patient:innen mit einer Hypoglykämie in eine Klinik mit internistischer Notaufnahme transportiert werden. Die Auswahl der Zielklinik richtet sich dabei nach der Schwere der Symptomatik, dem Risiko für erneute Hypoglykämien sowie möglichen Begleiterkrankungen oder Komplikationen.

• Persistierende Hypoglykämie oder anhaltende neurologische Symptomatik → Akutkrankenhaus mit Notaufnahme zur weiteren Diagnostik und Therapie
• Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle oder prolongierte Neuroglukopenie → Klinik mit Intensiv- bzw. Überwachungsmöglichkeiten
• Sulfonylharnstoff- oder Glinid-Therapie → stationäre Aufnahme aufgrund des Risikos rezidivierender Hypoglykämien
• Patient:innen mit Insulinpumpe, unklarer Ursache oder Verdacht auf Fehlfunktion eines Insulinabgabesystems → Klinik mit diabetologischer Expertise
• Begleitende schwere Erkrankungen, z.B. Sepsis, Leber- oder Niereninsuffizienz → Klinik mit entsprechender internistischer Versorgungsmöglichkeit

Transportbegleitende Maßnahmen

• Transportzielzeit: Zügiger Transport mit frühzeitiger Voranmeldung bei persistierender Symptomatik oder erhöhtem Risiko für erneute Hypoglykämien
• Lagerung:
  • Bei erhaltenem Bewusstsein und Schutzreflexen: Oberkörperhochlagerung möglich
  • Bei Bewusstseinsstörung oder Vigilanzminderung: stabile Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe, alternativ Flachlagerung mit kontinuierlicher Atemwegskontrolle
• Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, SpO₂, Atemfrequenz und Bewusstseinslage
• Blutzuckerkontrolle: Wiederholte Blutzuckermessungen zur Überprüfung des Therapieerfolgs und zum frühzeitigen Erkennen rezidivierender Hypoglykämien
• Glukosegabe: Fortführung bzw. Wiederholung der Glukosegabe bei erneutem Abfall des Blutzuckerspiegels oder persistierender Symptomatik
• Sauerstofftherapie: Bedarfsgerechte Sauerstoffgabe bei respiratorischer Beeinträchtigung
• Absaugbereitschaft: Insbesondere bei Bewusstseinsstörung, Erbrechen oder Krampfanfällen zur Reduktion des Aspirationsrisikos
• Wärmeerhalt: Vermeidung einer Auskühlung durch geeignete Wärmeerhaltungsmaßnahmen

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata wie SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Zeitpunkt der Hypoglykämie und initialem Blutzuckerwert
  • Vermuteter Ursache (z.B. Insulin, Sulfonylharnstoff, Nahrungsmangel, Alkohol)
  • Neurologischer Symptomatik und Vigilanzverlauf
  • Verabreichten Glukosemengen und weiteren Medikamenten
  • Aktuellen Vitalparametern und Blutzuckerwerten
  • Vorbestehendem Diabetes mellitus, Insulinpumpe oder antidiabetischer Medikation
  • Ansprechen auf die Therapie und aktuellem klinischen Zustand
• Patient:innen mit persistierender Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder rezidivierenden Hypoglykämien sollten direkt an das Schockraumteam übergeben werden

Definition

 Definition

Hypoglykämie

Eine Hypoglykämie wird in der Regel bei einem Blutzuckerwert von unter 45–50 mg/dl definiert. Bereits ab Werten von unter 70 mg/dL setzen jedoch physiologische Gegenregulationsmechanismen des Körpers ein.

• Zur Diagnosesicherung dient die Whipple-Trias

Ursachen

• Diabetes mellitus: Häufigste Ursache sind Insulinüberdosierungen oder die Einnahme von Sulfonylharnstoffen bzw. Gliniden
• Begünstigende Faktoren: körperliche Anstrengung, ausgelassene Mahlzeiten, Alkoholkonsum, eingeschränkte Nierenfunktion sowie Medikationsfehler
• Hypoglykämie ohne Diabetes: Möglich durch Medikamente, Drogen, Alkohol oder postprandial bei Magenentleerungsstörungen 
• Endokrine Ursachen: Nebennierenrindeninsuffizienz, Hypopituitarismus oder ausgeprägte Hypothyreose können die Glukosehomöostase stören
• Schwere Allgemeinerkrankungen: Leberinsuffizienz, chronische Niereninsuffizienz, Sepsis oder Kachexie können ebenfalls zu Hypoglykämien führen

Pathophysiologie

• Eine Hypoglykämie entsteht durch eine übermäßige Insulinwirkung oder eine verminderte Glukosebereitstellung. Ursachen sind beispielsweise eine Insulinüberdosierung, Sulfonylharnstoffe, Alkoholintoxikation oder längere Nahrungskarenz
• Hormonelle Gegenregulation: Sinkt der Blutzuckerspiegel unter etwa 70 mg/dL, werden Glucagon, Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol freigesetzt. Diese steigern die Glykogenolyse und Gluconeogenese, um den Blutzuckerspiegel wieder anzuheben
• Adrenerge Symptome (Frühphase): Durch die Aktivierung des Sympathikus treten Schwitzen, Tremor, Tachykardie, Blässe, Unruhe und Heißhunger auf
• Neuroglukopene Symptome: Der Glukosemangel im Gehirn führt zu Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit, Sehstörungen, Sprachstörungen, Gangunsicherheit und Verhaltensauffälligkeiten
• Schwere Hypoglykämie: Bei fortschreitender Neuroglukopenie können Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit und ein hypoglykämisches Koma auftreten
• Alkohol als Risikofaktor: Alkohol hemmt die Gluconeogenese in der Leber und kann insbesondere bei fehlender Nahrungsaufnahme schwere Hypoglykämien begünstigen
• Merke: Das Gehirn verfügt über keine relevanten Glukosespeicher und ist auf eine kontinuierliche Glukosezufuhr angewiesen. Daher können neurologische Symptome bereits früh auftreten

Klinischer Eindruck

Typische Zeichen:

• Unruhe und Nervosität: Ausdruck der sympathischen Gegenregulation
• Schwitzen: Kaltschweißigkeit als frühes Warnzeichen
• Blässe: Vasokonstriktion durch Sympathikusaktivierung
• Tachykardie und Palpitationen: adrenerge Reaktion auf den Glukosemangel
• Heißhunger: Aktivierung hypothalamischer Gegenregulationsmechanismen
• Konzentrationsstörungen: frühes Zeichen der zerebralen Glukoseunterversorgung
• Kopfschmerzen
• Verwirrtheit und Desorientierung
• Sprachstörungen
• Tremor
• Übelkeit und Erbrechen
• Reizbarkeit, Wesensveränderung oder Aggressivität

Schwere / generalisierte Symptome:

• Ausgeprägte Bewusstseinsstörung: Somnolenz bis Koma
• Krampfanfälle (Konvulsionen): Zeichen einer schweren Neuroglukopenie
• Fokale neurologische Defizite: Paresen, Parästhesien oder Blickdeviation
• Apathie: Fortschreitende Einschränkung der zerebralen Funktion
• Koma: Endstadium der unbehandelten schweren Hypoglykämie

Diagnostik

Inspektion:

• Blässe: Ausdruck einer peripheren Vasokonstriktion im Rahmen der adrenergen Gegenregulation
• Kaltschweißigkeit: Folge einer gesteigerten sympathischen Aktivierung bei sinkendem Blutzuckerspiegel
• Tremor oder Zittern: Typisches adrenerges Warnsymptom der Hypoglykämie
• Unruhe oder Angst: Zeichen der autonomen Gegenregulation und beginnenden zerebralen Glukoseunterversorgung
• Heißhunger: Aktivierung hypothalamischer und parasympathischer Gegenregulationsmechanismen
• Bewusstseinsstörung: Verwirrtheit, Desorientierung oder Vigilanzminderung als Ausdruck einer Neuroglukopenie
• Neurologische Auffälligkeiten: Mögliche Sprachstörungen, Gangunsicherheit, fokale Defizite oder Krampfanfälle bei schwerer Hypoglykämie

Palpation:

• Kalte, feuchte Haut: typischer Befund bei ausgeprägter sympathischer Aktivierung
• Tachykarder Puls: Häufige Folge der adrenergen Gegenregulation
• Palpitationen: subjektiv wahrnehmbares Herzklopfen als Ausdruck der vegetativen Aktivierung
• Muskeltonus: In der Regel normal
  • Krampfaktivität oder fokale neurologische Defizite sprechen für eine schwere Neuroglukopenie

Perkussion:

• Unauffälliger Klopfschall: In der Regel zeigt sich ein sonorer Klopfschall ohne pathologische Dämpfungs- oder Tympaniezonen
  • Auffällige Perkussionsbefunde sprechen eher für Begleiterkrankungen als für die Hypoglykämie selbst

 Auskultation:

• Normales Atemgeräusch: Typischerweise vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräusche
  • Auffällige Auskultationsbefunde sprechen eher für Begleiterkrankungen als für die Hypoglykämie selbst

Therapie

 Merke

Die Hauptziele des Rettungsdienstes bei einer Hypoglykämie sind die frühzeitige Erkennung des erniedrigten Blutzuckerspiegels, die Sicherung der Vitalfunktionen sowie die rasche Normalisierung des Blutzuckers durch Glukosegabe. Da hypoglykämische Symptome zahlreiche neurologische Notfälle imitieren können, kommt der zeitnahen Blutzuckermessung eine zentrale Bedeutung zu.

Basismaßnahmen:

• Lagerung: 
  • Bei erhaltenem Bewusstsein und Schutzreflexen: Oberkörperhochlagerung möglich
  • Bei Bewusstseinsstörung oder Vigilanzminderung: stabile Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe, alternativ Flachlagerung mit permanenter Überwachung der Atemwege
• Sauerstoffgabe: Bedarfsgerechte Sauerstofftherapie bei SpO₂ < 94 % oder respiratorischer Beeinträchtigung
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Bei Bewusstseinsstörung oder Verlust der Schutzreflexe sind die Atemwege konsequent freizuhalten und regelmäßig zu kontrollieren. Je nach Vigilanzzustand können Atemwegshilfen (z.B. Guedel- oder Wendltubus) erforderlich sein
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Atemfrequenzkontrollen sowie wiederholte Blutzuckermessungen zur Therapiekontrolle
• Orale Glukosegabe: Bei ausreichend guter Bewusstseinslage kann die Glukosezufuhr oral erfolgen
  • Hierfür eignen sich sowohl medizinische Glukoselösungen als auch zuckerhaltige Speisen und Getränke
  • Zur längerfristigen Stabilisierung des Blutzuckerspiegels sollten anschließend komplexe Kohlenhydrate verabreicht werden, beispielsweise Vollkornbrot mit Honig oder andere kohlenhydratreiche Nahrungsmittel
• Venöser Zugang: Anlage eines i.v.-Zugangs zur Glukosegabe und für weiterführende therapeutische Maßnahmen
• Wärmeerhalt: Vermeidung einer Auskühlung durch konsequente Wärmeerhaltungsmaßnahmen, insbesondere bei bewusstseinsgestörten Patient:innen

Spezifische Maßnahmen:

• Glucosegabe: Bei einer Hypoglykämie (< 60 mg/dL) oder einer relativen Hypoglykämie als Ursache der Symptomatik soll zur Sicherstellung einer ausreichenden zerebralen Glukoseversorgung eine intravenöse Gabe von Glucose erfolgen
  • Erwachsene und Kinder > 5 Jahre: 5-10 g i.v., ggf. wiederholte Gaben bis BZ ausgeglichen
  • Kinder < 5 Jahren 0,2 g/kgKG i.v., ggf. wiederholte Gaben bis BZ ausgeglichen
• Alternativ Glucagongabe:
  • Erwachsene und Kinder > 25 kg 1 mg i.m., alternativ 3 mg i.n.
  • Kinder < 25 kg 0,5 mg i.m.

Besondere Situationen

• Patient:innen mit Insulinpumpe → bei Patient:innen mit einer Insulinpumpe kann eine Hypoglykämie durch eine Fehlprogrammierung, einen technischen Defekt oder eine fortlaufende Basalinsulinabgabe trotz fehlender Nahrungsaufnahme verursacht werden
• Therapie mit Sulfonylharnstoffen oder Gliniden → Sulfonylharnstoffe und Glinide (z.B. Glimepirid oder Gliquidon) stimulieren die körpereigene Insulinfreisetzung weitgehend unabhängig vom aktuellen Blutzuckerspiegel. Aufgrund ihrer teilweise langen Wirkdauer können wiederholt Hypoglykämien auftreten
• Patient:innen mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörung → bei wiederholten Hypoglykämien kann die physiologische Gegenregulation abgeschwächt sein. Betroffene Patient:innen entwickeln häufig keine typischen Warnsymptome mehr

Transport

Grundsätzlich sollten Patient:innen mit einer Hypoglykämie in eine Klinik mit internistischer Notaufnahme transportiert werden. Die Auswahl der Zielklinik richtet sich dabei nach der Schwere der Symptomatik, dem Risiko für erneute Hypoglykämien sowie möglichen Begleiterkrankungen oder Komplikationen.

• Persistierende Hypoglykämie oder anhaltende neurologische Symptomatik → Akutkrankenhaus mit Notaufnahme zur weiteren Diagnostik und Therapie
• Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle oder prolongierte Neuroglukopenie → Klinik mit Intensiv- bzw. Überwachungsmöglichkeiten
• Sulfonylharnstoff- oder Glinid-Therapie → stationäre Aufnahme aufgrund des Risikos rezidivierender Hypoglykämien
• Patient:innen mit Insulinpumpe, unklarer Ursache oder Verdacht auf Fehlfunktion eines Insulinabgabesystems → Klinik mit diabetologischer Expertise
• Begleitende schwere Erkrankungen, z.B. Sepsis, Leber- oder Niereninsuffizienz → Klinik mit entsprechender internistischer Versorgungsmöglichkeit

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Hypoglykämie
• Algorithmus: Hypoglykämie
• Diabetes mellitus