Hypoglykämie (RD)

Um den Einstieg in das Thema Hypoglykämie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Bewusstseinsstörung
• Ort: Zuhause, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 15:37 Uhr
• Anrufer: Ehepartner
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo: Patient ist bekannter Diabetiker Typ 1

Lageeinweisung vor Ort: 

Beim Eintreffen finden die Rettungskräfte einen bewusstlosen 50-jährigen Patienten auf der Couch liegend vor. Der Ehepartner gibt an, dass der Patient seit mehreren Stunden nichts gegessen hat und das Insulin via Pumpe abgegeben wird. Das Wohnzimmer ist warm, der Patient trägt leichte Kleidung. Auf dem Tisch stehen scheinbar unberührte Wasserflaschen. Der Ehepartner wirkt besorgt und bestätigt, dass solche Situationen bereits mehrfach vorgekommen sind.

Ersteindruck nach xABCDE-Schema 

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Hypoglykämie aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient nicht ansprechbar	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion normal Keine Verletzungen oder Abnormalitäten sichtbar Keine gestauten Halsvenen sichtbar Mäßige Tachypnoe, Atemfrequenz: 16/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Keine Atemnebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard	Mittelbares  C-Problem
D	Bewusstlos GCS 3 Öffnen der Augen: 1 Beste verbale Reaktion: 1 Beste motorische Reaktion: 1 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Blutzucker: 28 mg/dl	Akutes  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Bewusstlosigkeit Zittern, schweißnass Allergien/Infektionen: keine bekannt Medikamente: Insulin via Insulinpumpe Patientengeschichte: bekannter Diabetes mellitus Typ I, rezidivierende Hypoglykämien Letzte Mahlzeit: vor 8 Stunden, nur eine kleine Mahlzeit Ereignis: Keine Nahrungsaufnahme in den letzten Stunden Insulingabe am Morgen via Pumpe Risikofaktoren: unregelmäßiges Essverhalten	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Bei einer Hypoglykämie liegt ein reduzierter Blutzuckerspiegel von in der Regel unter 50 mg/dl vor. Dies führt zu einer unzureichenden Energieversorgung des zentralen Nervensystems, da das Gehirn auf eine kontinuierliche Glukosezufuhr angewiesen ist. Eine Hypoglykämie kann Symptome von leichter Verwirrtheit bis hin zur Bewusstlosigkeit und Krampfanfällen hervorrufen. Eine rechtzeitige Intervention ist entscheidend, um irreversible Schäden zu vermeiden.

Eine Hypoglykämie wird anhand der sogenannten Whipple-Trias diagnostiziert:

• Blutzucker <50 mg/dl
• Hypoglykämische Symptomatik (Tachykardie, Palpitationen, Müdigkeit bis zum Koma etc.)
• Minderung der Symptomatik bei Anheben des Glucosespiegels

 Info

Die meisten Geräte in Deutschland geben den Blutzuckerspiegel in der Einheit mg/dl an. Einige Geräte sind jedoch auf mmol/l eingestellt. Der Umrechnungsfaktor beträgt 18, daher sollte die Einheit unbedingt beachtet werden. 

Insulinüberdosierung:

• Häufigste Ursache, oft versehentlich durch falsche Dosierung

Fehlende Nahrungszufuhr:

•  Auslassen von Mahlzeiten nach Insulingabe führt zu einem unkontrollierten Abfall des Blutzuckers

Alkoholkonsum:

• Alkohol hemmt die Glukosefreisetzung der Leber, besonders problematisch bei gleichzeitiger Insulinverabreichung

Intensive körperliche Aktivität:

• Ohne entsprechende Anpassung der Insulindosis oder ausreichende Kohlenhydratzufuhr

Medikamentenwechselwirkungen:

• Insbesondere Sulfonylharnstoffe können Hypoglykämien begünstigen

Infektionen oder akute Erkrankungen:

• Verändern den Blutzuckerspiegel oft unvorhersehbar

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

• Glukose als Hauptenergieträger des Gehirns:
  • Das Gehirn kann nur Glukose, Ketonkörper und Laktat als Energiequelle nutzen
• Insulin:
  • Senkt den Blutzuckerspiegel, indem es die Glukoseaufnahme in die Zellen fördert und die Glykogensynthese stimuliert
• Glukagon:
  • Gegenspieler von Insulin, erhöht den Blutzuckerspiegel durch Mobilisierung von Glykogen und Förderung der Glukoneogenese
• Stresshormone:
  • Adrenalin und Cortisol erhöhen ebenfalls den Blutzuckerspiegel, um in Stresssituationen Energie bereitzustellen

Die Pathophysiologie der Hypoglykämie lässt sich durch das Ungleichgewicht zwischen Insulinwirkung und Blutzuckerspiegel erklären. 

Bei einer zu hohen Insulinmenge im Blut wird die Glukoseaufnahme in Gewebe wie Muskel- und Fettzellen gesteigert, wodurch der Blutzuckerspiegel sinkt. Dies kann insbesondere gefährlich werden, wenn keine ausreichende exogene Glukosezufuhr durch Nahrung erfolgt. Da bei Diabetiker:innen die aufgenommene Glukosemenge meist aktiv durch eine Injektion von Insulin ausgeglichen werden muss, ist hier das Risiko für Behandlungsfehler und resultierende Hypoglykämien besonders hoch.

Glukagon ist der natürliche Gegenspieler des Insulins und wirkt blutzuckersteigernd, indem es die Mobilisierung von Glykogen aus der Leber sowie die Glukoneogenese fördert. Stresshormone wie Adrenalin und Cortisol wirken ebenfalls blutzuckersteigernd, indem sie die Glukosefreisetzung aus den Speichern fördern und die Insulinempfindlichkeit vermindern. 

Bei Hypoglykämie erfolgt eine Stimulation des sympathischen Nervensystems, was zu den typischen adrenergen Symptomen wie Zittern, Schwitzen und Tachykardie führt. Ohne ausreichende Gegenregulation kommt es jedoch zur Unterversorgung des zentralen Nervensystems, was zu neurologischen Symptomen bis hin zur Bewusstlosigkeit und Krampfanfällen führen kann.

Diabetiker:innen haben ein erhöhtes Hypoglykämierisiko, da exogenes Insulin oder bestimmte orale Antidiabetika den Blutzucker unabhängig vom aktuellen Glukosespiegel senken. Faktoren wie ungenügende Nahrungszufuhr, körperliche Aktivität, Alkoholkonsum und ggf. eine gestörte hormonelle Gegenregulation verstärken dieses Risiko. Zudem können Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen die Erkennung von Unterzuckerungen erschweren.

 Achtung

Ein kaltschweißiger Patient mit Bewusstseinsstörung und bekannter Diabetesanamnese ist hochverdächtig auf eine Hypoglykämie! Eine sofortige Blutzuckermessung ist entscheidend.

Typische Zeichen

Die Hypoglykämie wird auch als “Chamäleon des Rettungsdienstes” bezeichnet, da sie keine klassischen Symptome zeigt, welche nur auf diesen Notfall hinweisen, sondern in vielen Facetten auftreten kann. 

Zunächst zeichnet sich eine Hypoglykämie meist durch diffuse Verwirrtheit und Wesensveränderungen aus. Letzten Endes können eine unklare Bewusstlosigkeit und Krampfanfälle resultieren. 

Generalisierte Zeichen 

• Blässe, Kaltschweißigkeit

• Schwitzen, Zittern

   Achtung

  Das Symptom Zittern kann einen an einen Krampfanfall erinnern. Obwohl Krampfanfälle durchaus auch bei Hypoglykämien vorkommen können, ist hier ein Kältezittern durch gesteigerte Schweißsekretion gemeint. 

• Tachykardie
• Tachypnoe
• Kältegefühl
• Heißhunger
• Unruhe

Neurologische Zeichen: 

• Verwirrtheit
• Apathie
• Krampfanfälle
• Bewusstlosigkeit
• Sehstörungen
• Sprachstörungen
• Gleichgewichtsstörungen

 Achtung

Differenzialdiagnose zur Hypoglykämie

Die Symptome einer Hypoglykämie können auch bei der gegenteiligen Blutzuckerentgleisung auftreten. Eine Hyperglykämie zeigt häufig trockene Haut, Dehydratation und Kussmaul-Atmung, während Hypoglykämie durch Kaltschweißigkeit und Zittern gekennzeichnet ist.

Außerdem verläuft eine Entgleisung in niedrige Blutzuckerbereiche oft deutlich schneller als eine Entgleisung in Richtung der Hyperglykämie. 

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

Wichtig ist der Hinweis, ob eine Diabetes-Erkrankung besteht oder ein anderer Umstand der Lebensführung der betroffenen Person darauf schließen lässt, dass die Kohlenhydratzufuhr mit dem Bedarf nicht konform gehen könnte. 

• S (Symptome): Bewusstseinsstörung, Zittern, Kaltschweißigkeit, Krampfanfälle, Heißhunger, Unruhe
• A (Allergien, Infektionen): Infektionen können den Blutzucker beeinflussen
• M (Medikation): Insulin, Kortison, Sulfonylharnstoffe
• P (Patientengeschichte): bekannter Diabetes mellitus, Ernährungsumstellung, Essstörung
• L (Letzte Mahlzeit): unregelmäßige Essgewohnheiten beeinflussen den Blutzucker
• E (Ereignis): Infektion, Diät, Sport, erhöhte körperliche Aktivität
• R (Risiko): Erbrechen, Durchfall
• S (Schwangerschaft): beachte Schwangerschaftsdiabetes als Sonderform

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Exsikkose abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Blässe
• Schwitzen
• Zittern

Palpation:

• Kalte, feuchte Haut
• Schwacher Puls
• Tachykarder Puls

Perkussion und Auskultation:

Sowohl der Perkussions- als auch der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden. 

 Achtung

Auch wenn ein niedriger Blutzucker diagnostiziert wurde, kann ein weiterer Notfall vorliegen. 

Vitalparameter

• Eine Hypoglykämie kann ohne relevante Veränderungen der Vitalparameter auftreten
• Herzfrequenz: Tachykardie durch Sympathikusaktivierung, bei ausgeprägter Hypoglykämie ggf. Bradykardie
• Blutdruck: initial normal oder leicht erhöht, später Hypotonie bei fortgeschrittener Hypoglykämie oder Bewusstlosigkeit
  • Begleitfaktoren (z. B. Erbrechen oder Dehydratation) können die Kreislaufstabilität zusätzlich gefährden
• Atmung: normal, selten Tachypnoe bei Stressreaktion
• Sauerstoffsättigung: normal
• Körpertemperatur: Normal oder leicht erniedrigt bei längerer Bewusstlosigkeit oder Zentralisation

Blutzucker

• Blutzucker liegt unter 50 mg/dl

• Symptome können auch schon über diesem Wert auftreten, je nachdem wie hoch die Toleranz der:des Einzelnen ist 

   Achtung

  Durch die Vielzahl neurologischer Symptome, die bei einer Hypoglykämie auftreten können, sollte bei jeder neurologischen Verdachtsdiagnose und/oder auffälligen neurologischen Symptomen, immer eine Blutzuckermessung erfolgen. 

Elektrokardiogramm

• Sinustachykardie durch die Stressreaktion, im Verlauf ggf. Sinusbradykardie
• Unspezifische EKG-Veränderungen
• Bei länger bestehenden Blutzuckerentgleisungen können Elektrolytverschiebungen auftreten, welche EKG-Veränderungen nach sich ziehen können
  • Meist Veränderungen durch eine resultierende Hypokaliämie
    • Verlängerung der QT-Zeit
    • T- oder U-Wellen-Abflachung
    • Extrasystolen

Verabreichung von Glukose 

• Bei ausreichend guter Bewusstseinslage kann die Verabreichung von Glukose oral erfolgen
  • Nicht nur eine medizinische Glukoselösung, sondern auch zuckerhaltiges Essen und Getränke können hier hilfreich sein
  • Für die langfristige Stabilisierung des Blutzuckerspiegels eignen sich vor allem kohlenhydratreiche Nahrungsmittel, wie zum Beispiel Vollkornbrot mit Honig
• Sollte der Bewusstseinszustand beeinträchtigt sein, kann die Gabe von Glukose auch intravenös erfolgen
  • Die genauen Vorgaben zu der zu verabreichenden Menge ist abhängig von den örtlichen Standardarbeitsanweisungen und Behandlungspfaden, meist werden initial 8 g Glukose verabreicht
• Als Erste-Hilfe-Maßnahme kann die Gabe von Glukagon intramuskulär erfolgen
  • Diese Pens werden üblicherweise gekühlt gelagert und bei bekannten Diabetikern regelhaft vorgehalten 

 Achtung

Glukose darf nur über einen korrekt liegenden i.v.-Zugang injiziert werden. Das Eindringen hochprozentiger Glukose ins Gewebe als Paravasat kann Nekrosen verursachen. 

 Info

Mehr Informationen zu den verwendeten Medikamenten kannst du hier finden: 

Glukose
Glukagon

Erfolgskontrolle:

• Wenn erfolgreich:
  • Verbesserung des Bewusstseinszustands der betroffenen Person
  • Eine klinische Besserung der Symptome sollte frühzeitig erkennbar sein
• Wenn nicht erfolgreich:
  • Erneute Applikation von Glukose möglich
  • An Insulinpumpe denken und diese entfernen oder ausschalten
  • Lagekontrolle i.v.-Zugang
  • Sollte der Blutzucker steigen und die Symptome dennoch bestehen bleiben, muss erneute Ursachenforschung betrieben werden

 Achtung

Eine rasche Besserung nach Glukosegabe bestätigt die Diagnose einer Hypoglykämie. Bleibt die Symptomatik bestehen, sollte differenzialdiagnostisch weitergeforscht werden.

Weitere Maßnahmen 

• Monitoring der Vitalparameter (Kreislaufüberwachung)
• Sauerstoffgabe, wenn nötig
• Flüssigkeitsgabe
• Lagerung anpassen 

 Tipp

Lagerung situationsgerecht anpassen 

Es wird eine Lagerung nach dem Wunsch der betroffenen Person empfohlen. Es gibt jedoch Fälle, in denen dieses Vorgehen nicht die beste Option ist:

• Bewusstlosigkeit
  → Stabile Seitenlage, alternativ Rückenlage unter permanenter Kontrolle der Atemwege + Absaugbereitschaft herstellen
• Fallneigung durch Gleichgewichtsstörungen
  → Liegende Lagerung
• Schwangerschaft im letzten Trimenon 
  → Linksseitlage
• Verletzungen, die ein anderes Vorgehen benötigen (Vollimmobilisation bei Polytrauma)

Krampfanfall: 

• Zusätzlich kann die Gabe von Benzodiazepinen notwendig sein, um Krämpfe zu durchbrechen
• Es sollte auch nach Zeichen eines abgelaufenen Krampfanfalls, wie einem Zungenbiss, Ausschau gehalten werden 

Trauma: 

• Es ist wichtig, andere Ursachen der Bewusstlosigkeit auszuschließen, insbesondere Schädel-Hirn-Traumata oder Intoxikationen 

Alkoholkonsum: 

• Alkoholkonsum kann das klinische Bild einer Hypoglykämie verschleiern, da er durch ähnliche Symptome (z. B. Verwirrtheit, Sprachstörungen) und die Hemmung der autonomen Warnzeichen eine klare Unterscheidung erschwert
• Zudem blockiert Alkohol die Glukoneogenese, was den Blutzuckerabfall verstärken kann
• Im Falle einer Alkoholintoxikation sollte immer der Blutzucker erhoben werden 

Symptomatische Therapie 

• Fortlaufende Blutzuckerkontrollen
• Gegebenenfalls Verabreichung einer Glukoseinfusion
• Überwachung des neurologischen Zustands
  • Hier muss insbesondere darauf geachtet werden, dass keine Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt durch Aggression, überstürztes Verhalten oder Gleichgewichtsstörungen
• Ausgleich eines Flüssigkeitsmangels

Kausale Therapie

• Anpassung des Therapieplans durch den Diabetologen, insbesondere bei wiederholten Hypoglykämien
• Anpassung der Insulindosis
• Schulung zur Selbstkontrolle des Blutzuckers
• Ernährungsberatung und Förderung regelmäßiger Mahlzeiten
• Psychosoziale Unterstützung: Eine psychosoziale Betreuung kann helfen, das Krankheitsmanagement bei Patient:innen mit häufigen Hypoglykämien zu verbessern

Für den Transport sollte möglichst eine Klinik mit einer internistischen Notaufnahme ausgewählt werden, um eine schnelle Weiterbehandlung des Patienten sicherzustellen. 

Während des Transports sind regelmäßige Blutzuckerkontrollen alle 10-15 Minuten notwendig, um den Blutzuckerspiegel kontinuierlich im Blick zu behalten und rechtzeitig reagieren zu können. Der Bewusstseinszustand des Patienten muss ebenfalls kontinuierlich überwacht werden, um Veränderungen frühzeitig zu erkennen und darauf zu reagieren. 

Es sollte stets ausreichend Glukose bereitgehalten werden, um bei einer Verschlechterung des Zustands des Patienten schnell intervenieren zu können. 

Bei einer schwer beeinträchtigten Bewusstseinslage ist die Voranmeldung in der Zielklinik wichtig, um das klinische Behandlungsteam über den Zustand zu informieren.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Internistische Abteilung mit angegliederter Notaufnahme
• CAVE: Schockraumanmeldung bei schlechter Bewusstseinslage
• Andere Disziplinen möglicherweise notwendig für Versorgung von Begleitverletzungen und Komplikationen (z.B. Trauma, Krampfanfälle, etc.) 

Definition: 

• Eine Hypoglykämie wird anhand der sogenannten Whipple-Trias diagnostiziert:
  • Blutzucker <50 mg/dl
  • Hypoglykämische Symptomatik (Tachykardie, Palpitationen, Müdigkeit bis zum Koma etc.)
  • Minderung der Symptomatik bei Anheben des Glucosespiegels

Hauptursachen:

• Insulinüberdosierung
• Fehlende Nahrungszufuhr
• Alkoholkonsum
• Körperliche Aktivität ohne Anpassung der Therapie

Symptome:

• Schwitzen
• Zittern
• Tachykardie
• Tachypnoe
• Bewusstseinsstörung
• Neurologische Ausfälle

Diagnostik:

• Blutzuckermessung
• Anamnese oder Fremdanamnese
• Klinische Untersuchung
• Ggf. EKG

Therapie:

• Glukosegabe nach lokaler Vorgabe
• Stabile Seitenlage bei Bewusstlosigkeit, alternativ Rückenlage mit permanenter Überwachung der Atemwege + Absaugbereitschaft
• Sauerstoffgabe bei Bedarf
• Kontinuierliche Überwachung

Transport:

• Zielklinik mit internistischer Notaufnahme
• Regelmäßige Überwachung
• Kommunikation mit dem Zielkrankenhaus