Hypoparathyreoidismus

• Gesamtprävalenz: 20-40/100.000
• Postoperativer Hypoparathyreoidismus: häufigste Form (80-90 % der Fälle)

• Iatrogen:
  • Häufigste Ursache: operative Eingriffe an der Schilddrüse (80-90 % der Fälle)
  • Seltener: Bestrahlungen im Halsbereich
• Angeboren (genetische Ursachen):
  • DiGeorge-Syndrom (22q11.2-Deletion) → Hypoplasie oder Aplasie der Nebenschilddrüsen
  • Autoimmune polyglanduläre Syndrome (z.B. APS Typ I)
  • Isolierte Gendefekte (z.B. CASR, GCM2)
• Langanhaltender und schwerwiegender Magnesiummangel
• Infiltrative und destruktive Prozesse: z.B. Hämochromatose, Metastasen

 Merke

Operative Eingriffe an der Schilddrüse sind mit Abstand die häufigste Ursache des Hypoparathyreoidismus.

Physiologische Grundlagen

PTH-Sekretion: 

Parathormon (PTH) wird von den Hauptzellen der Nebenschilddrüsen gebildet. Die Sekretion wird über calciumsensitive Rezeptoren (CaSR) reguliert. Bei einem Anstieg des Calciumspiegels wird die PTH-Sekretion über den CaSR gehemmt. Sinkt der Calciumspiegel, führt dies zu einer gesteigerten PTH-Sekretion.

 Merke

PTH-Sekretion

• Regulation: Sekretion in Abhängigkeit des extrazellulären Ca²⁺-Spiegels
  • Extrazelluläres Calcium↑ → Aktivierung calciumsensitiver Rezeptoren → PTH-Sekretion↓
  • Extrazelluläres Calcium↓ → Hemmung calciumsensitiver Rezeptoren → PTH-Sekretion↑

Einfluss von PTH auf den Calcium- und Phosphathaushalt:

PTH ist an der Regulation des Calcium- und Phosphathaushalts beteiligt. Seine primäre Aufgabe besteht darin, den Calciumspiegel im Blut konstant zu halten. Dabei unterscheidet man folgende Hauptmechanismen:

• Knochen: Aktivierung der Osteoklasten → Freisetzung von Calcium und Phosphat
• Niere:
  • Ausscheidung von Phosphat und Bikarbonat↑
  • Rückresorption von Phosphat↓
  • Rückresorption von Calcium↑
  • Calcitriolsynthese↑
• Darm: Resorption von Calcium↑ (→ Indirekt über gesteigerte Calcitriolsynthese) 

 Tipp

Merkhilfe: “Parathormon stellt Calcium parat!”

Pathophysiologie

• Ausgangspunkt: unzureichende oder fehlende Sekretion von PTH durch die Nebenschilddrüsen
  • Pathophysiologische Konsequenzen des PTH-Mangels:
    • Knochen: Knochenresorption↓ → Freisetzung von Calcium und Phosphat↓
    • Niere:
      • Rückresorption von Calcium↓ → renaler Calciumverlust↑
      • Rückresorption von Phosphat↑ → Hyperphosphatämie
      • Calcitriolsynthese↓ → intestinale Calciumresorption↓

Insgesamt führen die pathophysiologischen Mechanismen zu einer Hypocalcämie und Hyperphosphatämie. Diese Elektrolytstörungen manifestieren sich insbesondere in typischen neuromuskulären Symptomen und können langfristig auch systemische Folgen verursachen.

 Info

Neuromuskuläre & kardiale Erregbarkeit bei Hypocalcämie

• Hypocalcämie (extrazelluläres Ca²⁺↓):
  • Neuromuskuläre Erregbarkeit↑ (Tetanie)
  • Kardiale Erregbarkeit↓ (Hemmung calciumsensitiver Kaliumkanäle → Verlängerung des Aktionspotenzials → Verlängerung der QT-Zeit)

• Leitsymptom: Tetanie (niedrige Calciumkonzentrationen → neuromuskuläre Erregbarkeit↑):
  • Muskelkrämpfe & -schmerzen
  • Kribbelparästhesien (typischerweise perioral)
  • Karpopedalspasmen: Pfötchenstellung der Hände, Spitzfußstellung
  • Organbezogene Spasmen: Bronchospasmen, Gallenkoliken, Stenokardien etc.
  • Generalisierte Hyperreflexie

• Psychische Auffälligkeiten:
  • Konzentrationsstörungen
  • Reizbarkeit, Angst, Depression
  • Schlafstörungen
• Kardiale Symptome:
  • Störungen der kardialen Reizleitung → Verlängerung der QT-Zeit → Gefahr ventrikulärer Rhythmusstörungen (Torsade-de-Pointes-Tachykardie)
  • Abnahme der kardialen Pumpfunktion ("Low-Output-Syndrom")
• Weitere langfristige Symptome:
  • Hautveränderungen, Alopezie, brüchige Nägel
  • Zahnentwicklungsstörungen
  • Paradoxe Verkalkungen (durch Hyperphosphatämie trotz erniedrigter Calciumspiegel):
    • Tetanischer Katarakt (Verkalkung der Augenlinse)
    • Morbus Fahr (Verkalkung der Basalganglien)

Anamnese

• Typische Symptome: Parästhesien, Muskelkrämpfe, psychische Auffälligkeiten etc.
• Vorgeschichte: Zustand nach Schilddrüsen- / Nebenschilddrüsenoperation?
• Familienanamnese: Hinweise auf genetische Ursache (z.B. frühzeitige Kataraktoperationen?)

Körperliche Untersuchung

Die Hypocalcämie im Rahmen eines Hypoparathyreoidismus geht mit einer gesteigerten neuromuskulären Erregbarkeit einher. Diese lässt sich klinisch mithilfe des Chvostek- und des Trousseau-Zeichens nachweisen.

Chvostek-Zeichen:

• Durchführung: Beklopfen des N. facialis (ca. 2 cm ventral des Ohrläppchens)
• Positiv: Kontraktion der Gesichtsmuskulatur (z. B. Mundwinkel, Nasenflügel, Augenlid)

Trousseau-Zeichen:

• Durchführung: Aufpumpen einer Blutdruckmanschette über den systolischen Blutdruck
• Positiv: Pfötchenstellung (krampfartige Kontraktion der Finger- und Handmuskulatur)

Labor

• Typische Trias:
  • Serum-Calcium↓
  • Serum-Phosphat↑
  • PTH↓ oder „unangemessen normal“ 

 Merke

Diagnosekriterium: Hypocalcämie + inadäquat niedriges PTH!

 Info

Bei vorliegender Hypocalcämie ist eine kompensatorische Erhöhung des Parathormonspiegels zu erwarten. Bleibt diese physiologische Reaktion aus, liegt eine gestörte PTH-Sekretion vor, was wiederum auf einen Hypoparathyreoidismus schließen lässt.

• Zusätzliche Parameter:
  • Magnesium: normal oder ↓
  • Vitamin D: normal oder ↓
  • Alkalische Phosphatase: normal

 Info

Im EKG zeigt sich häufig eine Verlängerung der QT-Zeit.

• Andere Ursachen einer Hypocalcämie:
  • Pseudohypoparathyreoidismus (genetisch bedingte Endorganresistenz gegenüber PTH → Bildung und Sekretion von PTH sind jedoch nicht beeinträchtigt → PTH↑)
  • Malabsorptionssyndrome (intestinale Hypocalcämie)
  • Chronische Nierenfunktionsstörung
  • Akute Pankreatitis
  • Vitamin-D-Mangel oder -Resistenz (Calciumresorption im Darm↓→ sekundäre Hypocalcämie)
• Differentialdiagnosen der normocalcämischen Tetanie:
  • Hyperventilationstetanie (respiratorische Alkalose)
  • Schwere Hypokaliämie
  • Infektionskrämpfe

Akuttherapie

• Vorgehen bei Tetanie:
  • Blutentnahme (für spätere Calciumbestimmung)
  • 10 %ige Calciumgluconatlösung i.v. (langsame Injektion, um unangenehmes Wärmegefühl zu vermeiden)
  • Bei Dauertetanie (Status tetanicus) ist ggf. eine Dauerinfusion mit Calciumgluconat notwendig

Dauertherapie

Therapieziele:

• Serum-Calcium im unteren Referenzbereich (Substitution von Calcium in hohen Mengen → Hyperkalzurie → Risiko für Nierensteine und Nephrokalzinose↑)
• Vermeiden einer Hyperphosphatämie
• 25-OH-Vitamin D3 und Magnesiumspiegel im Normbereich

 Merke

Der Calciumspiegel sollte möglichst im unteren Referenzbereich liegen, um das Risiko für Komplikationen wie Nephrolithiasis oder Nephrokalzinose zu minimieren.

Medikamentöse Therapie:

• Konventionelle Therapie:
  • Calciumsubstitution:
    • Steigerung des intestinalen Calciumangebots
    • 500–1500 mg Calciumionen/Tag p.o. (2-3 Einzeldosen)
  • Vitamin-D-Analoga:
    • Calcitriol (1,25(OH)₂-D3) oder Alfacalcidol (1α-OH-D3)
    • Steigerung der intestinalen Calciumresorption
    • Dosierung individuell
    • 25-OH-Vitamin-D ist bei Hypoparathyreoidismus wirkungslos (Umwandlung in aktive Form wird durch PTH stimuliert)
  • Magnesiumsubstitution bei Bedarf
• Rekombinantes PTH (Hormonersatztherapie):
  • Präparat: rhPTH (1-84)
  • Indikation: unzureichende Wirkung, Verträglichkeitsprobleme oder Komplikationen (z.B. Nephrokalzinose, Nephrolithiasis, Hyperphosphatämie) unter konventioneller Therapie 

 Achtung

Achtung bei Patient:innen unter Digitalis-Therapie: Calcium und Digitalis wirken synergistisch, weshalb es insbesondere bei gleichzeitiger Verabreichung zu potenziell lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen kommen kann.

Nachsorge:

• Laborkontrollen:
  • Regelmäßige Bestimmung von Calcium, Phosphat, Magnesium, 25-OH-Vitamin-D und Kreatinin (bei stabiler Einstellung mind. 1 x jährlich; initial und bei Symptomen häufiger)
  • Regelmäßige Kontrolle der Calciumausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin
• Apparative Kontrollen:
  • Bei Vorliegen einer Hyperkalzurie alle 6-12 Monate Nierensonografie → Ausschluss einer Nephrokalzinose oder Nephrolithiasis
  • Ophtalmologische Untersuchungen mind. 1 x jährlich → frühzeitiges Erkennen von Kalzifikationen der Cornea
• Regelmäßige Evaluation der Lebensqualität

Bei gut eingestellter medikamentöser Behandlung kann in den meisten Fällen Beschwerdefreiheit erreicht werden. 

Um therapieassoziierte Risiken (z.B. Nephrokalzinose bei Hypercalcämie) und krankheitsbedingte Folgekomplikationen (z.B. tetanischer Katarakt) frühzeitig zu erkennen, sind regelmäßige laborchemische und apparative Verlaufskontrollen erforderlich.

Zudem sollten alle Patient:innen über die Symptome einer Hypercalcämie aufgeklärt werden und einen entsprechenden Notfallausweis mitführen.