Hypothermie und Erfrierungen (RD)

Um den Einstieg in das Thema Hypothermie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Hypothermie
• Ort: Parkbank, Innenstadt
• Alarmzeit: 05:30 Uhr
• Anrufer:in: Passant
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo: 75-jährige Patientin

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt die Patientin auf einer Parkbank. Ein zufällig vorbeikommender Passant steht neben ihr und macht durch Winken auf die Situation aufmerksam.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist auf laute Ansprache erweckbar
• Sie wirkt starr, teilnahmslos und reagiert nur verzögert
• Es besteht eine Lippenzyanose
• Der Passant bemerkte den auffälligen Zustand der Patientin und setzte daraufhin den Notruf ab
• Umgebungstemperatur: −2 °C, leichter Wind
• Äußere Verletzungen sind nicht erkennbar

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Hypothermie aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

X	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patientin reagiert auf Ansprache	Kein                 A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits verlangsamt und flach Keine Halsvenenstauung sichtbar Badypnoe, Atemfrequenz bei 10/Minute Zyanose sichtbar Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 88 %	Akutes           B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: > 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Schlecht tastbar Bradykard 53/Minute Blutdruck 90/60 mmHg	Mittelbares   C-Problem
D	Reagiert auf Ansprache, desorientiert GCS 12 Öffnen der Augen: 3 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 5 Pupillenkontrolle: Isokor Beidseits Lichtreagibel Blutzucker: 70 mg/dl	Mittelbares     D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur 29 °C Symptome: Somnolent Zyanose Muskelstarre Allergien / Infektionen: Unbekannt Medikamente: Ramipril Patientengeschichte: Unbekannt Letzte Mahlzeit: Unbekannt Ereignis: Vermutlich eingeschlafen, vorher einige Bier konsumiert Risikofaktoren: Unbekannt	Akutes           E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Hypothermie

Die Hypothermie ist definiert als eine Absenkung der Körperkerntemperatur unter 35 °C.

Klassifikation

Die Hypothermie wird anhand der Körperkerntemperatur in fünf Schweregrade eingeteilt:

• Stadium I (milde Hypothermie): Körperkerntemperatur 32–35 °C
• Stadium II (moderate Hypothermie): Körperkerntemperatur 28–32 °C
• Stadium III (schwere Hypothermie): Körperkerntemperatur 24–28 °C
• Stadium IV (Scheintod): Körperkerntemperatur <24 °C
• Stadium V (irreversibler Kältetod): Tod durch Hypothermie

 Info

Für den irreversiblen Kältetod (Stadium V) besteht kein allgemein anerkannter Temperaturgrenzwert. In der Literatur wird vereinzelt eine Körperkerntemperatur <13,7 °C genannt.

 Info

Die Ursachen der Hypothermie lassen sich in eine primäre Form durch äußere Kälteeinwirkung sowie eine sekundäre Form infolge einer gestörten Thermoregulation oder Wärmeproduktion einteilen.

Ursachen und prädisponierende Faktoren der Hypothermie

• Umweltbedingte Wärmeverluste: Kälte, Nässe, längerer Aufenthalt im Wasser, Schnee sowie längerer Aufenthalt im Freien
• Endokrine und metabolische Ursachen: Hypothyreose, Hypoglykämie, Nebennierenrindeninsuffizienz und Hypophyseninsuffizienz
• Neurologische Erkrankungen: Hypothalamusstörungen, komplettes Querschnittsyndrom, Schädel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung, Hirninfarkt und Parkinson-Syndrom
• Intoxikationen: Alkohol, Drogen, Barbiturate, Benzodiazepine und trizyklische Antidepressiva
• Schwere Allgemeinerkrankungen: Sepsis, Schock, Polytrauma, Verbrennungen, Unterernährung sowie eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion
• Besonders gefährdete Personengruppen: Ältere Menschen, Säuglinge und insbesondere Neugeborene sowie Personen mit berufsbedingter oder sonstiger längerer Kälteexposition

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Körpertemperatur:
  • Die Körperkerntemperatur wird unter physiologischen Bedingungen trotz wechselnder Umgebungsbedingungen in einem engen Bereich von etwa 36,5–37,5 °C konstant gehalten
  • Viele enzymatische und biochemische Prozesse laufen bei einer Körperkerntemperatur von etwa 37 °C optimal ab
  • Zwischen Körperkern und Körperschale besteht ein Temperaturgefälle, wobei die Körperschale deutlich stärker von der Umgebungstemperatur beeinflusst wird
• Physiologische Temperaturschwankungen:
  • Die Körpertemperatur unterliegt einem zirkadianen Rhythmus mit Schwankungen von etwa ±0,5 °C, wobei die niedrigsten Werte am frühen Morgen und die höchsten Werte am frühen Abend gemessen werden
  • In der zweiten Zyklushälfte steigt die Basaltemperatur unter dem Einfluss von Progesteron physiologisch um etwa 0,5 °C an
• Regelzentrum der Thermoregulation:
  • Der Hypothalamus fungiert als zentrales Steuerzentrum der Thermoregulation
  • Zentrale und periphere Thermorezeptoren erfassen kontinuierlich die Körpertemperatur und übermitteln diese an den Hypothalamus
  • Der Hypothalamus vergleicht den Ist-Wert mit dem Soll-Wert und aktiviert bei Abweichungen geeignete Gegenregulationsmechanismen
• Physiologische Reaktion auf Kälte:
  • Vasokonstriktion vermindert den Wärmeverlust über die Haut
  • Kältezittern steigert die Wärmeproduktion
  • Verhaltensanpassungen (z.B. warme Kleidung oder Aufsuchen einer warmen Umgebung) unterstützen die Wärmeerhaltung

Eine Hypothermie entsteht, wenn die Wärmeabgabe die Wärmeproduktion und die körpereigenen Kompensationsmechanismen übersteigt. Dadurch sinkt die Körperkerntemperatur auf unter 35 °C.

Mechanismen des Wärmeverlustes

• Konduktion (Wärmeleitung): direkte Wärmeübertragung an kalte Oberflächen oder Flüssigkeiten → z.B. Kontakt mit kaltem Boden oder Eis
• Konvektion (Wärmeströmung): Wärmeverlust durch bewegte Luft oder Wasser → Wind und Strömung verstärken die Auskühlung
• Wärmestrahlung (Radiation): Kontinuierliche Abgabe von Infrarotwärme an die kältere Umgebung
• Evaporation (Verdunstung): Wärmeverlust durch Verdunstung von Wasser oder Schweiß auf Haut, Kleidung oder Haaren
• Wasserexposition: Wasser besitzt eine etwa 20–30-fach höhere Wärmeleitfähigkeit als Luft → besonders rasche Auskühlung des Körpers

Initiale Kältekompensation

• Sympathikusaktivierung: Kälte aktiviert den Sympathikus → Ausschüttung von Noradrenalin 
• Periphere Vasokonstriktion: Noradrenalin aktiviert α₁-Adrenozeptoren der Hautgefäße → Verminderung der Hautdurchblutung
• Wärmeerhalt: Der reduzierte Blutfluss zur Haut senkt die Wärmeabgabe und erhält die Temperatur im Körperkern
• Kreislaufzentralisation: Das Blut wird bevorzugt zu den lebenswichtigen Organen umverteilt und sichert deren Perfusion
• Grenzen der Kompensation: Bei anhaltender Kälte reichen die körpereigenen Gegenregulationsmechanismen nicht mehr aus → die Körperkerntemperatur sinkt weiter ab

 Merke

Die periphere Vasokonstriktion schützt zunächst die Körperkerntemperatur, indem sie die Wärmeabgabe reduziert. Gleichzeitig entsteht jedoch ein ausgeprägtes Temperaturgefälle zwischen Körperkern und Körperschale, wodurch das Risiko für lokale Kälteschäden und Erfrierungen deutlich zunimmt.

Übergang zur manifesten Hypothermie

• Erschöpfung der Kompensation: Hält die Kälteexposition an oder ist die Wärmeproduktion vermindert, reichen Vasokonstriktion und Kältezittern nicht mehr aus, um den Wärmeverlust auszugleichen
• Abnahme der Stoffwechselaktivität: Mit sinkender Körperkerntemperatur verlangsamen sich enzymatische und zelluläre Stoffwechselprozesse, wodurch die Wärmeproduktion weiter abnimmt
• Sistieren des Kältezitterns: Beim Ausbleiben des Muskelzitterns entfällt ein wesentlicher Mechanismus der Wärmebildung, wodurch die Auskühlung weiter beschleunigt wird
• Verstärkende Faktoren: Bewusstseinsstörungen, Immobilität, Intoxikationen und Grunderkrankungen können die Wahrnehmung der Kälte sowie aktive Gegenmaßnahmen verhindern und die Hypothermie zusätzlich verschlimmern

Temperaturabhängige Organdysfunktionen

Detaillierte Auswirkungen auf das Organsystem

 Achtung

Es soll nicht alleine anhand der Temperaturbestimmung auf den Schweregrad der Hypothermie geschlossen werden. Diese können, je nach Patient:innensituation, eine große Bandbreite aufweisen.

Anamnese

• S (Symptome): Kältezittern, Muskelstarre, Bewusstseinsveränderungen, Atemveränderungen, Herzrhythmus sowie Taubheitsgefühle oder Schmerzen erfragen. Zusätzlich Beginn und Verlauf der Symptomatik erfassen
• A (Allergien): Relevante Medikamentenallergien oder bekannte Unverträglichkeiten erfragen
• M (Medikation): Aktuelle Dauer- und Bedarfsmedikation sowie Alkohol- oder Drogenkonsum erfragen. Auch eine mögliche Überdosierung oder Mischintoxikation berücksichtigen
• P (Patientengeschichte): Relevante metabolische, endokrinologische, neurologische, psychiatrische oder kardiovaskuläre Vorerkrankungen erfragen. Ebenso nach einer akuten Infektion, einem Trauma oder einer Immobilisation fragen
• L (Letzte…): Zeitpunkt sowie Art und Menge der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erfragen. Zusätzlich nach Erbrechen oder Durchfall fragen
• E (Ereignis): Zeitpunkt der letzten Sichtung, Auffindeort, Dauer und Art der Kälteexposition erfragen. Hinweise auf Nässe, kaltes Wasser, einen Lawinen- oder Ertrinkungsunfall sowie ein mögliches Trauma berücksichtigen
• R (Risiko): Kälte, Nässe, Wind, Immobilisation, Alkoholkonsum, Unterernährung, Erschöpfung oder ein längerer Aufenthalt im Freien erhöhen das Risiko einer Hypothermie
• S (Schwangerschaft): Bei Patientinnen nach einer bestehenden Schwangerschaft fragen, da diese Einfluss auf das weitere Vorgehen haben kann.

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Hypothermie abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Hautkolorit: blasse, marmorierte oder zyanotische Haut als Zeichen der peripheren Vasokonstriktion und verminderten Gewebeperfusion
• Muskelaktivität: Kältezittern als physiologische Kompensationsreaktion bei leichter Hypothermie, bei fortschreitender Hypothermie Sistieren des Kältezitterns
• Muskeltonus: Muskelstarre oder Rigidität als Ausdruck einer fortgeschrittenen Hypothermie
• Bewusstseinslage: Verwirrtheit, Somnolenz, Sopor oder Koma als Hinweis auf eine zunehmende Beeinträchtigung des Zentralnervensystems
• Atmung: initial Tachypnoe, später flache Atmung, Bradypnoe oder Apnoe mit zunehmender Atemdepression
• Weitere Befunde: Hinweise auf Erfrierungen, Verletzungen, Nässe oder eine relevante Kälteexposition beachten

Palpation:

• Hauttemperatur: kalter Körperstamm als Hinweis auf eine Hypothermie, insbesondere wenn keine zuverlässige Körperkerntemperaturmessung möglich ist
• Rekapillarisierungszeit: verlängerte Rekapillarisierungszeit als Hinweis auf eine eingeschränkte periphere Perfusion infolge der Vasokonstriktion
• Pulsqualität: bradykarder, unregelmäßiger oder fadenförmiger Puls als Ausdruck einer fortgeschrittenen Hypothermie
• Bewegung: Bei Verdacht auf ein Trauma auf Schmerzen, Fehlstellungen und Verletzungszeichen achten. Hypotherme Patient:innen möglichst schonend bewegen, um Afterdrop und Bergungstod zu vermeiden

Perkussion:

• Der Perkussionsversuch sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Lunge: auf eine zunehmende Hypoventilation, Bradypnoe oder fehlende Atemgeräusche als Zeichen einer schweren Hypothermie achten

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung der Bewusstseinslage, beispielsweise mittels GCS-Score, und Erfassung von Verwirrtheit, Somnolenz, Sopor oder Koma
• Sprache: Orientierende Prüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion, sofern die betroffene Person ausreichend wach und kooperationsfähig ist
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Seitengleichheit, Form und Lichtreaktion sowie möglicher Auffälligkeiten
• Blickmotorik: Beurteilung auf Blickdeviationen, eine diskonjugierte Augenstellung oder andere auffällige Augenbewegungen
• Motorik: orientierende Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen und möglichen Paresen
• Sensibilität: orientierende Prüfung auf Taubheitsgefühle, Sensibilitätsstörungen oder Seitenunterschiede

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Beurteilung von Herzfrequenz, Herzrhythmus und typischen EKG-Veränderungen der Hypothermie
  • Sinusbradykardie: Typischerweise regelmäßiger Sinusrhythmus mit deutlich verlangsamter Herzfrequenz
  • Osborn-(J-)Wellen: charakteristische, dromedarhöckerförmige Anhebung am J-Punkt als typischer EKG-Befund einer Hypothermie → häufig in den Ableitungen II sowie V4–V6 nachweisbar
  • Herzrhythmusstörungen: Mit zunehmender Hypothermie steigt das Risiko für Vorhof- und Kammerarrhythmien sowie einen unregelmäßigen Herzrhythmus
  • Kammerflimmern: Bei schwerer Hypothermie besteht eine hohe Gefahr lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien, insbesondere eines Kammerflimmerns
• Verlaufsbeurteilung: Die Ausprägung der Osborn-(J-)Wellen korreliert häufig mit dem Schweregrad der Hypothermie und bildet sich im Verlauf der Wiedererwärmung meist zurück

 Definition

Erfrierungen

Erfrierungen sind lokale Gewebeschädigungen durch Kälteexposition. Meist sind schlecht geschützte Regionen wie Finger, Nase oder Ohren betroffen.

Pathophysiologie

1. Kälteexposition: Periphere Vasokonstriktion zur Zentralisation des Kreislaufs → Temperaturgefälle zwischen Körperkern und Akren
2. Eiskristallbildung: Gewebetemperatur < 0 °C → intra- und extrazelluläre Eiskristalle schädigen Zellmembranen und stören den Zellstoffwechsel
3. Endothelschaden: Eiskristalle schädigen das Endothel der Mikrozirkulation → gestörte Gefäßfunktion
4. Mikrovaskuläre Thrombosierung: Endothelschädigung aktiviert die Hämostase → Bildung kleiner Gefäßthromben
5. Ischämie: Vasokonstriktion, Mikrothromben und gestörte Mikrozirkulation → verminderte Sauerstoffversorgung des Gewebes
6. Ödem und Nekrose: Anhaltende Ischämie → Ödembildung sowie oberflächliche bis tiefe Gewebsnekrosen

Vorgänge bei der Wiedererwärmung:

• Reperfusion: Wiedererwärmung stellt die Gewebedurchblutung wieder her → Reperfusionsschaden durch Entzündungsreaktionen und oxidativen Stress kann die Gewebeschädigung verstärken
• Schweregrad: Ausmaß der Gewebeschädigung hängt von der initialen Kälteexposition und der nachfolgenden Reperfusion ab
• Verzögerte Gewebeschädigung: Schädigungsprozesse setzen sich nach dem Auftauen fort → endgültiges Ausmaß der Erfrierung häufig erst nach Stunden bis Tagen beurteilbar

Symptomatik

Therapie

• Hypothermie behandeln: Begleitende Hypothermie frühzeitig erkennen und vorrangig behandeln. Kälteexposition beenden sowie nasse Kleidung, einschnürende Gegenstände und Schmuck vorsichtig entfernen
• Gewebeschonung: Erfrorene Körperteile nicht belasten oder unnötig bewegen. Reiben, Massieren und die Anwendung direkter trockener Hitze vermeiden, um zusätzliche Gewebeschäden zu verhindern
• Analgesie: Frühzeitige, bedarfsgerechte Schmerztherapie, da die Wiedererwärmung und Erfrierungen häufig mit starken Schmerzen verbunden sind
• Immobilisation: Betroffene Extremitäten schienen und vor weiteren mechanischen Belastungen schützen
• Zielklinik: Nach Herstellung der Transportfähigkeit zügiger Transport in ein geeignetes Krankenhaus. Bei schweren Erfrierungen möglichst Transport in ein Verbrennungszentrum oder ein anderes spezialisiertes Zentrum mit entsprechender Behandlungserfahrung

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Das primäre Ziel der präklinischen Versorgung besteht darin, einen weiteren Wärmeverlust zu verhindern, die Patient:innen kontrolliert wiederzuerwärmen, kältebedingte Komplikationen durch unnötige Bewegungen zu vermeiden und eine schnelle Transportfähigkeit zu gewährleisten.

Basismaßnahmen

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: schonende Lagerung und Vermeidung unnötiger Bewegungen, insbesondere ab Hypothermie-Stadium II, ggf. Immobilisation erwägen
  • Schwer unterkühlte Patient:innen: äußerst vorsichtiger Transport und Umlagerung → Vermeidung eines Afterdrops
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Körperkerntemperaturmessung.
  • Lebenszeichen bei Verdacht auf schwere Hypothermie bis zu 1 Minute prüfen
  • Regelmäßige Verlaufskontrollen der Körperkerntemperatur zur Stadieneinteilung und Steuerung der Wiedererwärmung durchführen → auf Bradykardien und ventrikuläre Arrhythmien achten.
• Wärmeerhalt: Nasse Kleidung entfernen und weitere Kälteexposition beenden
  • Passive Wiedererwärmung durch Ganzkörperisolation, Decken, eine warme Umgebung sowie das Vermeiden von Zugluft
  • Aktive Wiedererwärmung, z.B. durch spezielle Wärmedecken, sollte zunächst am Körperstamm erfolgen
• Atemwegsmanagement und Sauerstofftherapie:
  • Freihalten der Atemwege und bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie oder Atemdepression
  • Die Indikation zur Sauerstofftherapie sollte großzügig gestellt werden, insbesondere wenn die Pulsoxymetrie aufgrund kalter Extremitäten und peripherer Vasokonstriktion nur eingeschränkt zuverlässig ist
  • Frühzeitige Beutel-Masken-Beatmung bei unzureichender Spontanatmung, ggf. eskalierende Atemwegssicherung
• Venöser Zugang: Frühzeitige Anlage eines intravenösen Zugangs zur Medikamenten- und Infusionstherapie
• Orale Flüssigkeitsgabe: Bei wachen und kooperativen Patient:innen können warme, zuckerhaltige Getränke verabreicht werden
• Komplikationen erkennen: Afterdrop, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufinstabilität und Herzstillstand frühzeitig erkennen und die Therapie entsprechend eskalieren.
  • Afterdrop: Weiteres Absinken der Körperkerntemperatur durch unnötige Bewegungen oder eine vorzeitige Erwärmung der Extremitäten
  • Herzrhythmusstörungen: Bradykardien und ventrikuläre Arrhythmien können durch den Rückstrom kalten Blutes aus der Peripherie begünstigt werden
  • Kreislaufinstabilität: Ein systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder ventrikuläre Arrhythmien sprechen für eine schwere Hypothermie und erfordern den Transport in eine geeignete Zielklinik
  • Herzstillstand: Hypothermie ist eine potenziell reversible Ursache des Kreislaufstillstands. Die Reanimation erfolgt unter Berücksichtigung der hypothermiespezifischen Anpassungen.
• Zielklinik: Nach Herstellung der Transportfähigkeit rascher Transport in eine Klinik mit geeigneten Möglichkeiten zur Behandlung schwerer Hypothermien. 
  • Bei Kreislaufinstabilität, schweren Herzrhythmusstörungen oder Reanimationspflicht frühzeitige Voranmeldung und Transport in ein Zentrum mit extrakorporaler Wiedererwärmung (ECLS/ECMO)

 Tipp

Bereits vor der Aufnahme der Patient:innen den Patientenraum des RTW erwärmen, um einen weiteren Wärmeverlust zu verhindern und die passive Wiedererwärmung zu unterstützen.

 Merke

Afterdrop

Durch unnötige Bewegungen oder eine vorzeitige Erwärmung der Extremitäten strömt kaltes Blut aus der Peripherie zurück zum Körperkern. Die dadurch verursachte erneute Absenkung der Körperkerntemperatur kann lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen bis zum Kreislaufstillstand (Bergungstod) auslösen.

Spezifische Maßnahmen

• Analgesie: bedarfsorientierte Schmerztherapie bei Begleitverletzungen. Eine routinemäßige Analgesie ist bei Hypothermie nicht erforderlich
• Medikamentengabe: Bei einer Körperkerntemperatur < 30 °C zurückhaltende Medikamentengabe, da Wirkung und Elimination vermindert sein können und eine Akkumulation droht
• Volumenmanagement: bedarfsgerechte Volumentherapie bei arterieller Hypotonie oder klinischen Zeichen eines Volumenmangels. Hierfür sollten bevorzugt angewärmte, balancierte Vollelektrolytlösungen verwendet werden

 Info

Volumenbedarf bei Wiedererwärmung

Mit zunehmender Wiedererwärmung kommt es zur peripheren Vasodilatation. Dadurch verteilt sich mehr Blut in das erweiterte Gefäßbett der Extremitäten, sodass das zentral verfügbare Blutvolumen vorübergehend abnimmt. Dies kann einen Blutdruckabfall begünstigen und den Bedarf einer bedarfsgerechten Volumentherapie erhöhen.

Besonderheiten der Reanimation bei Hypothermie

• Zerebroprotektiver Effekt: Die Hypothermie reduziert den zerebralen Stoffwechsel und erhöht die Hypoxietoleranz. Dadurch sind auch längere Reanimationszeiten mit gutem neurologischem Outcome möglich.
• „Nobody is dead until warm and dead“: Eine Hypothermie kann einen Scheintod vortäuschen. Deshalb sollte die Reanimation bis zur ausreichenden Wiedererwärmung fortgeführt werden, sofern keine sicheren Todeszeichen vorliegen.
• Herzempfindlichkeit: Das hypotherme Myokard ist stark reizempfindlich. Bereits geringe Bewegungen oder grobe Umlagerungen können Kammerflimmern auslösen. Patient:innen daher möglichst schonend bewegen.

• Intermittierende CPR: Ist eine kontinuierliche Reanimation (z. B. während der Bergung) nicht möglich, gelten folgende Empfehlungen:

  • < 28 °C: 5 Minuten CPR, anschließend maximal 5 Minuten Pause
  • < 20 °C: 5 Minuten CPR, anschließend maximal 10 Minuten Pause

  Körperkerntemperatur	Maßnahmen
  < 30 °C	Einmalige Adrenalingabe, weitere erst ab KKT von über 30° C Wenn Kammerflimmern mit 3 Schocks nicht beherrschbar ist, sollen weitere Defibrillation verschoben werden, bis die Kerntemperatur > 30 °C beträgt
  > 30 °C	Die Verabreichungsintervalle für Medikamente verdoppeln sich auf 6-10 Minuten
  > 35 °C	Normale Verabreichungsintervalle der Medikamente, wie bei normothermen Patient:innen

• Die Hypothermie ist bei den möglichen reversiblen Ursachen der Reanimation in den H´s und HITS aufgeführt
• Transportziel sollte ein Zentrum mit der Möglichkeit zum Extracorporeal Life Support (ECLS) oder zur Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) sein, um eine kontrollierte Wiedererwärmung bei gleichzeitiger Perfusion lebenswichtiger Organe zu gewährleisten
• Für einen längeren Transport kann ein mechanisches CPR-Gerät sinnvoll sein

Polytrauma

• Polytraumatisierte Patient:innen können durch direkte Kälteexposition, hämorrhagischen Schock, Anästhetika, Muskelrelaxanzien und Wärmeverlust durch Entkleiden eine geringere Körperkerntemperatur aufweisen
• Tödliche Trias: Koagulopathie, Azidose und Hypothermie führen zu einer erhöhten Mortalität
• Prävention durch Wärmeerhalt ist deshalb essenziell

Lawinenunfälle

• Durch abrutschende oder aufgewirbelte Schneemassen wird eine Person teilweise oder vollständig verschüttet
• Lebensbedrohliche Komplikationen sind Hypoxie, Trauma und Hypothermie
• Reanimation: Bei einem Kreislaufstillstand nach einem Lawinenunfall sollte die Reanimation mit 5 initialen Beatmungen begonnen werden, da die Hypoxie die häufigste Ursache des Kreislaufstillstands ist
• Verschüttungsdauer < 60 Minuten: Durchführung einer Standard-ALS-Reanimation gemäß den aktuellen Reanimationsleitlinien
• Verschüttungsdauer > 60 Minuten: Bei freien Atemwegen und fehlenden Zeichen einer aussichtslosen Situation Reanimationsmaßnahmen fortführen und Transport in ein Zentrum mit Möglichkeit zur extrakorporalen Wiedererwärmung (ECLS/ECMO)

Ertrinkungsunfälle

• Pathophysiologie: Durch Immersion oder Submersion kommt es zunächst zu Atemanhalten und häufig zu Panik. Mit zunehmender Hypoxie setzt der Atemreiz ein → Aspiration von Flüssigkeit, ggf. Laryngospasmus, schließlich Hypoxämie und respiratorische Insuffizienz
• Reanimation: Bei einem hypoxisch bedingten Kreislaufstillstand nach Ertrinken sollte die Reanimation mit 5 initialen Beatmungen begonnen werden
• Hypothermie: Ertrinkungsunfälle gehen insbesondere bei kaltem Wasser häufig mit einer Hypothermie einher. Diese beeinflusst das präklinische Management und kann eine reversible Ursache eines Kreislaufstillstands darstellen

 Tipp

Ohrthermometer können falsch niedrige Werte liefern, wenn sich im Ohr Wasser oder Schnee finden und nicht mit der tatsächlichen Körperkerntemperatur übereinstimmen,

Zielklinik

Grundsätzlich richtet sich die Wahl der Zielklinik nach dem Hypothermiestadium, dem klinischen Zustand, der Kreislaufstabilität sowie der Notwendigkeit einer aktiven oder invasiven Wiedererwärmung.

• Hypothermie Stadium I: Krankenhaus mit internistischer oder notfallmedizinischer Versorgung → bei unkompliziertem Verlauf meist konservative Behandlung und Überwachung
• Hypothermie Stadium II ohne kardiale Instabilität: Krankenhaus mit Möglichkeiten zur aktiven Wiedererwärmung. Bei unzureichendem Erwärmungserfolg können interne Wiedererwärmungsverfahren (z. B. Thermokatheter oder Dialyse) erforderlich sein
• Hypothermie Stadium II mit kardialer Instabilität sowie Stadium III: Transport in ein ECLS-fähiges Zentrum, insbesondere bei systolischem Blutdruck < 90 mmHg, ventrikulären Herzrhythmusstörungen, Herzfrequenz < 45/min, Körperkerntemperatur < 30 °C bei jungen gesunden bzw. < 32 °C bei älteren oder vorerkrankten Patient:innen oder Kreislaufstillstand
• Schwere oder tiefe Erfrierungen: möglichst Transport in ein Verbrennungszentrum oder ein anderes spezialisiertes Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Erfrierungsverletzungen

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Körperkerntemperatur, Vigilanz sowie bei beatmeten Patient:innen Kapnometrie
• Lagerung: schonende Lagerung und möglichst erschütterungsarmer Transport. Ab Hypothermie Stadium II unnötige Bewegungen vermeiden, um einen Afterdrop und kältebedingte Herzrhythmusstörungen zu verhindern
• Wiedererwärmung: Passive oder aktive Wiedererwärmung während des Transports fortführen. Eine isolierte Erwärmung der Extremitäten vermeiden, um den Rückstrom kalten Blutes zum Körperkern zu verhindern
• Atemwegsmanagement: Atemwege freihalten und bei Bedarf Atemwegssicherung sowie Beatmung durchführen. Bei fehlenden Schutzreflexen oder respiratorischer Insuffizienz frühzeitig eine Atemwegssicherung erwägen
• Volumentherapie: Fortführung einer bedarfsgerechten Volumentherapie mit angewärmten balancierten Vollelektrolytlösungen entsprechend der hämodynamischen Situation
• Dokumentation: Erfassung von Unfallmechanismus, Dauer und Art der Kälteexposition, Körperkerntemperatur, Hypothermiestadium, Vitalparametern, Herzrhythmus, durchgeführten Wiedererwärmungsmaßnahmen, verabreichten Medikamenten sowie sämtlichen präklinischen Maßnahmen

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach einem standardisierten Schema, z.B. SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Vermutetem Unfallmechanismus sowie Art und Dauer der Kälteexposition
  • Hypothermiestadium und gemessener Körperkerntemperatur
  • Initialem neurologischen, respiratorischen und hämodynamischen Status
  • Verlauf der Vitalparameter, insbesondere Herzrhythmus, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Körperkerntemperatur
  • Durchgeführten Wiedererwärmungsmaßnahmen, Sauerstofftherapie, Atemwegsmanagement, Beatmung, Volumentherapie und verabreichten Medikamenten einschließlich deren Wirkung
  • Bestehenden Begleitverletzungen, relevanten Vorerkrankungen oder einer sekundären Hypothermie
• Verdacht auf Komplikationen: Hinweise auf Afterdrop, ventrikuläre Herzrhythmusstörungen, kardiale Instabilität, Kreislaufstillstand oder andere relevante Komplikationen ausdrücklich kommunizieren
• Hochrisikopatient:innen: Bei Hypothermie Stadium III, kardialer Instabilität, Kreislaufstillstand oder geplanter extrakorporaler Wiedererwärmung (ECLS) frühzeitige Übergabe an das zuständige Schockraum-, Intensiv- oder ECLS-Team

Definition

 Definition

Hypothermie

Die Hypothermie ist definiert als eine Absenkung der Körperkerntemperatur unter 35 °C.

Die Hypothermie wird anhand der Körperkerntemperatur in fünf Schweregrade eingeteilt:

• Stadium I (milde Hypothermie): Körperkerntemperatur 32–35 °C
• Stadium II (moderate Hypothermie): Körperkerntemperatur 28–32 °C
• Stadium III (schwere Hypothermie): Körperkerntemperatur 24–28 °C
• Stadium IV (Scheintod): Körperkerntemperatur <24 °C
• Stadium V (irreversibler Kältetod): Tod durch Hypothermie

Ursachen

Pathophysiologie

Eine Hypothermie entsteht, wenn die Wärmeabgabe die Wärmeproduktion und die körpereigenen Kompensationsmechanismen übersteigt. Dadurch sinkt die Körperkerntemperatur auf unter 35 °C.

Klinischer Eindruck

Diagnostik

Inspektion:

• Hautkolorit: blasse, marmorierte oder zyanotische Haut als Zeichen der peripheren Vasokonstriktion und verminderten Gewebeperfusion
• Muskelaktivität: Kältezittern als physiologische Kompensationsreaktion bei leichter Hypothermie, bei fortschreitender Hypothermie Sistieren des Kältezitterns
• Muskeltonus: Muskelstarre oder Rigidität als Ausdruck einer fortgeschrittenen Hypothermie
• Bewusstseinslage: Verwirrtheit, Somnolenz, Sopor oder Koma als Hinweis auf eine zunehmende Beeinträchtigung des Zentralnervensystems
• Atmung: initial Tachypnoe, später flache Atmung, Bradypnoe oder Apnoe mit zunehmender Atemdepression
• Weitere Befunde: Hinweise auf Erfrierungen, Verletzungen, Nässe oder eine relevante Kälteexposition beachten

Palpation:

• Hauttemperatur: kalter Körperstamm als Hinweis auf eine Hypothermie, insbesondere wenn keine zuverlässige Körperkerntemperaturmessung möglich ist
• Rekapillarisierungszeit: verlängerte Rekapillarisierungszeit als Hinweis auf eine eingeschränkte periphere Perfusion infolge der Vasokonstriktion
• Pulsqualität: bradykarder, unregelmäßiger oder fadenförmiger Puls als Ausdruck einer fortgeschrittenen Hypothermie
• Bewegung: Bei Verdacht auf ein Trauma auf Schmerzen, Fehlstellungen und Verletzungszeichen achten. Hypotherme Patient:innen möglichst schonend bewegen, um Afterdrop und Bergungstod zu vermeiden

Perkussion:

• Der Perkussionsversuch sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Lunge: auf eine zunehmende Hypoventilation, Bradypnoe oder fehlende Atemgeräusche als Zeichen einer schweren Hypothermie achten

Erfrierungen

 Definition

Erfrierungen

Erfrierungen sind lokale Gewebeschädigungen durch Kälteexposition. Meist sind schlecht geschützte Regionen wie Finger, Nase oder Ohren betroffen.

Therapie

 Merke

Das primäre Ziel der präklinischen Versorgung besteht darin, einen weiteren Wärmeverlust zu verhindern, die Patient:innen kontrolliert wiederzuerwärmen, kältebedingte Komplikationen durch unnötige Bewegungen zu vermeiden und eine schnelle Transportfähigkeit zu gewährleisten.

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: schonende Lagerung und Vermeidung unnötiger Bewegungen, insbesondere ab Hypothermie-Stadium II, ggf. Immobilisation erwägen
  • Schwer unterkühlte Patient:innen: äußerst vorsichtiger Transport und Umlagerung → Vermeidung eines Afterdrops
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck- und Körperkerntemperaturmessung.
  • Lebenszeichen bei Verdacht auf schwere Hypothermie bis zu 1 Minute prüfen
  • Regelmäßige Verlaufskontrollen der Körperkerntemperatur zur Stadieneinteilung und Steuerung der Wiedererwärmung durchführen → auf Bradykardien und ventrikuläre Arrhythmien achten.
• Wärmeerhalt: Nasse Kleidung entfernen und weitere Kälteexposition beenden
  • Passive Wiedererwärmung durch Ganzkörperisolation, Decken, eine warme Umgebung sowie das Vermeiden von Zugluft
  • Aktive Wiedererwärmung, z.B. durch spezielle Wärmedecken, sollte zunächst am Körperstamm erfolgen
• Atemwegsmanagement und Sauerstofftherapie:
  • Freihalten der Atemwege und bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie oder Atemdepression
  • Die Indikation zur Sauerstofftherapie sollte großzügig gestellt werden, insbesondere wenn die Pulsoxymetrie aufgrund kalter Extremitäten und peripherer Vasokonstriktion nur eingeschränkt zuverlässig ist
  • Frühzeitige Beutel-Masken-Beatmung bei unzureichender Spontanatmung, ggf. eskalierende Atemwegssicherung
• Venöser Zugang: Frühzeitige Anlage eines intravenösen Zugangs zur Medikamenten- und Infusionstherapie
• Orale Flüssigkeitsgabe: Bei wachen und kooperativen Patient:innen können warme, zuckerhaltige Getränke verabreicht werden
• Komplikationen erkennen: Afterdrop, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufinstabilität und Herzstillstand frühzeitig erkennen und die Therapie entsprechend eskalieren.
  • Afterdrop: Weiteres Absinken der Körperkerntemperatur durch unnötige Bewegungen oder eine vorzeitige Erwärmung der Extremitäten
  • Herzrhythmusstörungen: Bradykardien und ventrikuläre Arrhythmien können durch den Rückstrom kalten Blutes aus der Peripherie begünstigt werden
  • Kreislaufinstabilität: Ein systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder ventrikuläre Arrhythmien sprechen für eine schwere Hypothermie und erfordern den Transport in eine geeignete Zielklinik
  • Herzstillstand: Hypothermie ist eine potenziell reversible Ursache des Kreislaufstillstands. Die Reanimation erfolgt unter Berücksichtigung der hypothermiespezifischen Anpassungen.
• Zielklinik: Nach Herstellung der Transportfähigkeit rascher Transport in eine Klinik mit geeigneten Möglichkeiten zur Behandlung schwerer Hypothermien. 
  • Bei Kreislaufinstabilität, schweren Herzrhythmusstörungen oder Reanimationspflicht frühzeitige Voranmeldung und Transport in ein Zentrum mit extrakorporaler Wiedererwärmung (ECLS/ECMO)

Besondere Situationen

• Besonderheiten der Reanimation bei Hypothermie:

Transport

Grundsätzlich richtet sich die Wahl der Zielklinik nach dem Hypothermiestadium, dem klinischen Zustand, der Kreislaufstabilität sowie der Notwendigkeit einer aktiven oder invasiven Wiedererwärmung.

• Hypothermie Stadium I: Krankenhaus mit internistischer oder notfallmedizinischer Versorgung → bei unkompliziertem Verlauf meist konservative Behandlung und Überwachung
• Hypothermie Stadium II ohne kardiale Instabilität: Krankenhaus mit Möglichkeiten zur aktiven Wiedererwärmung. Bei unzureichendem Erwärmungserfolg können interne Wiedererwärmungsverfahren (z. B. Thermokatheter oder Dialyse) erforderlich sein
• Hypothermie Stadium II mit kardialer Instabilität sowie Stadium III: Transport in ein ECLS-fähiges Zentrum, insbesondere bei systolischem Blutdruck < 90 mmHg, ventrikulären Herzrhythmusstörungen, Herzfrequenz < 45/min, Körperkerntemperatur < 30 °C bei jungen gesunden bzw. < 32 °C bei älteren oder vorerkrankten Patient:innen oder Kreislaufstillstand
• Schwere oder tiefe Erfrierungen: möglichst Transport in ein Verbrennungszentrum oder ein anderes spezialisiertes Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Erfrierungsverletzungen

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)