Inhalationstrauma (NotSan)

Um den Einstieg in das Thema Inhalationstrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Rauchgasintoxikation
• Ort: Wohnung in einem Mehrfamilienhaus
• Alarmzeit: 12:30 Uhr
• Anrufer:in: Patientin selbst
• Anzahl der Betroffenen: 1 Person
• Zusatzinfo:
  • Patientin, 40 Jahre alt, nach Wohnungsbrand
  • Starke Rauchentwicklung gemeldet
  • Patientin ist ansprechbar, klagt über Atemnot
  • Kombi-Einsatz: Polizei + Feuerwehr ebenfalls auf Anfahrt 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes kniet die Patientin auf dem Gehweg vor dem Nachbarhaus und wird durch eine Einsatzkraft, der bereits eingetroffenen Feuerwehr, betreut.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin wirkt unruhig, ist wach und orientiert
• Auf ihrer Kleidung und im Gesicht sind leichte Rußspuren sichtbar
• Sie berichtet, dass sie versucht hat, den Brand in ihrer Küche selbst zu löschen, dabei jedoch Rauch eingeatmet hat
• Seitdem klagt sie über Atemnot und ein Engegefühl im Hals
• Die Patientin hat ihre Wohnung eigenständig verlassen 

Ersteindruck nach xABCDE-Schema 

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Inhalationstrauma aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Kein aktiver äußerer Blutverlust sichtbar
A	Atemwege angeschwollen, inspiratorischer Stridor hörbar Schleimhäute blass, mit Rußspuren Patientin spricht selbständig	Akutes A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Lippenzyanose Keine gestauten Halsvenen sichtbar Tachypnoe, 26/Minute Auskultatorisch: Beidseits Stridor Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 89 %	Akutes   B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 117/Minute Blutdruck: 110/60 mmHg	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Atemnot, geschwollene Atemwege mit Rußspuren Inspiratorischer Stridor Allergien / Infektionen: keine bekannt Medikamente: Weder Dauermedikation noch Akutmedikation eingenommen Patientengeschichte: keine bekannten Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Frühstück um ca. 09:00 Uhr Ereignis: Küchenbrand in der Wohnung Risikofaktoren: keine	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Inhalationstrauma

Ein Inhalationstrauma bezeichnet die Schädigung der Atemwege durch das Einatmen von Rauchgasen, Reizgasen, Flüssigkeiten oder Verbrennungsprodukten, die bei Bränden oder chemischen Unfällen entstehen. Dabei können je nach Art, Dauer und Intensität der Exposition unterschiedliche Schädigungsmuster auftreten. 

Die Auswirkungen betreffen in der Regel mehrere Ebenen der Atemwege:

• Obere Atemwege: Thermische Schäden wie Schleimhautverbrennungen, Schwellungen oder Nekrosen, die zu einer Verengung oder Obstruktion führen können
• Untere Atemwege: Chemische Reizstoffe oder Rußpartikel verursachen Entzündungen, Bronchospasmen oder Schleimhautschäden
• Alveolen: Eindringende toxische Substanzen wie Kohlenmonoxid oder Zyanide können die Sauerstoffaufnahme und den Gasaustausch massiv beeinträchtigen

Je nach Schweregrad kann ein Inhalationstrauma zu Hypoxämie, Atemwegsobstruktion, Lungenödem oder sogar zum akuten Lungenversagen (ARDS) führen. 

Die Ursache eines Inhalationstraumas ist das Einatmen von Rauchgasen oder Reizgasen, die unterschiedliche Schädigungen hervorrufen können, wie thermische Verletzungen, chemische Reizungen der Atemwege oder systemische Vergiftungen durch toxische Substanzen. 

Zu den häufigsten Unfallmechanismen zählen:

• Wohnungsbrände:
  • Einatmen von Rauchgasen, Rußpartikeln, Kohlenmonoxid und Zyaniden
• Industrie- oder Chemieunfälle:
  • Exposition gegenüber Reiz- oder Giftstoffen wie Chlorgas, Ammoniak oder Nitrose Gasen
• Explosionen:
  • Einatmen von überhitzten Gasen und Verbrennungsprodukten
• Unfälle mit Chemikalien im Haushalt:
  • Einatmen von Reizgasen durch falsch gemischte Reinigungsmittel (z. B. Chlorprodukte)
• Fahrzeugbrände:
  • Inhalation von Rauchgasen und toxischen Verbrennungsprodukten (z. B. Kunststoffdämpfe)
• Schweiß- und Industriearbeiten ohne ausreichenden Schutz:
  • Einatmen von Metalloxiden oder toxischen Dämpfen

 Merke

Ein Inhalationstrauma entsteht durch drei Mechanismen:

1. Systemische Effekte durch toxische Gase
2. Thermische Schäden durch Hitze
3. Chemische Schäden durch Reizgase

1. Systemische Effekte durch toxische Gase

• Kohlenstoffmonoxid (CO):
  • Bindet mit hoher Affinität an Hämoglobin und bildet Carboxyhämoglobin → reduzierte Sauerstofftransportkapazität und Gewebehypoxie
• Zyanid (HCN):
  • Hemmt die mitochondriale Zellatmung durch Blockade der Cytochrom-c-Oxidase
  • Folge sind eine zelluläre Hypoxie und rasche Organdysfunktion

 Achtung

Die häufigste unmittelbare Todesursache bei Bränden ist die Hypoxie durch Rauchgasinhalation, insbesondere durch Kohlenstoffmonoxid (CO).

2. Thermische Schädigung durch direkte Hitzeeinwirkung

• Schleimhautschwellung (Ödem) → Obstruktion der oberen Atemwege
• Entzündungsreaktion und Nekrose des Gewebes
• Gefahr eines Laryngospasmus durch Reizung der Schleimhaut

 Info

Schäden durch Hitze treten vor allem in den oberen Atemwegen auf, da heiße Luft dort abgekühlt wird, während heißer Wasserdampf bis in die unteren Atemwege vordringen kann.

3. Chemische Schädigung

• Chemisch reaktive Reizgase schädigen respiratorische Epithelzellen durch direkte chemische Reaktionen mit Zellmembranen, Proteinen und Enzymen
• Viele Reizgase reagieren nach Kontakt mit Wasser in den Atemwegen (Hydrolyse) und bilden sekundär Säuren, oder reaktive Sauerstoffspezies (ROS), die oxidativen Zellschaden verursachen
• Freisetzung von Entzündungsmediatoren (z. B. Zytokine, Prostaglandine) führt zu erhöhter Gefäßpermeabilität, Schleimhautödem und gestörter mukoziliärer Clearance

Auswirkungen

 Achtung

Besonderheiten bei Brandrauch

Brandrauch enthält eine Vielzahl von Reiz- und Giftstoffen, deren Zusammensetzung von Brandgut und Brandverlauf abhängt. Es entstehen kombinierte Schäden durch thermische, chemische und systemische Einflüsse.

Typische Zeichen 

Kohlenstoffmonoxidintoxikation:

• Frühsymptome:
  • Sehschwäche
  • Kopfschmerzen
  • Schwindel
• Fortschreitende Symptome:
  • Bewusstseinsstörungen bis Bewusstlosigkeit
  • Neurologische Ausfälle
  • Übelkeit
  • Tachykardie (im Verlauf Bradykardie)
  • Repolarisationsstörungen (relative Myokardischämie)
  • Hypotonie

 Achtung

SpO₂-Werte Pulsoxymetrie

Die herkömmliche Pulsoxymetrie ist für die Erkennung einer CO-Intoxikation ungeeignet, da sie nicht zwischen HbCO und sauerstoffgesättigtem HbO₂ unterscheiden kann. Dadurch wird eine falsch hohe Sauerstoffsättigung angezeigt.

Zyanid- oder Blausäureintoxikation:

• Dyspnoe
• Erbrechen
• Kopfschmerzen

• Tinnitus
• Krämpfe
• Bewusstseinsstörungen bis hin zu Bewusstlosigkeit
• Tachykardie (im Verlauf Bradykardie)
• Repolarisationsstörungen (relative Myokardischämie)
• Hypotonie

Inhalation von heißen Rauchgasen:

• Rußablagerungen im Gesicht und in den Atemwegen
• Verbrennungen im Gesicht (Begleitverletzungen)
• Reizung der Augenbindehäute

Generalisierte Zeichen

• Dyspnoe
• Tachypnoe
• Ggf. Zyanose
• Husten
• Heiserkeit
• Stridor
• Schwellung der oberen Atemwege
• Ggf. auskultatorische Rasselgeräusche 

 Info

Für weitere Informationen siehe auch Verbrennung (NotSan) → Diagnostik

Neben der standardisierten Anamnese ist eine explizite Anamnese zu dem Hergang und den genauen Umständen des Inhalationstraumas vonnöten. Dabei sind mehrere Parameter wichtig.

Die wichtigsten Parameter sind:

• Ursache des Inhalationstraumas
• Dauer der Exposition
• Beteiligte Substanzen
• Messung von CO, bzw. präklinische Blutgasanalyse, wenn möglich

Anamnese

• S (Symptome): Atemnot, Husten, Heiserkeit, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Brennen der Augen
  • Hinweise auf ein Inhalationstrauma: Heiserkeit, kloßige Sprache, Stridor, Rußauswurf, zunehmende Atemnot
  • Hinweise auf eine Kohlenstoffmonoxid-Vergiftung: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Sehstörungen, Brustschmerzen
  • Hinweise auf eine Cyanidvergiftung: rasch einsetzende Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle, Kreislaufinstabilität nach Brandrauchexposition
• A (Allergien): Relevante Arzneimittel- oder sonstige Allergien erfragen
• M (Medikation): Aktuelle Dauermedikation erfragen, insbesondere inhalative Medikamente, Heimsauerstoff und Antikoagulanzien. Zusätzlich nach Alkohol- oder Drogenkonsum fragen
• P (Patientengeschichte): Vorerkrankungen wie Asthma bronchiale, COPD, koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz erfragen, da sie Symptome verstärken und das Risiko für Komplikationen erhöhen
• L (Letzte …): Zeitpunkt und Art der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erfragen
• E (Ereignis): Art, Zeitpunkt und Dauer der Exposition erfassen (z. B. Brandrauch, heißer Dampf, Reizgas, Chemikalie)
  • Zusätzlich nach Brand in geschlossenen Räumen, Expositionsdauer, Bewusstlosigkeit am Einsatzort, Explosion oder Stichflamme sowie dem Brandgut fragen. Brennende Kunststoffe, Schaumstoffe oder Textilien können Cyanid freisetzen
  • Bei Gefahrstoffen nach Stoffbezeichnung und Sicherheitsdatenblatt fragen
  • Bei unklarer Bewusstlosigkeit in Räumen mit Heizung, Ofen, Holzkohlegrill oder Shisha an eine CO-Exposition denken, auch ohne sichtbaren Brand
• R (Risiko): Besondere Risikofaktoren wie Raucher:innen (CO-Hb-Werte bis 10 % ohne Symptome möglich), Kinder, höheres Lebensalter, kardiopulmonale Vorerkrankungen und begleitende Verbrennungen im Gesicht oder am Hals berücksichtigen
• S (Schwangerschaft): Bei Patientinnen nach einer bestehenden Schwangerschaft fragen, da Kohlenstoffmonoxid sich beim Fetus anreichert und langsamer ausgeschieden wird

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Inhalationstrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Hinweise auf ein Inhalationstrauma:
  • Verbrennungen im Gesicht oder am Hals
  • Versengte Gesichts- und Nasenhaare
  • Ruß im Gesicht, im Mund-Rachen-Raum oder im Sputum
  • Rötung, Schwellung oder Blasen der Mund- und Rachenschleimhaut
• Atemarbeit: Erhöhte Atemfrequenz, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Einziehungen
• Zirkuläre Verbrennungen: Ringförmige Verbrennungen an Hals oder Thorax können die Atmung zusätzlich einschränken
• Hautkolorit: Blässe oder Zyanose. Die als typisch beschriebene kirschrote Hautfarbe bei CO-Vergiftung ist selten und kein verlässliches Zeichen
• Begleitverletzungen: Wunden, Hämatome, Deformitäten oder Frakturen nach Explosion oder Sturz

Palpation:

• Pulsqualität: Tachykarder, schwach tastbarer Puls als Hinweis auf eine Kreislaufinstabilität
• Rekapillarisierungszeit: Verlängerte Rekapillarisierungszeit als Hinweis auf eine eingeschränkte periphere Perfusion
• Thoraxbewegung: Eingeschränkte Thoraxexkursion bei zirkulären Verbrennungen des Thorax

Perkussion:

• Meist unauffälliger Befund: Ein Inhalationstrauma verursacht typischerweise keine spezifischen perkutorischen Veränderungen

Auskultation:

• Atemgeräusche: Atemgeräusche beidseits hinsichtlich Seitengleichheit, Intensität und Nebengeräuschen beurteilen
  • Stridor: Hinweis auf eine Verengung der oberen Atemwege durch Schleimhautödem
  • Giemen oder Brummen: Hinweis auf eine bronchiale Obstruktion durch Ruß oder chemische Reizung
  • Feuchte Rasselgeräusche: Hinweis auf ein toxisches Lungenödem oder eine pulmonale Schädigung
  • Abgeschwächtes Atemgeräusch: Kann auf eine Atemwegsverlegung, einen Pneumothorax (z. B. nach Explosion) oder eine ausgeprägte Ventilationsstörung hinweisen

Vitalparameter

 Tipp

Klinische Einordnung:

• Unauffällige Vitalparameter: Sie schließen ein Inhalationstrauma nicht aus. Ein Schleimhautödem kann sich über Stunden entwickeln und die Atemwege verzögert verlegen
• Reevaluation: Bei Verdacht auf ein Inhalationstrauma sollten Atemfrequenz, Atemarbeit, Stimme, Stridor und Bewusstseinslage engmaschig kontrolliert werden
• Reizgase: Gut wasserlösliche Reizgase (z.B. Ammoniak) reizen sofort die oberen Atemwege. Schlecht wasserlösliche Reizgase (z. B. Phosgen, nitrose Gase) dringen tief in die Lunge ein und können ein toxisches Lungenödem erst nach einer beschwerdefreien Latenzzeit auslösen
• Rauchgasexposition: Auch bei zunächst geringem Befund kann eine schwere Rauchgasintoxikation vorliegen

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung der Bewusstseinslage, beispielsweise mittels GCS-Score, sowie Erfassung von Verwirrtheit, Unruhe, Somnolenz, Sopor oder Koma → Bewusstseinsstörungen können auf eine Hypoxie, eine CO- oder Cyanidvergiftung oder ein Begleittrauma hinweisen
• Mögliche Ursachen neurologischer Auffälligkeiten:
  • Kohlenstoffmonoxid-Vergiftung: Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit, Sehstörungen, Krampfanfälle bis zur Bewusstlosigkeit
  • Cyanidvergiftung: Unruhe, Krampfanfälle und rasch eintretende Bewusstlosigkeit, häufig mit Kreislaufinstabilität
  • Hypoxie bei Atemwegsschädigung: Unruhe, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Somnolenz bis Koma
  • Explosion oder Sturz (Begleittrauma): Fokale neurologische Defizite, Paresen, Pupillendifferenz oder Bewusstlosigkeit als Hinweise auf ein Schädel-Hirn-Trauma
  • Mischintoxikation: Insbesondere bei suizidaler CO-Exposition an eine zusätzliche Vergiftung mit Alkohol, Medikamenten oder Drogen denken

Weiterführende apparative Diagnostik

• CO-Warngerät: Messwerte des CO-Warngeräts an der Einsatzstelle dokumentieren und an die Klinik weitergeben
• CO-Pulsoxymetrie (SpCO): Kann den Verdacht auf eine CO-Vergiftung stützen, ist aber ungenau. Ein negativer Wert schließt eine Vergiftung nicht aus. CO-Hb-Werte ab etwa 3–4 % gelten als erhöht, bei Raucher:innen sind bis zu 10 % ohne Symptome möglich
• Blutentnahme: Bei Verdacht auf eine CO-Vergiftung frühestmöglich eine venöse, arterielle oder kapilläre Blutprobe zur späteren CO-Hb-Bestimmung abnehmen und an die Klinik übergeben, möglichst vor einer Gabe von Hydroxocobalamin
• 12-Kanal-EKG: Beurteilung von Herzrhythmus und möglichen Ischämiezeichen, insbesondere bei CO-Vergiftung und bei kardialen Vorerkrankungen
• Kapnografie: Bei CPAP, Beatmung oder Atemwegssicherung zur Überwachung der Ventilation und zum Erkennen einer Bronchoobstruktion
• Videolaryngoskopie: Kann im Rahmen der ärztlichen Atemwegssicherung zusätzlich genutzt werden, um Schwellungen oder Schleimhautschäden im Rachen und am Kehlkopf zu beurteilen
• POCUS / eFAST: Bei Verdacht auf Begleitverletzungen, insbesondere nach Explosion oder Sturz, erwägen

Differenzialdiagnosen

Ein Inhalationstrauma ist anhand von Anamnese, Expositionssituation und klinischem Befund in der Regel eindeutig zuzuordnen, da der Mechanismus meist offensichtlich ist.

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

Eigenschutz beachten

• Gefahrenquelle identifizieren: Besteht eine Gefahr für die Rettungskräfte? (z. B. offenes Feuer, Rauch, Chemikalien)
• Umgebung sichern: Einsatzstelle nur betreten, wenn keine akute Gefahr durch Feuer, einsturzgefährdete Gebäude oder toxische Substanzen besteht
• Sicherheitsabstand: Abstand zur Gefahrenzone halten, bis die Situation als sicher eingestuft wurde

 Merke

An die Gefahr von erhöhter Kohlenstoffmonoxid-Konzentration denken! Wenn vorhanden, CO-Warngeräte tragen. 

Basismaßnahmen

• Sauerstoff in höchstmöglicher Konzentration: über dicht sitzende Maske mit Reservoir (15 l/min), Demand-Ventil oder Masken-CPAP
• Bei Verdacht auf CO unabhängig von der SpO₂, denn normale Pulsoximeter zeigen bei CO-Vergiftung falsch normale Werte
• Patient:innen mit erhöhtem Oberkörper lagern
• Kreislaufmonitoring:
  • Erheben von Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Blutdruck

Spezifische Maßnahmen

• Bei Dyspnoe und / oder Stridor: Inhalation von β2-Sympathomimetikum zum Beispiel Salbutamol 2,5 - 5 mg oder erwäge Adrenalin 2-5 mg inhalativ
• Ggf. Gabe von Glukokortikoiden, zum Beispiel Prednisolon 250 mg i.v.
  • Expertenmeinung: Keine standardisierte Gabe, kann bei Inhalation von Chlorgas erwogen werden
• Bei Verdacht auf CO-Vergiftung: Masken-CPAP mit FiO₂ 1,0 und PEEP 5–12 mbar, sofern keine Kontraindikationen bestehen (z. B. fehlende Schutzreflexe, Erbrechen, drohende Atemwegsverlegung)
  • Bei bestehender oder drohender respiratorischer Insuffizienz → eskalierendes Atemwegsmanagement
• Angepasste Volumensubstitution je nach Kreislaufsituation
• Bei Mischintoxikationen mit Brandrauch können spezielle Antidote, zum Beispiel Hydroxycobalamin 5 g i.v. über 15 Minuten eingesetzt werden

 Tipp

CPAP bei Kohlenmonoxidvergiftung

Masken-CPAP ist bei erhaltener Spontanatmung eine wirksame Methode, um Sauerstoff zuzuführen und Kohlenmonoxid schneller aus dem Körper zu entfernen. Sowohl Fallberichte als auch mehrere prospektive Studien sprechen dafür, dass ein CPAP mit einem PEEP von 5 bis 12 mbar die Halbwertszeit des CO-Hb deutlich verkürzt.

 Info

Inhalatives Adrenalin

Inhalatives Adrenalin kann insbesondere bei einem Bronchospasmus im Rahmen eines Inhalationstraumas eine sinnvolle Alternative zu Salbutamol darstellen. Durch die α-adrenerge Vasokonstriktion der Gefäße in den oberen Atemwegen wird das Schleimhautödem reduziert und die Schleimproduktion vermindert. Gleichzeitig führt die β₂-adrenerge Wirkung zu einer Dilatation der terminalen Bronchien. Dadurch verbessern sich die Lungencompliance und die Oxygenierung der Patient:innen. Basierend auf den Empfehlungen zur Anaphylaxie erscheint eine Dosierung von 2-5 mg sinnvoll

 Merke

Endotracheale Intubation

Bei Anzeichen eines Inhalationstraumas wie Verbrennungen im Gesicht, Verrußung von Nase und / oder Rachen, verkohlten Nasenhaaren oder einem inspiratorischen Stridor als Hinweis auf eine beginnende Atemwegsverlegung, sollte die Intubationsindikation großzügig gestellt werden. Eine Verzögerung der Atemwegssicherung kann die Intubation erheblich erschweren oder sogar unmöglich machen.

Gleichzeitig ist eine präklinische Atemwegssicherung an sich ein risikobehafteter Eingriff, der sorgfältig abgewogen werden muss. Dabei sollten die beginnende Atemwegsverlegung und der respiratorische Zustand der erkrankten Person gegen die verfügbaren Ressourcen, den Transportweg, die Kompetenzen des Teams und die eigenen Fähigkeiten abgewogen werden, um die bestmögliche Entscheidung zu treffen.

Schwieriges Atemwegsmanagement

Bei einem Inhalationstrauma kommt den Atemwegen eine zentrale Bedeutung zu. Hitze oder Reizstoffe können schnell zu einer starken Schwellung der oberen Atemwege führen. Da ein solches Ödem oft dynamisch entsteht, ist an die frühzeitige Atemwegssicherung zu denken. Mit zunehmender Schwellung wird die Intubation immer schwieriger,

Man sollte stets auf schwierige Intubationsbedingungen vorbereitet sein und entsprechendes Equipment griffbereit halten. Brandverletzungen im Gesichts- und Halsbereich können durch Eiweißdegeneration zu Gewebekontrakturen führen, die die Beweglichkeit von Kopf und Hals erheblich einschränken. 

 Merke

Scheitert die endotracheale Intubation, kann eine Notfall-Koniotomie notwendig werden.

Koniotomie:

Bei der Notfallkoniotomie wird das Ligamentum cricothyroideum medianum eröffnet, um einen direkten chirurgischen Atemweg unterhalb der Glottis zu schaffen. Sie stellt die Ultima Ratio bei einer CICO-Situation („cannot intubate, cannot oxygenate“) dar, wenn weder Maskenbeatmung noch supraglottische Atemwegshilfen oder endotracheale Intubation eine ausreichende Oxygenierung und Ventilation gewährleisten können.

 Info

Im präklinischen Notfall gilt die Skalpell-Bougie-Technik als bevorzugte Standardmethode.

Zielkrankenhaus

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach der Schwere des Inhalationstraumas, einer Beteiligung der Atemwege, begleitenden Verbrennungen (VKOF), einer Kohlenstoffmonoxid- oder Cyanidintoxikation, Begleitverletzungen und dem klinischen Allgemeinzustand.

• Krankenhauseinweisung nach CO-Exposition:
  • Symptomatische Patient:innen: Eine Krankenhauseinweisung wird immer empfohlen
  • Asymptomatische Patient:innen: Bei einem CO-Hb bis 5 % (bei Raucher:innen bis 10 %) wird keine Krankenhauseinweisung empfohlen
  • Schwangere und Kinder: Auch ohne Symptome sollte eine Krankenhauseinweisung erwogen bzw. angeboten werden
  • Nach Rauchgas- oder Reizgasexposition gilt zusätzlich Vorsicht: Ein toxisches Lungenödem kann erst nach Stunden auftreten, auch wenn die CO-Werte unauffällig sind
• Inhalationstrauma: Es besteht die Indikation für ein Brandverletztenzentrum. Sofern transportmedizinisch vertretbar, sollte der Transport direkt dorthin erfolgen. Bei längeren Transportzeiten oder zeitkritischen Verläufen sollte ein Rettungshubschrauber (RTH) erwogen werden
• Präklinisch nicht lösbares A-Problem: Die nächste für das Atemwegsmanagement geeignete Klinik anfahren, auch wenn ein Brandverletztenzentrum indiziert wäre, und das akute Problem bei der Voranmeldung nennen
• CO-Vergiftung: Das Team sollte sich in enger Absprache mit der Leitstelle für eine maximale Transportdauer von 30–40 Minuten und damit in der Regel für das nächstgelegene geeignete Krankenhaus entscheiden. Eine begonnene Sauerstoffatmung oder -beatmung wird während des Transports fortgeführt. Das aufnehmende Krankenhaus entscheidet zeitnah, ob eine Sekundärverlegung zur hyperbaren Sauerstofftherapie (HBOT) nötig ist, und nimmt gegebenenfalls Kontakt zur Druckkammer auf
• Lange Transportstrecken oder instabile Patient:innen: Abhängig von Zustand, Transportstrecke und Transportrisiko kann zunächst die Erstversorgung im nächsten geeigneten Krankenhaus, z. B. einem regionalen Traumazentrum, sinnvoll sein. Anschließend folgt die Sekundärverlegung in ein Brandverletztenzentrum oder zur HBOT
• Kinder: Aufnahme in eine Kinderklinik mit intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Körpertemperatur und Vigilanz, bei Beatmung oder CPAP zusätzlich Kapnografie
  • Bei CO-Vergiftung zeigt die normale Pulsoxymetrie falsch normale Werte, die SpO₂ ist dann kein verlässlicher Verlaufsparameter
• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Oberkörperhochlagerung, um die Atmung zu erleichtern und Schwellungen im Bereich der oberen Atemwege zu verringern
  • Kreislaufinstabile Patient:innen: Flachlagerung
• Atemwegsmanagement: Engmaschige Kontrolle von Atemwegen und Atemarbeit. Eine Schwellung der oberen Atemwege kann noch während des Transports zunehmen. Auf neu auftretenden Stridor, Heiserkeit, Schluckbeschwerden oder zunehmende Atemnot achten und Material für eine erweiterte Atemwegssicherung griffbereit halten
• Sauerstofftherapie: Hochdosierte Sauerstoffgabe bzw. CPAP mit FiO₂ 1,0 fortführen, insbesondere bei Rauchgasinhalation oder Verdacht auf CO-Vergiftung
• Volumentherapie: Nur bei begleitenden Verbrennungen oder Kreislaufinstabilität, angepasst an Verbrennungsausmaß und Hämodynamik. Eine Hypervolämie ist zu vermeiden, da sie ein Lungenödem begünstigen kann
• Wärmeerhalt: Konsequenter Wärmeerhalt zur Vermeidung einer Hypothermie, insbesondere bei begleitenden Verbrennungen
• Dokumentation: Erfassung von Expositionsart, Brandgut bzw. Gefahrstoff, Expositionsdauer, Aufenthalt in einem geschlossenen Raum, CO-Messwerten (Warngerät, ggf. SpCO), Vitalparametern, neurologischem Status, sämtlichen präklinisch durchgeführten Maßnahmen und deren Wirkung

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata, z.B. SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Expositionsart: Brandrauch, Reizgas oder Chemikalie, bei Gefahrstoffen möglichst mit Stoffbezeichnung bzw. Sicherheitsdatenblatt
  • Zeitpunkt und Dauer der Exposition sowie Aufenthalt in einem geschlossenen Raum
  • Hinweisen auf ein Inhalationstrauma: z.B. Rußspuren in Mund und Nase, versengte Nasenhaare, Heiserkeit, Stridor oder rußhaltiges Sputum
  • Hinweisen auf eine CO- oder Cyanidintoxikation: CO-Messwerte, Bewusstseinsstörung, ausbleibende Besserung unter Sauerstoff
  • Begleitende Verbrennungen mit Tiefe, geschätzter VKOF und Lokalisation, insbesondere im Gesicht oder am Hals
  • Atemwegssituation und Verlauf während des Transports
  • Vitalparametern und deren Verlauf
  • Neurologischem Status (z.B. Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung oder Bewusstlosigkeit)
  • Begleitverletzungen (z.B. nach Explosion oder Sturz)
  • Bekannten Vorerkrankungen, Medikation, Allergien und einer möglichen Schwangerschaft
  • Durchgeführten Maßnahmen (Sauerstofftherapie, CPAP, Inhalationen, Atemwegssicherung, Antidotgabe, Volumentherapie) mit Uhrzeit und Wirkung
• Hydroxocobalamin: Nach der Gabe von Hydroxocobalamin unbedingt Zeitpunkt und Dosis übergeben. Es kann Haut und Urin rot färben und Laborwerte verfälschen. Wurde vor der Antidotgabe Blut abgenommen, die Probe mit übergeben.
• Hochrisikopatient:innen: Bei gefährdetem Atemweg, Bewusstseinsstörung, Verdacht auf CO- oder Cyanidintoxikation, großflächigen Verbrennungen oder Kreislaufinstabilität die Klinik frühzeitig voranmelden und die Übergabe an das zuständige Schockraum-, Verbrennungs- oder Intensivteam veranlassen

Definition:

 Definition

Inhalationstrauma

Ein Inhalationstrauma bezeichnet die Schädigung der Atemwege durch das Einatmen von Rauchgasen, Reizgasen, Flüssigkeiten oder Verbrennungsprodukten, die bei Bränden oder chemischen Unfällen entstehen. Dabei können je nach Art, Dauer und Intensität der Exposition unterschiedliche Schädigungsmuster auftreten. 

Die Auswirkungen betreffen in der Regel mehrere Ebenen der Atemwege: 

• Obere Atemwege
• Untere Atemwege
• Alveolen

Ursachen

• Wohnungsbrände
• Industrie- oder Chemieunfälle
• Explosionen
• Unfälle mit Chemikalien im Haushalt
• Fahrzeugbrände
• Schweiß- und Industriearbeiten ohne ausreichenden Schutz

Pathophysiologie

• Thermische Schädigung: Hitze → Schleimhautödem → Obstruktion der oberen Atemwege. Heißer Wasserdampf kann auch die unteren Atemwege schädigen
• Chemische Schädigung: Reizgase → Entzündungsreaktion → Schleimhautödem, Bronchospasmus, toxisches Lungenödem
  • Gut wasserlösliche Reizgase (z. B. Ammoniak): sofortige Reizung der oberen Atemwege
  • Schlecht wasserlösliche Reizgase (z. B. Phosgen, nitrose Gase): Lungenödem nach beschwerdefreier Latenzzeit
• Systemische Effekte durch toxische Gase:
  • Kohlenstoffmonoxid bindet 230- bis 300-fach stärker an Hämoglobin als Sauerstoff → Gewebehypoxie
  • Cyanid hemmt die Zellatmung → zelluläre Hypoxie, metabolische Azidose

Symptome

• Obere Atemwege: Heiserkeit, kloßige Sprache, inspiratorischer Stridor, Schluckbeschwerden
• Untere Atemwege: Husten, Atemnot, Bronchospasmus, Rußauswurf
• Alveolen: Hypoxämie, toxisches Lungenödem, Gefahr eines ARDS
• CO-Vergiftung: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Verwirrtheit bis Bewusstlosigkeit
• Cyanidvergiftung: Krampfanfälle, rasche Bewusstlosigkeit, Kreislaufinstabilität

Diagnostik

• Anamnese: Brand in geschlossenen Räumen, Expositionsdauer, Brandgut bzw. Gefahrstoff, Bewusstlosigkeit am Einsatzort
• Hinweise auf ein Inhalationstrauma: Verbrennungen im Gesicht oder am Hals, versengte Gesichts- und Nasenhaare, Ruß im Gesicht, Mund-Rachen-Raum oder Sputum, Stridor
• Auskultation: Stridor, Giemen, feuchte Rasselgeräusche
• SpO₂: Bei CO-Vergiftung falsch normal
• CO-Pulsoxymetrie (SpCO): Stützt den Verdacht, schließt eine Vergiftung aber nicht aus. CO-Hb ab etwa 3–4 % erhöht, bei Raucher:innen bis 10 % ohne Symptome möglich
• Blutentnahme für die spätere CO-Hb-Bestimmung frühestmöglich
• 12-Kanal-EKG, Kapnografie, Blutzucker
• Reevaluation: Ein Schleimhautödem kann sich über Stunden entwickeln

Therapie

• Eigenschutz: CO-Warngerät tragen, Gefahrenbereich verlassen
• Sauerstoff in höchstmöglicher Konzentration, bei CO-Verdacht unabhängig von der SpO₂
• CO-Vergiftung: Masken-CPAP mit FiO₂ 1,0 und PEEP 5–12 mbar, sofern keine Kontraindikationen bestehen
• Oberkörperhochlagerung
• Dyspnoe und/oder Stridor: Inhalation von β₂-Sympathomimetikum (z. B. Salbutamol) oder Adrenalin
• Mischintoxikation mit Brandrauch: Hydroxocobalamin 5 g i.v. über 15 Minuten
• Drohende Atemwegsverlegung: Intubationsindikation großzügig stellen, auf einen schwierigen Atemweg vorbereitet sein

Transport

• Inhalationstrauma → Brandverletztenzentrum
• Präklinisch nicht lösbares A-Problem → nächste für das Atemwegsmanagement geeignete Klinik
• CO-Vergiftung → nächstgelegenes geeignetes Krankenhaus, maximale Transportdauer 30–40 Minuten. Die Entscheidung über eine hyperbare Sauerstofftherapie trifft das aufnehmende Krankenhaus
• Symptomatische Patient:innen nach CO-Exposition werden immer in ein Krankenhaus gebracht
• Während des Transports: Atemwege engmaschig kontrollieren, Sauerstoff bzw. CPAP fortführen, Kreislauf und Bewusstsein überwachen

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• BGA-Fallbeispiel 16
• Schockraum