Instabile Tachykardien

Um den Einstieg in das Thema instabile Tachykardie etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte. 

Das Szenario

Einsatzmeldung: 

• Stichwort: Bewusstseinsstörung, tachykarde Herzrhythmusstörung
• Ort: Zuhause, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 19:52
• Anrufer: Tochter
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 70 Jahre alt
  • Zustand nach Herzinfarkt vor 3 Wochen
  • Berichtet über Schwindel und Herzklopfen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt der Patient auf dem Sofa im Wohnzimmer und greift sich an die Brust. Seine Tochter sitzt neben ihm auf dem Sofa und wirkt besorgt.

Die Lage ist wie folgt:

• Auf Ansprache fixiert euch der Patient, allerdings ist er desorientiert
• Er ist blass, stark verschwitzt und wirkt schwach
• Der Patient klagt über Herzrasen und Schwindel
• Vor etwa 20 Minuten wollte er aufstehen, wurde plötzlich blass, begann stark zu schwitzen und brach zusammen
• Anschließend war er für wenige Sekunden nicht ansprechbar, kam dann aber wieder zu sich, daraufhin habe die Tochter den Notruf abgesetzt

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer instabilen Tachykardie aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Pat. spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits unauffällig Keine Zyanose sichtbar Tachypnoe: 22/Minute Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: Finger: 71 % bei kaum sichtbarer Pleth-Kurve Ohr: 92 %	Mittelbares  B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: nicht tastbar Zentraler Puls: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 172/Minute Blutdruck: 82/54 mmHg	Akutes   C-Problem
D	Auf Ansprache erweckbar, desorientiert GCS 13 Öffnen der Augen: 3 Beste verbale Reaktion: 4 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Mittelbares D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 36,5 °C Symptome: Herzklopfen Schwindel Synkope Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Rosuvastatin, Metoprolol, Ramipril, ASS, Clopidogrel, Pantoprazol Patientengeschichte: Herzinfarkt mit Stentimplantation vor 3 Wochen Letzte Mahlzeit: Heute Morgen gegen 08:00 Uhr Ereignis: Schwindel und Unwohlsein Synkope vor 20 Minuten Risikofaktoren: Z.n. Herzinfarkt	Kein   E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Eine instabile Tachykardie ist eine Rhythmusstörung des Herzens mit einer Frequenz >100/min, die mit einer hämodynamischen Beeinträchtigung einhergeht. Instabilitätskriterien sind:

• Hypotonie (RR <90 mmHg)
• Schocksymptomatik
• Bewusstseinsstörungen, z.B. Somnolenz, Synkopen
• Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz
• Angina pectoris

Klassifikation 

Nach Ursprung der Erregungsbildung:

• Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) → Ursprung in den Vorhöfen
• Ventrikuläre Tachykardien (VT) → Ursprung in den Kammern

Nach QRS-Breite im EKG:

• Schmalkomplex-Tachykardien → QRS-Komplex <120 ms
• Breitkomplex-Tachykardien → QRS-Komplex ≥120 ms

Regelmäßiger oder unregelmäßiger Rhythmus:

• Regelmäßig → Tachykardie
• Unregelmäßig → Tachyarrhythmie 

Kardiale Ursachen

Liegt die Ursache der Herzrhythmusstörung in den Vorhöfen, spricht man von supraventrikulären Tachykardien, liegt sie in den Kammern, spricht man von ventrikulären Tachykardien. Im Folgenden wird auf die häufigsten/wichtigsten Herzrhythmusstörungen eingegangen: 

 Merke

Instabile Tachykardien können auch aufgrund einer akuten Herzerkrankung entstehen, z.B. einem akutem Koronarsyndrom (ACS) oder einer dekompensierten Herzinsuffizienz.

Extrakardiale Ursachen

 Info

Neben kardialen Ursachen können auch zahlreiche extrakardiale Faktoren eine instabile Tachykardie auslösen. Diese betreffen vorrangig das autonome Nervensystem, den Stoffwechsel und externe Einflüsse.

• Elektrolytstörungen
• Rechtsherzbelastung:
  • Akut → Lungenarterienembolie
  • Chronisch: Cor pulmonale, z.B. aufgrund einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD)
• Medikamentös-toxisch:
  • Holiday-Heart-Syndrom: Auftreten von Herzrhythmusstörungen (insbesondere paroxysmales Vorhofflimmern) bei herzgesunden Personen nach ausgeprägtem Alkoholkonsum
  • Sympathomimetika (direkte und indirekte): z.B. Dobutamin oder Theophyllin
  • Parasympatholytika: z.B. Atropin
  • QT-Zeit verlängernde Medikamente: z.B. Antiarrhythmika Klasse I/III, Antidepressiva, Neuroleptika, Makrolide → erhöhtes Risiko für Torsades-de-Pointes-Tachykardien
• Hyperthyreose
• Infektionen oder Entzündungen: Beispielsweise Sinustachykardie bei Sepsis, Induktion eines Vorhofflimmerns durch systemische Entzündungsreaktionen oder ventrikuläre Tachykardien im Rahmen einer Myokarditis

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

• Herzfrequenz und Herzleistung:
  • Die Herzfrequenz ist ein zentraler Faktor für das Herzzeitvolumen (HZV), das sich aus Herzfrequenz und Schlagvolumen zusammensetzt (HZV = HF × SV)
  • Eine normale Ruhefrequenz (60–100/min) ermöglicht eine optimale Füllung und Entleerung der Herzkammern
• Parasympathikus und Sympathikus:
  • Der Parasympathikus senkt die Herzfrequenz (Bradykardie), insbesondere nachts oder in Ruhephasen
  • Der Sympathikus steigert die Herzfrequenz (Tachykardie), z.B. bei körperlicher Aktivität, Stress oder Gefahr

Eine funktionell angepasste Herzfrequenz ist essenziell, um die Gewebe des Körpers mit ausreichend Sauerstoff und Nährstoffen zu versorgen.

Die Herzfrequenzregulation erfolgt durch ein komplexes Zusammenspiel des autonomen Nervensystems, ionenspezifischer Aktionspotenziale und myokardialer Perfusion. Eine Tachykardie (> 100/min) bedeutet eine verkürzte Diastole, wodurch die ventrikuläre Füllung und damit das Schlagvolumen reduziert werden.

Zentrale Mechanismen der hämodynamischen Instabilität:

1. Reduziertes Herzzeitvolumen: Durch die verkürzte Diastole sinkt die enddiastolische Füllung des Ventrikels → verminderte Pumpleistung
2. Myokardiale Ischämie: Die Koronarperfusion erfolgt primär in der Diastole. Bei Tachykardien verkürzt → Sauerstoffversorgung des Myokards sinkt
3. Erhöhte myokardialer Sauerstoffbedarf: Eine gesteigerte Herzfrequenz erhöht den ATP- und O₂-Bedarf, während die Perfusion abnimmt → Myokardiale Ischämie mit der Gefahr von möglichen Arrhythmien
4. Autonome Dysregulation: Eine übermäßige Sympathikusaktivierung kann die Tachykardie verstärken und proarrhythmogen wirken, insbesondere durch eine Überstimulation von β1-Adrenozeptoren
5. Störung der physiologischen elektrischen Erregungsleitung: Besonders bei ventrikulären Tachykardien ist die Synchronität der ventrikulären Kontraktion gestört → Pumpfunktion wird weiter verschlechtert

Folgen:

• Hypotonie und Schock → durch die reduzierte Pumpleistung
• Bewusstseinsstörungen bis Synkope → aufgrund verminderter zerebraler Perfusion
• Lungenödem und Dyspnoe → durch erhöhten pulmonalen Kapillardruck infolge der linksventrikulären Dysfunktion
• Übergang in Kammerflimmern → Besonders bei ventrikulären Tachykardien mit kritischer Perfusionsminderung

Typische Zeichen

 Merke

Die klinische Symptomatik einer Tachykardie variiert je nach Ursache und möglichen Begleiterkrankungen, wie einem akuten Myokardinfarkt oder Intoxikationen.

• Zeichen der Herzinsuffizienz → Kardiogener Schock
• Ggf. Thoraxschmerzen (inkl. Veränderungen im 12-Kanal-EKG)
• Dyspnoe
• Herzklopfen (Palpitationen)
• Bewusstseinseintrübung
• Synkope
• Ggf. Zeichen zerebraler Minderperfusion:
  • Müdigkeit
  • Apathie
  • Schwindel
  • Kognitive Störungen
• Zusätzliche Symptome resultieren aus der zugrunde liegenden Erkrankung, z.B. Angina pectoris bei Myokardinfarkt

 Achtung

Konvulsive Synkope

Bei instabilen Tachykardien kann eine reduzierte zerebrale Durchblutung zu einem Bewusstseinsverlust mit krampfartigen Muskelkontraktionen führen. Dieses Phänomen wird als konvulsive Synkope bezeichnet und entsteht durch eine vorübergehende Sauerstoffunterversorgung des Gehirns. Dabei können anfallsartige Symptome auftreten, die jedoch von epileptischen Anfällen abzugrenzen sind.

Generalisierte Zeichen

• Unwohlsein
• Übelkeit
• Schwitzen
• Kollapsneigung

Alle weiteren Details und die ausführliche Diagnostik findest du in den Artikeln zu den jeweiligen Herzrhythmusstörungen.

 Achtung

Das Ziel der Diagnostik ist die Differenzierung zwischen einer Schmal- oder Breitkomplextachykardie. Bei der Zustandsbeurteilung darf nicht nur die Herzfrequenz beurteilt werden, sondern es muss das Gesamtbild aus Frequenz, Rhythmus und Symptomen berücksichtigt werden. 

Anamnese

• S (Symptome): Schocksymptomatik, Tachykardie, Synkope, Bewusstseinstrübung, Schwindel, Zeichen der Herzinsuffizienz
  • Breitkomplextachykardie:
    → Breite QRS-Komplexe, Differenzierung regelmäßig vs. unregelmäßig
  • Schmalkomplextachykardie:
    → Schmale QRS-Komplexe, Differenzierung regelmäßig vs. unregelmäßig
• A (Allergien, Infektionen): Infektionen können zu einer Tachykardie führen
• M (Medikation):
  • Antikoagulantien?
  • Thrombozytenaggregationshemmer?
  • Medikamente, die eine Tachykardie begünstigen:
    • Symphatomimetika
    • QT-Zeit verlängernde Medikamente
    • Parasympatholytika
• P (Patientengeschichte): Vorerkrankungen, insbesondere:
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen:
    • Koronare Herzkrankheit (KHK), Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz
    • Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern), vorbekannter Schenkelblock
    • Herzschrittmacher, ICD, CRT-D
  • Stoffwechselerkrankungen:
    • Hyperthyreose, Elektrolytstörungen
• L (Letzte…): Flüssigkeitsaufnahme (eine Hypovolämie im Rahmen einer Exsikkose kann zu einer Tachykardie führen)
• E (Ereignis): Plötzliches Auftreten der Symptomatik oder schleichender Verlauf?
  • Hinweise auf Intoxikation, z.B. Medikamentenintoxikation
  • Hinweise auf auslösende Erkrankung, z.B. ACS
• R (Risiko): Cor pulmonale, Medikamente, die eine Tachykardie begünstigen, Intoxikationen, Vorerkrankungen
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine instabile Tachykardie abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Hautkolorit & Durchblutung:
  • Blässe → Kreislaufinsuffizienz, Schock
  • Zyanose → Hypoxie, kardiorespiratorische Dekompensation
  • Marmorierte Haut → Perfusionsstörung
• Atmung:
  • Tachypnoe
  • Dyspnoe
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Ggf. gestaute Halsvenen: Erhöhter zentraler Venendruck → Rechtsherzbelastung (z. B. bei Herzinsuffizienz, Perikardtamponade)
• Ggf. Beinödeme → kardiale Dekompensation

Palpation:

• Pulsstatus:
  • Peripher oft schwach tastbar
  • Schnell
  • Ggf. arrhythmisch
• Kaltschweißige Haut

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Ggf. feuchte Rasselgeräusche → Zeichen für Lungenödem bei kardialer Dekompensation

EKG-Diagnostik

 Achtung

Das 12-Kanal-EKG spielt eine entscheidende Rolle in der Diagnostik tachykarder Rhythmusstörungen. Es liefert essenzielle Informationen, um die Ursache einer Tachykardie zu identifizieren und die richtige Therapie einzuleiten.

 Info

Hier werden nur die häufigsten EKG-Befunde als Ursache einer instabilen Tachykardie grob dargestellt. 

Detaillierte Informationen sowie eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur EKG-Auswertung sind im EKG-Kurs und in den EKG-Fallbeispielen zu finden.

Supraventrikuläre Tachykardien:

Ventrikuläre Tachykardien:

 Merke

Das Hauptziel der Behandlung besteht darin, eine ausreichende Organperfusion sicherzustellen und den Herzrhythmus zu stabilisieren, entweder durch medikamentöse Therapie oder elektrische Kardioversion.

 Info

Eine Tachykardie erfordert nur dann eine therapeutische Intervention, wenn sie mit klinischen Symptomen (Instabilitätszeichen) einhergeht.

Standardisierte Therapie

Die folgenden Maßnahmen werden standardmäßig angewandt:

• Sauerstoffgabe: Bei Patient:innen mit einer verminderten Sauerstoffsättigung (Hypoxie) wird Sauerstoff verabreicht, um die Sauerstoffversorgung des Gewebes zu verbessern und die Funktion lebenswichtiger Organe sicherzustellen
  → Die Sauerstoffgabe erfolgt angepasst an die Sauerstoffsättigung, je nach vorliegender Ursache für die Tachykardie
• Kristalloide Infusionslösungen: Die Flüssigkeitstherapie ist essenziell zur Optimierung der Perfusion und zur Vermeidung einer Hypotonie
  → Bei instabilen Tachykardien ist eine Normotonie anzustreben, der systolische Blutdruckwert sollte nicht unter 90 mmHg fallen

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen im Rettungsdienst richtet sich nach der Art des zugrunde liegenden Befundes. Je nach Rhythmusstörung stehen unterschiedliche Antiarrhythmika zur Verfügung, die gezielt zur Rhythmuskontrolle oder Frequenzsenkung eingesetzt werden. Die Wahl des Medikaments hängt von der EKG-Diagnostik, der Kreislaufstabilität und der zugrunde liegenden Ursache ab.

Weitere Informationen findest du im folgenden Algorithmus: Tachykarde Herzrhythmusstörungen.

Elektrische Kardioversion 

 Achtung

Bei hämodynamischer Instabilität ist eine zeitnahe elektrische Kardioversion erforderlich, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen und eine ausreichende Organperfusion zu gewährleisten.

 Achtung

Je instabiler der Kreislaufzustand eines Patienten oder einer Patientin ist, desto früher sollte die Entscheidung zur transkutanen Schrittmacherstimulation oder zur Durchführung einer Notfallkardioversion getroffen werden.

Durchführung der elektrischen Kardioversion:

• Anbringen der Defibrillations-Patches am nackten Oberkörper
  • Anterior-lateral oder anterior-posterior

 Tipp

Bei einem implantierten Schrittmacher sollten die Defibrillations-Patches mindestens 8 cm vom Gerät entfernt angebracht werden, um eine Beschädigung zu vermeiden. In diesen Fällen ist die anterior-posterior-Platzierung in der Regel vorteilhafter.

• Defibrillator:
  • Defibrillator einschalten
  • R-Zacken-Synchronisation aktivieren (Taste heißt oft „SYNC“)
  • Energiemenge: Initial ca. 100-120 Joule biphasisch (Steigerung bei weiteren Versuchen)
    • Bei Kindern: Initial 0,5–1 Joule/kgKG, max. 2 Joule/kgKG

 Tipp

Praxistipp

In der praktischen Anwendung wird die Energiewahl vereinfacht, wobei der bestehende Rhythmus mehr oder weniger für die Energiewahl ignoriert wird. Es wird folgende Energiewahl vorgenommen:

1. Schockabgabe: 120 Joule
2. Schockabgabe: 150 Joule
3. Schockabgabe: 200 Joule

• Analgosedierung:
  • Sauerstoffgabe (Präoxygenierung zur Vermeidung einer Hypoxie)
  • Einleiten der Sedierung (z.B. mit Fentanyl und Propofol oder Ketamin und Midazolam → Dosisanpassung bei instabilen Patient:innen, um eine medikamentös bedingte Kreislaufdepression zu vermeiden)
  • Überprüfung der Sedierungstiefe
• Sicherheitscheck:
  • Vergewissern, dass keine Person den Patienten oder die Patientin berührt
  • Lautes Kommando: „Achtung Kardioversion – weg vom Patienten!“
• Synchronisierte Schockabgabe

 Tipp

Halte die Schocktaste so lange gedrückt, bis der Schock EKG-getriggert abgegeben wurde. Sofern der erste Schock nicht erfolgreich war, kann eine erneute Schockabgabe mit höherer Energie durchgeführt werden.

Nachsorge:

• Weiterführung des Monitorings und der körperlichen Untersuchung
  • Bei frustraner Kardioversion: Ggf. erneuter Versuch mit höherer Energie (z. B. 50 Joule höher)
  • Nach drei frustranen Kardioversionen: Ggf. Amiodaron vor erneutem Versuch
  • Bei fehlendem Puls: Reanimation starten

 Achtung

Bei hohen Herzfrequenzen oder polymorph deformierten QRS-Komplexen kann der Defibrillator die R-Zacken möglicherweise nicht zuverlässig erkennen. Bei einer instabilen ventrikulären Tachykardie (VT) und fehlender Synchronisationsmöglichkeit ist daher eine unsynchronisierte Defibrillation erforderlich.

Weitere Maßnahmen 

• Kontinuierliche Kreislaufüberwachung
• Identifikation und Therapie der zugrundeliegenden kardialen Ursache (siehe akutes Koronarsyndrom, dekompensierte Herzinsuffizienz)
• Ggf. Therapie der extrakardialen Ursachen, z.B. Elektrolytstörungen, Hypothermie, Hypoxie
• Lagerung je nach Symptomatik: bei kardialem Lungenödem wenn möglich Oberkörperhochlagerung

 Tipp

Lagerung situationsgerecht anpassen 

• Hämodynamisch stabile Tachykardie → Flachlagerung oder Oberkörperhochlagerung
• Hämodynamisch instabile Tachykardie → Flachlagerung 

Fehlfunktionen eines Schrittmachers können unterschiedliche Ursachen haben. 

Häufige Auslöser sind:

• Eine erschöpfte Batterie
• Fehlprogrammierungen
• Dislozierte Elektroden
• Wiederholte inadäquate Schockabgaben infolge fehlerhafter Rhythmusdetektion

Magnetverhalten von Schrittmachern

Wird ein Magnet über einen Herzschrittmacher gelegt, schaltet dieser in einen speziellen Modus mit einer festen, sogenannten Magnetfrequenz. Das bedeutet, der Schrittmacher gibt kontinuierlich Impulse ab, ohne auf den eigenen Herzrhythmus des Patienten zu achten. 

• Bei Einkammer-Systemen stimuliert er nur die Herzkammer (V00-Modus)
• Bei Zweikammer-Schrittmachern werden zusätzlich die Vorhöfe stimuliert (D00-Modus)
• Gleichzeitig wird die Stimulationsstärke erhöht, um eine zuverlässige Erregung des Herzmuskels sicherzustellen

 Achtung

Theoretisch kann es dadurch, vor allem bei einer ungünstigen Stimulation in der sogenannten vulnerablen Phase zu gefährlichen Rhythmusstörungen kommen. Deshalb ist es wichtig, während der Magnetauflage eine kontinuierliche EKG-Überwachung durchzuführen. In der Praxis sind solche Komplikationen allerdings sehr selten und meist nur vereinzelt beschrieben worden.

Magnetverhalten von ICD

Wenn ein Magnet aufgelegt wird, schalten die meisten Geräte nicht in eine feste Stimulation, sondern deaktivieren lediglich ihre Schock- und Antitachykardiefunktion. 

→ Der ICD erkennt keine tachykarden Herzrhythmusstörungen mehr und es erfolgt auch keine Schockabgabe mehr

Indikation zur Magnetauflage

Patient:innen mit implantierten ICD:

Wenn bei einem ICD die Sonden (Kabel) beschädigt sind, kann es zu Fehlsignalen kommen, die vom Gerät als lebensbedrohlicher Rhythmus fehlinterpretiert werden. In der Folge kann es zu wiederholten, unangemessenen Schockabgaben kommen (auch wenn der Patient eigentlich einen normalen Herzrhythmus hat und bei vollem Bewusstsein ist).

In solchen Fällen kann ein aufgelegter Magnet die Schockfunktion des ICD vorübergehend deaktivieren und so die fehlerhaften Schockabgaben unterbinden.

Patient:innen mit implantiertem Schrittmacher:

Bei bestimmten Schrittmacherfehlfunktionen, z.B. einer sogenannten schrittmacherinduzierten Tachykardie, kann das Auflegen eines Magneten hilfreich sein. Der Schrittmacher schaltet dann vorübergehend in einen starren Modus mit gleichmäßiger Frequenz (DOO-Modus), wodurch die fehlerhafte Rhythmusstörung größtenteils direkt beendet wird.

Kontraindikationen zur Magnetauflage

Batterieversagen des Schrittmachers:

Wenn Patient:innen eine Bradykardie zeigen und im EKG keine Schrittmacherimpulse (Spikes) erkennbar sind, kann ein fortgeschrittenes Batterieversagen des Schrittmachers die Ursache sein. In dieser Situation ist das Gerät oft nur noch eingeschränkt funktionsfähig.

Wird nun ein Magnet aufgelegt, steigert der Schrittmacher automatisch die Stimulationsenergie. Dies ist zwar bei funktionierenden Geräten gewollt, bei fast leerer Batterie führt dies jedoch dazu, dass der letzte Rest Energie verbraucht wird und das Gerät vollständig ausfällt.

Torsade-de-Pointes-Tachykardie

 Definition

Eine Torsade-de-Pointes-Tachykardie kann im Rahmen eines Long-QT-Syndroms auftreten. Torsade-de-pointes bedeutet übersetzt Spitzenumkehrtachykardie. Bei dieser liegt zuerst ein Sinusrhythmus mit einer verlängerten QT-Zeit über 550 ms vor. Es kommt zu einem plötzlichen Einsetzen der Tachykardie mit breitem QRS-Komplex, der um die isoelektrische Linie unduliert und an Größe zu- und abnimmt.

Die Torsade-de-Pointes-Tachykardie ist eine lebensbedrohliche Arrhythmie. Sie kann spontan sistieren, aber auch in ein Kammerflimmern übergehen. Mit Magnesium  kann versucht werden, die Tachykardie zu beenden.

FBI-Tachykardie

 Defintion

Eine Sonderform der Breitkomplextachykardien ist die sogenannte FBI-Tachykardie. FBI steht für fast, broad, irregular. Eine FBI-Tachykardie entsteht im Rahmen von Vorhofflimmern mit einer zusätzlich vorliegenden akzessorischen Leitungsbahn. Es resultieren hohe Frequenzen, ein verbreiterter QRS-Komplex und eine variable Morphologie, da die Erregung teilweise über die akzessorische Leitungsbahn und teilweise regulär über den AV-Knoten übergeleitet wird.

Die Therapie beläuft sich auf eine synchronisierte Kardioversion.

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

EKG-Diagnostik:

Die EKG-Diagnostik ist ein zentrales Instrument zur Abklärung einer Tachykardie, da sie wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Ursache liefert. Sie ermöglicht die Differenzierung zwischen primären Erregungsbildungsstörungen, Leitungsblockaden und sekundären Ursachen, wie z. B. Ischämie, Elektrolytstörungen oder medikamentösen Einflüssen.

Labordiagnostik:

Die Labordiagnostik spielt eine entscheidende Rolle bei der Identifikation möglicher Ursachen einer Tachykardie. Sie ermöglicht die Erkennung von Elektrolytstörungen, Infektionen und Entzündungen, metabolischen Entgleisungen, hormonellen Dysbalancen oder toxischen Einflüssen, die zur Beschleunigung der Herzfrequenz beitragen können.

• Blutgasanalyse (BGA) → Hypoxie, Azidose?
• Elektrolyte → Elektrolytstörung als Auslöser?
• Troponin → Myokardinfarkt oder Myokarditis?
• TSH, T3, T4 → Hyperthyreose als Ursache?
• CRP, Leukozyten, Procalcitonin → Infektion oder Entzündung als Ursache?
• Toxikologische Untersuchung:
  • Drogenscreening (z.B. Amphetamine, Kokain) → Sympathomimetische Substanzen als Arrhythmie-Trigger
  • QT-Zeit-verlängernde Medikamente (Antiarrhythmika, Psychopharmaka, Makrolide) → Risikofaktor für Torsades-de-Pointes-Tachykardie

Kardiologische Untersuchungen / Interventionen

• Echokardiografie → Beurteilung struktureller Herzkrankheiten
• Herzkatheteruntersuchung → Bei Verdacht auf ischämische Ursache oder strukturelle Herzerkrankung

Herzschrittmacher / ICD:

Antitachykarde Herzschrittmacher werden zur Therapie von tachykarden Herzrhythmusstörungen wie ventrikulären Tachykardien oder einem Kammerflimmern verwendet. Sie können eine ventrikuläre Tachykardie oder ein Kammerflimmern identifizieren und mittels eines antitachykarden Pacings (ATP) und/oder einer Defibrillation beenden. Die ICD-Elektroden sind an zwei Stellen von Metallspiralen, die einen Elektroschock abgeben können, umgeben. Die obere Metallspirale liegt in der Nähe der V. cava superior und die untere am rechten Ventrikel. Zwischen den beiden Elektroden läuft der Strom bei der Schockabgabe. Anhand der Metallspiralen lässt sich ein ICD radiologisch von einem Herzschrittmacher unterscheiden. Das Aggregat sieht radiologisch gleich aus. Ein ICD kann auch die Funktion eines Einkammer-Schrittmachers ausführen.

Ein ICD sollte nur bei einer Lebenserwartung von deutlich über einem Jahr implantiert werden.

ICDs kommen bei folgenden Indikationen zum Einsatz:

• Primärprophylaxe: Erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod
  • z.B. Herzinsuffizienz mit einer ischämischen Genese und einer LVEF <35 % trotz einer optimalen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie für die Dauer von mindestens 3 Monaten
    • Es sollte keine Implantation erfolgen, wenn es in den letzten 40 Tagen zu einem Herzinfarkt kam
    • Überbrückend bis zur definitiven Therapie kann ein externer Defibrillator (LiveVest®️) getragen werden
  • z.B. Kardiomyopathie/Herzerkrankung mit einem hohen Risiko für maligne Herzrhythmusstörungen: z.B. hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, Long-QT-Syndrom oder Brugada-Syndrom
• Sekundärprophylaxe: Nach überlebtem Kammerflimmern oder einer ventrikulären Tachykardie mit einer hämodynamischen Instabilität (nicht, wenn es eine reversible Ursache gibt oder das Ereignis innerhalb von 48 Stunden nach einem Myokardinfarkt aufgetreten ist)

 Info

CRT-D

Durch die kardiale Resynchronisationstherapie (= CRT) kann mittels Elektrodenstimulation die Kontraktion der rechten und linken Kammer synchronisiert werden und die Auswurfleistung des Herzens verbessert werden. Der CRT kann zusätzlich die Funktion eines Herzschrittmachers übernehmen. Weiterhin kann er mit einer Defibrillatorfunktion aufgerüstet werden (CRT-D).

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine kardiologische Abteilung verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen. Je nach dem Zustand von Patient:innen ist eine intensivmedizinische Überwachung notwendig. 

Während des Transports ist ein kontinuierliches Basismonitoring, insbesondere die EKG-Überwachung, essenziell, um potenzielle erneut auftretende Herzrhythmusstörungen frühzeitig zu erkennen.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Kardiologische Abteilung mit intensivmedizinischer Überwachung
• Kontinuierliche EKG- und Kreislaufüberwachung

Definition:

 Definition

Eine instabile Tachykardie ist eine Rhythmusstörung des Herzens mit einer Frequenz >100/min, die mit einer hämodynamischen Beeinträchtigung einhergeht. Instabilitätskriterien sind:

• Hypotonie (RR <90 mmHg)
• Schocksymptomatik
• Bewusstseinsstörungen, z.B. Somnolenz, Synkopen
• Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz
• Angina pectoris

Ursachen:

• Kardiale Ursachen:
  • Tachykardien unterschiedlicher Genese
  • Akute und chronische Herzerkrankungen, z.B. ACS
• Extrakardiale Ursachen:
  • Hypoxie
  • Elektrolytstörungen
  • Medikamentennebenwirkungen
  • Intoxikationen
  • Infektionen oder Entzündungen

Pathophysiologie:

• Reduziertes Herzzeitvolumen
• Myokardiale Ischämie
• Erhöhte myokardialer Sauerstoffbedarf
• Autonome Dysregulation
• Störung der elektrischen Erregungsleitung

Auswirkungen:

• Hypotonie und Schock
• Zerebrale Minderperfusion:
  • Bewusstseinsstörungen bis Bewusstlosigkeit
  • Synkope
• Lungenödem und Dyspnoe
• Übergang in Kammerflimmern

Klinischer Eindruck:

• Zeichen der Herzinsuffizienz → Kardiogener Schock
• Ggf. Thoraxschmerzen (inkl. Veränderungen im 12-Kanal-EKG)
• Dyspnoe
• Bewusstseinseintrübung
• Synkope
• Bewusstseinsveränderungen
• Zusätzliche Symptome resultieren aus der zugrunde liegenden Erkrankung, z.B. Angina pectoris bei Myokardinfarkt

Anamnese:

 Achtung

Das Ziel der Diagnostik ist die Differenzierung zwischen einer Schmal- oder Breitkomplextachykardie. Bei der Zustandsbeurteilung darf nicht nur die Herzfrequenz beurteilt werden, sondern es muss das Gesamtbild aus Frequenz, Rhythmus und Symptomen berücksichtigt werden. 

Inspektion:

• Hautkolorit & Durchblutung:
  • Blässe → Kreislaufinsuffizienz, Schock
  • Zyanose → Hypoxie, kardiorespiratorische Dekompensation
  • Marmorierte Haut → Perfusionsstörung
• Atmung:
  • Tachypnoe
  • Dyspnoe
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Ggf. gestaute Halsvenen: erhöhter zentraler Venendruck → Rechtsherzbelastung (z. B. bei Herzinsuffizienz, Perikardtamponade)
• Ggf. Beinödeme → kardiale Dekompensation

Palpation:

• Pulsstatus:
  • Peripher oft schwach tastbar
  • Schnell
  • Ggf. arrhythmisch
• Kaltschweißige Haut

EKG-Diagnostik:

• Auf typische EKG-Befunde achten, die zu einer instabilen Tachykardie führen können
• Differenzierung Breitkomplextachykardie und Schmalkomplextachykardie und regelmäßige sowie unregelmäßige Tachykardie

Therapie:

• Organperfusion und Gewebeoxygenierung sicherstellen → arterieller Mitteldruck (MAP) > 65 mmHg
• Sauerstoffgabe
• Medikamentöse Therapie, z.B. mit Amiodaron
• Bei hämodynamischer Instabilität → elektrische Kardioversion 

Besondere Situationen:

• Torsade-de-Pointes-Tachykardie
• FBI-Tachykardie

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• EKG-Diagnostik
• Labordiagnostik
• Bei vorliegender Indikation → Herzschrittmacher / ICD / CRT-D

Transport:

• Zielkrankenhaus: Kardiologische Abteilung mit intensivmedizinischer Überwachung
• Kontinuierliche EKG- und Kreislaufüberwachung