Katarakt

• Katarakt ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für Erblindung und Sehbehinderung
  → Besonders in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen mit begrenztem Zugang zu chirurgischer Versorgung
• Mehr als 1 Milliarde Menschen weltweit haben eine vermeidbare oder unbehandelte Sehbeeinträchtigung, davon ist ein großer Anteil auf Katarakt und refraktive Fehler zurückzuführen
• Weltweit steigende Lebenserwartung führt zu Zunahme der Kataraktprävalenz, da Alter ein zentraler Risikofaktor ist
• In vielen Regionen (z. B. östliches Mittelmeer, Afrika, Südostasien) ist Katarakt für mehr als 50 % der Erblindungen verantwortlich

Die Ursachen können grob in zwei Hauptgruppen eingeteilt werden: 

1. Erworbene Ursachen
2. Angeborene Ursachen

1. Erworbene Katarakte (über 95 % aller Fälle):

• Alterungsbedingt
  • Häufigste Form (ca. 90 %)
  • Bezeichnet als Cataracta senilis
• Systemische Erkrankungen
  • Diabetes mellitus → Cataracta diabetica
  • Chronische Hypokalzämie, z. B. bei Hypoparathyreoidismus → Cataracta tetanica
• Sekundär durch Augenerkrankungen
  • Ausgeprägter Myopie, chronische Uveitis, Glaukomanfall → Cataracta complicata
• Medikamentös-toxisch
  • Langzeitbehandlung mit Steroiden → steroidinduzierte Katarakt
  • Weitere Auslöser: z. B. Chlorpromazin, Busulfan
• Traumatisch
  • Nach stumpfem oder perforierendem Trauma → Cataracta traumatica
• Physikalische Einflüsse
  • Infrarotstrahlung (z. B. bei Glasbläsern) → Glasmacherkatarakt
  • Röntgen- oder ionisierende Strahlung
• Nach operativen Eingriffen
  • Nachstar (Cataracta secundaria): z. B. nach Kataraktoperation durch Proliferation von Linsenzellen auf der hinteren Kapsel

2. Angeborene (kongenitale) Katarakte (unter 5 %):

• Genetische Ursachen
  • Z. B. autosomal-dominant vererbte myotone Dystrophie → Cataracta myotonica
• Intrauterine Infektionen (kongenitales Infektionssyndrom)
  • Z. B. Röteln, CMV, Toxoplasmose, Herpes-simplex-Virus
• Stoffwechselerkrankungen
  • Galaktosämie → Öltröpfchenkatarakt (potenziell reversibel bei früher diätetischer Therapie)

 Info

Beispiel - Rötelembryopathie

• Typische Trias:
  • Kongenitaler Katarakt
  • Innenohrschwerhörigkeit
  • Herzfehler

1. Nach Lokalisation

• Kernkatarakt (Cataracta nuclearis)
  • Gelb-bräunliche Verfärbung des Linsenkerns
  • Sehverschlechterung, Myopisierung, monokulare Doppelbilder
  • Langsamer Verlauf
• Rindenkatarakt (Cataracta corticalis)
  • Weißlich-radiale Trübungen („Wasserspalten“) in der Rinde
  • Frühe Blendung, später Visusminderung
  • Schneller Verlauf
• Subkapsuläre Katarakt (Cataracta subcapsularis posterior)
  • Trübung unter der hinteren Kapsel
  • Rascher Visusverlust, v. a. im Nahbereich, starke Blendung

2. Nach Reifestadium

• Cataracta incipiens: Frühstadium, Visus meist normal
• Cataracta immatura: Deutliche Trübung, Visus 0,4–0,5
• Cataracta matura: Vollständige Trübung, nur Licht/Bewegung erkennbar
• Cataracta hypermatura: Überreif, evtl. Linsenauflösung

3. Nach Zeitpunkt des Auftretens

• Erworben:
  • Cataracta senilis (häufigste Form, altersbedingt)
  • Cataracta praesenilis (vor dem 50. Lj., z. B. bei Diabetes)
• Angeboren (Cataracta congenita):
  • Ursachen: intrauterine Infektionen (z. B. Röteln), Galaktosämie, genetisch 

4. Nach Ursachen (Ätiologie)

• Cataracta senilis → Häufigste Form (ca. 90 %), altersbedingt
• Cataracta diabetica → Folge eines Diabetes mellitus
• Cataracta tetanica → Bei chronischer Hypokalzämie, z. B. bei Hypoparathyreoidismus
• Cataracta complicata → Sekundär bei Augenerkrankungen (z. B. Myopie, chronische Uveitis, Glaukomanfall)
• Cataracta traumatica → Nach stumpfem oder perforierendem Bulbustrauma
• Steroidinduzierte Katarakt → Durch Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden (systemisch oder lokal)
• Toxische Katarakt → z. B. durch Chlorpromazin oder Busulfan
• Glasmacherkatarakt → Nach langjähriger Infrarotstrahlung (z. B. bei Glasbläsern)
• Strahlenkatarakt → Durch Röntgen- oder ionisierende Strahlung
• Cataracta secundaria (Nachstar) → Trübung der hinteren Kapsel nach Kataraktoperation

Anamnese 

• (S) Symptome
  • Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung
  • Kortikale Katarakt: Blendempfindlichkeit (v. a. nachts), vermindertes Kontrastsehen
  • Nukleäre Katarakt: Myopisierung, verminderte Farbwahrnehmung, monokuläre Doppelbilder
  • Schmerzloser Verlauf

• (A) Allergien
  • Erhebung zur OP-Planung und Medikamentenverträglichkeit
• (M) Medikamente
  • Einnahme von Medikamenten, die zur Kataraktentstehung beitragen können? (z.B. Kortikosteroide-Einnahme länger als ein Jahr)
• (P) Patientenvorgeschichte (Vorerkrankungen)
  • Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, genetische Syndrome
• (L) Letzte Untersuchung / letzter Eingriff
  • Wann war die letzte augenärztliche Untersuchung?
  • Operationen am Auge (z.B. Katarakt-OP, Netzhaut-OP)?
• (E) Event
  • Trauma, Strahlenexposition oder andere auslösende Ereignisse?
• (R) Risikofaktoren
  • Alter, systemische Erkrankungen, Langzeitmedikation, genetische Prädisposition
• (S) Schwangerschaft
  • Intrauterine Infektionen (z. B. Röteln, CMV, Toxoplasmose) → Hinweis auf kongenitale Katarakt beim Neugeborenen

Klinische Untersuchung 

• Visusprüfung:
  • Messung der Sehschärfe (Nah- und Fernvisus)
• Spaltlampenuntersuchung mit Funduskopie
  • Lokalisation, Ausprägung und Reifestadium der Linsentrübung
  • Cataracta traumatica (Kontusionskatarakt): Rosettenförmige Linsentrübung
  • Beurteilung des Augenhintergrunds (präoperativ relevant)

• Augeninnendruckmessung:
  • Ausschluss eines Glaukoms
    • Bei hypermaturer Katarakt besteht das Risiko eines phakolytischen Sekundärglaukoms:
      → Durch eine Undichtigkeit der Linsenkapsel gelangen hochmolekulare Linsenproteine in die Vorderkammer
      → Diese verstopfen das Trabekelwerk und behindern den Kammerwasserabfluss, was zu einem Druckanstieg führt

Ergänzende Untersuchungen 

• Bei Verdacht auf systemische Grunderkrankungen oder kongenitale Ursachen: Durchführung einer Labordiagnostik (z. B. Blutzucker, Calcium, Galaktose)
• Bei möglicher intrauteriner Infektion: Infektionsserologie (z. B. Röteln, CMV, Toxoplasmose)

• Hornhauttrübung:
  • Trübung oder Vernarbung der Kornea durch Infektionen (z. B. Herpes simplex) oder Verletzungen
  • Abgrenzung: Verminderter oder fehlender Fundusreflex (roter Reflex) bei direkter Lichtbetrachtung, Trübung liegt vor der Linse, oft begleitet von Schmerzen oder Rötung
• Uveitis (insb. chronische anteriore Uveitis):
  • Entzündung der mittleren Augenhaut mit möglicher sekundärer Linsentrübung
  • Abgrenzung: Meist mit Schmerzen, Rötung, Synechien und Zellaustritt in die Vorderkammer
• Retinoblastom:
  • Maligner Netzhauttumor im Kindesalter, typisches Symptom: Leukokorie
  • Abgrenzung: Hochrelevante Differenzialdiagnose bei „weißer Pupille“ (v. a. bei Säuglingen), immer augenärztlich ausschließen!
• Retinopathia praematurorum mit Fibrose (ehem. retrolentale Fibroplasie):
  • Narbige Veränderungen hinter der Linse bei frühgeborenen Kindern
  • Abgrenzung: Anamnestisch Frühgeburtlichkeit, keine eigentliche Linsentrübung
• Glaskörperblutung:
  • Plötzliche Sehverschlechterung mit Schattensehen
  • Abgrenzung: Häufige Ursachen sind Diabetes oder Trauma; Linse klar
• Hyphäma (Blut in der Vorderkammer):
  • Nach Trauma oder bei Gerinnungsstörungen
  • Abgrenzung: Blutniveau in der Vorderkammer sichtbar
• Makulopathien:
  • Z. B. altersabhängige Makuladegeneration oder Makulaforamen
  • Abgrenzung: Visusminderung zentral, Linse bleibt klar
• Linsenluxation / Subluxation:
  • Dislozierte Linse durch Trauma oder Marfan-Syndrom
  • Abgrenzung: „wackelnder“ Visus, sichtbare Dezentrierung der Linse

 Merke

Eine medikamentöse Therapie der Katarakt ist bislang nicht verfügbar.
Ausnahme: Beim Katarakt infolge einer Galaktosämie kann sich die Linsentrübung unter konsequenter diätetischer Therapie teilweise zurückbilden.

Kataraktoperation – Mittel der Wahl

Mittel der Wahl ist die Kataraktoperation, die sich in eine präoperative Phase, die eigentliche Operation (Goldstandard: extrakapsuläre Kataraktextraktion) sowie einer postoperative bzw. Nachbehandlungsphase gliedert.

 Info

Indikationen für eine Kataraktoperation

• Gefahr für die Augengesundheit:
  • Z.B. bei einem Cataracta matura besteht das Risiko eines phakolytischen Glaukoms
  • Die Operation dient in diesem Fall der Verhinderung dieser Komplikation
• Sehverbesserung
  • Bei beidseitiger Katarakt: Zunächst Operation des Auges mit schlechterem Visus
  • Bei einseitiger Katarakt: OP kann hinausgezögert werden, solange das gesunde Auge ausreichend sieht

Präoperative Phase

• Anamnese und Diagnostik:
  • Visusbestimmung mit Refraktionsmessung
  • Augeninnendruckmessung
  • Spaltlampenuntersuchung mit Funduskopie
  • Biometrie
    • Berechnung der optimalen Stärke der Kunstlinse (Intraokularlinse (IOL) für die Implantation
    • Dabei werden vor allem zwei Parameter gemessen:
      • Krümmung der Hornhaut (Keratometrie)
      • Achsenlänge des Auges
• Patient:innen-Aufklärung
  • Umfassende Information über Operationsablauf, mögliche Risiken und postoperative Komplikationen sowie den Verlauf der Nachbehandlung

Operation: Extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE, Phakoemulsifikation)

Die meist ambulant durchgeführte Operation dauert ca. 20 bis 30 Minuten und umfasst folgende Schritte:

1. Anästhesieeinleitung
   1. Meist lokale Tropfanästhesie (z. B. Lidocain)
   2. Vollnarkose möglich auf Patient:innenwunsch, Kindern oder bei kooperationsunfähigen Patient:innen
2. Operationsschritte:
   1. Hornhautschnitt (Hornhautinzision): Ein kleiner Schnitt (2,2 bis 2,4 mm) wird an der Hornhaut gesetzt, durch den die Instrumente eingeführt werden
   2. Kapsulorhexis: Eröffnen der vorderen Linsenkapsel
      1. Die vordere Linsenkapsel wird eröffnet, um den Linsenkern freizulegen
   3. Phakoemulsifikation: Mithilfe von Untraschall wird der Linsenkern verflüssigt und gleichzeitig abgesaugt
   4. IOL-Implantation:
      1. Nach Entfernung des trüben Linsenmaterials wird mittels Injektor eine faltbare künstliche Intraokularlinse (IOL) implantiert
      2. Standard: Hinterkammerlinse (HKL), Implantation in den verbliebenen Linsenkapselsack
   5. Verschluss: Der Hornhautschnitt ist in der Regel selbst abdichtend, kann bei Bedarf aber auch genäht werden 

 Info

Abgrenzung zur ICCE:

Die intrakapsuläre Kataraktextraktion (ICCE), bei der Linse samt Kapsel entfernt wird, ist heute veraltet und wird nur noch in Ausnahmesituationen durchgeführt (z. B. bei vollständiger Luxation der Linse in die Vorderkammer). Sie ist mit einem höheren Risiko für Komplikationen verbunden, u. a. Netzhautablösungen und IOL-Instabilität.

 Info

Femtosekundenlaser-assistierte Kataraktoperation (FLACS):

Bei der FLACS werden einzelne Operationsschritte wie die Kapsulorhexis, der Hornhautschnitt und die Fragmentierung des Linsenkerns präzise durch einen Femtosekundenlaser durchgeführt.
Ziel ist eine höhere Präzision, geringerer Ultraschallbedarf und ggf. schnellere Rehabilitation.
Die Methode ist jedoch mit höheren Kosten verbunden und derzeit nicht überlegen hinsichtlich der Langzeitergebnisse im Vergleich zur Standard-Phakoemulsifikation.

Postoperativ (Nachbehandlung)

• Frühphase (erste Tage):
  • Tägliche Kontrolle zur Erkennung früher Komplikationen (z. B. Druckanstieg, Entzündung)
• Verlaufskontrollen:
  • Innerhalb der ersten 2 Monate in größeren Abständen
  • Danach jährliche augenärztliche Kontrolle, insbesondere zum Ausschluss eines Nachstars

 Merke

Die Kataraktoperation ist eine der weltweit häufigsten und sichersten chirurgischen Eingriffe, mit sehr guter Prognose bei fachgerechter Durchführung und adäquater Nachsorge.

Intraoperative Komplikationen (Auswahl):

• Kapselruptur mit/ohne Vitreusprolaps
• Irisverletzung (z. B. Iridodialyse)
• Zonulolyse mit IOL-Instabilität
• Expulsive Aderhautblutung (selten, aber visusbedrohend)

Postoperative Komplikationen (Auswahl):

• Nachstar (häufigste Spätkomplikation, bei 20–30 % der Patient:innen nach Kataraktoperation)
  • Definition: Trübung der hinteren Linsenkapsel nach Kataraktoperation
  • Symptomatik: Erneute Verschlechterung des Sehvermögens bzw. verschwommenes Sehen
  • Ursache: Proliferation von Linsenepithelzellen auf der hinteren Kapsel
  • Therapie: schmerzlose Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie (ambulant, wenige Minuten)
• Endophthalmitis (bakteriell)
  • Definition: gefährliche Entzündung des Augeninneren
  • Erreger: Häufig bakteriell, vor allem Staphylokokken, Streptokokken, seltener Pilze
  • Zeitpunkt des Auftretens: Meist innerhalb von 2 bis 14 Tage nach der Operation
  • Symptome: Rasche Sehverschlechterung, Augenschmerzen, Rötung, Lidschwellung, Lichtscheu
  • Therapie: Frühzeitige Antibiotikagabe (intravitreal, topisch, systemisch) entscheidend
• Sekundärglaukom (z. B. phakolytisch, pupillenblockbedingt)
  • Drucksenkende Therapie, ggf. operative Intervention
• Zystoides Makulaödem (Irvine-Gass-Syndrom)
  • NSAR-/Steroidhaltige Augentropfen, ggf. intravitreale Injektionen
• Netzhautablösung (v. a. bei Myopie, Kapselruptur)
  • Dringliche vitreoretinale Chirurgie
• IOL-Komplikationen:
  • Dezentrierung, Dislokation, Intoleranz → je nach Ausprägung Beobachtung, Reposition oder Austausch

• Allgemein:
  • Die Prognose nach Kataraktoperation ist meist gut bis sehr gut, insbesondere bei komplikationslosem Verlauf
• Visusprognose:
  • In über 90 % der Fälle kann der Visus durch die Operation deutlich verbessert oder vollständig wiederhergestellt werden
• Langzeitverlauf:
  • In 20–30 % der Fälle entwickelt sich ein Nachstar, der jedoch in der Regel einfach per YAG-Laser behandelbar ist