Kolorektales Karzinom

• Die Häufigkeit des kolorektalen Karzinoms nimmt nach oral ab!
• Häufigkeit:
  • Zweithäufigste Krebserkrankung bei Frauen (nach Brustkrebs) und dritthäufigste Krebserkrankung bei Männern (nach Prostata- und Lungenkrebs)
• Jährlich etwa 60.000 Neuerkrankungen in Deutschland

• Als protektive Faktoren gelten:
  • Ballaststoffe: ↓Schleimhautkontakt zu karzinogenen Stoffen durch ↑Transit
  • Sport
  • ASS (ASS-Prophylaxe nicht empfohlen!)
• Als iatrogene Ursachen mit erhöhtem KRK-Risiko gelten:
  • Bestrahlung (nach ca. 10 Jahren)
  • Cholezystektomie (↑ Gallensäure Sekretion)
  • Magenteilresektion (Billroth I) & Vagotomie
  • Ureterosigmoidostomie, Resektionen des Kolons 

Die Pathogenese ist beim Kolon- und Rektumkarzinom gleich. Der Karzinogenese (Krebsenstehung) liegt ein mehrstufiger Prozess zugrunde, der in der Regel wie folgt abläuft:

Ungefähr 90% der kolorektalen Karzinome entstehen auf Boden eines Adenoms (Adenom-Karzinom-Sequenz). Bei einer FAP ist das APC-Tumorsuppressor-Gen mutiert. Deshalb ist hier die Wahrscheinlichkeit einer Entartung viel höher. Auch bei ständiger Reizung der Darmschleimhaut, z.B. durch chronische Entzündungen, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass in einer der Zellen eine Mutation auftritt.

Metastasierung des Kolonkarzinoms

Metastasierung des Rektumkarzinoms

Das Rektumkarzinom kann je nach Lokalisation in drei Abschnitte eingeteilt werden, die sich durch die venöse Drainage der Metastasierungswege unterscheiden:

Rektumkarzinom	Hämatogene Metastasierung	Lymphogene Metastasierung
Oberes Drittel (12-16 cm)	Metastasierung primär in die Leber V. rectalis superior  → V. mesenterica inferior  → V. portae → Leber	Paraaortale Lymphknoten
Mittleres Drittel (6-<12 cm)	Metastasierung primär in die Lunge Vv. rectalis media et inferior  → V. iliaca interna  → V. cava→ Herz → Lunge	Paraaortale Lymphknoten + Beckenwand
Unteres Drittel (<6 cm)		Paraaortale Lymphknoten + Beckenwand + inguinale Lymphknoten

 Achtung

Kolonkarzinome & Rektumkarzinome des oberen Drittels metastasieren primär in die Leber. Rektumkarzinome des mittleren & unteren Drittels metastasieren primär in die Lunge. 

Die Symptome treten oft erst spät auf. Ein wichtiges Alarmzeichen ist Blut im Stuhl. Auch wenn Patienten bereits Hämorrhoiden diagnostiziert wurden, sollte neu aufgetretenes Blut im Stuhl immer abgeklärt werden. Auch eine Eisenmangelanämie kann auf okkulte Darmblutungen hinweisen und sollte ebenfalls abgeklärt werden. Veränderungen der Stuhlgewohnheiten (Obstipation/Diarrhoe) können ein weiteres Alarmzeichen sein. Weitere unspezifische Symptome/Zeichen sind:

• Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Gewichtsverlust
• Bauschmerzen
• Stuhlveränderungen:
  • Obstipation
  • Durchfall
  • Paradoxe Diarrhoe bei Stenose im Darm → Stuhl oberhalb der Stenose wird durch Bakterien zersetzt → Stuhl verflüssigt sich trotz Stenose (paradox) und wird von den Patienten als besonders übelriechend wahrgenommen
  • Rektale Blutauflagerungen
  • „Falsche Freunde“ (unwillkürlicher Stuhlabgang bei Blähungen)
• B-Symptomatik (Fieber (>38°C), Nachtschweiß, ungewollter Gewichtsverlust >10% in den letzten 6 Monaten)
• Symptome der Anämie
• Obstruktion mit Symptomen eines Ileus 
• Ggf. Ikterus und Leberinsuffizienz bei Lebermetastasen
• Ggf. Dyspnoe und Husten bei Lungenmetastasen

 Tipp

Gegebenenfalls kann eine Gendiagnostik sinnvoll sein. Diese gibt Aufschluss über spezifische Therapiemöglichkeiten & das Karzinomrisiko für Verwandte.

 Achtung

Rechtsseitige Kolonkarzinome haben im Stadium III und IV eine ungünstigere Prognose als linksseitige Karzinome. Denn rechtsseitige Tumore zeigen häufiger Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und BRAF- Mutationen.

Je nach Tumor-Stadium ergibt sich die Möglichkeit einer Resektion in kurativer Absicht oder einer palliativen Therapie. Eine kurative Resektion ist dann möglich, wenn keine Fernmetastasen bestehen (M0), d.h. UICC Stadium I-III und wenn resektable Metastasen im Stadium IV bestehen.

Kolonkarzinom

Onkologische Grundsätze der chirurgischen Therapie:

1. Ausreichender Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe
2. Resektion der Lymphknoten im Abflussgebiet (≥ 12 Lymphknoten)
3. En-Bloc-Resektion: Der Tumor wird einschließlich der infiltrierten Nachbarstrukturen als Ganzes entfernt
4. No-touch-Technik, um die Verbreitung von Tumorzellen zu vermeiden

Operative Therapie des nicht-metastasierten Kolonkarzinoms

• Karzinom im rechten Kolon: rechtsseitige Hemikolektomie
• Karzinom in der rechten Flexur und proximalem Colon transversum: erweiterte Hemikolektomie rechts
• Karzinom im mittleren Colon transversum: Transversumresektion
• Karzinom in der linken Flexur und distalen Colon transversum: erweiterte Hemikolektomie links
• Karzinom im linken Kolon und proximalem Sigma: linksseitige Hemikolektomie
• Karzinom im mittleren und distalen Sigma: Sigmaresektion

 Merke

Die übrig gebliebenen Darmsegmente werden dann anastomosiert. Der Name der Anastomose richtet sich nach den verbundenen Segmenten: bspw. Ileum an Colon transversum = Ileo-transversostomie. 

Therapie des metastasierten Kolonkarzinoms

Bei Metastasen sollte eine molekulargenetische Diagnostik (Ras-Mutation, BRAF-Mutation und Mikrosatelliten) durchgeführt werden. Abhängig vom Allgemeinzustand und der Einschätzung eines interdisziplinären Tumorboards, wird dann ein Therapieplan erstellt. 

Bei resektablen Metastasen der Leber oder Lunge besteht die Möglichkeit einer operativen Metastasenresektion (kurativ). Primär nicht resektable Metastasen werden initial mit systemischer Chemotherapie behandelt. Mögliche Therapieschemata sind: 

• FOLFOX: 5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin
• FOLFOXIRI: 5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin + Irinotecan
• XELOX: Capecitabin + Oxaliplatin
• Abhängig vom Mutationsstatus können monoklonale Antikörper therapeutisch genutzt werden:
  • Bei linksseitigem Kolonkarzinom mit Ras-Wildtyp: Anti-EGFR-Therapie (Cetuximab)
  • Ggf. Einsatz von VEGF-Inhibitoren wie Bevacizumab

Bei schlechtem Allgemeinzustand: palliativmedizinische Anbindung organisieren und supportive Therapie einleiten

Rektumkarzinom

Für Rektumkarzinome des oberen Drittels wird normalerweise eine primäre Operation durchgeführt, während für Karzinome des mittleren und unteren Drittels normalerweise eine neoadjuvante (Radio-)Chemotherapie vor der Operation durchgeführt wird. Es stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung:

Regelmäßige Kontrolluntersuchung mit CEA-Bestimmung, Abdomensonografie und Koloskopie; bei Rektumkarzinomen zusätzlich regelmäßige CT-Untersuchungen, Sigmoidoskopien und Anfertigung eines Röntgenthorax.

 Achtung

In den ersten zwei Jahren nach der Behandlung treten 80% der Rezidive auf!

Die primäre Prophylaxe der KRKs besteht in Lebensstilanpassung (siehe Risikofaktoren). Die sekundäre Prophylaxe besteht aus Screenings im Rahmen von regelmäßig stattfindenden Vorsorgeuntersuchungen: 

• Ab 50 J. bei Männern & 55 J. bei Frauen: Koloskopie und bei unauffälligem Befund erneut in 10 Jahren (früher bei FAP/HNPCC) 
  • Kein Stuhltest nötig, wenn eine endoskopische Untersuchung des gesamten Kolons erfolgt ist
• Ab 50 Jahren bei Frauen: jährliche Testung auf okkultes Blut im Stuhl und Koloskopie bei positivem Ergebnis 
• Alternativen bei Ablehnung einer Koloskopie: alle 5 Jahre Sigmoidoskopie und jährlicher Stuhltest
• Bei Ablehnung der Sigmoidoskopie: jährlicher Stuhltest

• Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt beim kolorektalen Karzinom mit UICC-Stadium-I bei 90-95%
• Bei Stadium IV sinkt die Rate auf <10% ab
• Rechtsseitige Kolonkarzinome, die sich oral der Flexura coli sinistra befinden, haben in den Stadien III und IV eine schlechtere Prognose als linksseitige Kolonkarzinome