Die koronararterielle Bypasschirurgie (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) ist ein etabliertes chirurgisches Verfahren zur Revaskularisation des Herzens bei Patient:innen mit koronarer Herzkrankheit (KHK). Dabei werden verengte oder blockierte Koronararterien durch körpereigene Gefäßtransplantate überbrückt, um die Durchblutung des Herzmuskels zu verbessern.
CABG wird insbesondere bei komplexen oder mehrfachen Koronarstenosen eingesetzt, wenn eine perkutane Koronarintervention (PCI) nicht ausreicht oder kontraindiziert ist. Ein interdisziplinärer Entscheidungsprozess ist essenziell, um die beste Therapieoption für die individuellen Patient:innen zu bestimmen.
Das Verfahren kann sowohl mit als auch ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden. In bestimmten Fällen ist eine minimalinvasive Technik möglich.
Neben den chirurgischen Techniken spielen auch prä- und postoperative Maßnahmen sowie eine konsequente Nachsorge eine entscheidende Rolle für den Langzeiterfolg der CABG. Die langfristigen Ergebnisse sind oft gut, insbesondere wenn arterielle Bypässe wie die linke A. mammaria interna (LIMA) verwendet werden. Die neuesten Leitlinien betonen insbesondere die Bedeutung der Hybrid-Revaskularisation, den bevorzugten Einsatz arterieller Grafts sowie die medikamentöse Sekundärprävention zur Optimierung des Langzeitergebnisses.
Definition
Die koronararterielle Bypasschirurgie (CABG) ist ein operatives Verfahren zur Umgehung von Stenosen oder Verschlüssen der Koronararterien durch die Transplantation körpereigener Gefäße, um die myokardiale Perfusion zu verbessern und die Symptome der koronaren Herzkrankheit zu lindern. Ziel der Operation ist die Wiederherstellung einer suffizienten koronaren Blutversorgung, um die Herzfunktion langfristig zu erhalten und das Risiko eines Myokardinfarkts zu reduzieren.
Indikationen
Die Indikation für einen koronararteriellen Bypass sollte interdisziplinär in Zusammenschau der Befunde (insbesondere der Koronarangiographie), des klinischen Bildes, der Herzfunktion und des Allgemeinzustandes des/der Patient:in gestellt werden.
Indikationen für eine CABG umfassen:
Mehrgefäßerkrankung: > 2 betroffene Koronararterien mit je >50% Stenosierung und einer LVEF <35%
Hauptstammstenose der linken Koronararterie: Stenosierung > 50 % bei dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer Stenosierung >90%
Proximale RIVA-Stenose: Stenosierung >50% bei dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer gleichzeitigen Hauptstammstenose >90%
Stenose >50% in der letzten verbliebenen offenen Koronararterie: bei dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer gleichzeitigen Hauptstammstenose >90%
Großes Ischämieareal: >10% Einschränkung der linksventrikulären Funktion und/oder FFR <0,75
Persistierende Symptomatik unter optimaler konservativer Therapie: mit dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer Hauptstammstenose >90%
Nicht zufriedenstellende Ergebnisse nach PCI oder Kontraindikation für Stents
Akutes Koronarsyndrom und Nicht-Eignung für PCI
Patient:innen mit hohem Syntax-Score (> 32), bei denen CABG bessere Langzeitergebnisse als PCI zeigt
Info
SYNTAX-Score:
Der SYNTAX-Score ist ein angiographisches Bewertungssystem zur Quantifizierung der Komplexität der koronaren Herzkrankheit (KHK). Er wird anhand der Anzahl, Lokalisation und Morphologie der Stenosen in den Koronararterien berechnet. Der SYNTAX-Score hilft, die optimale Revaskularisationsstrategie für Patient:innen mit komplexer KHK zu bestimmen und stellt eine wichtige Entscheidungsgrundlage in der interdisziplinären Therapieplanung dar.
Niedriger SYNTAX-Score (0-22):PCI kann eine geeignete Alternative zur CABG sein
Mäßiger SYNTAX-Score (23-32): Die Wahl zwischen PCI und CABG sollte individuell getroffen werden
Hoher SYNTAX-Score (>32): CABG wird empfohlen, da sie eine bessere Langzeitprognose bietet
Der SYNTAX-Score I berücksichtigt lediglich die Koronaranatomie. Der SYNTAX-Score II berücksichtigt auch Faktoren wie das Alter, Geschlecht, die LVEF, Kreatinin-Clearance und weitere Parameter der Patient:innen.
Muss jede Stenose behandelt werden? Fraktionelle Flussreserve:
Die fraktionelle Flussreserve (= FFR) ist ein Index mit dem druckbasiert die Hämodynamik in den Koronargefäßen beurteilt werden kann. Hierdurch können Stenosen identifiziert werden, die mit einem erhöhten Risiko für eine myokardiale Ischämie einhergehen. Die invasive Behandlung von Stenosen, die zu keiner Ischämie führen, bringen für den Patienten keinen Vorteil. In der reinen Angiographie lässt sich nicht ableiten, ob die Stenose zu einer Ischämie führt. Auch eine als hochgradig dargestellte Stenose muss nicht unbedingt zu einer Ischämie führen.
Bei jeder Stenose mit einer visuell eingeschätzten Stenosierung unter 90% muss der Nachweis einer Ischämie erfolgen, damit eine Revaskularisierung gerechtfertigt werden kann (Ausnahme: akuter Myokardinfarkt).
Der Ischämienachweis kann nicht-invasiv mit einer Ergometrie, Stress-Echokardiographie, Myokardszintigraphie oder einem Stress-MRT erfolgen. Invasiv kann der Ischämienachweis anhand der FFR erfolgen.
4.1 Bei der Messung der FFR wird ein Druckdraht (möglichst weit) distal der Stenose platziert. Anschließend wird (ggf. unter Medikamentenapplikation) der Druck distal der
Stenose und der Druck in der Aorta gemessen. Diese Druckwerte werden zueinander in ein Verhältnis gesetzt. Physiologisch sollte die FFR bei 1 liegen. Das heißt der Druck in der Koronararterie und der Aorta sind gleich. Bei einer hämodynamisch relevanten Stenose sinkt der Druck distal von der Stenose im Verhältnis zum Aortendruck und die FFR sinkt unter 1. Bei einem hohen Widerstand der Mikrozirkulation und einem kleinem Versorgungsgebiet kann trotz einer höhergradigen Stenose ein (nahezu) normwertiger poststenotischer Druck vorliegen.
Ab einer FFR von <0,8 spricht man von einer hämodynamisch und prognostisch relevanten Stenose. Eine interventionelle Therapie oder die Versorgung mit einem Bypass kann sinnvoll sein.
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Kontraindikationen
Fortgeschrittene Herzinsuffizienz mit schlechter Prognose
Schwere Komorbiditäten: z.B. COPD, pulmonale Hypertonie, fortgeschrittene Nieren- oder Leberinsuffizienz
Hohe perioperative Risiken aufgrund von Multimorbidität
Schwerwiegende Gerinnungsstörungen oder nicht einstellbare Blutungsneigung
Diffuse koronare Erkrankung ohne geeignete Bypass-Zielgefäße
Bei vorliegenden Kontraindikationen für eine CABG sollte die Möglichkeit zur perkutanen Koronarintervention (PCI) evaluiert werden.
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Ablauf einer Bypassoperation
Präoperative Vorbereitung:
Anästhesieeinleitung und Intubation
Platzierung von zentralem Venenkatheter und arteriellem Zugang
Desinfektion und steriles Abdecken des Operationsgebiets
Eröffnung des Brustkorbs (Thorakostomie)
Komplette mediane Sternotomie als Standardzugang
Alternativ: minimalinvasive Zugänge bei MIDCAB-Verfahren
Herz-Lungen-Maschine (bei On-Pump-CABG)
Kanülierung der Aorta und des rechten Vorhofs
Einleitung der kardioplegischen Lösung zur Stilllegung und besseren Operierbarkeit des Herzens
Aufrechterhaltung der Blutzirkulation mittels der Herz-Lungen-Maschine
A. mammaria interna (A. thoracica interna) → Gefäß der Wahl: gute Zugänglichkeit, Nähe zum Herzen → bevorzugtes Material für den linken vorderen absteigenden Ast (LAD)
LIMA-Bypass: Die LIMA (left internal mammary artery, A. thoracica interna sinstra) liegt in räumlicher Nähe zum Herzen und ist besonders gut für die Überbrückung von Stenosen des Ramus interventricularis anterior (RIVA) geeignet. Der Abgang der LIMA aus der A. subclavia wird beibehalten und die distale LIMA wird hinter der Koronarstenose mit der Koronararterie anastomosiert
A. radialis → Alternative arterielle Option mit guter Offenheitsrate
Zuvor sollte ein Allen-Test durchgeführt werden, um zu überprüfen, ob die Hand ausreichend über andere Arterien mit Blut versorgt wird
Distale Anastomose des Bypass-Grafts hinter der Stenosierung der Koronararterie: End-zu-Seit-Anastomose
Proximale Anastomose an die herznahe Aorta (End-zu-Seit) oder andere Gefäße (Abgang der A. mammaria interna aus der A. subclavia wird beibehalten)
Ein Bypass-Graft kann auch an mehreren Koronararterien oder deren Ästen anastomosiert werden. Dies wird als sequentielle oder Y-Anastomose bezeichnet und ermöglicht es, mit einem einzigen Transplantat mehrere Engstellen in den Koronararterien zu überbrücken
Sequentieller Bypass: Ein Graft (z.B. V. saphena magna oder A. mammaria interna) wird nacheinander an mehrere Koronararterien oder Koronararterienäste angeschlossen
Y-Graft oder T-Graft: Eine Arterie (z.B. A. mammaria interna) wird als Hauptgraft verwendet, an den eine weitere Arterie (z.B. A. radialis) in Form eines „Y“ oder „T“ angeschlossen wird
Beispiel LIMA-Bypass: Der Abgang der LIMA (A. mammaria interna, A. thoracica interna sinstra) aus der A. subclavia wird beibehalten und die distale LIMA wird hinter der Koronarstenose mit der Koronararterie anastomosiert
Originalabbildung von Servier Medical Art by Servier (https://smart.servier.com/), lizenziert unter einer Creative Commons Attribution 4.0. Diese Abbildung ist ein Derivat der genannten Originalabbildung. Es wurden die Markierungen und die Beschriftungen ergänzt.
Koronare Bypass-Transplantate
Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus
Entfernung der Herz-Lungen-Maschine
Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus durch Defibrillation oder Schrittmacher
Verschluss und postoperatives Management
Sorgfältiger Wundverschluss und Einlage von Thoraxdrainagen
Intensivmedizinische Überwachung nach der Operation
Überwachung von Vitalparametern, hämodynamische Stabilisierung
Postoperative Beatmung mit frühzeitiger Extubation
Thromboseprophylaxe und Blutungskontrolle
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Operationsverfahren
Off-Pump vs. On-Pump CABG
On-Pump CABG: Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, ermöglicht einen stillgelegten, blutfreien Operationsbereich
Minimalinvasiver Zugang über eine linksseitige Thorakotomie
Geeignet für isolierte LAD-Bypass-Operationen
Vorteil: Geringere postoperative Morbidität
Hybrid-Revaskularisation
Kombination aus minimalinvasiver Bypass-OP und perkutaner Koronarintervention (PCI)
Vorteil: Reduzierung der operativen Belastung, kürzere Erholungszeit
Besonders sinnvoll für Patient:innen mit limitierten Bypass-Möglichkeiten oder einer komplexen koronaren Anatomie
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Komplikationen
Hämatoperikard
Perioperativer Myokardinfarkt
Graft-Verschluss oder Thrombose
Postoperatives Vorhofflimmern: bis zu 40 % der Patient:innen
Postoperative Perikardtamponade bis hin zum obstruktiven Schock
Neurologische Beeinträchtigung: z.B. peri- oder postoperative Hirnischämie oder meistens vorübergehende kognitive Beeinträchtigung aufgrund zerebraler Mikroembolien
Postkardiotomiesyndrom: 1-6 Wochen nach operativer Eröffnung des Perikards, z.B. im Rahmen von einem herzchirurgischen Eingriff, kommt es vermutlich aufgrund von autoimmunen Prozessen zu einer fieberhaften Perikarditis (auch Pleuritis möglich)
Info
Präoperative Risikoeinschätzung
Die präoperative Risikoeinschätzung kann durch Scores, wie z.B. den Euro-SCORE II erfolgen. Mit diesem kann das Mortalitätsrisiko im Krankenhaus nach einer größeren Herzoperation beurteilt werden.
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Langzeitprognose und Nachsorge
Graft 10-Jahres-Offenheitsraten:
A. mammaria interna: ca. 90 %
A. radialis: ca. 80%
V. saphena magna: ca. 50 %
Medikamentöse Sekundärprävention:
Lebenslange Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS
Sekundärprävention und Therapie der Grunderkrankung (in der Regel einer koronaren Herzkrankheit) sowie Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren
Senkung des LDL-Cholesterins: z.B. mit einem Statin
Optimale Einstellung von einem Diabetes mellitus und einer arteriellen Hypertonie
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Vergleich mit PCI – Wann ist eine CABG überlegen?
Die CABG bietet im Vergleich zur PCI erhebliche Überlebensvorteile, insbesondere bei Patient:innen mit Mehrgefäßerkrankung mittlerer bis hoher Schwere
Die CABG reduziert signifikant das Risiko für Myokardinfarkte und die Notwendigkeit erneuter Revaskularisationen, insbesondere bei Patient:innen mit Mehrgefäßerkrankung mittlerer bis hoher Schwere
Bei einer Hauptstammstenose sind diese Vorteile vorrangig bei Patient:innen mit höchstgradiger Erkrankung zu beobachten
Patient:innen mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Ventrikelfunktion profitieren besonders von CABG
In stabilen oder dringlichen Situationen sollte die Entscheidung über das Verfahren interdisziplinär im „Heart Team“ getroffen werden, wobei die Schwere der KHK, die allgemeine klinische Eignung und die individuellen Präferenzen des/der Patient:in berücksichtigt werden sollten
Die Intervention weist ein geringeres Komplikationsrisiko auf und die Patient:innen müssen in der Regel kürzer im Krankenhaus bleiben. Bei einer komplexen KHK lassen sich jedoch mit einer operativen Koronarrevaskularisation bessere Ergebnisse erzielen
Tipp
Reduzierte Infarktrate und bessere Prognose durch eine CABG
Während sowohl die PCI als auch die CABG als Revaskularisationsverfahren gelten, ist nur die CABG in der Lage, das Leben bei stabiler koronarer Herzkrankheit zu verlängern.
Die PCI behandelt vorrangig hämodynamisch relevante Stenosen, während die CABG durch Bypässe die Durchblutung jenseits von Gefäßverschlüssen sichert. Da Infarkte oft durch nicht hämodynamisch relevante Plaques entstehen, reduziert die PCI das Infarktrisiko kaum, während die CABG durch „chirurgische Kollateralisierung“ Infarkte und Sterblichkeit senken kann.
Die CABG verhindert zukünftige Verschlüsse, indem sie den Blutfluss distal einer Koronarstenose ermöglicht, während die PCI nur bestehende Stenosen öffnet. Besonders Patient:innen mit Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammstenose oder eingeschränkter Ventrikelfunktion profitieren durch eine bessere Perfusion und reduzierte ischämische Ereignisse.
Studien zeigen, dass die CABG Infarkte verhindern kann und die Prognose verbessert.
Eher PCI
Klinisch:
Vorliegen einer schweren Komorbidität
Fortgeschrittenes Alter
Hohe Gebrechlichkeit
Geringe Lebenserwartung
Eingeschränkte Mobilität und Erkrankungen, die die Rehabilitation beeinträchtigen
Anatomisch/Technisch:
Multivessel-Disease mit einem SYNTAX-Score von 0-22
Zu erwartende unvollständige Revaskularisierung im Rahmen eines CABG aufgrund der Anatomie oder Problemen mit Conduits
Folgen einer Thoraxbestrahlung
Schwere Thoraxdeformation oder Skoliose
Porzellanaorta: ggf. CABG ohne Herz-Lungen-Maschine mit No-touch-Technik
Ablauf einer perkutanen Koronarintervention (PCI)
Eher CABG
Klinisch:
Vorliegen von einem Diabetes mellitus oder einer ischämischen Kardiomyopathie
Multivessel-Disease mit einem SYNTAX-Score von ≥23
Zu erwartende unvollständige Revaskularisierung im Rahmen einer PCI
Stark verkalkte Koronararterienläsionen
Begleitinterventionen notwendig:
Begleitende Herzoperation: z.B. Herzklappenoperation
Chirurgische Indikation bei einer Erkrankung der aufsteigenden Aorta
Originalabbildung von Servier Medical Art by Servier (https://smart.servier.com/), lizenziert unter einer Creative Commons Attribution 4.0. Diese Abbildung ist ein Derivat der genannten Originalabbildung. Es wurden die Markierungen und die Beschriftungen ergänzt.
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Doenst T, Haverich A, Serruys P, Bonow RO, Kappetein P, Falk V, Velazquez E, Diegeler A, Sigusch H. PCI and CABG for Treating Stable Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 5;73(8):964-976. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.053. PMID: 30819365.
Zuletzt aktualisiert am 30.04.2025
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