Koronararterielle Bypasschirurgie

Die Indikation für einen koronararteriellen Bypass sollte interdisziplinär in Zusammenschau der Befunde (insbesondere der Koronarangiographie), des klinischen Bildes, der Herzfunktion und des Allgemeinzustandes des/der Patient:in gestellt werden.

Indikationen für eine CABG umfassen:

• Mehrgefäßerkrankung: > 2 betroffene Koronararterien mit je >50% Stenosierung und einer LVEF <35%
• Hauptstammstenose der linken Koronararterie: Stenosierung > 50 % bei dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer Stenosierung >90%
• Proximale RIVA-Stenose: Stenosierung >50% bei dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer gleichzeitigen Hauptstammstenose >90%
• Stenose >50% in der letzten verbliebenen offenen Koronararterie: bei dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer gleichzeitigen Hauptstammstenose >90%
• Großes Ischämieareal: >10% Einschränkung der linksventrikulären Funktion und/oder FFR <0,75
• Persistierende Symptomatik unter optimaler konservativer Therapie: mit dokumentierter Myokardischämie oder einer FFR ≤0,8 oder einer Hauptstammstenose >90%
• Nicht zufriedenstellende Ergebnisse nach PCI oder Kontraindikation für Stents
• Akutes Koronarsyndrom und Nicht-Eignung für PCI
• Patient:innen mit hohem Syntax-Score (> 32), bei denen CABG bessere Langzeitergebnisse als PCI zeigt

 Info

SYNTAX-Score:

Der SYNTAX-Score ist ein angiographisches Bewertungssystem zur Quantifizierung der Komplexität der koronaren Herzkrankheit (KHK). Er wird anhand der Anzahl, Lokalisation und Morphologie der Stenosen in den Koronararterien berechnet. Der SYNTAX-Score hilft, die optimale Revaskularisationsstrategie für Patient:innen mit komplexer KHK zu bestimmen und stellt eine wichtige Entscheidungsgrundlage in der interdisziplinären Therapieplanung dar.

• Niedriger SYNTAX-Score (0-22): PCI kann eine geeignete Alternative zur CABG sein
• Mäßiger SYNTAX-Score (23-32): Die Wahl zwischen PCI und CABG sollte individuell getroffen werden
• Hoher SYNTAX-Score (>32): CABG wird empfohlen, da sie eine bessere Langzeitprognose bietet

Der SYNTAX-Score I berücksichtigt lediglich die Koronaranatomie. Der SYNTAX-Score II berücksichtigt auch Faktoren wie das Alter, Geschlecht, die LVEF, Kreatinin-Clearance und weitere Parameter der Patient:innen.

Siehe auch: https://leitlinien.dgk.org/files/22_2018_pocket_leitlinien_myokardrevaskularisation.pdf  und https://syntaxscore.org 

 Info

Muss jede Stenose behandelt werden? Fraktionelle Flussreserve:

Die fraktionelle Flussreserve (= FFR) ist ein Index mit dem druckbasiert die Hämodynamik in den Koronargefäßen beurteilt werden kann. Hierdurch können Stenosen identifiziert werden, die mit einem erhöhten Risiko für eine myokardiale Ischämie einhergehen. Die invasive Behandlung von Stenosen, die zu keiner Ischämie führen, bringen für den Patienten keinen Vorteil. In der reinen Angiographie lässt sich nicht ableiten, ob die Stenose zu einer Ischämie führt. Auch eine als hochgradig dargestellte Stenose muss nicht unbedingt zu einer Ischämie führen.

Bei jeder Stenose mit einer visuell eingeschätzten Stenosierung unter 90% muss der Nachweis einer Ischämie erfolgen, damit eine Revaskularisierung gerechtfertigt werden kann (Ausnahme: akuter Myokardinfarkt).

Der Ischämienachweis kann nicht-invasiv mit einer Ergometrie, Stress-Echokardiographie, Myokardszintigraphie oder einem Stress-MRT erfolgen. Invasiv kann der Ischämienachweis anhand der FFR erfolgen.

4.1 Bei der Messung der FFR wird ein Druckdraht (möglichst weit) distal der Stenose platziert. Anschließend wird (ggf. unter Medikamentenapplikation) der Druck distal der

Stenose und der Druck in der Aorta gemessen. Diese Druckwerte werden zueinander in ein Verhältnis gesetzt. Physiologisch sollte die FFR bei 1 liegen. Das heißt der Druck in der Koronararterie und der Aorta sind gleich. Bei einer hämodynamisch relevanten Stenose sinkt der Druck distal von der Stenose im Verhältnis zum Aortendruck und die FFR sinkt unter 1. Bei einem hohen Widerstand der Mikrozirkulation und einem kleinem Versorgungsgebiet kann trotz einer höhergradigen Stenose ein (nahezu) normwertiger poststenotischer Druck vorliegen.

Ab einer FFR von <0,8 spricht man von einer hämodynamisch und prognostisch relevanten Stenose. Eine interventionelle Therapie oder die Versorgung mit einem Bypass kann sinnvoll sein.

• Fortgeschrittene Herzinsuffizienz mit schlechter Prognose
• Schwere Komorbiditäten: z.B. COPD, pulmonale Hypertonie, fortgeschrittene Nieren- oder Leberinsuffizienz
  • Hohe perioperative Risiken aufgrund von Multimorbidität
  • Schwerwiegende Gerinnungsstörungen oder nicht einstellbare Blutungsneigung
• Diffuse koronare Erkrankung ohne geeignete Bypass-Zielgefäße

Bei vorliegenden Kontraindikationen für eine CABG sollte die Möglichkeit zur perkutanen Koronarintervention (PCI) evaluiert werden.

Präoperative Vorbereitung:

• Anästhesieeinleitung und Intubation
• Platzierung von zentralem Venenkatheter und arteriellem Zugang
• Desinfektion und steriles Abdecken des Operationsgebiets

Eröffnung des Brustkorbs (Thorakostomie)

• Komplette mediane Sternotomie als Standardzugang
• Alternativ: minimalinvasive Zugänge bei MIDCAB-Verfahren

Herz-Lungen-Maschine (bei On-Pump-CABG)

• Kanülierung der Aorta und des rechten Vorhofs
• Einleitung der kardioplegischen Lösung zur Stilllegung und besseren Operierbarkeit des Herzens
• Aufrechterhaltung der Blutzirkulation mittels der Herz-Lungen-Maschine

Entnahme des Bypass-Materials

• Arterielle Grafts:
  • A. mammaria interna (A. thoracica interna) → Gefäß der Wahl: gute Zugänglichkeit, Nähe zum Herzen → bevorzugtes Material für den linken vorderen absteigenden Ast (LAD)
    • LIMA-Bypass: Die LIMA (left internal mammary artery, A. thoracica interna sinstra) liegt in räumlicher Nähe zum Herzen und ist besonders gut für die Überbrückung von Stenosen des Ramus interventricularis anterior (RIVA) geeignet. Der Abgang der LIMA aus der A. subclavia wird beibehalten und die distale LIMA wird hinter der Koronarstenose mit der Koronararterie anastomosiert
  • A. radialis → Alternative arterielle Option mit guter Offenheitsrate
    • Zuvor sollte ein Allen-Test durchgeführt werden, um zu überprüfen, ob die Hand ausreichend über andere Arterien mit Blut versorgt wird
• Venöse Grafts (Aortokoronarer Venenbypass (ACVB)):
  • V. saphena magna → Vene der Wahl: gut zugängliche, oberflächliche, lange Beinvene, jedoch mit einer höheren Verschlussrate als arterielle Bypassgefäße
  • V. saphena parva

 Tipp

Die neuesten Leitlinien empfehlen verstärkt den Einsatz arterieller Grafts gegenüber venöser Grafts.

Anastomosierung der Bypass-Grafts

• Distale Anastomose des Bypass-Grafts hinter der Stenosierung der Koronararterie: End-zu-Seit-Anastomose
• Proximale Anastomose an die herznahe Aorta (End-zu-Seit) oder andere Gefäße (Abgang der A. mammaria interna aus der A. subclavia wird beibehalten)
• Ein Bypass-Graft kann auch an mehreren Koronararterien oder deren Ästen anastomosiert werden. Dies wird als sequentielle oder Y-Anastomose bezeichnet und ermöglicht es, mit einem einzigen Transplantat mehrere Engstellen in den Koronararterien zu überbrücken
  • Sequentieller Bypass: Ein Graft (z.B. V. saphena magna oder A. mammaria interna) wird nacheinander an mehrere Koronararterien oder Koronararterienäste angeschlossen
  • Y-Graft oder T-Graft: Eine Arterie (z.B. A. mammaria interna) wird als Hauptgraft verwendet, an den eine weitere Arterie (z.B. A. radialis) in Form eines „Y“ oder „T“ angeschlossen wird
• Beispiel LIMA-Bypass: Der Abgang der LIMA (A. mammaria interna, A. thoracica interna sinstra) aus der A. subclavia wird beibehalten und die distale LIMA wird hinter der Koronarstenose mit der Koronararterie anastomosiert

Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus

• Entfernung der Herz-Lungen-Maschine
• Wiederherstellung des normalen Herzrhythmus durch Defibrillation oder Schrittmacher

Verschluss und postoperatives Management

• Sorgfältiger Wundverschluss und Einlage von Thoraxdrainagen
• Intensivmedizinische Überwachung nach der Operation
  • Überwachung von Vitalparametern, hämodynamische Stabilisierung
  • Postoperative Beatmung mit frühzeitiger Extubation
  • Thromboseprophylaxe und Blutungskontrolle

Off-Pump vs. On-Pump CABG

• On-Pump CABG: Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, ermöglicht einen stillgelegten, blutfreien Operationsbereich

• Off-Pump CABG (OPCAB): Durchführung ohne Herz-Lungen-Maschine, oft mit speziellen Stabilisierungssystemen

Minimalinvasive CABG (MIDCAB)

• Minimalinvasiver Zugang über eine linksseitige Thorakotomie
• Geeignet für isolierte LAD-Bypass-Operationen
• Vorteil: Geringere postoperative Morbidität

Hybrid-Revaskularisation

• Kombination aus minimalinvasiver Bypass-OP und perkutaner Koronarintervention (PCI)
• Vorteil: Reduzierung der operativen Belastung, kürzere Erholungszeit
• Besonders sinnvoll für Patient:innen mit limitierten Bypass-Möglichkeiten oder einer komplexen koronaren Anatomie

• 

  Perioperativer Myokardinfarkt

• Graft-Verschluss oder Thrombose
• Postoperatives Vorhofflimmern: bis zu 40 % der Patient:innen
• Infektionen: Sternumosteomyelitis, Wundheilungsstörungen
• Postoperative Perikardtamponade bis hin zum obstruktiven Schock
• Neurologische Beeinträchtigung: z.B. peri- oder postoperative Hirnischämie oder meistens vorübergehende kognitive Beeinträchtigung aufgrund zerebraler Mikroembolien
• Postkardiotomiesyndrom: 1-6 Wochen nach operativer Eröffnung des Perikards, z.B. im Rahmen von einem herzchirurgischen Eingriff, kommt es vermutlich aufgrund von autoimmunen Prozessen zu einer fieberhaften Perikarditis (auch Pleuritis möglich)

 Info

Präoperative Risikoeinschätzung

Die präoperative Risikoeinschätzung kann durch Scores, wie z.B. den Euro-SCORE II erfolgen. Mit diesem kann das Mortalitätsrisiko im Krankenhaus nach einer größeren Herzoperation beurteilt werden.

Auf der folgenden Seite kann der Euro-SCORE II berechnet werden: https://www.euroscore.org/index.php?id=17&lang=en 

Graft 10-Jahres-Offenheitsraten:

• A. mammaria interna: ca. 90 %
• A. radialis: ca. 80%
• V. saphena magna: ca. 50 %

Medikamentöse Sekundärprävention:

• Lebenslange Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 
• Sekundärprävention und Therapie der Grunderkrankung (in der Regel einer koronaren Herzkrankheit) sowie Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren
  • Siehe koronare Herzkrankheit
  • Lebensstilveränderung: Nikotinkarenz, Gewichtsreduktion, gesunde Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität
  • Thrombozytenaggregationshemmung
  • Senkung des LDL-Cholesterins: z.B. mit einem Statin
  • Optimale Einstellung von einem Diabetes mellitus und einer arteriellen Hypertonie

• Die CABG bietet im Vergleich zur PCI erhebliche Überlebensvorteile, insbesondere bei Patient:innen mit Mehrgefäßerkrankung mittlerer bis hoher Schwere
• Die CABG reduziert signifikant das Risiko für Myokardinfarkte und die Notwendigkeit erneuter Revaskularisationen, insbesondere bei Patient:innen mit Mehrgefäßerkrankung mittlerer bis hoher Schwere
• Bei einer Hauptstammstenose sind diese Vorteile vorrangig bei Patient:innen mit höchstgradiger Erkrankung zu beobachten
• Patient:innen mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Ventrikelfunktion profitieren besonders von CABG
• In stabilen oder dringlichen Situationen sollte die Entscheidung über das Verfahren interdisziplinär im „Heart Team“ getroffen werden, wobei die Schwere der KHK, die allgemeine klinische Eignung und die individuellen Präferenzen des/der Patient:in berücksichtigt werden sollten
• Die Intervention weist ein geringeres Komplikationsrisiko auf und die Patient:innen müssen in der Regel kürzer im Krankenhaus bleiben. Bei einer komplexen KHK lassen sich jedoch mit einer operativen Koronarrevaskularisation bessere Ergebnisse erzielen

 Tipp

Reduzierte Infarktrate und bessere Prognose durch eine CABG

Während sowohl die PCI als auch die CABG als Revaskularisationsverfahren gelten, ist nur die CABG in der Lage, das Leben bei stabiler koronarer Herzkrankheit zu verlängern.

Die PCI behandelt vorrangig hämodynamisch relevante Stenosen, während die CABG durch Bypässe die Durchblutung jenseits von Gefäßverschlüssen sichert. Da Infarkte oft durch nicht hämodynamisch relevante Plaques entstehen, reduziert die PCI das Infarktrisiko kaum, während die CABG durch „chirurgische Kollateralisierung“ Infarkte und Sterblichkeit senken kann.

Die CABG verhindert zukünftige Verschlüsse, indem sie den Blutfluss distal einer Koronarstenose ermöglicht, während die PCI nur bestehende Stenosen öffnet. Besonders Patient:innen mit Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammstenose oder eingeschränkter Ventrikelfunktion profitieren durch eine bessere Perfusion und reduzierte ischämische Ereignisse.

Studien zeigen, dass die CABG Infarkte verhindern kann und die Prognose verbessert.

Eher PCI

Klinisch:

• Vorliegen einer schweren Komorbidität
• Fortgeschrittenes Alter
• Hohe Gebrechlichkeit
• Geringe Lebenserwartung
• Eingeschränkte Mobilität und Erkrankungen, die die Rehabilitation beeinträchtigen

Anatomisch/Technisch:

• Multivessel-Disease mit einem SYNTAX-Score von 0-22
• Zu erwartende unvollständige Revaskularisierung im Rahmen eines CABG aufgrund der Anatomie oder Problemen mit Conduits
• Folgen einer Thoraxbestrahlung
• Schwere Thoraxdeformation oder Skoliose
• Porzellanaorta: ggf. CABG ohne Herz-Lungen-Maschine mit No-touch-Technik

Eher CABG

Klinisch:

• Vorliegen von einem Diabetes mellitus oder einer ischämischen Kardiomyopathie
• Vorliegen einer Kontraindikation für eine DAPT
• Reduzierte linksventrikuläre Funktion (LVEF ≤35 %)

Anatomisch/Technisch:

• Multivessel-Disease mit einem SYNTAX-Score von ≥23
• Zu erwartende unvollständige Revaskularisierung im Rahmen einer PCI
• Stark verkalkte Koronararterienläsionen

Begleitinterventionen notwendig:

• Begleitende Herzoperation: z.B. Herzklappenoperation
• Chirurgische Indikation bei einer Erkrankung der aufsteigenden Aorta