Leberwerte und Cholestaseparameter

Leberenzyme sind Proteine, die in den Leberzellen gebildet werden und eine entscheidende Rolle bei verschiedenen Stoffwechselprozessen spielen. Transaminasen, wie die Alanin-Aminotransferase (ALAT) und die Aspartat-Aminotransferase (ASAT), sind spezifische Enzyme, die an der Umwandlung von Aminosäuren beteiligt sind. Erhöhte Werte dieser Enzyme im Blut können auf Leberschäden oder -erkrankungen hinweisen, da sie freigesetzt werden, wenn Leberzellen geschädigt sind.

Die Alanin-Aminotransferase (ALAT) befindet sich im Zytosol und die Aspartat-Aminotransferase (ASAT) in den Mitochondrien. 

Bei leichten Leberschäden kommt es daher primär zu einem Austritt von ALAT. 

Bei schweren Leberschädigungen gelangen ALAT und ASAT ins Blut.

De-Ritis-Quotient

Eine gleichzeitige Erhöhung von ALAT und ASAT deutet auf einen Leberschaden bzw. eine Lebererkrankung hin. Um die Schwere beurteilen zu können, eignet sich der De-Ritis-Quotient.

Bei einem leichten Leberzellschaden wird überwiegend ALAT ausgeschüttet. Daher liegt bei einem leichten Schaden der Quotient unter 1.

Bei einem schweren Leberzellschaden wird neben der ALAT auch ASAT freigesetzt und der Quotient liegt über 1.

Die ALAT ist nahezu leberspezifisch, während die ASAT auch in anderen Organen vorliegt und z.B. bei einem Myokardinfarkt freigesetzt wird. 

 Tipp

Die ALAT ist bei einer leichten Leberschädigung erhöht.

Die ASAT ist bei einer schweren Leberschädigung erhöht.

früher: Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)

Die Alanin-Aminotransferase (ALAT) gehört zu den Transaminasen und kommt insbesondere im Zytosol der Hepatozyten vor. Sie katalysiert die Reaktion von α-Ketoglutarat zu Pyruvat.

Erhöht

• ↑ ↑ Akute Virushepatitis
• ↑ ↑ Toxischer Leberschaden
• ↑ Leberzirrhose
• ↑ chronische Hepatitis
• ↑ Stauungsleber
• ↑ Cholestase
• Fettleber
• Alkoholabusus

Früher: Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT)

Die Aspartat-Aminotransferase (ASAT) gehört ebenfalls zu den Transaminasen und kommt in den Mitochondrien der Hepatozyten vor. Sie katalysiert die Reaktion von α-Ketoglutarat zu Oxalacetat. ASAT kommt unter anderem auch im Gehirn, im Herzen und in der Skelettmuskulatur vor. Eine Erhöhung der ASAT kann somit auf einen Leberschaden, aber auch auf einen Myokardinfarkt hinweisen.

Die Glutamat-Dehydrogenase (GLDH) katalysiert die Desaminierung von Glutamat zu α-Ketoglutarat.

Die GLDH katalysiert die Desaminierung von Glutamat zu α-Ketoglutarat.

Die GLDH ist leberspezifisch und liegt in den Mitochondrien der perivenösen Hepatozyten vor. Da in den perivenösen Hepatozyten eine verhältnismäßige geringe Sauerstoffkonzentration vorliegt, kommt es insbesondere bei einer Hypoxie, z.B. im Rahmen einer rechtskardialen Stauung zu einer Freisetzung der GLDH.

Erhöht

• ↑ ↑ Toxischer Leberschaden
• ↑ ↑ Leberkarzinom
• ↑ ↑ Leberstauung (z.B. im Rahmen einer Herzinsuffizienz)
• ↑ Leberzirrhose
• ↑ Virushepatitis

Die Gamma-Glutamyltransferase (GGT) befindet sich insbesondere in der Zellmembran der Leberzellen und dient dort dem Transport von Aminosäuren durch die Membran. Die GGT kommt in der Leber, den Gallenwegen, Nieren, Pankreas und vielen weiteren Organen vor. Sie ist also nicht leberspezifisch. Aufgrund der geringen Spezifität kann aufgrund einer Erhöhung im Serum nicht direkt auf einen Leberschaden rückgeschlossen werden. Die GGT ist jedoch sehr sensitiv. Das heißt, dass bei einer normwertigen GGT ein Leberschaden nahezu sicher ausgeschlossen werden kann. Die GGT ist insbesondere bei Gallengangsobstruktionen erhöht.

Erhöht

• ↑ ↑ Cholestase
• ↑ ↑ Cholangitis
• ↑ ↑ Cholezystitis
• ↑ ↑ Toxischer Leberschaden
• ↑ Alkoholische Fettleber & NASH
• ↑ Leberzirrhose
• ↑ Lebertumoren
• ↑ Pankreatitis
• ↑ Mononukleose

Anhand des Quotienten von GGT und ASAT lässt sich eine weitere Differenzierung der Ursache ermöglichen:

GGT/ASAT

<1: akute Virushepatitis

<2: toxischer Leberschaden

2-3: alkoholische Hepatitis, Leberzirrhose, chronische Hepatitis

3-6: akuter Gallengangsverschluss, alkoholische Leberzirrhose

>6: chronischer Gallengangsverschluss, biliäre Leberzirrhose

>12: Hepatozelluläres Karzinom, Metastasen

In der Differenzialdiagnostik von Lebererkrankungen spielen die Leberenzyme eine wichtige Rolle. Da man mit der Differenzierung und den Eigenschaften der Enzyme schnell durcheinander kommt, haben wir folgend zwei kleine Übersichten erstellt:

Bei einer Leberzellschädigung wird, wie bei nahezu jeder Zellschädigung, die Laktatdehydrogenase (LDH) freigesetzt. Die leberspezifische LDH hat eine Halbwertszeit von 10 Stunden. Während die LDH, die im Herzen und den Erythrozyten vorkommt, eine Halbwertszeit von einer Woche hat. Sie kann zur Diagnostik von toxischen Leberschäden oder onkologischen Lebererkrankungen herangezogen werden.

Bilirubin entsteht beim Abbau des Hämoglobins, bzw. des Häms.

Das Häm wird zuerst zum grünen Biliverdin und anschließend zum gelben Bilirubin abgebaut.

Das Bilirubin wird im Blutplasma an Albumin gebunden und zur Leber transportiert.

In der Leber wird das Bilirubin glucuronidiert und somit konjugiert und wasserlöslich gemacht. Anschließend wird es zu einem kleinen Teil über die Nieren und zum überwiegenden Teil über die Galle und den Darmausgeschieden. Das Bilirubin sorgt für die braune Farbe des Stuhlgangs, da Bakterien den Gallenfarbstoff zum braunen Sterkobilin umbauen.

Bilirubin lässt sich in das indirekte Bilirubin und das direkte Bilirubin unterteilen.

Indirektes Bilirubin

Bilirubin, das noch nicht in der Leber durch die Glucuronierung konjugiert wurde, wird als unkonjugiertes bzw. indirektes Bilirubin bezeichnet. Da es noch nicht wasserlöslich ist, liegt es im Blut an Albumin gebunden vor.

Direktes Bilirubin

Sobald das Bilirubin in der Leber glucuronidiert wurde, bezeichnet man es als konjugiert. Es ist nun wasserlöslich und kann über die Galle und den Harn ausgeschieden werden.

Verschiedene Erkrankungen können zu einer Erhöhung der Bilirubin-Konzentration führen. Da das Bilirubin gelb ist, kommt es somit zuerst zu einer gelblichen Verfärbung der Skleren und anschließend der Haut. Dies nennt man Ikterus. Ab einem Bilirubinwert von 2 mg/dl kommt es zu einem Sklerenikterus, ab 3 mg/dl zu einem Hautikterus.

Bei Frühgeborenen kommt es im Rahmen des Abbaus des fetalen Hämoglobins (HbF) häufig zu einer Hämolyse. Daher haben Frühgeborene häufig einen Icterus neonatorum. Überschreitet das unkonjugierte Bilirubin Werte von über 20 mg/dl kann es zu einem Übertritt des lipohilen Bilirubins über die Blut-Hirn-Schranke kommen und es resultiert ein Kernikterus durch Schädigung der Basalganglien und Hirnstammkerne.

Bei einer erhöhten Bilirubin-Konzentration und einem Ikterus kann man anhand der laborchemischen Parameter bereits einige differenzialdiagnostische Überlegungen anstellen.

Hierbei unterscheidet man die Ursachen in prä-, intra- und posthepatisch. 

Im Folgenden geben wir euch einen tabellarischen Überblick über die Ursachen.

Prähepatischer Ikterus

Bei einem prähepatischen Ikterus liegt die Ursache der Bilirubin-Erhöhung vor der Leber. Eine Hämolyse ist meistens die Ursache hierfür. Erkrankungen, wie eine Sphärozytose oder bei Neugeborenen ein M. hämolyticus neonatorum, aber auch Erkrankungen, wie eine Thalassämie können zu einer Hämolyse und einem Abbau der Erythrozyten führen. Hierdurch kommt es zur Freisetzung von Häm und in der Folge von unkonjugiertem Bilirubin. Die hohen Mengen an unkonjugiertem Bilirubin führen zu einer Überschreitung der Leberkapazität. Dennoch wird ein Teil des Bilirubins konjugiert und über den Darm ausgeschieden. Da Bilirubin den Stuhl dunkel färbt, resultiert ein dunkel verfärbter Stuhlgang.

Intrahepatischer Ikterus

Bei einem intrahepatischen Ikterus liegt die Ursache der Bilirubin-Erhöhung in der Leber. 

Durch akute und chronische Lebererkrankungen kommt es zu einer verminderten Konjugation oder Ausscheidung von Bilirubin in die Gallenflüssigkeit. Ursachen können eine Hepatitis, eine Leberzirrhose oder auch eine Stauungsleber sein.

Beim M. Meulengracht und beim Crigler-Najjar-Syndrom besteht ein Gendefekt der UDP-Glucuronyltransferase. Diese katalysiert die Konjugation des Bilirubins. Bei einem Defekt des Enzyms kann daher das Bilirubin nicht konjugiert werden und es kann keine Ausscheidung über die Galle erfolgen.

Bei den intrahepatischen Ursachen liegt eine Erhöhung des direkten und indirekten Bilirubins vor. 

Die Konjugationsfähigkeit der Leber ist überschritten, daher kommt es zu einer Erhöhung des indirekten Bilirubins. Zusätzlich wird ein Teil des Bilirubins konjugiert, dieses wird jedoch nicht vollständig in die Galle ausgeschieden, sodass weiterhin eine Erhöhung des direkten bzw. konjugierten Bilirubins vorliegen kann.

Der Stuhlgang ist aufgrund einer verminderten Bilirubinausscheidung meistens entfärbt.

Posthepatischer Ikterus

Bei einem posthepatischen Ikterus wird das Bilirubin regelrecht in der Leber konjugiert, es kann jedoch nicht vollständig über die Gallenwege ausgeschieden werden. Hierfür ist meistens eine Cholestase, also ein Stau der Gallenflüssigkeit ursächlich. Dieser kann aufgrund von Gallenblasensteinen, einer Gallengangsentzündung oder aufgrund von Tumoren vorliegen.

Das konjugierte Bilirubin gelangt aus den Gallengängen und den Hepatozyten ins Blut. 

Es kommt zusätzlich zu einer Erhöhung der Cholestaseparameter.

Der Stuhlgang ist aufgrund der fehlenden Bilirubinausscheidung hell.

Differenzialdiagnostik - Algorithmus

• Indirektes Bilirubin erhöht:
  • Erhöhte Produktion: z.B. durch Hämolyse
  • Verminderte Aufnahme: Störungen bei der Aufnahme des Bilirubins in die Leber
  • Gestörte Konjugation: z.B. Morbus Meulengracht
• Direktes Bilirubin erhöht:
  • AST und ALT erhöht → Leberzellschaden: Erhöhte Werte von AST (Aspartat-Aminotransferase) und ALT (Alanin-Aminotransferase) deuten auf eine Schädigung der Leberzellen hin
  • AP und GGT erhöht → Cholestase: Erhöhte Werte von AP (alkalische Phosphatase) und GGT (Gamma-Glutamyltransferase) weisen auf eine Gallestauung hin, die durch eine Sonographie weiter untersucht werden kann

Bei einer Cholestase liegt eine Stauung der Gallenflüssigkeit vor. Laborchemisch lassen sich bei einer Cholestase mehrere Enzyme, die sogenannten Cholestaseparameter, im Blut nachweisen.

Bereits bei geringen Schädigungen und einer beginnenden Cholestase kommt es zu einem Übertritt der GGT ins Blut. Eine normwertige GGT spricht daher gegen eine Cholestase.

Wie bereits zuvor dargestellt, kommt es bei einer Cholestase ebenfalls zu einem erhöhten Bilirubinwert. Bei einer nicht-obstruktiven Cholestase kommt es zu einer Erhöhung des indirekten Bilirubins. Bei einer obstruktiven Cholestase kommt es zu einer Erhöhung des direkten Bilirubins.

Zudem kann es zu einer Erhöhung der Alkalischen Phosphatase (AP) kommen. 

Die alkalische Phosphatase (AP) kommt ebenfalls im Skelett vor und kann daher auch im Rahmen von Knochenmetastasen erhöht sein.

 Info

Nicht-obstruktive Cholestase

• Hepatozelluläres Karzinom
• Leberzirrhose
• Hepatitis
• Primär biliäre Cholangitis
• Primär sklerosierende Cholangitis

Obstruktive Cholestase

• Gallensteine
• Tumoren
• Gallengangsstenosen

Die Leber synthetisiert eine große Anzahl an Proteinen. Bei einem Untergang der Hepatozyten, z.B. im Rahmen einer Leberzirrhose, kann es zu einer Verminderung dieser Proteine im Blut kommen. Zur Beurteilung der Leberfunktion und von Leberkrankheiten werden daher regelhaft die Lebersyntheseparameter bestimmt.

Zu diesen gehört das Albumin, die Cholinesterase und die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren 10, 9, 7 und 2. (Merkspruch: 1972)

Die einzelnen Parameter haben wir bereits im Detail dargestellt. Bei einer Leberzirrhose kommt es zu den entsprechenden Symptomen. Aufgrund des Albuminmangels kommt es zu einem Abfall des kolloidosmotischen Drucks und somit zu Ödemen und Aszites. Aufgrund des Mangels an Gerinnungsfaktoren kommt es zu einer Blutungsneigung und einem Abfall des Quick-Wertes. 

Eine Leberzirrhose wird anhand des Child-Pugh-Scores in drei Schweregrade unterteilt. Der Score errechnet sich aus den Parametern: 

• Albumin
• Quick-Wert
• Bilirubin
• Enzephalopathie
• Aszites

 Tipp

Merkhilfe für die Lebersyntheseparameter

Alter Quark Bildet Enteral Aszites