Linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVAD)

Ein LVAD wird vor allem in folgenden Situationen implantiert:

• Terminale Herzinsuffizienz (NYHA IV) mit unzureichendem Ansprechen auf konservative Therapie
• Brücke zur Herztransplantation (Bridge to Transplant) bei Patient:innen auf der Warteliste
• Permanente Therapie (Destination Therapy) bei Patient:innen, die nicht für eine Transplantation infrage kommen
• Erholungsstrategie (Bridge to Recovery) bei potenziell reversibler Myokarderkrankung (z.B. Myokarditis)

Typische klinische Zeichen einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz:

• Kardiogener Schock
• Therapierefraktäre pulmonale Stauung
• Sich verschlechternde Nieren- und Leberfunktion aufgrund reduzierter Herzleistung
• Wiederholte Krankenhausaufenthalte wegen dekompensierter Herzinsuffizienz

Vorraussetzungen für die Implantation:

• Dauerhafte schwere Herzinsuffizienz-Symptomatik trotz einer optimalen Herzinsuffizienzmedikation und Device-Therapie
• Ausreichend gute rechtsventrikuläre Funktion und keine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz (der LVAD unterstützt nur den linken Ventrikel)
• Keine Kontraindikationen: z.B. Infektionen, keine Kontraindikationen für eine Antikoagulation, schwere Niereninsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien
• Stabile psychosoziale Verhältnisse und gute Compliance → Verständnis für die Technologie und Zusammenleben mit einer Betreuungsperson → Der LVAD muss selbstständig Zuhause regelmäßig geladen werden
• 1 Kriterium:
  • LVEF <25% und körperliche Belastbarkeit unzureichend für einen Belastbarkeitstest oder relative VO₂max <12 ml/kgKG/min
  • >3 Krankenhausaufenthalte in den letzten 12 Monaten ohne eindeutige Auslöser
  • Abhängigkeit von Inotropika oder vorübergehend erforderliche mechanische Kreislaufunterstützung
  • Progredientes Endorganversagen (z.B. Verschlechterung der Leber- oder Nierenfunktion, pulmonale Hypertonie) aufgrund einer Minderperfusion (PCWP ≥20 mmHg und systolischer Blutdruck ≤90 mmHg oder Herzindex ≤2 L/min/m²)

 Tipp

Die Indikation für einen LVAD wird in der Regel interdisziplinär in erfahrenen Transplantationszentren gestellt. Bei einem LVAD ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, im klinischen und ambulanten Setting notwendig. Diese besteht in der Regel aus einem Team aus Kardiolog:innen, Herzchirurg:innen, Psycholog:innen, Techniker:innen und Physiotherapeut:innen.

Das LVAD übernimmt die Pumpfunktion des linken Ventrikels und leitet das Blut direkt in die Aorta. Es besteht aus mehreren Komponenten:

• Pumpeneinheit: Wird typischerweise intrathorakal oder intraperitoneal implantiert
• Energiequelle und Steuerungseinheit: Externe Akkus und Controller, die über ein transkutan verlaufendes Kabel (Drive Line) verbunden sind
• Outflow-Graft: Verbindung zwischen der Pumpe und der Aorta
• Inflow-Kanüle: Verbindung zur linken Herzkammer

Arten von LVADs

• Axialpumpen (z. B. HeartMate II) – kontinuierlicher Fluss
• Zentrifugalpumpen (z. B. HeartMate III, HeartWare HVAD) – pulsatiler oder kontinuierlicher Fluss

 Tipp

Der HeartMate III kann einen künstlichen Pulsschlag erzeugen. Hierdurch soll das Risiko für Thrombosen im Gerät und Blutungskomplikationen im Magen-Darm-Trakt reduziert werden.

Die Implantation erfolgt in einer kardiothorakalen Operation unter der Anwendung einer Herz-Lungen-Maschine. Üblicherweise wird eine komplette mediane Sternotomie durchgeführt. Der Einflusstrakt des LVADs wird mithilfe eines Halterings am Herzen fixiert, während der Ausflusstrakt des LVADs an die Aorta anastomosiert wird. Die Driveline wird über die Haut am Unterbauch ausgeleitet. Nach erfolgreicher Testung des LVADs und der Entwöhnung von der Herz-Lungen-Maschine kann der Eingriff abgeschlossen und der Thorax verschlossen werden. Inzwischen gibt es auch minimalinvasive LVAD-Implantationen. Wichtige perioperative Aspekte sind:

• Antikoagulation: Postoperativ ist eine Antikoagulation mit Heparin und später mit Vitamin-K-Antagonisten (INR 2,0-3,0) sowie eine Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg/Tag erforderlich
• Infektionsprophylaxe: Besonders wichtig wegen der transkutanen Driveline
• Kreislaufmonitoring: Optimierung der Nachlast, um den Pumpenfluss sicherzustellen

 Achtung

Zur Prävention von Thromboembolien muss bei einem LVAD auf eine kontinuierliche und ausreichende gerinnungshemmende Therapie geachtet werden. Diese sollte mit Vitamin-K-Antagonisten und einem Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS 100 mg/Tag) erfolgen. DOAKs sind in dieser Indikation nicht zugelassen. Die Gerinnungshemmung sollte nur in Absprache mit der Herzchirurgie umgestellt werden. Der Ziel-INR-Bereich kann je nach Klinik variieren und sollte mit der Herzchirurgie abgesprochen werden.

Nach der Implantation sind regelmäßige Kontrollen erforderlich, um Komplikationen zu vermeiden:

• Echokardiographische Kontrollen: Beurteilung der Funktion des LVADs und der nativen Herzfunktion
• Gerinnungsmanagement: Regelmäßige INR-Kontrollen zur Vermeidung von Thrombosen
• Infektionsprophylaxe: Kontrolle der Driveline-Eintrittstelle auf Zeichen einer Infektion
• Lebensstil- und Patient:innenschulung: Umgang mit dem LVAD, Batteriemanagement, Infektionsrisiko, Medikamenteneinnahme (INR-Kontrollen)

Mechanische und hämodynamische Komplikationen

• Thrombosen und Embolien: Bildung von Pumpenthromben kann zu Schlaganfällen oder LVAD-Dysfunktion führen
• Pumpenversagen: Technisches Versagen oder Verschleiß der Pumpe
• Hämolyse: Mechanische Zerstörung der Erythrozyten durch hohe Scherkräfte
• Rechtsherzversagen: Da das LVAD nur die linke Kammer entlastet, kann die rechte Kammer insuffizient werden

Infektionen

• Driveline-Infektionen: Häufigste Infektion, die zu einer Sepsis führen kann und eine LVAD-Explantation notwendig machen kann
• Infektionen: Endokarditis, Mediastinitis

Blutungen

• GI-Blutungen: Erhöhte Prävalenz durch LVAD-bedingte Veränderungen des von-Willebrand-Faktors (vWF) mit resultierendem erworbenen von-Willebrand-Syndrom
• Hämorrhagischer Schlaganfall: Antikoagulation erhöht das Risiko

Ein LVAD kann die Überlebensrate signifikant verbessern. Studien zeigen eine 1-Jahres-Überlebensrate von 69-81 %. Allerdings bleibt die Lebensqualität von individuellen Faktoren abhängig:

• Mobilität und Aktivität: Einschränkungen durch externes Equipment
• Psychosoziale Aspekte: Angst vor technischen Problemen, Depression, Angst vor Stigmatisierung
• Langfristige Komplikationen: Erhöhte Rate an thromboembolischen Ereignissen und Infektionen

Neben dem LVAD gibt es weitere mechanische Kreislaufunterstützungssysteme und Kunstherzen, die je nach Indikation eingesetzt werden:

• Rechtsventrikuläre Unterstützungssysteme (RVAD, Right Ventricular Assist Device) – Unterstützt die rechte Herzkammer
• Biventrikuläre Unterstützungssysteme (BiVAD, Biventricular Assist Device) – Unterstützt beide Herzkammern
• Total Artificial Heart (TAH, Komplettkünstliches Herz) – Ersetzt beide Herzkammern, z. B. SynCardia TAH
• Berlin Heart EXCOR® – Parakorporales Kunstherz, häufig bei Kindern eingesetzt
• Carmat TAH – Voll implantierbares Kunstherz mit biologischen Klappen