Zusammenfassung
Die Lungenarterienembolie
Typische Symptome sind plötzlich auftretende Atemnot, thorakale Schmerzen, Tachykardie
Fallbeispiel
Das Szenario
Einsatzmeldung:
- Stichwort: „Akute Atemnot“
- Ort: Wohnung, 2. Obergeschoss, Innenstadt
- Alarmzeit: 14:28 Uhr
- Anrufer:in: Partnerin der Patientin
- Anzahl der betroffenen Personen: 1
- Zusatzinfo:
- Patientin weiblich, 64 Jahre
- Plötzlich aufgetretene Dyspnoe
- Kürzlich Knie-TEP
Lageeinweisung vor Ort:
Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht die Partnerin im Wohnungseingang und weist euch den Weg.
Die Lage ist wie folgt:
- Die Patientin sitzt aufrecht auf dem Sofa, nach Atem ringend, spricht nur in Ein-Wort-Sätzen
- Sie ist blass
, schweißig und zeigt ausgeprägte Unruhe - Keine Hinweise auf äußere Verletzungen
- Leichte Zyanose der Lippen ist erkennbar
Dieses Bild wurde mit der KI-Software ChatGPT (OpenAI) erstellt. Es wurde automatisch generiert und dient ausschließlich illustrativen Zwecken.
Ersteindruck nach xABCDE-Schema
Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema
Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers
x |
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A |
| Kein |
B |
|  Mittelbares |
C |
|  Akutes |
D |
| Kein |
E |
| Kein |
AchtungDas hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.
Definition
DefinitionDie Lungenarterienembolie
(LAE ) ist definiert als der Verschluss von ein oder mehreren Pulmonalarterien durch einen Embolus, der meist aus einem Blutgerinnsel (Thrombus) aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen stammt. Die Folge ist eine gestörte Lungendurchblutung (Perfusion), was zu einem Ventilations-Perfusions-Mismatch und damit zu Hypoxie und kardiopulmonaler Dekompensation führen kann.
Die Lungenarterienembolie
Ursachen
- Tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombose (TVT): häufigste Quelle der Emboli
- Immobilisation: venöse Stase bei Operation, Gips, Langstreckenflug oder Bettlägerigkeit
- Maligne Erkrankungen: paraneoplastische Hyperkoagulabilität, v. a. bei Pankreas-, Magen- und Lungenkarzinom
- Hormonelle Faktoren: Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie → erhöhte Gerinnungsneigung, besonders bei Kombination mit Rauchen
- Schwangerschaft/Wochenbett: physiologische Hyperkoagulabilität plus venöse Stase durch Uterusdruck
- Hereditäre Thrombophilie: z. B. Faktor-V-Leiden, Prothrombinmutation, Antithrombin- oder Protein-C/S-Mangel
- Adipositas/Rauchen: fördern chronische Entzündung, Endothelschäden und venöse Stase
TippDie meisten Lungenarterienembolien entstehen aus einer unbehandelten tiefen Venenthrombose (TVT). Deshalb ist die gezielte Anamnese zentral (z. B. mit Wells-Score).
Pathophysiologie
MerkeReminder: Physiologische Grundlagen
- Das rechte Herz pumpt sauerstoffarmes Blut aus dem Körperkreislauf in den Lungenkreislauf (Truncus pulmonalis → Aa. pulmonales)
- Lungenarterien verzweigen sich baumartig bis hin zu den Kapillarnetzen, die dicht die Alveolen umgeben
- Ort des eigentlichen Gasaustauschs
- Sauerstoff diffundiert aus den Alveolen ins Kapillarblut
- Kohlendioxid wird aus dem Blut in die Alveolen abgegeben
- Abgabe über Ausatmung
- Die Perfusion der Lunge erfolgt über ein Niederdrucksystem – die pulmonalen Gefäße sind weitlumig und elastisch, der Widerstand niedrig (ca. 1/6 des systemischen Widerstands)
- Euler-Liljestrand-Mechanismus: Lunge passt ihre Durchblutung regional der Belüftung an für eine optimale Ventilations-Perfusions-Verteilung
- Veränderungen im pulmonalen Gefäßsystem, wie sie bei einer LAE auftreten, führen zu einer massiven Erhöhung des Widerstands
- Also auch zu einer akuten Druckbelastung des rechten Ventrikels
Eine Lungenarterienembolie entsteht meistens durch eine Embolie nach einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose. Der Embolus wird über die V. cava inferior, den rechten Vorhof und die rechte Kammer in die Lungenarterien gespült. In seltenen Fällen kann es auch zu einer Embolie durch die Anlage eines zentralen Venenkatheters kommen. In diesem Fall gelangt der Embolus über die V. cava superior in den rechten Vorhof. Während operativer Eingriffe (meistens unfallchirurgisch/orthopädisch) kann es weiterhin zu einer Fettembolie kommen.
Die teilweise oder vollständige Verlegung einer Pulmonalarterie im Rahmen einer Embolie führt zu einer Druckbelastung des rechten Herzens. Es resultiert ein erhöhter pulmonalarterieller (= PAP) und ein erhöhter zentralvenöser Druck (= ZVD). In der Folge kann es zu einem akuten Cor pulmonale bis hin zu einem Rechtsherzversagen bei einer ausgeprägten Lungenarterienembolie kommen.
Die Kapillaren der Alveolen werden durch den partiellen oder vollständigen Gefäßverschlusses nicht mehr ausreichend perfundiert. Die Ventilation der Alveolen bleibt jedoch weiterhin erhalten, sodass ein erhöhtes funktionelles Totraumvolumen entsteht. Es kommt zu einer arteriellen Hypoxie mit erhöhter Atemfrequenz und in der Folge zu einer Hyperventilation mit Hypokapnie und respiratorischer Alkalose.
Da nicht mehr genügend Blut über die Lungenarterien und die Lungenvenen in den linken Vorhof gelangt, kann es zu einem Vorwärtsversagen kommen. Dies führt zu einer Verminderung des Herzzeitvolumens bis hin zum Schock (sogenannter obstruktiver Schock).
Zusätzlich kann eine Abnahme des Surfactant resultieren. Dies führt zu einer erhöhten Oberflächenspannung und in der Folge zu einem Kollaps der Alveolen und kleinen Atelektasen. Die effektive Gasaustauschfläche nimmt somit ab und die Totraumventilation nimmt zu.
Klinischer Eindruck
Typische Zeichen
- Akute Dyspnoe
- Thoraxschmerz, oft auch atemabhängig
- Zyanose, insbesondere perioral
- Synkope oder Präsynkope bei massiver Lungenarterienembolie
Generalisierte Zeichen
- Kaltschweißigkeit, Schockzeichen
- Husten, gelegentlich mit blutigem Auswurf (Hämoptysen)
- Hypotonie bei Rechtsherzversagen
- Tachykardie
- Zeichen einer TVT: einseitige Beinschwellung, Druckschmerz, Überwärmung
- EKG-Befunde: SIQIIITIII, T-Negativierung V1-V4, Sinustachykardie
- Hinweise auf akute Rechtsherzbelastung (z.B. Rechtstyp bzw. überdrehter Rechtstyp, Rechtsschenkelblock)
AchtungDas klinische Bild kann unspezifisch sein – die LAE ist eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen bei plötzlicher Dyspnoe.
Diagnostik
Anamnese
Aktuelle Anamnese:
Eigene Abbildung
- S (Symptome):
- TVT-Zeichen: Schwellung, Druckschmerz in der Wade, Homans-Zeichen (Schmerzen in der Wade bei Dorsalflexion des Fußes)
- A (Allergien, Infektionen): z.B. in Bezug auf längere Krankenhausaufenthalte vor kurzem
- M (Medikation): insb. Einnahme von Östrogenen
- P (Patientengeschichte): Malignom in der Vorgeschichte, vorbekannte thromboembolische Ereignisse
- L (Letzte…)
- E (Ereignis):
- Immobilisation, OP, Trauma in den letzten Wochen
- Langstreckenflug
- Vor kurzem ein Kind bekommen
- R (Risiko): Raucheranamnese, erhöhte Thromboseneigung bekannt
- S (Schwangerschaft)
TippNutze Schemata
Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Lungenarterienembolie abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.
InfoWells-Score
In der Notfallmedizin etwas weniger gebräuchlich ist der Wells-Score. Dabei werden verschiedene Risikofaktoren abgefragt, die zu einer TVT oder LAE führen können, um die Wahrscheinlichkeit für ein solches Ereignis abzuschätzen.
Körperliche Untersuchung
Deep vein thrombosis of the right leg.jpg von James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons: Es wurde die Markierung ersetzt.
Inspektion:
- Zyanose
- Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose:
- Umfangsdifferenz beider Extremitäten
- Rötung der betroffenen Extremität
- Ggf. gestaute Halsvenen
Palpation:
- Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose:
- Druckschmerzhafte Extremität
- Überwärmte Extremität
- Am Thorax sollte es keine palpatorischen Auffälligkeiten geben
InfoHäufig sind bei einer tiefen Venenthrombose die Beine betroffen und werden in vielen Fachbüchern als Beispiel angeführt. Eine tiefe Venenthrombose kann jedoch auch in den oberen Extremitäten stattfinden, insbesondere bei Malignomen in dem Bereich.
Perkussion und Auskulation
- Der Perkussions- und Ausulatationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Bei pathologischen Veränderungen ist eine differenzialdiagnostische Abklärung erforderlich
Vitalparameter:
- Hypotonie
- Tachykardie
- Reduzierte Sauerstoffsättigung
Therapie
- Lagerung: Oberkörper hoch, ggf. Beine tief (wenn RR stabil)
- Sauerstoffgabe wenn SpO₂ <90 %
- I.v.-Zugang (möglichst großlumig), kristalloide Volumengabe bei Hypotonie
AchtungKeine übermäßige Volumengabe anstreben – Gefahr der Rechtsherzdekompensation!
Schmerz- und Angstminderung (z.B. Opioide, Benzodiazepine in niedriger Dosis)
→ CAVE: Atemdepression
- Schnellen Transport anstreben
Besondere Situationen
Reanimationspflichtige Lungenarterienembolie:
Handelt es sich um eine fulminante Lungenarterienembolie, kann es schnell zu einer Reanimation kommen. In Fällen plötzlichen Kreislaufstillstands sollte die Lungenarterienembolie als potenziell reversible Ursache nach dem Hs&Ts-Schema berücksichtigt werden.
Besonders bei vorheriger Dyspnoe, Risikofaktoren oder EKG-Hinweisen (z. B. SIQIII) sollte eine Lungenarterienembolie in Betracht gezogen und bei entsprechender Klinik eine notfallmäßige systemische Thrombolysetherapie eingeleitet werden – sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Synkope mit geringer Vorerkrankungslast:
Synkopen ohne erklärbare kardiale oder neurologische Ursache, insbesondere bei jungen oder nur wenig vorerkrankten Patient:innen, können durch eine zentrale Lungenarterienembolie bedingt sein.
Hier ist eine differenzierte präklinische Einschätzung entscheidend, auch wenn initial keine deutliche Dyspnoe vorliegt. In jedem Fall sollte eine Vorstellung im Krankenhaus erfolgen.
Respiratorische Verschlechterung bei bekannter Tumorerkrankung:
Bei Patient:innen mit bekannter onkologischer Grunderkrankung kann eine Lungenarterienembolie als Komplikation der sogenannten „Tumorassoziierten Hyperkoagulabilität“ auftreten. Eine plötzliche Zunahme der Atemnot, insbesondere unter Chemotherapie oder bei postoperativer Immobilisation, muss immer an eine Lungenarterienembolie denken lassen.
In diesen Fällen ist ein rasches präklinisches Handeln essenziell, um eine Prognoseverbesserung zu ermöglichen.
Weitere Therapie im klinischen Setting
Versorgung in der Notaufnahme
In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss.
AchtungDa die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!
Versorgung im Schockraum:
InfoAnmeldekriterien für eine Schockraum-Alarmierung
Ob die Klinik zur Vorbereitung des Schockraums kontaktiert werden muss, hat mich vielen Faktoren zu tun.
Die Alarmierung eines Schockraums hängt ab von:
- Der Art der Verletzung
- Den bereits getroffenen Maßnahmen
- Dem vorliegenden Unfallmechanismus
- Verschiedenen möglichen Pathologien (z.B. Schockindex > 0,9, positiver eFAST, etc.)
- Insbesondere, wenn die hämodynamische Situation einem Schock entspricht, sollte eine Schockraumanmeldung erfolgen
- Auch der begründete Verdacht auf eine Lungenembolie kann die Auslösung eines Schockraums aus logistischen Zwecken rechtfertigen
- Schnelle Bildgebung durch CT
- Gutes Management einer Lyse-Therapie
- Auch außerhalb des Schockraums werden Laborwerte abgenommen, welche schnell Aufschluss geben können, ob ein thromboembolisches Ereignis vorliegt. Dabei handelt es sich insbesondere um D-Dimere
- Positive D-Dimere gelten nicht als Bestätigungstest. Vielmehr ist ein negativer Befund eine Möglichkeit eine Lungenembolie auszuschließen
- Die Suche nach positiven D-Dimeren ist nur bei einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit wirklich sinnvoll und sollte nicht ohne klares Ziel erfolgen
- D-Dimere fallen als Abbauprodukt des Fibrins im Rahmen der Gerinnungskaskade an
- Bei jedem bestehenden Blutgerinnsel im Körper werden D-Dimere also nachweisbar sein
- Finden sich keine D-Dimere im peripheren Blut, kann davon ausgegangen werden, dass es kein Blutgerinnsel im Körper gibt - entsprechend besteht in dem Fall auch keine Lungenembolie
Radiologische Kontrollen:
Hellerhoff, CC BY-SA 3.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons
Die Abbildung ist ein Derivat der oben genannten Abbildung. Es wurden die beiden Pfeile ergänzt.
- Hier steht insbesondere die CT-Angio im Vordergrund
- Sollten Kontraindikationen für eine CT-Untersuchung vorliegen (z.B. eine Schwangerschaft oder Niereninsuffizienz), ist eine Ventilations-Perfusions-Szintigraphie eine Möglichkeit, um eine Lungenarterienembolie zu detektieren
- Auch die Echokardiographie kann indirekt Aufschluss über die Pathologie geben. Ist hier eine Rechtsherzbelastung sichtbar, erhärtet sich der Verdacht auf einen Rückstau durch eine Lungenembolie
- Weiterhin kann eine Duplex-Sonographie von den Beinvenen eine TVT diagnostizieren, die möglicherweise als Ursache für die Lungenembolie angenommen werden kann
Weitere Versorgung in der Klinik
Maßnahmen auf der Station:
- Eine geeignete Antikoagulation hilft im Nachhinein ein erneutes thromboembolisches Ereignis zu verhindern
- Auch die Mobilisierung der / des Betroffenen und die Behandlung von Grunderkrankungen steht im klinischen Setting im Vordergrund
Ursachenklärung und Prävention:
- Sofern es einen auslösenden Faktor gegeben hat, sollte dieser nach Möglichkeit vermieden werden oder geeignete Mittel zur Prävention eines weiteren Ereignisses genutzt werden
- Umstellung von Östrogen-Präparaten zu anderen Präparaten
- Tragen von Kompressionsstrümpfen bei Langstreckenflügen
- Therapie mit niedermolekularem Heparin bei langer Liegedauer nach einer Operation
Transport
Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine internistische Abteilung mit CT sowie ggf. Intensivstation verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen.
- Transportlagerung: Oberkörperhochlagerung
- Monitoring:
- Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, RR und SpO2
- Besonders bei instabilen Patient:innen
- Sauerstoffgabe fortsetzen
- Volumengabe bei Bedarf anpassen
- Bei Verschlechterung während der Fahrt: Reanimationsbereitschaft herstellen
MerkeZeit ist entscheidend – bei V. a. LAE keine Zeit durch unnötige Diagnostik vor Ort verlieren.
Stabilisieren und transportieren!
Prüfungswissen
Definition:
- Verschluss von ein oder mehreren Pulmonalarterien durch einen Embolus, der meist aus einem Blutgerinnsel (Thrombus) aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen stammt
- Gestörte Lungendurchblutung (Perfusion)
- Führt zu einem Ventilations-Perfusions-Mismatch und damit zu Hypoxie und kardiopulmonaler Dekompensation
- Klassifiziert nach
- Lokalisation (zentrale vs. periphere Embolien)
- Schweregrad (ohne Lebensgefahr vs. fulminante LAE mit Lebensgefahr)
- Zeitlichem Verlauf (akut, rezidivierend oder chronisch/thromboembolisch)
Ursachen:
- Tiefe Bein- oder Beckenvenenthrombose (TVT)
- Immobilisation (z.B. postoperative Phase, Gipsverband, Langstreckenflug)
- Maligne Erkrankungen mit paraneoplastischer Hyperkoagulabilität
- Einnahme hormoneller Kontrazeptiva oder Hormonersatztherapie
- Schwangerschaft und Wochenbett
Pathophysiologie:
- Thrombus wandert als Embolus von Vene aus Richtung Herz
- Dort Passage durch den rechten Vorhof in die rechte Herzkammer
- Von da aus Passage in die Lungenarterien, dort Verschluss des Gefäßes mit resultierender Minderperfusion und Hypoxie des folgenden Gewebes
- Auch als Fettembolie möglich nach einer Operation oder als Komplikation im Rahmen einer ZVK-Anlage
- Häufiger jedoch als Folge einer TVT
- Teils Folgen wie Cor pulmonale, obstruktiver Schock oder respiratorischer Alkalose
Klinische Zeichen:
- Akute Dyspnoe
- Thoraxschmerz
- Synkope
- EKG: SIQIII-Typ
- Ggf. Zeichen einer TVT
- Ggf. Zeichen eines Schocks
Therapie:
- Stabilisierung mittels Volumen- und Sauerstoffgabe, sofern notwendig
- Lagerung optimieren (Oberkörper hochlagern)
- Schmerz- und Angstminderung durch Morphin oder Benzodiazepine, wenn nötig
- CAVE: Atemdepression!
- Schneller Transport muss im Vordergrund stehen!
Besondere Situationen:
- Eine fulminante LAE kann zu einer Reanimation führen
- Bei Synkopen unklarer Genese ohne bekannte Vorerkrankungen sollte eine LAE ausgeschlossen werden
- Respiratorische Verschlechterungen bei einem bekannten Malignom können auch durch eine LAE bedingt sein
Weitere Therapie im klinischen Setting:
- Schnelle Bildgebung durch CT
- Gutes Management einer Lyse-Therapie
Transport:
- Zielkrankenhaus: internistische Notaufnahme mit CT, ggf. Intensivstation, ggf. Schockraum
- Kontinuierliches Monitoring
- Lagerung: Oberkörperhochlagerung
- Reanimationsbereitschaft herstellen bei Verschlechterung
- Ziel ist entscheidend - stabilisieren und transportieren!
Quellen
- S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie, Deutsche Gesellschaft für Angiologie - Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. (DGA)
- Die akute Lungenembolie im Rettungsdienst, B.W. Böttiger, Notfall & Rettungsmedizin 2000· 3: 318–320 © Springer-Verlag 2000
