Lungenödem (RD)

Um den Einstieg in das Thema Lungenödem etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: “Akute Atemnot”
• Ort: Wohnzimmer eines Einfamilienhauses
• Alarmzeit: 14:30 Uhr
• Anrufer:in: Ehemann
• Anzahl der Betroffenen: 1 Person
• Zusatzinfo:
  • 65-jährige, weibliche Patientin
  • Akute Atemnot mit Unruhe
  • Bekannte Herzinsuffizienz und Bluthochdruck

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt die Patientin auf einem Stuhl im Wohnzimmer. Die Wohnungstür wurde vom Ehepartner geöffnet.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist wach und klagt über starke Atemnot
• Sie ist blass und eine Lippenzyanose ist erkennbar
• Es ist ein auffälliges, „brodelndes“ Atemgeräusch aus der Distanz hörbar
• Die Patientin gibt an, sich bereits am Morgen unwohl gefühlt zu haben. Aus diesem Grund hat sie ihre Medikamente bislang noch nicht eingenommen
• Die Atemnot hat vor ca. 30 Minuten plötzlich begonnen 

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Akutem Lungenödem aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patientin spricht selbständig, allerdings nur in kurzen Sätzen	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursionen beidseits unauffällig Zyanose sichtbar Tachypnoe: 25/Minute Auskultatorisch: Beidseits grobblasige, feuchte Rasselgeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 85 %	Akutes   B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 101/Minute Blutdruck: 185/90 mmHg	Akutes   C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Temperatur: 37,5 °C Symptome: Unwohlsein am Morgen Akute Atemnot seit 30 Minuten Zyanose Brodelndes Atemgeräusch Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Bisoprolol, Spironolacton, Ramipril, Dapagliflozin, Torasemid Patientengeschichte: Herzinsuffizienz, Hypertonie Letzte Mahlzeit: Gestern Abend gegen 20:00 Uhr Ereignis: Unwohlsein am Morgen, seit 30 Minuten akute Atemnot Risikofaktoren: Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, heute keine Einnahme der Dauermedikation	Kein   E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Viele Erkrankungen führen zum Flüssigkeitsaustritt aus den Lungenkapillaren.

• Die Ursachen können orientierend in kardiale und nicht-kardiale eingeteilt werden
• Kardiale Ursachen sind häufiger als nicht-kardiale Ursachen
  • Die häufigste Ursache ist die akute Herzinsuffizienz

• Erhöhter hydrostatischer Druck:
  • Kardiale Erkrankungen: Erhöhung des hydrostatischen Drucks in den Lungenkapillaren durch den pulmonalvenösen Rückstau von Blut aus dem Herz
  • Nierenschädigung: Bei einer Nierenschädigung kommt es durch Oligurie oder Anurie zu einer vermehrten Flüssigkeitsansammlung in den Blutgefäßen
• Verminderter onkotischer Druck:
  • Gesteigerter renaler Proteinverlust (z. B. beim nephrotischen Syndrom)
  • Reduzierte Eiweißproduktion in der Leber (z. B. bei Leberzirrhose)
  • Malnutrition
• Erhöhte Kapillarpermeabilität:
  • Entzündungen (z. B. Pneumonie), Toxine und Allergene können die Kapillarpermeabilität erhöhen
• Letztendlich führen alle pathophysiologischen Mechanismen zu einer gesteigerten Flüssigkeitsfiltration aus den Lungenkapillaren, die die Resorptionskapazität übersteigt ➜ Es kommt zur Flüssigkeitsansammlung im Interstitium, später zu einem Flüssigkeitsübertritt aus dem Interstitium in die Alveolen
• Durch die Flüssigkeitsansammlung kommt es zu einer reduzierten Compliance und erhöhten Resistance in der Lunge. Dies führt zu einer reduzierten Vitalkapazität und Einschränkung der Lungenfunktion
• Durch die Flüssigkeitsansammlung erhöht sich außerdem die Diffusionsstrecke zwischen Alveolen und Kapillaren, was zu Störungen des Gasaustausches führt

 Definition

Hydrostatischer Druck

In der Medizin bezeichnet der hydrostatische Druck in der Regel den Druck, den die stehende Blutsäule innerhalb eines Gefäßes auf dessen Wand ausübt.

 Definition

Onkotischer Druck

Der onkotische Druck, auch kolloidosmotischer Druck genannt, ist der durch im Plasma gelöste Proteine (vor allem Albumin) erzeugte osmotische Druck.

Typische Zeichen

• Dyspnoe
• Orthopnoe (Besserung der Atemnot im Sitzen) → Verminderter venöser Rückstrom zum Herzen
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
• Brodelndes Atemgeräusch (feuchte Rasselgeräusche)
• Husten mit schaumigen, zum Teil blutigen Auswurf 

 Tipp

Beim kardialen Lungenödem wird der Symptomkomplex aus Dyspnoe und Husten auch als „Asthma cardiale“ bezeichnet

Generalisierte Zeichen 

• Tachypnoe
• Blässe, kaltschweißige Haut
• Tachykardie
• Hypertonie
  • Im Verlauf Hypotonie möglich (CAVE: Kardiogener Schock)
• Kaltschweißige Haut
• Zentrale Zyanose
• Unruhe bis Erstickungsangst

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Dyspnoe, Orthopnoe, Tachypnoe, Zyanose, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, auskultatorische Rasselgeräusche, Hustenreiz
  • Hinweise auf einen alveoläres Lungenödem?
    → Abhusten von schaumigen, ggf. blutigen Sputum
• A (Allergien, Infektionen): Schwere allergische Reaktion, Pneumonie?
• M (Medikation): Diuretika, Antihypertensiva, ACE-Hemmer, ß-Blocker
• P (Patientengeschichte): Bekannte Herzinsuffizienz? Bekannte Hypertonie?
• L (Letzte…): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme?
• E (Ereignis): Kardiale oder andere Ursache?
  • Kardiales Ereignis?
    → ACS, dekompensierte Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, Herzklappendefekte
  • Anderes Ereignis?
    → Inhalationstrauma, Niereninsuffizienz, Höhenkrankheit
• R (Risiko): Körperliche Anstrengung? Herzinsuffizienz? Hypertonie?
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei weiblichen Patientinnen 

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eines Lungenödems abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion: 

• Blässe
• Zyanose
• Tachypnoe
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur („Kutschersitz“)
• Ggf. Abhusten von schaumigen, blutigen Sputum

Palpation:

• Der Palpationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Perkussion:

• Häufig unauffällig
• Bei begleitendem Pleuraerguss ggf. gedämpfter Klopfschall

Auskultation:

• Interstitielles Lungenödem:
  • Teils nur gering ausgeprägte oder unauffällige Befunde: Giemen, verschärftes Atemgeräusch
• Alveoläres Lungenödem:
  • Grobblasige Rasselgeräusche, je nach Ursache mit unterschiedlicher Lokalisation, in schweren Fällen auch ohne Stethoskop zu hören

 Tipp

Die Lungensonografie weist eine eine hohe Sensitivität auf. Zeichen der pulmonalen Überwässerung lassen sich als Zunahme der B-Linien erkennen. B-Linien sind senkrechte, hyperechogene Artefakte, welche von der Pleuralinie ausgehen und bis zum Bildschirmrand reichen.

 Merke

Denke an Differentialdiagnosen

Bei jungen Patient:innen ist die wichtigste Differenzialdiagnose ein Asthma bronchiale, bei dem der Blutdruck in der Regel unverändert ist und die Rasselgeräusche meist trocken und vorwiegend exspiratorisch auftreten. Bei älteren Patient:innen ist eine exazerbierte COPD die wichtigste Differenzialdiagnose. Weitere mögliche Ursachen sind unter anderem ein Pneumothorax, eine Lungenembolie oder eine Pneumonie.

Basismaßnahmen

• Sauerstoffgabe per Maske
• Atemerleichternde Lagerung:
  • Bewusstseinsklare Patient:innen = Herzbettlagerung: Der Oberkörper wird erhöht und die Beine tief gelagert
    → Entlastung des Herzens und Reduktion der kardialen Vorlast
  • Bewusstlose Patient:innen = Flachlagerung mit kontinuierlicher Überwachung der Atemwege
• Komplettes Monitoring anlegen

Spezifische Maßnahmen

Medikamentöse Therapie:

• Nitrate: Glyceroltrinitrat 
  • Zur Senkung der Vorlast
• Schleifendiuretika: Furosemid 
  • Volumenentzug und zur Vorlastsenkung
• Bei Unruhe → ggf. Opioide: Morphin 

 Achtung

Wenn der Patient in den letzten 48 Stunden einen Phosphodiesterase-5-Hemmer (z. B. Sildenafil, Viagra, Levitra, Cialis) eingenommen hat, ist die Gabe von Nitraten kontraindiziert. Der Grund ist ein erhöhtes Risiko für eine schwere Hypotonie.

 Info

Bei anhaltender hämodynamischer Instabilität können Inotropika oder Vassopressoren über einen Perfusor verabreicht werden (z. B. Dobutamin oder Noradrenalin)

Beatmung:

• Bei persistierender Dyspnoe → Nichtinvasive Beatmung (CPAP, CPAP-PS)
• Ggf. invasive Beatmung

 Tipp

CPAP-Beatmung (continuous positive airway pressure): Beatmungsform, bei der die Spontanatmung des / der Patient:in mit einem kontinuierlichen Überdruck (positive end-expiratory pressure = PEEP) kombiniert wird, der während der Ein- und Ausatmung beibehalten wird.

Spezielle Behandlung der Ursache:

• Myokardinfarkt: ➜ Akutmanagement des Myokardinfarkts
• Hypertensive Krise ➜ Blutdrucksenkung
• Herzrhythmusstörungen: Behandlung mit Antiarrhythmika ➜ siehe Herzrhythmusstörungen
• Nierenschädigung ➜ Dialyse erwägen
• Höhenkrankheit ➜ Sauerstoffgabe, Abstieg aus der Höhe
• Pneumonie ➜ Antiinfektive Therapie

Toxisches Lungenödem

 Definition

Ein toxisches Lungenödem ist ein nicht-kardial bedingtes Lungenödem, das infolge einer Schädigung der alveolär-kapillaren Membran durch inhalative Toxine entsteht. Es tritt meist akut auf, z. B. nach Rauchgasinhalation oder Exposition gegenüber Reizgasen, und kann in ein akutes Lungenversagen übergehen.

Mögliche Ursachen:

• Rauchgasinhalation bei Wohnungsbränden
  • Toxische Gase:
    • Kohlenmonoxid (CO)
    • Zyanide (z. B. aus Kunststoffen)
    • Nitrosegase
  • Rauchgasvergiftungen sind Mischintoxikationen
• Unfälle mit Reizgasen (z. B. im Haushalt, Schwimmbad, Industrie):
  • Chlorgas
  • Ammoniak
  • Nitrosegase

 Achtung

Das toxische Lungenödem kann zeitverzögert auftreten, sodass die Einsatzsituation oft untypisch erscheint. Bei Verdacht unbedingt nach einer Exposition gegenüber inhalativen toxischen Substanzen in den letzten 48 Stunden fragen

Spezielle Therapie bei Rauchgasintoxikation (Mischintoxikationen):

• Antidotgabe bei Zyanidverdacht:
  • Hydroxocobalamin: 5 g i.v. über 15 Minuten
  • Indiziert bei Verdacht auf Zyanidintoxikation, insbesondere bei Bränden in geschlossenen Räumen mit synthetischen Materialien (z. B. Teppiche, Kunststoffe)
• Antiinflammatorische Therapie:
  • Prednisolon: 250 mg i.v.
  • Kann bei inhalativer Noxe zur Abschwächung inflammatorischer Reaktionen indiziert sein (z. B. bei Reizgasen)
• Dekontamination bei Hautkontakt mit toxischen Substanzen:
  • Sofortige Entfernung kontaminierter Kleidung
  • Gründliches Spülen der betroffenen Hautareale über mindestens 15 Minuten, möglichst direkt am Einsatzort

 Tipp

Ein technisches Datenblatt der auslösenden Substanz enthält oft Therapiehinweise. Bei Fragen helfen die Giftnotrufzentren weiter.

 Info

Eine kausale Therapie für das toxische Lungenödem gibt es nicht. Ziel der symptomatischen Behandlung ist es, schwere Komplikationen zu verhindern, bis sich die Patient:innen von den schädigenden Effekten der Reizgase erholt haben.

 Merke

Bedeutung für den Rettungsdienst

Ein toxisches Lungenödem kann insbesondere bei Wohnungsbränden oder Chemieunfällen auftreten. Die Einsatzkräfte sollen dabei besonders auf die Umgebung und eine sorgfältige Anamnese achten. Obwohl dieses Krankheitsbild selten ist, darf es aufgrund seiner potenziell lebensbedrohlichen Auswirkungen nicht unterschätzt werden.

In dieser Situation kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Prozedere im Krankenhaus aussieht und worauf die erkrankte Person sich potenziell einstellen muss.

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

In der Klinik erfolgt eine umfassende Diagnostik, um die Ursache und das Ausmaß des Lungenödems abzuklären. Zur Beurteilung der Lunge wird ein Röntgenbild des Thorax oder ein CT-Thorax angefertigt, um Flüssigkeitsansammlungen, Lungenstauung oder andere Auffälligkeiten sichtbar zu machen. Gleichzeitig wird die Herzfunktion gründlich untersucht.

EKG:

• Zur Erfassung von Herzrhythmusstörungen, Ischämien oder anderen kardialen Auffälligkeiten

Echokardiografie: 

• Zur Beurteilung der Pumpfunktion, Herzklappen und eventuellen strukturellen Veränderungen des Herzens

Laboruntersuchungen: 

• Bestimmung von kardialen Biomarkern (z. B. Troponin, erhöhte natriuretische Peptide), Elektrolyten und Entzündungswerten

Herzkatheteruntersuchung: 

• Bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung oder wenn die Bildgebung und Laborwerte Hinweise auf eine akute kardiale Ursache liefern

Röntgen-Thorax

• Bei Verdacht auf ein Lungenödem wird in den meisten Fällen auch eine Bildgebung zur Beurteilung des Schweregrades und für differenzialdiagnostische Abklärungen durchgeführt
• Vor allem bei interstitiellem Lungenödem kommt der Bildgebung eine besondere Rolle zu, da die Veränderungen in der klinischen Untersuchung häufig nicht eindeutig sind und auskultatorische Befunde fehlen können
• Mögliche Befunde (Gradeinteilung beim kardialen Lungenödem):
  • Grad 1: Basoapikale Umverteilung (Kranialisation): Dieses Zeichen beschreibt eine Umverteilung des Blutflusses von den unteren zu den oberen Lungenbereichen. Im Röntgenbild erkennt man eine verstärkte Gefäßzeichnung in den oberen Lungenfeldern
  • Grad 2: Interstitielles Ödem
    • Kerley-Linien: Kerley-Linien sind verdickte interlobuläre Septen, die als feine horizontale Linien vor allem in den basalen Abschnitten der Lunge sichtbar sind und auf ein interstitielles Ödem hinweisen
    • Peribronchiales Cuffing: vermehrte Verschattung der Bronchialwände
    • Perihiläre Unschärfe mit unscharfer Begrenzung von Gefäßen, Herzschatten und Zwerchfell: dieses Zeichen ist charakterisiert durch eine unscharfe, verdichtete Darstellung der perihilären Strukturen (normalerweise scharf abgrenzbar) sowie unscharfe Konturen von Herz, Gefäßen und Zwerchfell
  • Grad 3: Interstitielles und alveoläres Ödem
    • Konsolidierungen bis zum Schmetterlingsödem: durch die vermehrte Flüssigkeit in den Alveolen ist die Dichte erhöht und die Lunge zeigt fleckige, konfluierende Verschattungen, in denen die luftgefüllten Bronchien teilweise sichtbar sind (positives Bronchopneumogramm). Bei bihilärer, symmetrischer Verschattung spricht man auch von einem Schmetterlingsödem, da die Form an einen Schmetterling erinnert
  • Weitere Zeichen:
    • Kardiomegalie: Vergrößerung des Herzens, Herz-Thorax-Quotient >0,5
    • Begleitender Pleuraerguss

Die Therapie zielt nicht nur auf die Behandlung des akuten Lungenödems ab, sondern auch auf die zugrunde liegende Erkrankung. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um eine Linksherzinsuffizienz, die durch entsprechende Maßnahmen wie medikamentöse Therapie oder interventionelle Eingriffe adressiert wird. Ein interdisziplinärer Ansatz mit Kardiologie und Intensivmedizin ist dabei häufig erforderlich.

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach dem individuellen Fall. Idealerweise wird eine Klinik angesteuert, die sowohl eine internistische Versorgung als auch die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Versorgung bietet.

Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen. 

Patient:innen mit einem Inhalationstrauma als Ursache für ein Lungenödem sollen primär in ein Verbrennungszentrum transportiert werden.

 Achtung

Erfolgt der Transport unter nichtinvasiver oder invasiver Beatmung, müssen die Beatmungseinstellungen gründlich überwacht und auf den jeweiligen Patient:innenzustand angepasst werden.

Hier ist eine telefonische Voranmeldung auf der Intensivstation oder im  Schockraum zwingend notwendig.

Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Definition:

• Austritt von Flüssigkeit aus den Kapillargefäßen zunächst in das Interstitium (interstitielles Lungenödem) und anschließend in die Alveolen der Lunge (alveoläres Lungenödem)

Ursachen: 

• Die Ursachen können orientierend in kardiale und nicht-kardiale eingeteilt werden
• Kardiale Ursachen sind häufiger als nicht-kardiale Ursachen; häufigste Ursache ist die akute Herzinsuffizienz

Pathophysiologie:

• Akute Erhöhung des hydrostatischen Drucks in den Lungenkapillaren → Flüssigkeitsaustritt aus den Gefäßen → Ansammlung von Flüssigkeit im Interstitium und in den Alveolen →Diffusionsstörung → Beeinträchtigung des Gasaustauschs

Symptome:

• Dyspnoe
• Orthopnoe (Besserung der Atemnot im Sitzen)
  → Verminderter venöser Rückstrom zum Herzen
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
• Brodelndes Atemgeräusch (feuchte Rasselgeräusche)
• Husten mit schaumigen, zum Teil blutigen Auswurf
• Tachypnoe
• Blässe, kaltschweißige Haut
• Tachykardie
• Hypertonie
  • im Verlauf Hypotonie möglich (CAVE: Kardiogener Schock)
• Kaltschweißige Haut
• Zentrale Zyanose
• Unruhe bis Erstickungsangst

Diagnostik:

• Inspektion: Blässe, Zyanose, Tachypnoe, ggf. Abhusten von schaumigen, blutigen Sputum
• Perkussion: Bei begleitendem Pleuraerguss ggf. gedämpfter Klopfschall nach lateral ansteigend, häufig unauffällig
• Auskultation:
  • Interstitielles Lungenödem:
    • Teils nur gering ausgeprägte oder unauffällige Befunde: Giemen, verschärftes Atemgeräusch
  • Alveoläres Lungenödem:
    • Grobblasige Rasselgeräusche, je nach Ursache mit unterschiedlicher Lokalisation, in schweren Fällen auch ohne Stethoskop zu hören

Therapie:

• Sauerstoffgabe
• Atemerleichternde Lagerung:
  • Bewusstseinsklare Patient:innen = Herzbettlagerung: Der Oberkörper wird erhöht und die Beine tief gelagert
    → Entlastung des Herzens und Reduktion der kardialen Vorlast
  • Bewusstlose Patient:innen = Flachlagerung mit kontinuierlicher Überwachung der Atemwege
• Medikamente: Nitrate, Diuretika, ggf. Opiate, Antihypertensiva
• Nichtinvasive Beatmung, Invasive Beatmung
• Spezielle Therapie bei toxischem Lungenödem beachten

Transport:

• Zielklinik mit internistischer Versorgung, je nach Schweregrad mit intensivmedizinischer Versorgung
• Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
• Inhalationstrauma als Ursache → Verbrennungszentrum