Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist in westlichen Industrieländern die häufigste Ursache für eine Erblindung ab dem 65. Lebensjahr. Ihre Prävalenz steigt deutlich mit zunehmenden Lebensalter. 

In Deutschland wird geschätzt, dass rund 480.000 Menschen am Spätstadium der AMD betroffen sind. 

Die Entstehung der AMD wird durch nicht-beeinflussbare sowie beeinflussbare Risikofaktoren begünstigt:

Nicht-beeinflussbare Risikofaktoren

• Hohes Lebensalter: ab den 65. Lebensjahr
• Genetische Prädisposition: z.B. Mutation im ABCR-Gen

Beeinflussbare Risikofaktoren

• Rauchen
• Intensive UV-Strahlung
• Internistische Vorerkrankungen: arterielle Hypertonie, Arteriosklerose, Dyslipidämie
• Mangelernährung: geringe Zufuhr von Lutein, Omega-3-Fettsäuren, Zink, antioxidativen Vitaminen
• Medikamente: bestimmte Medikamente, z.B.  Chloroquin, können eine toxische Wirkung auf die Makula entfalten 

Das retinale Pigmentepithel (RPE) verliert mit zunehmenden Alter - und insbesondere im Rahmen der AMD - allmählich seine Fähigkeit, Stoffwechselprodukte effektiv abzubauen und aus dem Gewebe zu entfernen.

In der Folge kommt es zur Anhäufung von Stoffwechselprodukten wie Lipide und Proteine, die sich zwischen dem RPE und der Bruchmembran ablagern. Diese Ablagerungen werden als Drusen bezeichnet. 

Die zunehmende Belastung durch diese Ablagerung führt zum Zelluntergang von RPE-Zellen und Photorezeptoren. Zudem entstehen strukturelle Defekte in der Bruchmembran, die den Krankheitsverlauf vorantreiben. 

 Info

Drusenformen

Man unterscheidet zwei Formen voneinander: 

• Harte Drusen
  • Beschreibung: kleine, rundliche, gut abgrenzbare, gelb-weiße Ablagerungen
  • Lokalisation: vereinzelt unter dem retinalen Pigmentepithel
  • Bedeutung: meist unproblematisch und ohne direkte Sehstörung
• Weiche Drusen
  • Beschreibung: große, unscharf begrenzte, verschmolzene (konfluierende) Ablagerungen
  • Lokalisation: meist in größeren Gruppen unter dem retinalen Pigmentepithel
  • Bedeutung: Zeichen einer fortschreitenden AMD, mit erhöhten Risiko einer Progression 

Die AMD kann in drei Stadien eingeteilt werden:

1. Frühstadium
   1. Funduskopie: kleine Drusen sichtbar
   2. Symptomatik: meist asymptomatisch
2. Intermediäres Stadium
   1. Funduskopie: große Drusen und/oder Pigmentveränderungen sichtbar
   2. Symptomatik: leicht bis mäßige Beeinträchtigung der Sehschärfe, verzerrtes Sehen (Metamorphopsien) möglich
3. Spätstadium
   1. Trockene (nicht-exsudative) AMD
      1. Häufigkeit: ca. 90 % der AMD-Fälle
      2. Verlauf: langsam voranschreitend (Monate bis Jahre)
      3. Ursache: Ablagerungen führen zur Atrophie der Netzhaut (insbesondere des retinalen Pigmentepithels (RPE) und Photorezeptoren)
      4. Symptomatik: Verschlechterung der zentralen Sehschärfe, Wahrnehmung eines grauen Schattens, an der Stelle, auf die gerade geschaut wird
      5. Funduskopie: viele, scharf begrenzte Drusen mit Atrophie des RPEs
         1. Ausgeprägte Atrophieareale werden als geografischen Atrophie bezeichnet
   2. Feuchte (exsudative) AMD
      1. Kann sich aus der trockenen AMD entwickeln
      2. Häufigkeit: ca. 10 % der AMD-Fälle
      3. Verlauf: schnell fortschreitend, aggressive Verlaufsform
      4. Entstehung: durch die geschädigte Brunchmembran kommt es zu Netzhautödemen, Exsudaten, Blutungen
      5. Symptomatik: plötzlicher, rascher Sehverlust durch Blutungen, verzerrtes Sehen durch die Ödembildung 

Anamnese 

• (S) Symptome: Verschlechterung der zentralen Sehschärfe, verzerrtes Sehen (Metamorphopsien), Wahrnehmung eines grauen Schattens
• (A) Allergien: Erhebung von Medikamentenunverträglichkeit, z.B. Kontrastmittel für bevorstehende Basisuntersuchungen
• (M) Medikamenteneinnahme: Werden Medikamenten eingenommen, die die Makula schädigen können? (z.B. Chloroquin)
• (P) Patientenvorgeschichte (Vorerkrankungen): Vorliegen von Grunderkrankungen, bspw. arterielle Hypertonie oder andere internistische Erkrankungen
• (L) Letzte Untersuchung / letzter Eingriff: Wann fand die letzte augenärztliche Untersuchung statt? Wurden Operationen am Auge durchgeführt?
• (E) Events: Intensive UV-Strahlung oder andere auslösende Ereignisse?
• (R) Risikofaktoren: Alter, Rauchen, UV-Strahlung, genetische Prädisposition, internistische Erkrankungen

Basisdiagnostik

Die Basisdiagnostik dient der Erstdiagnose sowie Verlaufskontrolle und umfasst funktionelle Tests und bildgebende Verfahren.

Visusbestimmung 

• Ziel: Überprüfung der zentralen Sehschärfe
• Befundung: bei fortgeschrittener AMD kommt es zu einer deutlichen Visusverschlechterung, das peripheres Sehen bleibt meist erhalten
• Ursache: Degeneration der Photorezeptoren und des retinalen Pigmentepithels (RPE) bei trockener AMD sowie Neovaskularisierung mit Ödem- und Blutungsbildung bei feuchter AMD 

Amsler-Gitter-Test 

• Ziel: Früherkennung von Metamorphopsien (verzerrtes Sehen)
• Befundung:
  • Trockene AMD: meist unauffällig, bei geografischer Atrophie gelegentlich zentrale Ausfälle
  • Feuchte AMD: deutliche Verzerrung
• Ursache: strukturelle Veränderungen der Netzhaut, insbesondere durch Ödeme

Funduskopie

• Ziel: direktes Erkennen makulärer Veränderungen mittels Ophthalmoskop
• Befundung:
  • Trockene AMD: sichtbar sind scharf begrenzte Drusen sowie Areale mit Atrophie des retinalen Pigmentepithels
  • Feuchte AMD: sichtbar sind subretinale Blutungen, Exsudate

Fluoreszenzangiographie

• Ziel: Beurteilung der retinalen und choroidalen Gefäße
• Befundung: Leckage von Farbstoff ist ein Hinweis auf aktive Neovaskularisationen

Optische Kohärenztomographie (OCT)

• Ziel: Beurteilung der Makulastruktur
• Befundung:
  • Trockene AMD: Nachweis von Drusen, RPE-Atrophie und ggf. geografischen Atrophie
  • Feuchte AMD: Nachweis von subretinaler Flüssigkeit, Neovaskularisationen 

Als Differenzialdiagnosen kommen insbesondere andere vaskuläre, entzündliche oder neoplastische Erkrankungen der Makula in Betracht. Dazu gehören u. a.:

• Retinopathia centralis serosa (RCS)
  • Klinik: plötzlicher, einseitiger Visusverlust, häufig begleitet von Metamorpopsien
  • Diagnostik: keine Drusen, seröse Netzhautablösung
• Diabetische Retinopathie
  • Klinik: allmählicher Visusverlust, Metamorphospien möglich
  • Diagnostik: keine Drusen, Makulaödem, Mikroaneurysmen, Exsudate, Blutungen
• Maligne Erkrankungen wie bspw. das choroidales Melanom
  • Klinik: einseitige Visusminderung, Gesichtsfeldausfall, Metamorphopsien
  • Diagnostik: keine Drusen, subretinale Raumforderung
• Retinaler Venenastverschluss (VAV)
  • Klinik: plötzlicher, schmerzloser Visusverlust, meist einseitig
  • Diagnostik: keine Drusen, Makulaödem, Blutungen

Trockene AMD 

• Derzeit keine kausale medikamentöse Therapie verfügbar
• Nahrungsergänzungsmittel:
  • Basierend auf den Ergebnissen der AREDS2-Studie kann die Einnahme von Antioxidantien, Lutein, Zeaxanthin, Zink, Vit. C und E das Fortschreiten verlangsamen
• Empfohlene Lebensstilmaßnahmen:
  • Rauchstopp, UV-Schutz, luteinreiche Ernährung (z.B. Brokkoli)
• Sehhilfen
  • Optische Sehhilfen (z.B. Lupenbrillen) zur Verbesserung der Lebensqualität 

Feuchte AMD 

• Standardtherapie:
  • Intravitrealen Injektionen von VEGF-Inhibitoren (Anti-VEGF-Therapie)
    • Wirkstoffbeispiele: Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab
• Therapieziel:
  • Stabilisierung oder sogar Verbesserung der Sehschärfe (Visus) durch Hemmung der choroidalen Neovaskularisationen 

Die Prognose hängt stark vom Stadium und der Verlaufsform der AMD ab.

Die trockene AMD verläuft meist langsam und kann über einen längeren Zeitraum stabil bleiben. Eine geografische Atrophie führt zu einem fortschreitenden Verlust des zentralen Sehens, eine vollständige Erblindung ist jedoch selten. 

Die feuchte AMD ist durch eine rasche Verschlechterung der Sehschärfe gekennzeichnet und kann ohne Behandlung zur Erblindung des betroffenen Auges führen. 

Insgesamt ist eine frühzeitige Diagnosestellung und Therapie entscheidend, um die Prognose zu verbessern und die Lebensqualität zu erhalten.