Maldigestion & Malabsorption

Unter Maldigestion versteht man eine Störung der Verdauung. Die Folge ist meist Durchfall. Bei der Malabsorption ist die Aufnahme von Nährstoffen aus dem Nahrungsbrei ins Blut gestört. Dies führt bei längerem Bestehen zu einer Malnutrition, einer Mangelernährung. Treten Maldigestion und Malabsorption gemeinsam auf, spricht man von einem Malassimilationssyndrom. Malassimilation beschreibt die Unfähigkeit des Verdauungstraktes, die aufgenommene Nahrung zu verarbeiten und zu verwerten.

	Pathophysiologie & mögliche Ursachen
Ernährung	Nährstoffarme Ernährung/Hungern
Intraluminale Verarbeitung	Inaktivierte Enzyme/fehlende Enzyme für Substrathydrolyse Fehlende Laktase: Laktoseintoleranz Fehlende Enzyme: Pankreasinsuffizienz, chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Mukoviszidose, Disaccharidase-Mangel Inaktivierung der Lipase: Zollinger-Ellison-Syndrom Mangelnde Durchmischung des Speisebreis/↑Transit (partielle) Gastrektomie oder Magenbypass Hypothyreose Diabetes Mellitus (Neuropathie) ↓Gallesalze ↓Synthese: Pathologie der Leber ↓Sekretion: Cholestase Inaktivierung: Dünndarmfehlbesiedlung ↑Exkretion: Pathologie/Resektion des Ileums ↓Nährstoffverfügbarkeit Nutzung durch Bakterien: Dünndarmfehlbesiedlung ↓Intrinsic-Factor: Gastrektomie, Gastritis Typ A (Perniziöse Anämie)
Aufnahme durch Mukosa	Fehlende Hydrolyse am Bürstensaum & defekter Nährstofftransport in die Enterozyten Schleimhautpathologien: Infektion (Morbus Whipple, Giardiose), Zöliakie, Morbus Crohn, Medikamenteneinnahme (Antibiotika, Neomycin, Cholestyramin, Orlistat), Strahlung, Infiltration (Neoplasien, Amyloidose), systemische Sklerose, Störung der Durchblutung Schleimhautverlust & Kurzdarmsyndrom: angeboren, Resektion, Infarkt Spezifische Defekte der Schleimhautfunktion: Mangel der Hydrolase, ⍺-β-Lipoproteinämie, Hartnup-Syndrom (vererbte Stoffwechselstörung → gestörter Aminosäurentransport durch die Zellmembran), Vitamin-B12-/Folsäureaufnahmedefekt, Microvillous inclusion disease (MVID)
Transport in Blut & Lymphe	Nährstofftransport in Blut und in Lymphgefäße Blut: Vaskulitis, Störung der Durchblutung Lymphe: intestinale Lymphangiektasie, intestinales Lymphom, tuberkulöse Enteritis, Strahlung, maligne Neoplasie (Infiltration)

Klinisch können sich Malabsorption & Maldigestion durch gastrointestinale Symptome wie Diarrhoen, Flatulenz & Blähungen äußern. Zudem kann es zu Gewichtsverlust ggf. mit Wachstums- und Gedeihstörung, chronischer Abgeschlagenheit & Müdigkeit kommen. Bei längerem Bestehen treten Mangelerscheinung von Nährstoffen auf. Die Malnutrition führt außerdem zur Anfälligkeit für Infektionen.

Fehlender Nährstoff	Klinik
Eisen	Eisenmangelanämie, Koilonychie (Löffelnägel), Cheilitis (Lippenentzündung), Plummer-Vinson-Syndrom (s.o.)
Vitamin B12	Perniziöse Anämie, Neuropathie, Demenz, Hunter-Glossitis (Zungenentzündung), funikuläre Myelose
Folsäure	Megaloblastäre Anämie
Calcium, Magnesium, Phosphat	Osteoporose & pathologische Frakturen, Zahnschmelzveränderungen, Tetanie & Parästhesie
Zink	Wundheilungsstörung, Beeinträchtigung des Geschmackssinns, Dermatitis, Akne, brüchige Nägel, dünnes Haar
Vitamin A	Nachtblindheit, trockene Haut
Vitamin D	Kind: Rachitis; Erwachsener: Osteomalazie
Vitamin E	Neurologische Alterationen, Hämolyse, Muskelschwäche
Vitamin K	Blutungsneigung: Hämatome & Ekchymosen
Fette	Malnutrition und Gewichtsverlust, Steatorrhoe (Fettstuhl) + Flatulenz (= Blähungen)
Proteine	Malnutrition und Gewichtsverlust, Muskelatrophie, Beinödeme, Amenorrhoe, ggf. Minderung der Libido
Kohlenhydrate	Malnutrition und Gewichtsverlust, Diarrhoe + Blähungen

Anamnese & körperliche Untersuchung (BMI sollte berechnet werden)
- Vorangegangene Dünndarmresektion: Kurzdarmsyndrom!
Laboranalysen des Blutes: Blutbild, Entzündungsparameter, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, Gesamt-Eiweiß, Beta-Carotin (Provitamin A), Vitamin D, Calcium, Magnesium, INR, aPTT, TSH, Nachweis von Transglutaminase-IgA
Laboranalysen des Stuhls: Test auf okkultes Blut, Testung auf Bakterien & Parasiten, ggf. Fettgehalt im Stuhl & fäkale Elastase (Test auf exokrine Pankreasinsuffizienz)
Tipp
Pankreasinsuffizienz, Zöliakie & Z.n. Dünndarmresektion gehören zu den häufigsten Ursachen einer Malabsorption und sollten daher zuerst ausgeschlossen werden.

Info
Nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und genannter Labordiagnostik lässt sich bei Malabsorptions- und/oder Maldigestionssymptomatik in der Regel schon eine wahrscheinliche Diagnose angeben. Je nach Verdachts-Ätiologie sollte eine spezifische Diagnostik erfolgen (siehe Tabelle für spezifische Testmöglichkeiten nach Ursache).

Fehlender Nährstoff	Spezifische Testmöglichkeiten
Eisen, Vitamin B12, Folsäure	Blutbild (mikrozytär, hypochrom), Ferritin↓, Transferrinsättigung↓, löslicher Transferrinrezeptor↑(sTfR) Blutbild (makrozytär, hyperchrom), Vitamin B12↓, Holotranscobolamin↓ (frühester Marker), Methylmalonsäure (MMA) und Homocystein↑, Folsäure
Vitamin A, D, E, K	A: β-Carotin (Provitamin A), Retinol D: 1,25-OH-Vitamin D E: Vitamin E (⍺-Tocopherol) K: INR, aPTT und ggf. Koller Test (DD: Leberfunktionsstörung oder Malabsorption)
Fette	Qualitativ: Sudan-III-Färbung des Stuhls Quantitativ: Fettgehalt im Stuhl (>7g Fette/Tag pathologisch) im Stuhl (72h)
Proteine	Hypoproteinämie (Hypoalbuminämie) Fäkale ⍺1-Antitrypsin-Clearance
Kohlenhydrate	H2-Atemtest D-Xylose-Absorptionstest (Differenzierung von Pankreasinsuffizienz und Malabsorption durch den Dünndarm)

D-Xylose-Absorptionstest:
- Zweck: Differenzierung zwischen Pankreasinsuffizienz und Dünndarm-Pathologien
- Durchführung:
  - Orale Gabe: 25g Xylose werden eingenommen
  - Resorption: D-Xylose wird ohne Beteiligung von Pankreasenzymen über die Dünndarmschleimhaut resorbiert
  - Messung:
    - 5h-Sammelurin: Bestimmung der Xylose-Konzentration
    - Serum: Optionale Messung nach 1-2 Stunden
- Ergebnisse:
  - Physiologisch: Exkretion von ca. 25% (5g) Xylose im Urin → keine Malabsorption, deutet auf Pankreasinsuffizienz hin
  - Pathologisch: Exkretion <4g Xylose im Urin → Malabsorption aufgrund einer Pathologie der Mukosa (z.B. Zöliakie, Infektion)
  - Niedrige Xylose-Werte im Urin oder Serum deuten auf eine Resorptionsstörung der Dünndarmschleimhaut hin
H2-Atemtest:
- H2-Laktulose-Atemtest: Quantifizierung der Dünndarmpassagezeit (orozökale Transitzeit)
- H2-Laktose-Atemtest: Testung auf Laktoseintoleranz
- H2-Glukose-Atemtest: Testung auf Dünndarmfehlbesiedlung
ÖGD mit Dünndarmbiopsie ± Bakterienkultur aus Lumensekret; ggf. Videokapselendoskopie (zur Untersuchung distaler Dünndarmanteile)
Röntgenkontrastmitteldarstellung (mit Barium): Suche nach Läsionen, Transitverhalten, Dilatationen, Verringerung der Schleimhautfaltenzahl
Abdomensonografie
CT (Abdomen)/MRT

Ursache	Spezifische Testmöglichkeiten
Pankreasinsuffizienz	Serum: Serum-Trypsinogen Stuhl: fäkale Elastase; fäkales Chymotrypsin Bildgebung: Ultraschall, CT (Abdomen) oder MRT Spezifischere Pankreasfunktionsdiagnostik in speziellen Laboren
Zöliakie	Tissue-Transglutaminase-Antikörper (tTG-Ak) + Endomysium-Antikörper (EMA) IgA/IgG + Gesamt-IgA Bestimmung von HLA-DQ2 und -DQ8 (Ausschluss einer Zöliakie) ÖGD + Biopsie-Entnahme
Dünndarmfehlbesiedlung	Probe der Dünndarmflora durch Aspiration + Bakterienkultur Glukose H2-Atemtest 14C-Xylose-Atemtest
Infektion	Stuhl: Bakterienkultur, Testung auf Parasiten: ggf. Serologische Testung Endoskopie mit Biopsie-Entnahme ± Bakterienkultur aus Lumensekret
↓Verfügbarkeit der Gallensalze	Leberwerte inkl. Cholestase-Parameter Reabsorption: SeHCAT-Szintigrafie (Testung mit markierten Gallensäuren) oder diagnostischer Therapieversuch mit Cholestyramin; fäkale Gallensäuren im Stuhl, 14C-Glykocholat-Atemtest Bildgebung: Ultraschall, CT/MRT (Abdomen) Diagnostik
Vitamin-B12- Mangel	Schilling-Test (heute selten verwendet) Anti-parietal Zellen und Intrinsic-Factor Antikörper im Serum Ggf. Magenbiopsie bei V.a. Gastritis Typ A
Disaccharidasemangel	Auslassversuch H2-Atemtest
Laktoseintoleranz	H2-Atemtest

Die Therapie richtet sich primär nach der Ätiologie (kausale Therapie). Daneben kann symptomatisch mit Substitution von Flüssigkeit & Nährstoffen therapiert werden.

S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM)
S2k-Leitlinie Zöliakie, Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
S2k-Leitlinie Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien, Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie e.V. (DGAKI)

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