Meningitisches Syndrom

• Klinik und Anamnese
  • Trias: Kopfschmerzen (in der Regel progrediente Intensität mit holozephaler Lokalisation) + Fieber + Meningismus (kann bei Bewusstseinsminderung ausfallen)
  • Ggf. Photophobie (Lichtempfindlichkeit), Hirnnervenausfälle, fokal-neurologisches Defizit, epileptischer Anfall, qualitative und quantitative Bewusstseinsstörung
  • Ggf. Übelkeit/Erbrechen
  • Inspektion: makulopapulöse/petechiale Exantheme bis hin zu ausgedehnter Purpura fulminans mit Hautnekrosen bei einer Meningokokken-Meningitis
  • Ggf. Zeichen der Sepsis

 Achtung

Bei der Symptomkombination von Kopfschmerzen und Fieber sollte stets an eine Meningitis gedacht werden. Ein Meningismus kann bei einer quantitativen Bewusstseinsstörung ausfallen!

• Sofortige Entnahme von Blutkulturen
  • Entnahme von mindestens 2 Paaren Blutkulturen (aerob + anaerob) (Durchführung vor Einleitung der antibiotischen Therapie und an verschiedenen Körperstellen, um eine Kontamination der Blutkulturflaschen zu identifizieren)
    • Der Erregernachweis liegt meistens erst 2-3 Tage nach Abnahme vor
    • Wenn nach ca. 5 Tagen kein Erregernachweis erfolgt ist, wird die Blutkultur als steril bewertet
    • Eine antiinfektive Therapie sollte daher auch ohne Erregernachweis kalkuliert erfolgen
• Labor: kleines Blutbild, CRP, PCT, Elektrolyte, Blutzucker, Kreatinin, Laktat, Harnstoff, GFR, AST, ALT, GGT, CK, PTT, INR
  • Laktat: korreliert mit der Sauerstoffunterversorgung des Gewebes
  • Kleines Blutbild: Anämie, Leukozytose oder Leukopenie, Thrombozytose
  • Procalcitonin: sehr spezifisch für eine bakterielle Infektion
  • CRP: unspezifisch (auch nach einer Schädigung von Gewebe, z.B. nach einer Operation, erhöht)
• Blutgasanalyse
• cCT & CT der Nasennebenhöhlen: Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks vor einer möglichen Lumbalpunktion & Fokussuche mit Frage nach chronischer Sinusitis oder Mastoiditis
• Lumbalpunktion:
  • Erst nach Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks im cCT und bei unauffälligen Gerinnungsparametern (INR <1,7, pTT <50 Sekunden & Thrombozyten >50.000/μl)
• Untersuchung des Liquors:
  • Zellzahl, Gesamtprotein, Glucose im Liquor und im Serum (Liquor-Glucose-Serumquotient), Laktat
  • Zytologie
  • Gram-gefärbtes Sofortpräparat des Liquors
    • Gramnegative Diplokokken als Hinweis auf eine Meningokokken-Meningitis – es sollte eine umgehende Isolierung des/der Patient:in erfolgen
  • Liquorkulturen: nativen Liquor und Liquor in Blutkulturflaschen einsenden
  • Antigen-Suchtest/PCR-Diagnostik: bei lymphozytärem Zellbild im Liquor ⟶ Untersuchung auf neurotrope Viren (HSV-1 & -2, VZV-DNA, CMV, EBV)

 Tipp

Es empfiehlt sich, nach Durchführung der erforderlichen Diagnostik weiterhin eine Liquor-Rückstellprobe zu entnehmen, um den Liquor auch im Nachhinein immunologisch oder virologisch untersuchen zu können.

• Bei dem Verdacht auf eine Meningitis sollte bis zum Ausschluss einer Meningokokken-Meningitis eine Isolation erfolgen. Weiterhin sollten strenge Hygienemaßnahmen eingehalten werden.
• Venöse Blutentnahme:
  • 2 Paar sterile Blutkulturen (anaerob + aerob) aus zwei verschiedenen Punktionsstellen
• Labor (siehe Abschnitt Diagnostik) + Blutgasanalyse
• Intravenösen Zugang legen
• Sofort Gabe von Dexamethason 10 mg i.v. (anschließend alle 6 Stunden für 4 Tage)

 Info

Die frühzeitige Gabe von Dexamethason führt zu einer verminderten Letalität bei Pneumokokken-Meningitis. Wird eine Pneumokokken-Meningitis ausgeschlossen oder eine virale Meningitis nachgewiesen, kann die Therapie mit Dexamethason beendet werden.

• Gabe von Vollelektrolytlösung i.v.
• Engmaschige Kontrolle der Blutglucose-Konzentration und Blutzuckereinstellung (bei Hypoglykämie ggf. Gabe von Glucose i.v. (z.B. Glucose 40% 60 mL i.v.))
• Bedarfsgerechte analgetische Therapie (z.B. Ibuprofen 800 mg p.o. – maximal 2.400 mg/Tag)
• Bei erhöhter Körpertemperatur: Paracetamol 1 g i.v.
• 10 Minuten nach Dexamethason-Erstgabe: Beginn der antibiotischen Therapie
  • Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12 Stunden für 7-21 Tage oder Cefotaxim 2-4 g i.v. alle 8 Stunden für 7-21 Tage
  • Zusätzlich Ampicillin 2 g i.v. alle 4 Stunden für 7-21 Tage
  • Zusätzlich Aciclovir 10 mg/KgKG i.v. alle 8 Stunden für mindestens 14 Tage

 Info

Vor der antibiotischen Therapie sollten Blutkulturen entnommen werden. Die weitere Diagnostik (CT und Liquorpunktion) sollte den Beginn der antibiotischen Therapie jedoch nicht verzögern. Sie sollte möglichst frühzeitig begonnen werden und an das Antibiogramm sowie an die Begleitumstände (Reiseanamnese - Regionen mit hoher Penicillinresistenz von Pneumokokken, nosokomiale Infektion) angepasst werden.

• cCT und CT der Nasennebenhöhlen: Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks vor einer möglichen Lumbalpunktion & Fokussuche mit Frage nach chronischer Sinusitis oder Mastoiditis
  • Je nach Befund ggf. HNO-konsiliarische oder neurochirurgische Mitbeurteilung
  • Bei einer sekundären Meningitis (z.B. bei Sinusitis oder Mastoiditis): operative Sanierung
• Liquorpunktion nach Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks
• Anpassung der Therapie an die diagnostischen Ergebnisse (z.B. Absetzen von Aciclovir nach dem Ausschluss von HSV und VZV)