Basismonitoring

Inspektion

• Hautkolorit:
  • Rötung → Hinweis auf allergische Reaktion oder hoher Blutdruck
  • Blässe → Starker Blutverlust, Hypotonie
• Thoraxexkursionen
  • Seitengleich → Physiologisch
  • Seitendifferent → Hinweis auf einseitige Intubation oder Vorerkrankung → Auskultation
• Tränenträufeln, Schwitzen, Bewegungen, Pressen → Hinweise auf zu flache Narkose
• Pupillenweite
  • Miosis (kleine Pupille) → Hinweis auf Opioidwirkung
  • Mydriasis (große Pupille) → Hinweis auf zu flache Narkose, hoher Sympathikotonus
• Ggf. Urinbeutel
  • Geringe Füllung → Reduzierte Nierenfunktion, geringes Herz-Zeit-Volumen (Niere erhält großen Teil des HZV), Fehlanlage des Katheters
  • Gelb-orange → Konzentrierter Urin
  • Trübe/milchig → Hinweis auf Leukozyturie oder Bakteriurie
  • Hell/klar → Hinweis auf Polyurie (starke Flüssigkeitszufuhr, bei Diabetes mellitus oder insipidus)
• Blut in Absaugbehälter → Kann zur Abschätzung des intraoperativen Blutverlustes herangezogen werden (Cave: Verdünnung durch Spülflüssigkeit)
• Regelmäßige Überprüfung des Infusionssystems (Läuft die Infusion? Gibt es genug funktionierende Zugänge?) → Im Notfall lebenswichtig!

Palpation

• Hauttemperatur:
  • Kühl → Hinweis auf Unterkühlung → Wärme applizieren
  • Heiß → Hinweis auf Fieber → Körpertemperatur messen
• Rekapillarisierungszeit:
  • <2 sek → Physiologisch
  • >2 sek → Hinweis auf Mikrozirkulationsstörung
• Kontrolle der Lagerung → Vermeidung von Druckstellen, Extremitäten sollten gut gepolstert sein, Augen sollten mit Creme oder Pflaster geschützt werden

Auskultation

• Seitengleich vesikulär → Physiologisch
• Seitendifferent vesikulär → Hinweis auf einseitige Intubation → Ggf. Tubus zu tief
• „Silent chest“→ Hinweis auf obstruktive Lungenerkrankung
• Abgeschwächte bis fehlende Atemgeräusche → Hinweis auf Bronchospasmus

 Tipp

Da der rechte Hauptbronchus eher dem Verlauf der Trachea folgt, landen sowohl aspirierte Fremdkörper als auch ein zu tief platzierter Tubus eher im rechten Hauptbronchus.

Tubusverschiebung bei Lagerungsmanövern:

 Tipp

Vor allem Anfänger:innen neigen dazu, den Monitor und nicht die Patient:innen zu behandeln. Der körperlichen Untersuchung der Patient:innen sollte immer Beachtung geschenkt werden, da sich oft erst aus der Kombination von körperlicher Untersuchung und Monitorwerten die richtige Einschätzung ergibt.

Das apparative Monitoring liefert eine Vielzahl praktischer Parameter zur besseren Beurteilung der Patient:innen. In den meisten Fällen gibt es ein apparatives Basismonitoring, das bei Bedarf durch ein erweitertes Monitoring ergänzt werden kann. Dieses liefert zusätzliche oder genauere Informationen, ist aber auch invasiver. Bei der Anwendung von Muskelrelaxantien ist außerdem das neuromuskuläre Monitoring (Relaxometrie) von großer Bedeutung.

Das Basismonitoring umfasst: 

1. EKG
2. Nichtinvasive Blutdruckmessung
3. Pulsoxymetrie
4. Bei Eingriffen >30 min: Temperaturmessung
5. Bei Beatmung: Kapnografie (Messung des etCO₂), Messung des F_iO₂, Atemwegsdruck und die Konzentrationen der volatilen Anästhetika
6. Bei nicht-intubierten Patient:innen: Impedanzpneumografie
7. Bei Verwendung von Muskelrelaxantien: Relaxometrie

• Prinzip:
  • Überwachung der elektrischen Herzaktion durch Ableitung über kutane Elektroden, Verlaufsanalyse des ST-Segments oder der QT-Zeit
• Lokalisation:
  • Siehe Abbildung
• Messverfahren:
  • 3-Kanal-EKG: Zeichnet drei Ableitungen (I, II oder III) in der Frontalebene auf, reicht für Basisüberwachung, hat jedoch eine geringe Sensitivität für Ischämien.
  • 5-Kanal-EKG: Überwacht 7 Ableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF und V5) und ermöglicht eine bessere Ischämieerkennung, insbesondere in der Vorderwand.
  • 6-Kanal-EKG: Zeichnet zusätzlich zwei Brustwandableitungen (z. B. V2 und V5) auf, was die diagnostische Genauigkeit und die Erkennung von Ischämien weiter verbessert.
• Cave:
  • Bewegungsartefakte
  • Signalstörungen bei intraoperativer Anwendung 
    eines Elektrokauters

• Prinzip:
  • Intermittierende Messung des Blutdrucks mithilfe 
    einer aufblasbaren Blutdruckmanschette
• Lokalisation:
  • Oberarm (A. brachialis)
  • Alternativ: Unterarm, Handgelenk, Unterschenkel
• Messintervall:
  • I.d.R. 3 Minuten bei Allgemeinanästhesie
  • Stündlich auf Überwachungsstation
• Cave:
  • Auf korrekte Größe und Ausrichtung der Manschette achten!
  • Manschette auf Herzhöhe anbringen
  • Falsche Messwerte, wenn sich jemand vom OP-Team gegen Manschette lehnt

• Prinzip - Pulsoxymetrie:
  • Bestimmung der Absorption des Hämoglobins bei zwei unterschiedlichen Wellenlängen (660 nm und 940 nm)
  • Oxygeniertes und desoxygeniertes Hb weisen ein unterschiedliches Absorptionsverhalten bei diesen Wellenlängen auf
  • Ermittlung der arteriellen Sauerstoffsättigung (S_pO₂) sowie der Pulsfrequenz und Pulskurve
• Lokalisation:
  • Beliebiger Finger
• Messverfahren:
  • Spektralphotometrie
• Cave:
  • Am besten nicht auf der Seite der Blutdruckmessung anbringen → Artifizieller Sättigungsabfall bei Aufpumpen der Blutdruckmanschette
  • Messfehler durch Nagellack, künstliche Fingernägel, 
    Met-Hb, CO-Hb, Schock
  • Bewegungsartefakte
  • Lokalisation möglichst alle 2 Stunden wechseln

 Tipp

Die Tonmodulation ermöglicht es dir, die Sättigung akustisch zu erfassen. Bei normalen Sättigungswerten erklingen hohe Töne. Nimmt die Sättigung ab, wird auch der Ton immer tiefer.

• Lokalisation:
  • Am häufigsten: nasopharyngeal (gut zugänglich, ausreichend genau) → Temperatursonde 10–20 cm ab Naseneingang einführen
  • Sublingual (Thermometer muss in hintere Sublingualtaschen positioniert werden (s. Abb.)
  • Stirn (Zero-Heat-Flux-Temperaturmessung, Doppelsensor)
  • Harnblase (bei Anlage eines Blasenkatheters)
• Cave:
  • Durch medikamentös bedingte Vasodilatation kommt es intraoperativ schnell zu starken Wärmeverlusten
    → Vorwärmung vor Narkose und intraoperativ aktive Wärmetherapie mit Warmluftgebläse und Wärmedecke, warme Infusionslösungen (>500 ml/Std., 37° C)

 Achtung

Hypothermie führt zu einem erhöhten perioperativen Risiko (erhöhter Blutverlust, erhöhtes Risiko für Wundinfektionen und erhöhte Inzidenz kardiovaskulärer Komplikationen). Eine Körperkerntemperatur von 36 °C sollte nicht unterschritten werden.

• Prinzip:
  • Kapnografie: Kontinuierliche Messung der CO₂-Konzentration in der ausgeatmeten Luft mittels Infrarot-Lichtabsorption
• Kapnometrie: Einmalige Bestimmung der CO₂-Konzentration in der ausgeatmeten Luft
• Lokalisation:
  • Hauptstrommessung: Messküvette im Schlauchsystem
  • Seitenstrommessung: über dünnen Schlauch wird Luft abgesaugt und zum Detektor geleitet
• Zielwert:
  • Endtidales CO₂ (etCO₂): 35–40 mmHg

• Prinzip der Impedanzpneumografie:
  • Nicht-invasive Überwachung der Atemfunktion bei nicht intubierten Patient:innen
    → Messung der elektrischen Impedanzänderung am Brustkorb während der Atmung (meist über 2 EKG-Elektroden)
    → Beurteilung der Atemfrequenz
• Atemfrequenz (Erwachsene):
  • Normwert ~ 16–20 Atemzüge/min
  • Bradypnoe: <10 Atemzüge/min → Ggf. Hinweis auf zu tiefe Sedierung
  • Tachypnoe: >20 Atemzüge/min → Ggf. Hinweis auf Schmerz, vegetative Aktivierung, psychische Erregung

Die Blutgasanalyse kann intraoperativ aus einer arteriellen, venösen oder kapillären Blutentnahme angefertigt werden. Sie kann wichtige Informationen zur Lungenfunktion, Säure-Basen-Haushalt, Elektrolytverschiebungen, Hb-Veränderungen, Glukose oder Laktatkonzentration liefern. 

Durch ein neuromuskuläres Monitoring (Relaxometrie) können Wirkung und Abbau der Muskelrelaxantien überwacht werden.

• Prinzip:
  • Externe elektrische Stimulation eines oberflächlichen Nervs mit Messung der motorischen Antwort
• Lokalisation:
  • Häufigste Lokalisation: N. ulnaris und Messung der Muskelantwort des 
    M. adductor pollicis
  • Bei Eingriffen an den Extremitäten:
    • N. tibialis mit Plantarflexion durch 
      M. flexor hallucis brevis
    • N. facialis mit Lidschluss durch 
      M. orbicularis oculi
• Cave:
  • Die Stimulation ist schmerzhaft und sollte unter Allgemeinanästhesie durchgeführt werden
  • Die Muskulatur besitzt eine unterschiedliche Empfindlichkeit für Muskelrelaxantien:
    → Pharynxmuskulatur (hohe Empfindlichkeit) erholt sich später als M. adductor pollicis
    → Diaphragma (niedrige Empfindlichkeit) erholt sich früher als M. adductor pollicis
  • Muskel nicht direkt stimulieren (sonst Reizantwort auch bei tiefer neuromuskulärer Blockade auslösbar)
  • Bei zu häufiger Stimulation kommt es zur Ermüdung der Reizantwort (Mindestabstände zwischen Reizantworten einhalten)

 Achtung

Alle Patient:innen, die ein Muskelrelaxans erhalten, sollten mittels Relaxometrie überwacht werden! Auch kurz wirksame Muskelrelaxantien wie Mivacurium können z.B. bei atypischer Cholinesterase zu einer Kumulation und verlängerten Wirkdauer führen. Zusätzlich zur Relaxometrie kann eine klinische Untersuchung durch Anheben des Kopfes für mehr als 5 Sekunden durchgeführt werden. 

1. Aufkleben der zwei Stimulationselektroden 
   → Abstand 2–4 cm 
   → Tipp: du kannst normale EKG-Elektroden verwenden
2. Myografie Sensor platzieren
3. Relaxometer anschließen
   → Merkhilfe: ROtes Kabel: pROximal
   → Schwarzes Kabel: distal
   → Anschluss des Myografie-Sensors
4. Einstellung des Stimulationsmusters
5. Einstellung der Stromstärke (meist 
   40-60 mA ~ supramaximale Stromstärke)
6. Anzeige des Stimulationsmusters 
   (hier: TOF)
7. Anzeige der Stromstärke

Train of Four (TOF)

• Anwendung: am häufigsten verwendetes Stimulationsmuster!
• Beschreibung:
  • 4 Einzelreize werden im Abstand von 0,5 s abgegeben (2 Hz)
  • Abstand zwischen zwei Messungen mindestens 10 sek
• Auswertung:
  • TOF-Zahl: Anzahl der Reizantworten (0–4)
    → 1/4-3/4 intraoperativ meist ausreichend
  • TOF-Ratio: Quotient aus der Stärke der 4. und der 1. Reizantwort (T4/T1)
    → Nur geeignet bei der Verwendung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien
    → Berechnung erst möglich ab TOF-Zahl von 4
    → Vor der Extubation sollte die TOF-Ratio ≥0,9 sein

• Befunde:
  • Nichtdepolarisationsblock:
    → „Fading“-Phänomen: bei schnell aufeinanderfolgenden elektrischen Reizen nehmen die Reizantworten bei nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien ab
  • Depolarisationsblock:
    → Bei depolarisierenden Muskelrelaxantien bleibt die Reizantwort bei schnell aufeinanderfolgenden elektrischen Reizen immer gleich (die TOF-Ratio beträgt daher immer 1 oder 0)

Double Burst Stimulation (DBS):

• Anwendung: taktile oder visuelle Beurteilung der neuromuskulären Erholung 
  (~TOF-Ratio: 0,6-0,8, TOF-Zahl: 4)
• Cave: Es ist nicht möglich, eine minimale neuromuskuläre Restblockade zuverlässig zu erkennen

Post-Tetanic-Count (PTC)

• Anwendung: Beurteilung einer tiefen neuromuskulären Blockade bei TOF-Zahl von Null (Nur für nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien geeignet)