Myokarditis

• Aufgrund asymptomatischer Verläufe und unspezifischer Beschwerden häufig unerkannt
• Ca. 23/100.000 Personen/Jahr weltweit (in einigen Fällen bleibt die Myokarditis undiagnostiziert ➜ erhöhte Dunkelziffer)
• Häufiger junge Männer betroffen als Frauen
• Bei 1-5% der viralen Infekte liegt wahrscheinlich eine Myokardbeteiligung vor

• Meistens Viren:
  • Insbesondere Herpesviren (HHV-6, CMV, EBV), Parvovirus B19 (= Ringelröteln), Coxsackie-B-Viren
  • Influenzaviren, Adenoviren, HCV, HIV, ECHO-Viren, SARS-CoV-2
• Bakterien:
  • Borrelia burgdorferi (durch Zecken übertragen ➜ Lyme-Karditis)
  • Corynebacterium diphteriae (Diphterie)
  • Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken (insbesondere 
    im Rahmen einer Sepsis oder bakteriellen Endokarditis)
  • Selten Mykobakterien
• Parasiten:
  • Trypanosoma cruzi (➜ Chagas Krankheit insbesondere in Mittel- und Südamerika)
  • Echinokokken, Trichinen
• Pilze: insbesondere bei immunsupprimierten Patient:innen
• Autoimmun: Kollagenosen, rheumatoide Arthritis, kardiale Sarkoidose, Vaskulitiden, rheumatisches Fieber (Autoantikörper gegen Endokard 
  und/oder Myokard nach einer (meistens unbehandelten) Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A)
• Metabolisch/Toxisch:
  • Phäochromozytom (stark erhöhte Katecholaminspiegel können eine Myokarditis auslösen)
  • Drogenabusus (z.B. Alkohol, Kokain, Amphetamine)
  • Schwermetallvergiftung (z.B. Blei, Chrom, Kupfer, Eisen)
  • Insektengifte (z.B. Schlangenbiss)
• Iatrogen:
  • Medikamente: Zytostatika, Targeted Therapies (Medikamente, die gegen spezifische Zielstrukturen gerichtet sind und in der onkologischen und immunologischen Therapie angewandt werden ➜ insbesondere Anthracycline und Trastuzumab), Immuncheckpoint-Inhibitoren
  • Nach Bestrahlung des Mediastinums
  • Nach Impfung (z.B. COVID-19-Impfung): der Nutzen der Impfungen überwiegt gegenüber dem Risiko
• Eosinophile Myokarditis (selten):
  • Verursacht durch toxische Proteine aus Eosinophilen
  • Durch verschiedene Medikamente (z.B. bestimmte Antibiotika wie Penicillin, Ampicillin und weitere; Antiphlogistika, insbesondere Mesalazin; Antikonvulsiva, insbesondere Benzodiazepine; Antipsychotika, insbesondere Clozapin oder Diuretika), Vaskulitiden, im Rahmen von Abstoßungsreaktionen nach einer Herztransplantation oder im Rahmen einer Eosinophilie aufgrund einer parasitären Infektion
• Idiopathische Riesenzellmyokarditis (genaue Ursache unklar)

Im Rahmen der viralen Myokarditis kommt es in der Regel zu einer Infektion der Kardiomyozyten, kardialen Fibroblasten und/oder der Endothelzellen mit dem Virus (1). Zu Beginn kommt es zu einer intrazellulären Virusreplikation (2) und zu einer unspezifischen Immunantwort (3). Im Verlauf, nach ca. einer Woche erfolgt eine spezifische Immunreaktion und die infizierten Zellen werden zerstört (4) und die Viren werden in der Regel vollständig eliminiert (5). In einzelnen Fällen kann es jedoch zu einer persistierenden und chronischen Entzündungsreaktion (6) durch eine Persistenz der Viren (7) oder einer ausbleibenden Beendigung der Immunantwort (8) kommen. Weiterhin können im Verlauf Autoimmunreaktionen entstehen (9). Die geschädigten Kardiomyozyten können nur begrenzt regeneriert werden und werden daher häufig zu Fibrozyten umgebaut (10). Dieser Prozess wird als kardiales Remodelling bezeichnet und kann in einer Abnahme der Pumpkraft resultieren (11). Es können daher eine Herzinsuffizienz (ggf. dilatative Kardiomyopathie) und Herzrhythmusstörungen die Folge sein (11).

Klinik und Anamnese

• Anamnese:
  • Vorerkrankungen:
    • Infekte (insbesondere oropharyngeal, bronchopulmonal oder gastrointestinal) aktuell oder vor kurzer Zeit und ggf. körperliche Aktivität während oder nach dem Infekt)
      • Krankheitsgefühl bei über 60% der Betroffenen 1-2 Wochen 
        vor den Symptomen der Myokarditis und Infekt der oberen Atemwege/grippaler Infekt in den letzten 6 Monaten bei ca. 
        50% der Betroffenen
    • Kardiale Vorerkrankungen: z.B. KHK
    • Rheumatologische Vorerkrankungen und Autoimmunkrankheiten
  • Medikamenteneinnahme (siehe Ursachen ➜ Iatrogen ➜ Medikamente): insbesondere onkologische Medikamente oder Immuntherapien; Änderungen der Medikation in der letzten Zeit
  • Symptome:
    • Häufig asymptomatischer oder milder Verlauf
    • Abgeschlagenheit/Müdigkeit, Leistungsminderung
    • Schwindel
    • Grippale Beschwerden (Fieber, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen)
    • Symptome ähnlich zu einem Myokardinfarkt oder einer Herzinsuffizienz: stechende Brustschmerzen (bei einer Perimyokarditis häufig atemabhängig), Dyspnoe
    • Palpitationen: häufiger Sinustachykardie; ggf. auch höhergradige Herzrhythmusstörungen wie AV-Blöcke oder ventrikuläre Tachykardien bis hin zu Synkopen oder einem plötzlichen Herztod
    • In seltenen Fällen schwere fulminante Verläufe: schwere Herzrhythmusstörungen, schwere Herzinsuffizienz bis hin zu einem kardiogenen Schock
    • Laut der ESC gibt es vier Erscheinungsformen einer Myokarditis oder inflammatorischen Kardiomyopathie:
      • Ähnlich zu einem akuten Koronarsyndrom
      • Neu aufgetretene oder progrediente Herzinsuffizienz
      • Chronische Herzinsuffizienz
      • Lebensbedrohliche Befunde: lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen, kardiogener Schock, hochgradig reduzierte LVEF, überlebter plötzlicher Herztod

 Achtung

Cave: Bei einem kürzlich abgelaufenen Infekt in der Anamnese und nun neu aufgetretenen Beschwerden, die mit einer Myokarditis vereinbar sind, sollte eine Myokarditis abgeklärt werden. Eine Myokarditis kann asymptomatisch sein oder sich mit milden Symptomen wie einer Abgeschlagenheit äußern. Es können jedoch auch schwere Symptome wie höhergradige Herzrhythmusstörungen oder eine Herzinsuffizienz bis hin zu einem kardiogenen Schock vorliegen. Die Symptome können denen eines akuten Koronarsyndroms ähneln. Dieses sollte zuerst abgeklärt werden.

• Körperliche Untersuchung:
  • Hinweise für eine Herzinsuffizienz: z.B. Unterschenkelödeme, Halsvenenstauung etc.
  • Atemabhängige Thoraxschmerzen ➜ Hinweis für eine Beteiligung des Perikards: Perikarditis oder Perimyokarditis
  • Auskultation zur Differenzialdiagnostik: Hinweise auf ein Herzklappenvitium, eine Pneumonie (begleitend zu einer Pneumonie kann auch eine Myokarditis vorliegen) oder einen Pneumothorax

12-Kanal-EKG

• Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes: bei einem STEMI liegen ST-Streckenhebungen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen, die einem koronararteriellen Versorgungsgebiet zuzuordnen sind vor. Ein NSTEMI kann nicht anhand des EKGs diagnostiziert werden, bei diesem können zwar Erregungsrückbildungsstörungen vorliegen, entscheidend ist jedoch die Troponindynamik. Da auch bei einer Myokarditis ein erhöhter Troponin-Wert vorliegen kann, müssen zusätzlich das klinische Gesamtbild und die Risikofaktoren betrachtet werden. Bei einer Myokarditis liegt der Troponin-Wert meistens auf einem konstant erhöhten Niveau, während es bei einem NSTEMI zu einer relevanten Dynamik kommt (für weitere Ursachen siehe auch akutes Koronarsyndrom  ➜ Auszug von Ursachen für eine Troponinämie)

• Auch bei einer Perimyokarditis können ST-Streckenhebungen auftreten. Diese kommen jedoch in der Regel nicht aus dem abfallenden R wie bei einem akuten Myokardinfarkt, sondern aus dem aufsteigenden S. Die ST-Streckenhebungen sind weiterhin meistens diffus und ubiquitär verteilt und nicht wie bei einem akuten Myokardinfarkt einem bestimmten koronararteriellen Versorgungsgebiet zuordbar

 Achtung

Bei ST-Streckenhebungen im EKG sollte man an einen akuten ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) denken und möglichst zeitnah einen akuten Myokardinfarkt ausschließen. Andere Ursachen können auch eine Myokarditis oder Perikarditis sein. Bei Unsicherheiten sollten erfahrene EKG-Expert:innen dazugeholt werden.

 Merke

Vergleich STEMI, Perikarditis und NSTEMI

• Bei einer isolierten Myokarditis liegen meistens unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen mit einer veränderten ST-Strecke und/oder T-Welle vor
  • Im Gegensatz zur Peri(myokarditis) liegen bei der isolierten Myokarditis meistens keine ST-Streckenhebungen, sondern eher ST-Streckensenkungen oder T-Negativierungen vor. Es können jedoch dennoch sattelförmige ST-Streckenhebungen vorliegen. Diese sind ähnlich wie bei der Perikarditis meistens diffus und ubiquitär verteilt und nicht einem koronararteriellen Versorgungsgebiet zuordbar
• Niedervoltage und/oder elektrischer Alternans (wechselnde EKG-Morphologien) als Hinweise für einen Perikarderguss (z.B. im Rahmen einer Perimyokarditis)
• Identifikation von Herzrhythmusstörungen:
  • Meistens Sinustachykardie und Extrasystolen
  • Höhergradige Herzrhythmusstörungen möglich: z.B. höhergradige AV-Blöcke oder ventrikuläre Tachykardien
    • Bei einem neuen AV-Block sollte man auch nach einem Zeckenbiss fragen und auch an eine Lyme-Karditis denken
  • Neuer Linksschenkelblock/QRS-Dauer >120 ms. prognostisch ungünstig
    • Die Kombination aus einem neu aufgetretenen Linksschenkelblock und Symptomen, die mit einem akuten Myokardinfarkt vereinbar sind, gilt als STEMI-Äquivalent und sollte zügig abgeklärt werden

Labor

• Kleines Blutbild und ggf. Differenzialblutbild:
  • Leukozytose als Hinweis auf einen Infekt (insbesondere bei einem viralen Infekt kommt es häufig zu einer ausgeprägten Leukozytose)
  • Eosinophilie als Hinweis auf eine eosinophile Myokarditis (selten)
• Entzündungsparameter (CRP, ggf. Procalcitonin): meistens erhöht, Procalcitonin als sensitiver Marker für eine bakterielle Infektion
• Kardiale Integritätsmarker (CK, CKMB, Troponin): bei einer Myokarditis häufig erhöht; normwertige Befunde schließen eine Myokarditis jedoch nicht aus
• Ggf. Blutkulturen bei dem Verdacht auf eine bakterielle Genese (z.B. erhöhter Procalcitonin-Wert oder Fieber)
• Bei V.a. auf eine Lyme-Karditis/Zeckenbiss in der Anamnese/Hinweisen für eine Borreliose (z.B. Erythema migrans): Borrelienserologie
• Virusserologie häufig nicht zielführend
• Bei V.a. eine rheumatologische Erkrankung oder eine Autoimmunerkrankung ggf. Rheumafaktor und antinukleäre Antikörper (= ANA)

 Achtung

Normwertige Laborparameter schließen eine Myokarditis nicht aus. Sie können jedoch in der Differenzialdiagnostik wichtige Hinweise geben. Es gibt keinen spezifischen Laborwert zur Diagnose einer Myokarditis.

Apparative Diagnostik

Röntgen-Thorax:

• Bei einer Herzinsuffizienzsymptomatik/Dyspnoe: Röntgen-Thorax
  • Bei isolierter Myokarditis meistens unauffällig, ggf. Hinweise auf ein Lungenödem oder bei einer verbreiteten Herzsilhouette auf einen Perikarderguss

Echokardiographie:

• Beurteilung der Pumpfunktion und regionaler Wandbewegungsstörungen
• Zur Differenzialdiagnostik: z.B. Identifikation von Herzklappenvitien oder von Kardiomyopathien
• Ggf. verdickte Ventrikelwand bei einer akuten oder fulminanten Myokarditis aufgrund eines interstitiellen Ödems
• Ggf. Dilatation der Ventrikel bei einer chronischen Myokarditis
• Ggf. Hinweise auf einen Perikarderguss

Kardiales MRT:

• Beste nicht-invasive Untersuchungsmethode im Rahmen der Myokarditis-Diagnostik
• Darstellung eines entzündlichen Ödems und von Narben sowie deren Ausbreitung
• Möglichkeit der Differenzierung von nicht-ischämischen und ischämischen Ursachen der Symptome
• Vor einer geplanten Endomyokardbiopsie kann ein MRT sinnvoll sein, da in diesem die betroffenen myokardialen Regionen identifiziert und im Rahmen der Endomyokardbiopsie gezielt biopsiert werden können. Hierdurch kann die Genauigkeit und Sensitivität der Endomyokardbiopsie erhöht werden
• Die Diagnose einer Myokarditis kann anhand der Lake-Louis-Kriterien erfolgen:
  • Beide Hauptkriterien müssen positiv sein:
    • T1-Wichtung: vorliegende Veränderungen ohne ein typisch ischämisches Verteilungsmuster (Signalveränderungen sind bedingt durch eine Hyperämie oder eine Nekrosezone und können durch Mapping-Techniken z.B. der extrazellulären Volumenfraktion oder der Late-Gadolinium-Enhancement-Sequenzen (= LGE) dargestellt werden)
    • T2-Wichtung: Darstellung eines myokardialen Ödems
  • Hinweise, die die Diagnose wahrscheinlicher machen:
    • Nachweis einer Perikarditis: Perikarderguss, perikardiale Kontrastmittelaufnahme, relevante Verdickung des Perikards
    • Vorliegen einer linksventrikulären Dysfunktion mit einer reduzierten LVEF

Koronarangiographie:

• Insbesondere zum Ausschluss eines Myokardinfarktes
• Insbesondere bei regionalen Wandbewegungsstörungen oder Erregungsrückbildungsstörungen im EKG, die einem koronararteriellen Versorgungsgebiet zuordbar sind
• Zum Ausschluss einer KHK als Ursache einer Herzinsuffizienz
• Bei jungen Personen, mit einer geringen Prätestwahrscheinlichkeit für eine KHK kann auch eine CT-Koronarangiographie durchgeführt werden

Endomyokardbiopsie:

• Einzige diagnostische Methode zur definitiven Sicherung oder zum Ausschluss der Diagnose einer Myokarditis
• Insbesondere bei schweren und lebensbedrohlichen Verläufen
• Bei mildem Verlauf und erhaltener kardialer Funktion ist nicht unbedingt eine Endomyokardbiopsie notwendig
• Möglichkeit zur histopathologischen, molekularbiologischen und immunhistologischen Aufarbeitung der Biopsie sowie zur PCR der Virus-DNA und –RNA
  • Möglichkeit zur Identifikation der Ursache und somit zur gezielten Therapie (z.B. antivirale oder immunsuppressive Therapie)
  • Insbesondere bei unklaren Myokarditiden, einem spezifischen Verdacht (z.B. auf eine kardiale Sarkoidose, Riesenzellmyokarditis oder eine eosinophile Myokarditis) sowie persistierend erhöhten Troponinwerten (nach Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes und anderer Ursachen) sollte eine Endomyokardbiopsie erwogen werden
• Ggf. vorher Durchführung eines Kardio-MRTs zur Identifikation von betroffenen Arealen, die punktiert werden können  ➜ Erhöhung der Sensitivität

Diagnostische Kriterien der ESC

• Erklärung:
  • Mindestens 1 klinisches Zeichen und mindestens 1 diagnostisches Kriterium sollte erfüllt sein
    • Wenn keines der genannten klinischen Zeichen vorliegt, sollte eine Myokarditis weiterhin erwogen werden, wenn mindestens 2 diagnostische Kriterien erfüllt sind
    • Je mehr Kriterien zutreffen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine Myokarditis
  • Kein angiographischer Nachweis einer über 50%-igen Koronarstenose
  • Keine vorbestehenden kardiovaskulären oder extrakardialen Erkrankungen, die die Symptomatik hinreichend erklären könnten
• Klinische Zeichen:
  • Akute thorakale Beschwerden
  • Dyspnoe
  • Palpitationen, Synkopen, überlebter plötzlicher Herztod
  • Kardiogener Schock
• Neue Befunde im 12-Kanal-EKG, im Langzeit-EKG oder in der Belastungsuntersuchung
  • Veränderungen der ST-Strecken oder der T-Wellen
  • z.B. vermehrte Extrasystolen, supraventrikuläre Tachykardien 
    oder ventrikuläre Herzrhythmusstörungen wie 
    ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern
  • AV-Block
  • Schenkelblöcke, R-Reduktion, pathologische Q-Zacken, Niedervoltage
• Erhöhte kardiale Integritätsmarker (insbesondere erhöhte Troponinwerte)
• Auffälligkeiten in der Echokardiographie und/oder MRT und/oder Angiographie
  • Neu aufgetretene strukturelle und/oder funktionelle Auffälligkeiten 
    der Ventrikel (z.B. regionale/globale diastolische/systolische Funktionsstörungen mit einer ventrikulären Dilatation, erhöhten Wanddicke, einem Perikarderguss und/oder Thromben in den Herzkammern)
• MRT-Befund vereinbar mit einer Myokarditis
  • Nachweis eines Ödems und/oder Late-Gadolinium-Enhancement (= LGE) in einem für eine Myokarditis typischen Verteilungsmuster

• Erfassung der Vitalparameter und Monitoring
• Strenge körperliche Schonung und kein Sport für mindestens 6 Monate (bis zur vollständigen Ausheilung der Entzündung)
  • Sport wieder möglich bei: normalisierter LVEF, normalisierten Laborwerten (z.B. CRP und Troponin), keinen höhergradigen Arrhythmien im EKG (Ruhe-, Langzeit- und Belastungs-EKG)
• In bestimmten Fällen ist eine kausale Therapie möglich:
  • Bei rheumatischem Fieber: antibiotische Therapie der Streptokokken-Infektion
  • Bei Borreliose/Lyme-Karditis: antibiotische Therapie der Borrelien-Infektion
  • Ggf. Virostatika: ggf. Interferontherapie oder Nukleotide (bisher keine klaren evidenzbasierten Empfehlungen)
  • Bei Pilzinfektion: ggf. Antimykotika
  • Immunsuppression: erst nach Ausschluss einer Infektion (Ausnahme COVID-19); möglichst früher Beginn
    • Bei einer Myokarditis aufgrund von COVID-19: Therapie mit Glucocorticoiden
      • Insbesondere bei hämodynamischer Relevanz der Myokarditis und gleichzeitiger COVID-19-Pnuemonie mit dauerhaft notwendiger Sauerstofftherapie
    • Myokarditis aufgrund rheumatologischer Systemerkrankungen
    • Kardiale Sarkoidose: hochdosiert Glucocorticoide
    • Eosinophile Myokarditis: Absetzen ursächlicher Medikamente/hochdosierte Glucocorticoidtherapie
    • Idiopathische Riesenzellmyokarditis: Glucocorticoide, Azathioprin, Ciclosporin A, Anti-CD3-Antikörper
    • Virus-negative lymphozytäre Myokarditis
    • Colchicin nur bei einer Perikarditis nicht bei einer Myokarditis
• Bei einer Herzinsuffizienz (schon bei ersten Zeichen: Dyspnoe, Ödeme, Ruhetachykardie): Herzinsuffizienztherapie
  • Betablocker: bessere Prognose mit Betablockern bei bioptisch gesicherter Myokarditis
  • ACE-Hemmer/AT₁-Rezeptor-Blocker: Verringerung der Entzündung, der Nekrose und der Fibrose (nachgewiesen in Tiermodellen)
• Unklare Studienlage für den Einsatz von NSAR

 Info

Während und eine Zeit nach einem Infekt sollte man sich körperlich schonen, um eine symptomatische Myokarditis zu vermeiden. Bei diagnostizierter Myokarditis ist eine strenge körperliche Schonung mit Sportverbot für mindestens 6 Monate die wichtigste nicht-medikamentöse Maßnahme. In einigen Fällen ist eine kausale Therapie möglich. Vor der Gabe von Immunsuppressiva sollte eine Infektion ausgeschlossen werden (Ausnahme COVID-19). Colchicin wird im Rahmen der Perikarditis-Therapie angewandt. Bei der Myokarditis-Therapie spielt dieses keine Rolle. Bei einer bestehenden Herzinsuffizienz sollte eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie inklusive einer Flüssigkeitsbilanzierung eingeleitet werden.

• Da auch mehrere Jahre nach einer Myokarditis eine Herzinsuffizienz auftreten kann sollten regelmäßige kardiologische Kontrolluntersuchungen erfolgen (zu Beginn alle 1-3 Monate, anschließend jährlich): die Untersuchung sollte mindestens eine körperliche Untersuchung, ein EKG und eine Echokardiographie enthalten

• In den meisten Fällen heilt eine Myokarditis nach 2-4 Wochen vollständig aus (>70%)
• Bei 25% der Patient:innen besteht eine dauerhafte kardiale Dysfunktion mit schlechter Prognose (bis hin zu einer terminalen Herzinsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Herztransplantation oder bis hin zum Versterben)
• Gute Prognose bei initial guter und stabiler Pumpfunktion
• Schlechte Prognose bei ausbleibender kausaler Therapie einer kardialen Sarkoidose, Riesenzellmyokarditis oder einer eosinophilen Myokarditis

• Körperliche Schonung während und eine Zeit bis nach einem Infekt:
  • Es wird vermutet, dass ca. 5% aller Virusinfekte mit einer Myokardbeteiligung einhergehen. Diese ist häufig asymptomatisch. Durch eine intensive körperliche Belastung kann die Entzündungsaktivität im Myokard verstärkt werden und es kann zu einer stärkeren Ausprägung der Myokarditis kommen

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