Natrium

Ursachen einer Hyponatriämie

Hypervolämie: Eine Hyponatriämie wird meistens durch eine Hypervolämie hervorgerufen. Es resultiert eine Verdünnung des Natriums. Es liegt somit kein echter Natriummangel, sondern nur eine Verdünnung vor. Im Volksmund wird dies auch als „Wasservergiftung“ bezeichnet.

Diese Form kommt insbesondere bei Patient:innen mit einer Herzinsuffizienz, einer Leberzirrhose oder einem nephrotischen Syndrom vor. Auch bei einem chronischen Alkoholismus oder dem Trinken von destilliertem Wasser (also Wasser, das nahezu kein Natrium enthält) kommt eine Hyponatriämie vor.

Hypovolämie: Seltener ist die hypovoläme Form mit einem echten Natrium- und Wasserverlust. Ursächlich hierfür ist im stationären Setting häufig eine Therapie mit Diuretika, insbesondere Thiaziden. Diese führen zu einer Natrium- und Flüssigkeitsausscheidung. Weitere Ursachen sind eine Nebennierenrindeninsuffizienz, Erbrechen, Diarrhöen oder Pankreatiden.

Normovolämie: Bei dem SIADH-Syndrom, also dem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion oder bei der Einnahme von ACE-Hemmern kann es zu einer normovolämischen Hyponatriämie kommen.

Therapie

• Kausale Therapie
• Hypovolämisch:
  • NaCl 0,9% 500-1500 ml entsprechend dem errechneten Bedarf
• Isovolämisch:
  • Trinkmengenbeschränkung maximal 500-800 ml/Tag
  • Ggf. NaCl 0,9% 
  • Bei SIADH: Ursache behandeln, proteinreiche Kost (>30 Gramm/Tag), ggf. Vasopressin-Antagonisten z.B. Tolvaptan 15 mg p.o. 1-0-0 (blockiert V2-Rezeptoren in den Nieren ➜ ADH kann nicht binden ➜ Wasserrückresorption wird gehemmt, Resorption von Natrium wird nicht gehemmt (im Gegensatz hierzu wirken Diuretika indem sie die Resorption von Elektrolyten reduzieren, Tolvaptan hingegen beeinflusst die Resorption der Elektrolyte nicht)
• Hypervolämisch:
  • Trinkmengenbeschränkung maximal 500 ml/Tag
  • Ggf. Furosemid 20 mg i.v. als Einmalgabe (Kaliumkontrolle!)
• Akuttherapie der schweren Hyponatriämie mit neurologischen Symptomen:
  • Hypertone NaCl-Lösung erwägen: NaCl 3% 100 ml i.v. über 30 Minuten - bei Symptompersistenz maximal 2x alle 5-12 Minuten wiederholen (geringe therapeutische Breite!) ➜ Serum-Natrium um maximal 5 mmol/l in den ersten 1-5 Stunden anheben ➜ sobald eine Besserung der Symptome eintritt sollte wieder ein langsamer Ausgleich erfolgen (bestehen die Symptome trotz eines Anhebens des Serum-Natriums um 5 mmol/l fort, so sollte erneut evaluiert werden, ob die Symptomatik der Hyponatriämie zuzuordnen ist

 Achtung

Es sollte ein Ausgleich des Serum-Natriums um maximal 1 mmol/l pro Stunde bzw. 6-8 mmol/l pro Tag und nur unter engmaschigen Klinik- und Laborkontrollen erfolgen. Bei einer langsam entstandenen oder zeitlich unklaren Hypernatriämie sollte eine Absenkung des Serum-Natriums um maximal 0,5 mmol/l pro Stunde erfolgen.

 Achtung

Bei einem Serumnatriumwert von <120 mmol/l oder >160 mmol/l sowie bei einer schweren symptomatischen Veränderung des Natriumwertes sollte eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erfolgen. Bei einer schweren symptomatischen Hypo- oder Hypernatriämie kann bis zum Abklingen der bedrohlichen Symptomatik auch ein schnellerer Ausgleich mit einer Veränderung von bis zu 5 mmol/l in den ersten Stunden erfolgen. Anschließend sollte ein langsamer Ausgleich angestrebt werden. Durch eine zu schnelle Steigerung des Natriums kann es zu einer zentralen pontinen Myelinolyse kommen. Durch eine zu schnelle Senkung des Natriums kann ein Hirnödem verursacht werden.

Eine Hypernatriämie liegt meistens bei einem Flüssigkeitsverlust mit einer Konzentrierung vor.

Hypovolämisch: Bei einer Exsikkose (= Austrocknung des Körpers durch Verlust von Wasser), z.B. im Rahmen von Schwitzen, Fieber oder Verbrennungen, einem renalen Flüssigkeitsverlust (z.B. Diabetes insipidus) oder bei wässrigen Diarrhöen kommt es zu einem übermäßigen Wasserverlust. Es resultiert eine Konzentrierung des Blutes und auch die Natriumkonzentration steigt an. Es liegt also kein echter Natriumüberschuss, sondern lediglich eine Konzentrierung vor.

Iso- oder Hypervolämisch: In diesem Fall liegt ein echter Natriumüberschuss vor. Dieser kann durch eine gesteigerte Natriumzufuhr verursacht werden. Gründe können die orale Aufnahme salziger Flüssigkeiten (z.B. Meerwasser) oder die Zufuhr über Infusionen (z.B. NaCl) sein. 

Auch ein primärer Hyperaldosteronismus kann eine Ursache sein.

Therapie

• Kausale Therapie
• Zufuhr von hypertonen Lösungen stoppen
• Isovolämisch oder Hypovolämisch:
  • Glucoselösung 5% 500 ml + Vollelektrolytlösung 500 ml über 60-120 Minuten i.v. unter initial stündlichen Kontrollen des Serum-Natriums
  • NaCl 0,45% 500–1000 ml über 60 Minuten i.v. unter initial 2 stündlichen Kontrollen bis zu einem Serumnatriumwert von unter 150 mmol/l
• Hypervolämisch:
  • Glucoselösung 5% 500 ml i.v. + Furosemid 40 mg i.v.
  • Bei Nierenversagen: Hämodialyse

 Achtung

Es sollte ein Ausgleich des Serum-Natriums um maximal 1 mmol/l pro Stunde bzw. 6-8 mmol/l pro Tag und nur unter engmaschigen Klinik- und Laborkontrollen erfolgen. Bei einer langsam entstandenen oder zeitlich unklaren Hypernatriämie sollte eine Absenkung des Serum-Natriums um maximal 0,5 mmol/l pro Stunde erfolgen.

 Achtung

Bei einem Serumnatriumwert von <120 mmol/l oder >160 mmol/l sowie bei einer schweren symptomatischen Veränderung des Natriumwertes sollte eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erfolgen. Bei einer schweren symptomatischen Hypo- oder Hypernatriämie kann bis zum Abklingen der bedrohlichen Symptomatik auch ein schnellerer Ausgleich mit einer Veränderung von bis zu 5 mmol/l in den ersten Stunden erfolgen. Anschließend sollte ein langsamer Ausgleich angestrebt werden. Durch eine zu schnelle Steigerung des Natriums kann es zu einer zentralen pontinen Myelinolyse kommen. Durch eine zu schnelle Senkung des Natriums kann ein Hirnödem verursacht werden.

Klinik und Anamnese

Symptome

• Bei einer milden oder chronischen Hyponatriämie können Symptome ausbleiben oder unspezifisch sein (z.B. Sturzneigung, kognitive Defizite)
• Neurologisch:
  • Reizbarkeit, Kopfschmerzen, Lethargie, Benommenheit, Desorientiertheit, Kopfschmerzen, Müdigkeit
  • Bei schweren Formen: Koma, generalisierter tonisch-klonischer epileptischer Krampfanfall
• Gastrointestinal: Übelkeit bis hin zum Erbrechen
• Kardiopulmonale Dekompensation
• Muskuloskelettal: Muskelkrämpfe, Muskelzuckungen
• Zeichen des Volumenstatus je nach zugrundeliegender Form (siehe unten)
• Medikamenteneinnahme: insbesondere Diuretika und Medikamente, die zu einer Natriumretention führen
• Vorerkrankungen: insbesondere kardial, nephrologisch und hepatologisch
• Mögliche Hinweise auf eine auslösende Erkrankung: z.B. SIADH (z.B. kleinzelliges Bronchialkarzinom)

• Klinische Einschätzung des Volumenstatus:
  • Zeichen der Hypervolämie: Ödeme, Anasarka, pulmonale Stauung, Pleuraerguss, Aszites, Halsvenenstauung
  • Zeichen der Hypovolämie: orthostatische Dysregulation, trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor, Hinweise auf Flüssigkeitsverluste (z.B. Durchfall, Pankreatitis, Ileus, Sepsis)
  • Sonographie: ggf. Einschätzung des Flüssigkeitsstatus durch eine V. cava-Sonographie

Labor

• Natrium im Serum und Urin
• Serum- und Urinosmolalität (am besten vor der Einleitung von therapeutischen Maßnahmen)
• Serumkalium
• Hämatokrit zur Volumenstatusbeurteilung
• Kreatinin, Harnstoff
• Blutzucker
• TSH-Wert
• BGA

Algorithmus Hyponatriämie

Algorithmus Hypernatriämie

 Achtung

Bei einem Serumnatriumwert von <120 mmol/l oder >160 mmol/l sowie bei einer schweren symptomatischen Veränderung des Natriumwertes sollte eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erfolgen. Bei einer schweren symptomatischen Hypo- oder Hypernatriämie kann bis zum Abklingen der bedrohlichen Symptomatik auch ein schnellerer Ausgleich mit einer Veränderung von bis zu 5 mmol/l in den ersten Stunden erfolgen. Anschließend sollte ein langsamer Ausgleich angestrebt werden. Durch eine zu schnelle Steigerung des Natriums kann es zu einer zentralen pontinen Myelinolyse kommen. Durch eine zu schnelle Senkung des Natriums kann ein Hirnödem verursacht werden.

Insbesondere das ZNS reagiert sehr sensibel auf kurzfristige Änderungen der Natriumkonzentration. Eine Korrektur des Natriumspiegels sollte daher stets langsam und kontrolliert erfolgen. Das Natrium kann nicht so schnell wie das Wasser zwischen dem Blut und den Myelinscheiden diffundieren. Daher kommt es zuerst zu einer Flüssigkeitsdiffusion und anschließend zu einer Diffusion des Natriums.

Zentrale pontine Myelinolyse

Bei einer zu schnellen Korrektur einer Hyponatriämie kann eine sogenannte zentrale pontine Myelinolyse entstehen. Aufgrund einer zu schnellen Natriumzufuhr kommt es zu einem kurzfristigen starken Anstieg des Natriumspiegels. Durch den osmotischen Gradienten strömt die Flüssigkeit aus den Myelinscheiden in das Blut und es resultiert ein Untergang der Myelinscheiden.

Hirnödem

Umgekehrt kommt es bei einem zu schnellen Absinken des Natriumspiegels bei einer Hypernatriämie zu einem Hirnödem. Da sich die intrazelluläre Natriumkonzentration langsamer angleicht, resultiert ein Flüssigkeitseinstrom aus dem Blut in die Zellen. Aufgrund der räumlichen Enge des ZNS in Kombination mit einem Hirnödem, kann es zu einer Kompression des Gehirns kommen.

Für praktische BGA-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der BGA-Auswertung siehe: BGA-Fallbeispiel 5, BGA-Fallbeispiel 6