Als Nebennierenrindeninsuffizienz (NNRI), kurz auch Nebenniereninsuffizienz, bezeichnet man eine unzureichende Hormonproduktion der Nebennierenrinde, die auf einer funktionellen Störung beruht.
Je nach Ursache wird zwischen drei Formen unterschieden:
- Primäre NNRI (Morbus Addison): Schädigung der Nebennierenrinde selbst
- Sekundäre NNRI: Mangel an ACTH infolge einer Hypophyseninsuffizienz
- Tertiäre NNRI: Mangel an CRH bei hypothalamischer Dysfunktion
Klinisch äußert sich die Erkrankung häufig durch unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Schwäche, orthostatische Hypotonie oder Gewichtsverlust.
Die Diagnose erfolgt primär anhand typischer Laborveränderungen und wird durch dynamische Funktionstests ergänzt, wobei der ACTH-Kurztest als Goldstandard zur Diagnosesicherung gilt.
Die Therapie basiert auf einer lebenslangen Substitution mit Glucocorticoiden (z. B. Hydrocortison). In Stresssituationen wie Infektionen, Operationen oder Verletzungen muss die Dosis entsprechend angepasst werden, um einen akuten Hormonmangel und somit das Risiko einer lebensbedrohlichen Addison-Krise zu vermeiden. Bei der primären Form ist zusätzlich eine Mineralcorticoid-Substitution indiziert.
Die Addison-Krise ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation, weshalb präventiven Maßnahmen eine zentrale Bedeutung zukommt. Dazu zählen insbesondere regelmäßige Schulungen sowie das Mitführen eines Notfallausweises und einer Notfallmedikation.
Physiologische Grundlagen
Hormone der Nebennierenrinde:
Die Nebennieren setzen sich aus 2 funktionell weitgehend unabhängigen Anteilen zusammen: der Nebennierenrinde und dem Nebennierenmark.
Die Nebennierenrinde lässt sich wiederum in 3 Schichten unterteilen, die sich sowohl histologisch als auch funktionell voneinander unterscheiden. In jeder Schicht werden unterschiedliche Hormone gebildet. Von außen nach innen differenziert man folgende Abschnitte:
- Zona glomerulosa
- Zona fasciculata
- Zona reticularis
| Syntheseort | Hormonklasse | Hauptvertreter | Wirkung |
| Zona glomerulosa | Mineralcorticoide | Aldosteron |
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| Zona fasciculata | Glucocorticoide | Cortisol |
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| Zona reticularis | Androgene | DHEA, DHEAS, Androstendion |
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TippMerkspruch: „Salt, sugar, sex, the deeper you go, the better it gets.“
Die Sekretion von Glucocorticoiden und Androgenen wird über die Hypothalamus-Hypophysen-Achse gesteuert. Dabei stimuliert das in der Hypophyse exprimierte ACTH die Nebennierenrinde zur Hormonfreisetzung.
Die Sekretion von Mineralocorticoiden wird hingegen hauptsächlich über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System reguliert. Anders als bei einem Versagen der Nebennierenrinde selbst (primäre NNR-Insuffizienz) wird die Freisetzung von Mineralocorticoiden bei einem ACTH-Mangel im Rahmen der sekundären oder tertiären NNR-Insuffizienz demnach kaum beeinträchtigt.
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse):
Um die pathophysiologischen Vorgänge der Nebenniereninsuffizienz zu verstehen, sind Grundkenntnisse der HPA-Achse essenziell.
Im Rahmen dieses neuroendokrinen Regelkreises setzt der Hypothalamus Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) frei, welches die Hypophyse zur Sekretion von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) anregt. ACTH stimuliert die Nebennierenrinde zur Produktion und Freisetzung von Glucocorticoiden, wobei Cortisol der wichtigste Vertreter ist.
Cortisol reguliert im Sinne eines negativen Feedbackmechanismus seine eigene Produktion, indem es die Ausschüttung von CRH und ACTH hemmt. Zusätzlich unterdrückt ACTH selbst die Freisetzung von CRH. Durch diese Regulationsmechanismen wird eine übermäßige Cortisolausschüttung verhindert.
Stimuliert wird die CRH-Sekretion insb. durch Hypoglykämie sowie durch physische und psychische Stressoren (z.B. Schmerzen). Auch Katecholamine fördern die Freisetzung von CRH und ACTH und tragen somit zur Stressantwort des Körpers bei.
Bei der Spaltung des Vorläuferproteins Proopiomelanocortin (POMC) entstehen neben ACTH weitere Peptidhormone, darunter das Melanozyten-stimulierende Hormon (MSH) und β-Endorphin.
Pathophysiologie
Primäre NNR-Insuffizienz (Morbus Addison):
- Zerstörung oder Funktionsverlust der Nebennierenrinde → Verminderte Konzentration der endogenen Glucocorticoide (v.a. Cortisol), Mineralocorticoide (v.a. Aldosteron) und Androgene
- Cortisolproduktion↓ → Ausfall des negativen Feedbackmechanismus von Cortisol auf die Hypophyse und den Hypothalamus → Kompensatorischer Anstieg von CRH & ACTH
- ACTH-Überschuss → Vermehrte Freisetzung von MSH durch das Vorläufermolekül POMC → Hyperpigmentierung
- Cortisolproduktion↓ → Ausfall des negativen Feedbackmechanismus von Cortisol auf die Hypophyse und den Hypothalamus → Kompensatorischer Anstieg von CRH & ACTH
Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz:
- Insuffizienz der Hypophyse → Sekretion von ACTH↓ → Stimulation der Zona fasciculata↓ → Cortisolproduktion↓
- ACTH ist erniedrigt → Kein Überschuss an MSH → Keine Hyperpigmentierung
- Die Aldosteronsekretion bleibt relativ erhalten, da diese primär durch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System gesteuert wird
Tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz:
Die Ursache der tertiären NNR-Insuffizienz liegt im Hypothalamus. In der Folge wird zu wenig CRH gebildet, sodass die Hypophyse nicht ausreichend zur Produktion von ACTH angeregt wird. Aufgrund der ähnlichen Pathophysiologie entspricht das klinische Bild der tertiären NNR-Insuffizienz weitgehend dem der sekundären Form.
In den meisten Fällen ist die tertiäre NNR-Insuffizienz auf eine länger andauernde Behandlung mit Corticosteroiden zurückzuführen. Dabei wird die körpereigene Synthese von CRH und somit auch die von ACTH unterdrückt.
Der anhaltende ACTH-Mangel führt zu einem Verlust trophischer Reize auf die Nebennierenrinde, was im weiteren Verlauf eine Atrophie der Zona fasciculata begünstigt. In der Folge ist die Fähigkeit zur endogenen Cortisolproduktion eingeschränkt.
MerkeBei der sekundären und tertiären Form ist die Mineralcorticoid-Sekretion kaum eingeschränkt, da diese weitgehend ACTH-unabhängig ist und hauptsächlich durch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) gesteuert wird.
Symptome einer manifesten NNR-Insuffizienz
- Folgen des Cortisolmangels:
- Appetitlosigkeit
- Gewichtsverlust
- Müdigkeit, Schwäche, Leistungsminderung
- Depressive Verstimmung, Konzentrationsstörungen
- Hypoglykämieneigung
- Stressintoleranz
- Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen
- Folgen des Aldosteronmangels (bei primärer NNR-Insuffizienz):
- Arterielle Hypotonie und / oder orthostatische Dysregulation (Freisetzung von Mineralcorticoiden↓ → Retention von Wasser & Natrium in der Niere↓ → Hypovolämie → Hypotonie)
- Dehydratation
- Hyponatriämie, Hyperkaliämie
- Metabolische Azidose
- Vermehrter Harndrang
- Salzhunger
- Folge der gesteigerten POMC-Sekretion (bei primärer NNR-Insuffizienz):
- Pathomechanismus: kompensatorisch gesteigerte Synthese von POMC → MSH-Sekretion↑ → Stimulation der Melanozyten zur Pigmenteinlagerung
- Hyperpigmentierung der Haut & Schleimhäute (insb. an Druckstellen, Handinnenflächen oder Narben)
- Folge der verminderten POMC-Sekretion (bei sekundärer / tertiärer NNR-Insuffizienz):
- Blasses Hautkolorit
- Folgen des Androgenmangels (bei Frauen):
- Libidoverlust
- Verlust der Sekundärbehaarung
InfoIn der Regel treten Symptome erst auf, wenn 90 % der Nebennierenrinde zerstört bzw. inaktiv sind.
MerkeEine Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten beobachtet man nur bei primärer, nicht aber bei sekundärer und tertiärer Nebennierenrindeninsuffizienz.
- Schäffler A: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer Verlag, 2024. ISBN: 978-3-662-68563-1
- Diederich S et al.: Checkliste Endokrinologie und Diabetologie. Georg Thieme Verlag, 2025. ISBN: 9783132454132
- Arastéh K et al.: Duale Reihe Innere Medizin. Georg Thieme Verlag, 2024. ISBN: 9783132443471
- Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; (3):216-26. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70142-1
- Pilz S. Nebenniereninsuffizienz und Nebenniereninzidentalome. Wien. Klin. Wochenschr 2017; (12):81–101. doi: 10.1007/s11812-016-0080-2
