Neoplasien der Niere

¹persistierende embryonale Gewebe- oder Zellstrukturen (nephrogene Reste), die während der Nierenentwicklung entstehen, aber nicht vollständig differenzieren oder zurückgebildet werden. Eine Progredienz zum Nephroblastom ist häufig. 

 Achtung

Neoplasien der Nieren sind überwiegend maligne, seltener benigne. Bis zum Beweis des Gegenteils sind daher alle nicht rein zystischen Tumore der Niere als maligne einzustufen!

Benigne Nierentumore sind deutlich seltener als maligne Tumoren und werden häufig als asymptomatische Zufallsbefunde bei bildgebenden Verfahren entdeckt. Zu den häufigsten Typen gehören papilläres Nierenzelladenom, Nierenonkozytom und Angiomyolipom. Diese Tumoren zeigen in der Regel eine sehr gute Prognose.

Papilläres Nierenzelladenom

 Definition

Das papilläre Nierenzelladenom, ist eine benigner, epithelialer Tumor ausgehend von den Tubulusepithelzellen der Nephrone, insbesondere des proximalen Tubulus. Es kann eine Vorstufe des papillären Nierenzellkarzinoms (NCC) darstellen. 

• Merkmale:
  • Schätzungsweise häufigster benigner Nierentumor
    • Die Prävalenz von Nierenzelladenomen in der Allgemeinbevölkerung wird auf 10-20% geschätzt, meist werden sie jedoch erst als Zufallsbefund in Autopsien entdeckt
  • Per definitionem mit einem Tumordurchmesser < 3 cm→ kleine, solitär oder multipel auftretende Raumforderungen
• Ursache: meist sporadisch
• Pathologie:
  • Makroskopie:
    • Lokalisation typischerweise in der Nierenrinde
    • Solitär oder muliple, gut begrenzte, weiche, kleine Knoten mit gelb-gräulicher Schnittfläche
    • Im Gegensatz zum papillären Nierenzellkarzinom meist jedoch ohne Pseudokapsel (= fibrotischer Randsaum)
  • Mikroskopie: tubulo-papilläre Strukturen aus kubischen, epithelialen Zellen mit zentralem Bindegewebskern (analog zum papillären Nierenzellkarzinom, aber mit gut differenzierten Zellen)
  • Immunhistochemie (zur Abgrenzung zum papillären NCC): Zytokeratin 7 nicht oder nur schwach oder nur fokal positiv
• Klinik: asymptomatisch, oft lebenslang klinisch unbemerkt
• Diagnostik:
  • Sonografie der Nieren: solitäre/multiple kleine, gut abgrenzbare, solide, homogene Raumforderung(-en) - morphologisch nicht vom Nierenzellkarzinom differenzierbar (!)
  • Ggf. CT oder MRT
• Therapie:
  • Sehr kleine Befunde (< 2 cm): i.d.R. aktive Überwachung mittels regelmäßiger Sonografie-Kontrollen
  • Größere Befunde (≥ 2 cm):
    • Solitäres Nierenzelladenom: Tumorenukleation
    • Multiple Nierenzelladenome: partielle Nephrektomie
• Prognose: meist gute Prognose, selten Progredienz zu papillärem Nierenzellkarzinom möglich

 Achtung

Zur Unterscheidung zwischen papillärem Nierenzelladenom und papillärem Nierenzellkarzinom (NCC) ist definitionsgemäß der Grenzwert von 3 cm entscheidend, da eine Differenzierung zwischen einem papillärem Nierenzelladenom und einem gut differenzierten NCC sowohl in der sonografischen als auch in der histomorphologischen Diagnostik kaum möglich ist. 

→ Jede papilläre, adenomatöse Neoplasie ≥ 3 cm gilt als papilläres Nierenzellkarzinom!

 Merke

Das papilläre Nierenzellkarzinom ist das einzige Nierenzellkarzinom, welches über eine Adenom-Karzinom-Sequenz aus einer benignen Adenom-Vorstufe entstehen kann. Bei allen anderen Nierenzellkarzinom-Typen existieren keine benignen Adenom-Varianten. 

 Info

Während das papilläre Nierenzellkarzinom mit bestimmten hereditären Syndromen (wie dem Hereditären Papillären Nierenzellkarzinom-Syndrom) assoziiert ist, sind papilläre Nierenadenome i.d.R. nicht mit diesen genetischen Syndromen verbunden.

Nierenonkozytom

 Definition

Das Nierenonkozytom, oder auch renale onkozytäre Adenom, ist ein benigner, epithelialer Tumor ausgehend von Schaltzellen der Sammelrohre. 

• Merkmale:
  • Zweithäufigster benigner Nierentumor, 3-7% aller Nierentumoren
  • Manifestation meist mit 50-70 Jahren
  • Sehr langsames, progredientes Wachstum mit Potenzial zu starker Größenzunahme
• Ursache: meist sporadisch, selten assoziiert mit Birt-Hogg-Dubé-Syndrom
• Pathologie:
  • Makroskopie:
    • Lokalisation typischerweise in der Nierenrinde
    • I.d.R. solitäre, bis zu 15 cm große, gut begrenzte, weiche Raumforderung
    • Oft von Pseudokapsel umgeben
    • Rotbraune Schnittfläche mit zentraler, weißer, sternförmiger Narbe
  • Mikroskopie: nestartig angeordnete, charakteristische, große Onkozyten mit eosinophilem, granulierten Zytoplasma (aufgrund der hohen Mitochondrienzahl) und uniformen, runden Zellkernen mit ggf. leichten Atypien
  • Immunhistochemie (zur Abgrenzung zum chromophoben NCC): Zytokeratin-7 negativ oder nur fokal positiv, Hale-Kolloid-EIsen-Färbung negativ
• Klinik: asymptomatisch, selten Flankenschmerzen oder Hämaturie bei großen Tumoren
• Diagnostik:
  • Sonografie der Nieren: gut abgrenzbare, solide, homogene Raumforderung, bei größeren Befunden ggf. zentrale, sternförmige Narbe erkennbar
  • Ggf. CT oder MRT: homogen iso- bis hypodens bzw. T1-iso- bis hypointens oder T2-iso- bis hyperintens im Vergleich zum normalen Nierenparenchym mit speichenradartiger Kontrastmittelaufnahme aufgrund der zentralen Narbe
• Therapie:
  • Sehr kleine, asymptomatische Befunde (< 4cm): ggf. aktive Überwachung mittels regelmäßiger Sonografie-Kontrollen, insbesondere bei hohem OP-Risiko (z.B. multimorbide Patient:innen)
  • Größere Befunde (≥ 4cm): nierenerhaltende, partielle Nephrektomie, bei sehr großen Befunden: radikale Nephrektomie
• Prognose: gute Prognose, sehr selten Entartung zu onkozytärem Karzinom

 Achtung

Das Onkozytom ist schwer von anderen Nierentumoren, insbesondere dem chromophoben Nierenzellkarzinom, zu unterscheiden, sowohl makroskopisch als auch in bildgebenden Verfahren. Aufgrund der Ähnlichkeit in der Morphologie wird in vielen Fällen eine Feinnadelbiopsie oder direkte histopathologische Untersuchung nach Entfernung des Tumors notwendig.

 Info

Hybride Tumoren

In seltenen Fällen gibt es Tumoren, die sowohl Eigenschaften eines Onkozytoms als auch eines chromophoben Nierenzellkarzinoms zeigen. Diese sogenannten hybriden Tumoren sind vor allem bei Patienten mit dem Birt-Hogg-Dubé-Syndrom häufig.

 Info

Neben der Niere treten Onkozytome häufig in den Speicheldrüsen (besonders der Parotis), in der Schilddrüse (als Hürthle-Zell-Tumoren), den Nebenschilddrüsen, der Adenoypophyse und seltener im Magen-Darm-Trakt, in der Lunge und in der Leber auf. Diese Tumoren haben in der Regel gutartige Verläufe, ähnlich den renalen Onkozytomen.

Angiomyolipom (AML)

 Definition

Das Angiomyolipom (AML) ist ein benigner, mesenchymaler Nierentumor, der aus perivaskulären, epitheloiden Zellen (PEComa) hervorgeht und variablen Anteile aus Fettgewebe, glatten Muskelzellen und Gefäßen enthält.

• Synonym: perivascular epitheloid cell tumor (PECom)
• Merkmale:
  • Dritthäufigster benigner Nierentumor, 1-3% aller Nierentumore
  • Ggf. lokale Infiltration über die Nierengrenzen hinaus ins umgebende Fettgewebe, Lymphknoten oder Gefäße, jedoch keine Metastasierung (→ daher benigne Dignität)
• Ursache:
  • Meist sporadisch → i.d.R. unilateral, solitär und häufiger symptomatisch
  • Selten hereditär: insbesondere bei tuberöser Sklerose (v.a. Frauen im mittleren Alter) → oft bilateral, multipel und asymptomatisch
• Pathologie:
  • Makroskopie:
    • Lokalisation typischerweise in der Nierenrinde
    • Gut begrenzte, z.T. die Nierengrenzen überragende (lokal infiltrativ), runde Raumforderung variabler Größe
      • I.d.R. solitärer, kleiner Befund (durchschnittlich 1- 4 cm)
      • Bei seltener Assoziation mit hereditären Syndromen: multiple Befunde, bis zu 20 cm groß
    • Gelb-bräunliche Schnittfläche aufgrund der Anteile von Fett- und Muskelgewebe sowie unregelmäßig angeordnete Blutgefäße
  • Mikroskopie: Mischtumor mit typischem triphasischen Aufbau
    • 1. Dickwandige, dilatierte und abnormale Gefäße
    • 2. Glatte Muskulatur
    • 3. Adultes Fettgewebe
  • Immunhistochemie: HMB-45 und Melan A positiv (melanozytäre Marker!)
• Klinik: meist asymptomatisch, ggf. Hämaturie
• Diagnostik:
  • Sonografie der Nieren: gut abgrenzbare, inhomogene, solide Raumforderung mit echoreichen Arealen (Bereiche mit hohem Fettgewebsanteil)
  • Ggf. CT oder MRT: inhomogen isodens im CT bzw. T1-hyperintens im MRT aufgrund des erhöhten Fettanteils
• Therapie:
  • Kleine Befunde (< 4 cm):
    • Asymptomatische Befunde: i.d.R. aktive Überwachung mittels regelmäßiger, sonografischer Kontrollen
    • Symptomatische oder Größenprogredienz: selektive Embolisation oder alternativ partielle Nephrektomie
  • Große Befunde (≥ 4cm): radikale Nephrektomie
• Prognose: gute Prognose, bei großen Befunden jedoch hohes Blutungsrisiko bis hin zum hämorrhagischen Schock

 Achtung

Bei großen Angiomyolipofibromen (>4 cm) besteht eine hohes Risiko für spontane Blutungen aufgrund ihrer hohen vaskulären Komponente. Die dilatierten und abnormalen Blutgefäße können rupturieren, was zu signifikanten Blutungen ins umgebende Gewebe oder in die Niere führen kann. Trauma oder schnelles Tumorwachstum erhöhen zusätzlich das Risiko. 

 Tipp

Die Unterscheidung zu anderen Nierentumoren erfolgt oft über den Fettgehalt in der Bildgebung.

 Achtung

Lipidarme Angiomyolipome können in der Bildgebung schwer von malignen Tumoren, wie dem klarzelligen Nierenzellkarzinom, zu unterscheiden sein, da der typische Fettgehalt fehlt. In solchen Fällen ist die histologische oder immunhistochemische Untersuchung entscheidend, um eine definitive Diagnose zu stellen.

 Info

Bei Patienten mit tuberöser Sklerose sind regelmäßige Kontrollen besonders wichtig, da diese häufig multiple und große AMLs entwickeln können.

TabellenquizVergrößern

	Papilläres Nierenzelladenom	Onkozytom	Angiomyolipom (AML)
Merkmale	Dritthäufigster benigner Nierentumor, meist erst als Zufallsbefund in Autopsien entdeckt Per definitionem < 3cm	Häufigster benigner Nierentumor, circa 3% aller Nierentumoren Manifestation meist mit 50-70 Jahren Sehr langsames, progredientes Wachstum mit Potenzial zu starker Größenzunahme	Zweithäufigster benigner Nierentumor, circa 1% der operierten Nierentumore Ggf. Infiltration über die Nierengrenzen hinaus
Ursache	Meist sporadisch	Meist sporadisch Selten hereditär, z.B. bei Birt-Hogg-Dubé-Syndrom	Meist sporadisch Selten hereditär, v.a. bei tuberöser Sklerose
Makroskopie	Kleine Knoten Gelb-gräuliche Schnittfläche  Merke Keine Pseudokapsel ! (DD: papilläres NCC, Nierenonkozytom)	Großer Tumor Rotbraune Schnittfläche mit zentraler, weißer, sternförmiger Narbe Oft mit Pseudokapsel	I.d.R. solitäre, kleine Tumore (1-4 cm) Bei seltenen hereditären Syndromen: multiple +/ bis zu 20 cm große Tumoren Z.T. die Nierengrenzen überragende (lokal infiltrativ), runde Raumforderung Gelb-bräunliche Schnittfläche aufgrund der Anteile von Fett- und Muskelgewebe sowie unregelmäßig angeordnete Blutgefäße
Mikroskopie	Tubulo-papilläre Strukturen aus kubischen, epithelialen Zellen mit zentralem Bindegewebskern	Onkozyten mit eosinophilem, granulierten Zytoplasma (hohe Mitochondrienzahl) und uniformen, runden Zellkernen	Typischer triphasischer Aufbau 1. Dickwandige Gefäße 2. Glatte Muskulatur 3. Adultes Fettgewebe
Immunhistochemie	Zytokeratin 7 nicht oder nur schwach oder nur fokal positiv  (DD: papilläres NCC)	Zytokeratin-7 negativ oder nur fokal positiv, Hale-Kolloid-EIsen-Färbung negativ  (DD: chromophobes NCC)	HMB-45 und Melan A positiv
Klinik	Asymptomatisch	Meist asymptomatisch, selten Flankenschmerzen oder Hämaturie bei großen Tumoren	Meist asymptomatisch, ggf. Hämaturie
Nierensonografie	Solitäre/multiple kleine, gut abgrenzbare, solide, homogene RF	Solitäre, bis zu 15 cm große, gut abgrenzbare, solide, homogene RF	Solitäre/ multiple, kleine/bis 20 cm große, gut abgrenzbare, runde, solide RF mit echoreichen Arealen Ggf. Nierengrenzen überschreitend (infiltrativ) und lokal verdrängend
Therapie	< 2 cm: i.d.R. aktive Überwachung ≥ 2 cm: Tumornukleation (solitäre RF) oder partielle Nephrektomie (multiple RF)	< 4 cm + asymptomatisch: ggf. aktive Überwachung ≥ 4 cm +/ symptomatisch: partielle oder radikale Nephrektomie	< 4 cm + asymptomatisch: i.d.R. aktive Überwachung < 4 cm + symptomatisch +/ größenprogredient: selektive Embolisation oder partielle Nephrektomie ≥ 4 cm: radikale Nephrektomie
Komplikationen	Selten Progredienz zum papillären NCC	Sehr selten Progredienz zum onkozytären Karzinom	Bei AML > 4cm: Blutungsgefahr

 Merke

Alles drei Tumorarten sind am häufigsten in der Nierenrinde lokalisiert!

Maligne Nierentumoren, insbesondere das Nierenzellkarzinom (NCC) bei Erwachsenen und das Nephroblastom (Wilms-Tumor) bei Kleinkindern, sind häufiger als benigne Nierentumore und können oft mit Symptomen wie Hämaturie, Schmerzen oder B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) sowie bei Kindern mit Nephroblastom mit Wachstumsstillstand und abdomineller Schwellung einhergehen. Sie werden häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert, da frühe Stadien oft asymptomatisch verlaufen. 

Nierenzellkarzinom (NCC)

 Definition

Das Nierenzellkarzinom (NCC) ist ein, häufig im oberen Nierenpol lokalisiertes, Adenokarzinom der Niere ausgehend vom Tubulusepithel der Nephrone oder Sammelrohre. Es gehört zur Gruppe der epithelialen Nierentumore.

• Merkmale:
  • Häufigster maligner Nierentumor bei Erwachsenen, circa 90% aller malignen Nierentumore
  • Manifestation meist mit 50-70 Jahren
  • Histologische Subtypen: klarzelliges NCC (~70-80%) > papilläres NCC (~10-15%) > chromophobes NCC (~5%) > Sammelrohr-Karzinom (Ductus-Bellini-Karzinom, ~1%)

Für weitere Informationen siehe Artikel: Nierenzellkarzinom

Nephroblastom (= Wilms-Tumor) 

 Defintion

Das Nephroblastom, oder auch Wilms-Tumor, ist ein maligner, embryonaler Mischtumor der Niere ausgehend von metanephrogenen Blastemzellen (= Vorläuferzellen für die reife Niere aus dem intermediärem Mesoderm).

• Merkmale:
  • Häufigster Nierentumor im Kleinkindalter, circa 5% aller malignen Tumore im Kindesalter
  • Manifestation meist im 2.-5. Lebensjahr 

Für weitere Informationen siehe Artikel: Nephroblastom 

• Neoplastisch:
  • Urothelkarzinom des Nierenbeckens
  • Metastasen - z.B. bei Bronchialkarzinom
  • Sekundäre Nierenbeteiligung bei systemischen Lymphomen
• Nicht-neoplastisch:
  • Nierenzysten
  • Nierensteine
  • Hämatome oder Abszesse der Nieren
  • Urogenitaltuberkulose