Nicht-invasive Beatmung (RD)

Um den Einstieg in das Thema nicht-invasive Beatmung (NIV) etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: „Akute Atemnot“
• Ort: Pflegeheim
• Alarmzeit: 06:41 Uhr
• Anrufer: Pflegekraft
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo: Keine

Lageeinweisung vor Ort: 

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht eine Pflegekraft vor dem Pflegeheim und weist euch den Weg. 

Die Lage ist wie folgt:

• Ein 78-jähriger Patient wird in seinem Zimmer aufrecht im Bett sitzend vorgefunden
• Die Pflegekraft berichtet, dass er seit etwa 30 Minuten über zunehmende Atemnot und Husten klage
• Der Patient ist auf den ersten Blick zyanotisch, ringt sichtbar nach Luft und wirkt stark ängstlich
• Er reagiert auf Ansprache, wirkt allerdings erschöpft und spricht in kurzen Sätzen

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer solchen Atemnot aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers (außer bei Bewusstlosigkeit ungeklärter Ursache) in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Kein aktiver äußerer Blutverlust sichtbar
A	Atemwege frei Blasse Mundschleimhaut	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Normale Thoraxexkursionen Atmung wirkt eher flach Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Tachypnoe: 28/min Auskultatorisch: Beidseits feuchte Rasselgeräusche SpO2: 82%	Akutes    B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Arrhythmisch Gut tastbar Tachykard, 110/min Blutdruck: 180/90 mmHg	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Atemnot Zyanose Hörbare Rasselgeräusche Allergien/Infektionen: keine bekannt Medikamente: ASS 100 mg, Bisoprolol, Ramipril, Torasemid Patientengeschichte: Arterielle Hypertonie, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz Letzte Mahlzeit: gestern, Abendessen um 19:00 Uhr Ereignis: zunehmende Atemnot seit 30 Minuten, Husten Risikofaktoren: Herzinsuffizienz, Bluthochdruck	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Die nicht-invasive Beatmung (NIV) kommt bei respiratorischer Insuffizienz mit erhaltener Spontanatmung zur Anwendung. 

Dabei unterscheidet man grob zwei Hauptproblematiken:

• Oxygenierungsstörung (Hypoxie):
  • Pneumonie
  • Lungenödem
  • Sonstige Gasaustauschstörungen
• Ventilationsstörung (Hyperkapnie):
  • Akute Exazerbation der COPD (AECOPD)
  • Asthma bronchiale
  • Erschöpfung der Atemmuskulatur (z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen)

Auch möglich ist der Einsatz zur Präoxygenierung im Rahmen der präklinischen Narkoseeinleitung.

 Achtung

Aspirationsrisiko

Im Gegensatz zur endotrachealen Intubation bietet die nicht-invasive Beatmung (NIV) keinen Aspirationsschutz. Daher gelten Situationen, in denen die erkrankte Person durch fehlende Schutzreflexe und/oder Regurgitation von Mageninhalt oder Blut von einer Aspiration bedroht ist, als klare Kontraindikation.

Eine Ausnahme bildet das hyperkapnisch-bedingte Koma. In diesem Fall kann das Vigilanzniveau durch eine adäquate Ventilation rasch verbessert werden. Das Aspirationsrisiko muss hierbei sorgfältig gegen die Risiken einer Narkoseeinleitung und invasiven Atemwegssicherung abgewogen werden.

P_max (Maximaler Atemwegsdruck)

 Definition

P_max bezeichnet den höchsten Druck, der während eines Beatmungszyklus im Atemwegssystem erreicht wird. Er dient als Sicherheitsgrenze, um Überdruck und damit verbundene Risiken wie Barotrauma oder Pneumothorax zu vermeiden.

PEEP (Positiver endexpiratorischer Druck) 

 Definition

PEEP bezeichnet einen positiven Druck, der am Ende der Ausatmung in den Atemwegen aufrechterhalten wird, um die Lungenbelüftung zu verbessern und das Kollabieren der Alveolen zu verhindern.

Vorteile:

• Verbesserte Oxygenierung der Lunge durch Offenhalten der Alveolen
• Erhöhte funktionelle Residualkapazität (FRC)
• Senkung der linksventrikulären Vorlast
• Verbesserte Compliance:
  → Maschinelle Beatmung: geringere Beatmungsdrücke notwendig
  → Bei erhaltener Spontanatmung: reduzierte Atemarbeit

Nachteile: 

• Insbesondere bei hohem PEEP relevant
• Erhöhter intrathorakaler Druck:
  → Reduzierter venöser Rückstrom zum Herzen → Reduziertes Herz-Zeit-Volumen
  → Erhöhter Hirndruck durch verminderten venösen Abfluss
• Erhöhter intrapulmonaler Druck:
  → Ab einem bestimmten Druckniveau nimmt die Compliance der Lunge wieder ab
  → Barotrauma

 Merke

Zu Beginn der nicht-invasiven Beatmung (NIV) müssen Patient:innen den PEEP aktiv überwinden, was anfänglich häufig als unangenehm wahrgenommen wird. Eine gute psychische Betreuung und Anleitung sind hier besonders wichtig.

P_supp (Druckunterstützung)

 Definition

Psupp ist eine Funktion des Beatmungsgeräts, die auf die von der erkrankten Person initiierte Einatmung reagiert und einen zusätzlichen Druck verabreicht, um die Einatmung zu erleichtern.

Vorteile:

• Verbesserte Oxygenierung der Lunge durch Offenhalten der Alveolen
• Erleichterung der Inspiration:
  → Reagiert auf die vom Beatmungsgerät erkannten Einatmung der Patient:innen

 Info

Je nach Herstelle werden unterschiedliche Bezeichnungen verwendet: z.B. ASB, Psupp, IPAP,…

 Achtung

Der zusätzliche Druck wird mit dem bereits eingestellten PEEP-Wert (positiver endexspiratorischer Druck) addiert:

→ Beispiel: PEEP 5 mbar + PS 10 mbar = 15 mbar Spitzendruck

Trigger (Auslöser):

• Eine höhere Triggerempfindlichkeit erfordert mehr Atemarbeit, um die Inspiration einzuleiten

 Definition

Das Beatmungsgerät erkennt spontane Atemversuche über einen Triggermechanismus, bei dem die erkrankte Person eine definierte Atemarbeit leisten muss.

 Merke

Eine zu niedrige Triggerempfindlichkeit kann zu Selbsttriggerungen führen, ausgelöst durch geringe Druck-, Flow- oder Volumenschwankungen im Beatmungsschlauchsystem.

Rampe (Druckanstiegszeit):

 Definition

Die Rampe gibt die Geschwindigkeit des Druckanstiegs bei der Abgabe vom Beatmungshub an.

• Möglichkeiten der Einstellungen:
  • Flach
  • Mittel
  • Steil 

Apnoebeatmung:

 Definition

Bei unzureichender Spontanatmung oder Apnoe kann eine maschinelle Apnoebeatmung aktiviert werden.

Diese Funktion gewährleistet, dass bei einem Atemstillstand automatisch in einen kontrollierten Beatmungsmodus gewechselt wird, um die Atmung der erkrankten Person sicherzustellen

FiO₂ (Sauerstoffkonzentration)

 Definition

FiO₂ gibt den Volumenanteil von Sauerstoff im eingeatmeten Gasgemisch an.

• Bereich: 0,21 bis 1,0 (21 % bis 100 %)
• Allgemein:
  • Durch Applikation von 100 % Sauerstoff bei Ein- und Ausleitung kann eine Sauerstoffreserve aufgebaut werden 
    → Verlängert die Zeit bis zum Auftreten einer Hypoxie

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

 Definition

CPAP ist eine Methode der Atemunterstützung und wird nicht als klassische Beatmung, sondern als reine Spontanatmung auf einem definierten PEEP-Niveau betrachtet. Der positive Atemwegsdruck verhindert einen Kollaps der Alveolen und vergrößert somit die Gasaustauschfläche.

Funktion:

• Bietet einen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (PEEP) während des gesamten Atemzyklus (Inspiration und Exspiration)
• Unterstützt die Spontanatmung, ohne die Einatmung aktiv zu erleichtern

Hauptziele:

• Verbesserte Oxygenierung der Lunge durch Offenhalten der Alveolen
• Erhöhte funktionelle Residualkapazität (FRC)
• Senkung der linksventrikulären Vorlast
• Verbesserte Compliance

Indikationen:

• Hypoxämische respiratorische Insuffizienz (z.B. bei Lungenödem oder Pneumonie)
• Patient:innen mit ausreichender Eigenatmung, aber erhöhtem Sauerstoffbedarf

Limitierungen:

•  Keine Unterstützung der Einatmung bei Atemmuskelschwäche oder muskulärer Erschöpfung

CPAP-PS (Continuous Positive Airway Pressure - Pressure Support mit Druckunterstützung)

 Definition

Zusätzlich zum kontinuierlichen Druck unterstützt das Gerät aktiv die Einatmung, die von der erkrankten Person selbst initiiert wird. Dadurch wird die Atemarbeit weiter reduziert. Hiervon profitieren vornehmlich Patient:innen mit erhaltener Eigenatmung, die jedoch bei der Inspiration Unterstützung benötigen.

Funktion:

• Kombiniert den kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (PEEP) mit einer Druckunterstützung bei der Einatmung
• Gerät erkennt die von der erkrankten Person initiierte Einatmung und verstärkt diese mit einem zusätzlichen Druck

Hauptziele:

• Verhindert den Alveolarkollaps und unterstützt den Gasaustausch wie bei CPAP
• Erleichtert die Einatmung, wodurch die Atemarbeit weiter reduziert wird

Indikationen:

• Hyperkapnische respiratorische Insuffizienz (z.B. bei einer COPD-Exazerbation)
• Patient:innen mit erhaltener Eigenatmung, aber muskulärer Erschöpfung oder eingeschränkter Atemmechanik

Vorteile gegenüber CPAP:

• Zusätzliche Unterstützung der Einatmung, insbesondere bei progredienter Atemmuskelschwäche
• Bietet besseren Komfort und eine spürbare Entlastung der Atemmuskulatur

• Beatmungsgerät
• Schlauchsystem
• Beatmungsfilter
• Beatmungsmaske und Fixierungsmaterial
• Kapnografie Sensor
• Monitoring

Eine standardisierte Durchführung der nicht-invasiven Beatmung (NIV) ist entscheidend, um die Patientensicherheit zu gewährleisten, eine effektive Therapie sicherzustellen und Komplikationen zu vermeiden. Dabei sollten die drei zentralen Schritte stets systematisch berücksichtigt werden.

Indikation prüfen:

• Überprüfung der Indikation
• Ausschluss der Kontraindikationen  

Vorbereitung:

• Aufklärung und Begleitung der erkrankten Person
• Korrekte Lagerung (Oberkörperhoch)
• Komplettes Monitoring
• Auswahl einer passenden Maske:
  → Verbessert die Toleranz der Behandlung 
  → Reduzierung von Luftlecks
• Die Gesichtsmaske wird mit der Hand ohne massiven Druck auf das Gesicht aufgesetzt 
  → Endgültige Befestigung erfolgt erst nach Toleranz der Person
• Ggf. moderate Sedierung

 Tipp

Patientenbetreuung 

Die Patientenbetreuung ist entscheidend für den Erfolg der Therapie. Eine einfühlsame Begleitung, klare Kommunikation und die Schaffung von Vertrauen fördern die Akzeptanz und verringern die Notwendigkeit einer Sedierung. Kontinuierliche Unterstützung hilft, Ängste abzubauen, die Maske besser zu tolerieren und den Therapieerfolg zu sichern.

 Info

Vorgehen bei Agitiertheit/schlechter NIV-Toleranz

• Bei Agitiertheit oder schlechter Toleranz kann Morphin 2 mg iv. titriert bis zum gewünschten Therapieerfolg verabreicht werden
• Midazolam 1-2 mg i.v. ist grundsätzlich ebenfalls möglich, sollte jedoch aufgrund des erhöhten Risikos einer Atemdepression nur zurückhaltend und mit besonderer Vorsicht angewendet werden

 Achtung

Opioidassoziierte Übelkeit

Um opioidassoziierte Übelkeit vorzubeugen, sollte frühzeitig an die Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v., gedacht werden.

Problem-adaptierte Geräteeinstellungen vornehmen:

• Hypoxämische respiratorische Insuffizienz (z.B. bei Lungenödem oder Pneumonie):
  → PEEP: 5 mbar
  → PS: 3 mbar 
  → Trigger: 5 l/min
  → Rampe: Steil
  → FiO₂: 100 %
• Hyperkapnische respiratorische Insuffizienz (z.B. bei einer COPD-Exazerbation):
  → PEEP: 3 mbar
  → PS: 8 mbar 
  → Trigger: 3 l/min
  → Rampe: Steil
  → FiO₂: 100 % (zügige Anpassung der O₂-Konzentration nach Patientenzustand)
• Unklare Ursache:
  → PEEP: 5 mbar
  → PS: 5 mbar 
  → Trigger: 5 l/min
  → Rampe: Steil
  → FiO₂: 100 % (zügige Anpassung der O₂-Konzentration nach Patientenzustand)

 Tipp

• Patient:innen mit hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz → profitieren von PEEP
• Patient:innen mit hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz → profitieren von Druckunterstützung

Überwachung und Betreuung während der Beatmung:

• Weiterhin kontinuierliche Betreuung der erkrankten Person:
  → Maskenintoleranz?
  → Angst, Unruhe?
• Überwachung der Vitalparameter, insbesondere SpO₂ und CO₂-Werte
• Geräteeinstellungen ggf. anpassen
• Während der Beatmung auf Erfolgs- und Abbruchkriterien achten:

 Merke

Für eine erfolgreiche Therapie ist eine optimale Synchronisation zwischen Patient:in und Beatmungsgerät essenziell. Dazu sollten Patient:innen kontinuierlich beobachtet und die Beatmungsparameter (z.B. Druckunterstützung, PEEP) bei Bedarf angepasst werden.

Maskenbezogene Probleme:

• Leckagen:
  • Reduzieren die Effektivität der Beatmung
  • Erhöhen das Risiko unzureichender Oxygenierung
• Unwohlsein oder Angst:
  • Patient:innen können die Maske als beengend oder unangenehm empfinden

Atemwegsspezifische Komplikationen:

• Pneumothorax:
  • Bei zu hohen Beatmungsdrücken, insbesondere bei vorgeschädigtem Lungengewebe

Aspirationsgefahr:

• Fehlender Aspirationsschutz:
  • Erhöhtes Risiko bei Patient:innen mit unzureichenden Schutzreflexen oder Regurgitation von Mageninhalt
• Erbrechen/Magenblähung:
  • Kann durch Aerophagie (Luftschlucken) ausgelöst werden

Hämodynamische Auswirkungen:

• Reduzierter venöser Rückstrom:
  • Erhöhter intrathorakaler Druck kann den Blutfluss zum Herzen beeinträchtigen
    → Kann bei hypotonen Patient:innen zu einer Kreislaufdekompensation führen 

Ineffektivität der Therapie:

• Fehlerhafte Geräteeinstellungen:
  • Kann dazu führen, dass die Beatmung die Ateminsuffizienz nicht ausreichend behebt
• Ermüdung der Atemmuskulatur:
  • Trotz nicht-invasiver Beatmung (NIV) kann es bei schwer erschöpften Patient:innen zu einem Fortschreiten des Atemversagens kommen

Maßnahmen zur Risikominimierung:

• Sorgfältige Indikationsprüfung:
  • Sicherstellen, dass die NIV-Therapie geeignet ist und keine Kontraindikationen vorliegen
• Korrekte Anpassung der Maske:
  • Korrekten Sitz der Beatmungsmaske sicherstellen, um Leckagen zu minimieren
• Überwachung der Beatmungsparameter:
  • Regelmäßige Kontrolle von Atemfrequenz, SpO₂, CO₂-Werte, Herzfrequenz und Blutdruck
• Frühzeitige Eskalation:
  • Bei Verschlechterung rechtzeitig auf invasive Beatmung umsteigen

 Achtung

Die kontinuierliche Beobachtung und Anpassung der Therapie sind entscheidend, um Komplikationen während der Nicht-Invasiven Beatmung (NIV) zu vermeiden und eine sichere Behandlung zu gewährleisten.

Kenntnisse über das Beatmungsgerät:

Da die Bezeichnungen und Funktionen von Beatmungsgeräten je nach Hersteller variieren, ist es wichtig, die spezifischen Eigenschaften und Bedienmöglichkeiten des verwendeten Geräts zu kennen:

• Unterschiedliche Modi (z. B. CPAP, CPAP-ASB) und deren genaue Einstellung
• Begriffe und Abkürzungen, die herstellerabhängig sein können (z. B. PS, ASB, Pinsp)
• Grenzwerte und Alarme, um Komplikationen wie Überdruck zu vermeiden

Patientenbetreuung ist der Schlüssel zum Erfolg:

Eine erfolgreiche Therapie hängt wesentlich von der Zusammenarbeit mit der erkrankten Person ab. Patient:innen sollen über die Therapie informiert und aktiv einbezogen werden, um Angst und Unwohlsein zu reduzieren:

• Aufklärung über den Ablauf und die Zielsetzung der Therapie
• Beruhigung und Unterstützung, um Vertrauen zu gewinnen

Nutze Arbeitshilfen:

Hilfsmittel wie Checklisten oder standardisierte Protokolle können den Ablauf erleichtern und die Sicherheit erhöhen. Diese helfen, keine wesentlichen Schritte zu übersehen und die Therapie standardisiert durchzuführen.

Maske zunächst mit der Hand vorhalten:

Anstatt die Beatmungsmaske direkt zu fixieren, sollte sie zuerst vorsichtig mit der Hand vor das Gesicht gehalten werden, um der erkrankten Person die Möglichkeit zu geben, sich an die Maske zu gewöhnen. Erst wenn die Maske toleriert wird, erfolgt die Fixierung.

Aufgabenverteilung im Team:

Eine klare Rollenverteilung sorgt für einen reibungslosen Ablauf:

• Ein Kollege übernimmt die Betreuung der erkrankten Person
• Ein Kollege kümmert sich um das Beatmungsgerät

 Tipp

Durch strukturierte Abläufe und eine gute Teamkoordination kann die NIV-Therapie effizient und sicher durchgeführt werden.