Urolithiasis/Nierenkolik (RD)

Um den Einstieg in das Thema Nierensteinleiden etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: akute kolikartige Schmerzen
• Ort: Wohnung, 3. OG
• Alarmzeit: 19:32
• Anrufer:in: Tochter
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlicher Patient, 45 Jahre
  • Plötzlich starker Flankenschmerz rechts, kolikartiger Schmerz

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen werdet ihr von der Tochter des Patienten empfangen, die euch direkt zum Patienten führt.

• Dieser sitzt am Esstisch, hält sich schmerzbedingt die rechte Flanke und wirkt kaltschweißig sowie sichtlich unruhig
• Die Beschwerden seien plötzlich während des Abendessens aufgetreten. Hinweise auf ein Trauma bestehen nicht
• Der Patient berichtet von bereits mehrfach aufgetretenen Nierensteinen in der Vorgeschichte
• Die aktuelle Schmerzsymptomatik empfindet er als gleichwertig zu den damaligen Episoden

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Nierensteinleiden aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion bds. normal Inspektorisch unauffällig Keine gestauten Halsvenen Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch bds. Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil Atemfrequenz: 18/min SpO2: 99 %	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit rosig Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: <2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Leicht tachykard, etwa 105/min	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Temperatur: 37,5 °C Symptome: Starker Flankenschmerz rechts, kolikartig Übelkeit, kaltschweißig Reduzierte Diurese mit Blutbeimengungen im Urin Allergien/Infektionen: keine Medikamente: Dauermedikation: Ramipril, Allopurinol Bedarfsmedikation: Ibuprofen Patientengeschichte: Nierensteine, Hypertonie, Gicht Letzte Mahlzeit: vor wenigen Minuten Ereignis: plötzlich aufgetreten, kein Trauma Risikofaktoren: Gicht, Nierensteine, eiweißreiche Ernährung	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Urolithiasis

Urolithiasis bezeichnet das Auftreten von Harnsteinen innerhalb der harnableitenden Organe. Die Steine entstehen durch die Ausfällung und Kristallisation gelöster Substanzen im Urin und können sich in der Niere, im Harnleiter, in der Harnblase oder seltener in der Harnröhre befinden.

 Definition

Nierenkolik

Die Nierenkolik ist eine plötzlich einsetzende, sehr starke, krampfartige Schmerzattacke, die meist durch eine akute Harnabflussstörung infolge eines Harnsteins im Ureter verursacht wird. Der Harnstau führt zu einer Druckerhöhung im Harntrakt sowie zu reflektorischen Spasmen der Harnleitermuskulatur, wodurch die typischen kolikartigen Schmerzen entstehen.

Lokalisation

• Nephrolithiasis: Harnstein befindet sich im Nierenbecken oder Nierenkelchsystem
• Ureterolithiasis: Harnstein liegt im Harnleiter und kann den Harnabfluss behindern
• Zystolithiasis: Harnstein befindet sich in der Harnblase
• Urethralithiasis: Harnstein liegt in der Harnröhre und kann zu einer akuten Harnabflussstörung führen

Epidemiologie

• Häufigkeitsgipfel: Erkrankungen treten bevorzugt zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auf
• Geschlechtsverteilung: Männer sind häufiger betroffen als Frauen
• Prävalenz: Etwa 5 % der Bevölkerung in Deutschland entwickeln im Laufe ihres Lebens Harnsteine

 Info

Die Nierenkolik entsteht in den meisten Fällen durch einen Harnstein, der den Harnleiter verlegt und eine akute Harnabflussstörung verursacht. Die Entstehung von Harnsteinen wird durch Stoffwechselstörungen, Harnwegsinfektionen, Flüssigkeitsmangel und anatomische Abflussbehinderungen begünstigt.

• Harnsteine: häufigste Ursache einer Nierenkolik. Meist handelt es sich um Calciumoxalat-, Harnsäure-, Struvit- oder Zystinsteine, die den Harnleiter verlegen und eine akute Harnabflussstörung verursachen
• Stoffwechselstörungen: eine Hyperkalzämie, Hyperurikämie oder Hyperoxalurie begünstigt die Kristallbildung und erhöht das Risiko für Harnsteine
• Ernährung und Flüssigkeitsmangel: eine geringe Flüssigkeitszufuhr sowie eine eiweiß- oder purinreiche Ernährung führen zu einer erhöhten Konzentration steinbildender Substanzen im Urin
• Harnwegsinfektionen: insbesondere ureasebildende Bakterien wie Proteus oder Klebsiella fördern die Entstehung von Struvitsteinen.
• Anatomische Abflussstörungen: Veränderungen wie Ureterabgangsstenosen, Tumoren oder eine retroperitoneale Fibrose können den Harnabfluss behindern und die Steinbildung begünstigen
• Medikamente: bestimmte Arzneimittel, z.B. Aciclovir, Sulfonamide oder eine hochdosierte Vitamin-D-Therapie, können durch Kristallbildung oder Veränderungen der Urinzusammensetzung zur Steinentstehung beitragen

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

Das Harnsystem dient der Bildung, dem Transport und der Ausscheidung von Urin. Es besteht aus Nieren, Harnleitern, Harnblase und Harnröhre.

Niere (Ren):

• Bildet durch Filtration des Blutes den Urin
• Reguliert den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt
• Der gebildete Urin wird über die Nierenkelche in das Nierenbecken geleitet

Harnleiter (Ureter):

• Muskuläre Verbindung zwischen Nierenbecken und Harnblase
• Transportiert den Urin durch peristaltische Kontraktionen zur Harnblase
• Besitzt drei physiologische Engstellen, an denen Harnsteine besonders häufig stecken bleiben:
  • Übergang vom Nierenbecken in den Harnleiter
  • Kreuzung der Beckengefäße
  • Einmündung in die Harnblase

Harnblase (Vesica urinaria):

• Speichert den Urin bis zur Miktion
• Kann sich je nach Füllungszustand erheblich ausdehnen

Harnröhre (Urethra):

• Leitet den Urin aus der Harnblase nach außen
• Beim Mann zusätzlich Transportweg für das Ejakulat

Das Nierensteinleiden (Urolithiasis) entsteht durch eine Übersättigung des Urins mit steinbildenden Substanzen, wodurch Kristalle entstehen, zu größeren Konkrementen anwachsen und im Harntrakt verbleiben können. Die daraus resultierenden mechanischen Reizungen und Abflussstörungen bilden die Grundlage für zahlreiche Beschwerden und Komplikationen. 

Im Folgenden wird die Pathophysiologie der Nierenkolik als häufigste und klinisch bedeutsamste Manifestation der Urolithiasis erläutert.

Harnabflussstörung und Druckanstieg

• Steinimpaktion: Ein Harnstein bleibt meist an einer physiologischen Engstelle des Harnleiters hängen → Behinderung des Harnabflusses
• Harnstau: Rückstau des Urins bis in das Nierenbeckenkelchsystem → Anstieg des intraluminalen Drucks
• Kapseldehnung: Der erhöhte Druck führt zur Dehnung von Nierenbecken und Nierenkapsel → Aktivierung nozizeptiver Schmerzrezeptoren

Entstehung der Nierenkolik

• Verstärkte Ureterperistaltik: Der Harnleiter versucht durch kräftige Kontraktionen das Hindernis zu überwinden → sogenannte Steintransportkontraktionen
• Muskelspasmen: Unkoordinierte Kontraktionen der glatten Muskulatur führen zu den typischen kolikartigen Schmerzen
• Lokale Entzündungsreaktion: Reizung der Harnleiterwand durch den Stein → Freisetzung von Entzündungsmediatoren → zusätzliche Schmerzverstärkung

Schmerzausstrahlung und vegetative Reaktion

• Nervenleitung: Schmerzimpulse werden über viszerale Afferenzen der Segmente Th11–L1 weitergeleitet
• Typische Ausstrahlung: Schmerzen ziehen von der Flanke über den Unterbauch in die Leiste, Hoden oder Labien
• Vegetative Symptome: Aktivierung des sympathischen Nervensystems → Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen und ausgeprägte Unruhe

Folgen eines anhaltenden Harnstaus

• Nierendurchblutung: Anhaltender Druckanstieg im Nierenbeckenkelchsystem kann die Perfusion des Nierenparenchyms vermindern und zu einer ischämischen Gewebeschädigung führen
• Nierenfunktionsstörung: Erhöhter intratubulärer Druck senkt die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) → Gefahr einer postrenalen akuten Nierenfunktionseinschränkung; bei länger bestehender Obstruktion droht ein dauerhafter Funktionsverlust des betroffenen Nierenanteils
• Mechanische Komplikationen: Persistierende Obstruktion kann zu Hydronephrose, Fornixruptur mit Urinaustritt ins Retroperitoneum (Urinom) oder Harnextravasation mit nachfolgender Entzündungs- bzw. Abszessbildung führen
• Infektiöse Komplikationen: Gestauter Urin begünstigt die Entstehung einer infizierten Harnstauungsniere oder Pyelonephritis. Bei systemischer Ausbreitung droht eine Urosepsis mit Hypotonie, Organdysfunktion und Multiorganversagen
• Langzeitfolgen: Chronischer Harnstau kann zu interstitieller Fibrose, sekundärer arterieller Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz führen. Zusätzlich kann ein vesikoureteraler Reflux mit Narbenbildung und Refluxnephropathie entstehen

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme der Nierenkolik

• Harnstein im Ureter führt zur Harnabflussstörung und verursacht einen Rückstau des Urins bis in das Nierenbecken
• Der resultierende Druckanstieg dehnt Nierenbecken und Nierenkapsel → Aktivierung von Schmerzrezeptoren und Entstehung der typischen Nierenkolik
• Kräftige Steintransportkontraktionen und lokale Entzündungsreaktionen des Harnleiters verstärken die kolikartigen Schmerzen zusätzlich
• Anhaltender Harnstau kann zu Nierenfunktionsstörung, Hydronephrose, infizierter Harnstauungsniere oder einer Urosepsis führen
• Unbehandelte Obstruktionen bergen das Risiko einer irreversiblen Nierenschädigung bis hin zur chronischen Niereninsuffizienz

 Info

Beschwerden entstehen meist erst dann, wenn ein Stein aus dem Nierenbeckenkelchsystem in den Harnleiter übertritt und dort eine Harnabflussstörung mit nachfolgender Nierenkolik verursacht.

Typische Zeichen

• Kolikartige Flanken- oder Bauchschmerzen: Plötzlich einsetzende, stärkste Schmerzen mit wellenförmigem Verlauf und wechselnder Intensität
• Schmerzausstrahlung: Ausstrahlung je nach Steinlage in Epigastrium, Unterbauch, Leiste, Hoden oder Labien
• Ausgeprägte Unruhe: Betroffene finden meist keine schmerzlindernde Position und wechseln ständig die Körperhaltung
• Hämaturie: Mikro- oder Makrohämaturie durch Schleimhautverletzungen im Bereich des Harntrakts
• Miktionsbeschwerden: Häufiger Harndrang (Pollakisurie) oder Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), insbesondere bei tief sitzenden Harnleitersteinen
• Verminderte Urinausscheidung: Oligurie oder Anurie können auf eine ausgeprägte Harnabflussbehinderung, insbesondere bei kompletter oder beidseitiger Verlegung, hinweisen

Schmerzlokalisation

Die Schmerzverteilung bei einer Nierenkolik wird maßgeblich durch die Lokalisation des Harnsteins bestimmt. Je nach Lage des Steins können die Beschwerden von der Flanke bis in den Unterbauch oder die Genitalregion ausstrahlen.

Generalisierte Zeichen

• Übelkeit und Erbrechen: Häufige Begleitsymptome durch reflektorische vegetative Reaktionen
• Vegetative Aktivierung: Schweißausbruch, Blässe und Tachykardie als Ausdruck der starken Schmerzreaktion
• Darmatonie: Reflektorischer paralytischer Subileus mit geblähtem Abdomen möglich
• Fieber und Schüttelfrost: Hinweis auf eine komplizierte Urolithiasis mit Harnwegsinfektion oder beginnende Urosepsis
• Oligurie oder Anurie: Möglich bei vollständiger oder beidseitiger Harnabflussbehinderung
• Allgemeinzustandsverschlechterung: Kreislaufbeeinträchtigung und Vigilanzminderung können auf eine schwere Komplikation hinweisen

 Achtung

Red Flags

• Fieber oder Schüttelfrost
• Anurie oder ausgeprägte Oligurie
• Zeichen einer Urosepsis (Hypotonie, Tachykardie, Vigilanzminderung)
• Einzelniere oder beidseitige Obstruktion
• Therapierefraktäre Schmerzen oder persistierendes Erbrechen

Anamnese

• S (Symptome): Plötzlich einsetzender, stärkster kolikartiger Flankenschmerz mit typischer Ausstrahlung in Unterbauch, Leiste oder Genitalregion. Häufig bestehen Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Kaltschweißigkeit sowie Hämaturie
  • Red Flags: Fieber, Schüttelfrost, Oligurie oder Anurie sowie anhaltende Schmerzen können auf eine komplizierte Urolithiasis mit Harnstau oder Urosepsis hinweisen.
• A (Allergien, Infektionen): Relevante Medikamentenallergien (z.B. Analgetika, Antibiotika oder Kontrastmittel) sowie aktuelle oder rezidivierende Harnwegsinfektionen erfragen
• M (Medikation): Aktuelle Dauermedikation (z.B. Diuretika, Allopurinol oder Antibiotika) sowie bereits eingenommene Schmerzmittel erfragen. Wichtig sind bereits erfolgte Schmerztherapien sowie deren Wirkung
• P (Patientengeschichte): Frühere Nieren- oder Harnleitersteine, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Gicht, Stoffwechselerkrankungen oder bekannte Fehlbildungen der Harnwege erfragen. Auch eine familiäre Belastung kann relevant sein
• L (Letzte…): Zeitpunkt und Auffälligkeiten der letzten Miktion (Menge, Farbe, Schmerzen) sowie der letzten Flüssigkeitsaufnahme, Mahlzeit und des letzten Stuhlgangs erfragen
• E (Ereignis): Beschwerden treten häufig plötzlich auf, teilweise nach Flüssigkeitsmangel, körperlicher Belastung oder Erschütterung.
• R (Risiko): Geringe Trinkmenge, protein-, purin- oder oxalatreiche Ernährung, starkes Schwitzen, Bewegungsmangel sowie steinbegünstigende Medikamente erhöhen das Risiko einer Urolithiasis
• S (Schwangerschaft): Bei Patientinnen nach einer bestehenden Schwangerschaft fragen, da diese Einfluss auf Diagnostik und Therapie haben kann

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Nierensteinleiden abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Motorische Unruhe: Patient:innen wirken häufig stark schmerzgeplagt, wechseln ständig die Position und finden keine schmerzlindernde Haltung („herumwerfender Patient“)
• Allgemeinzustand: Blässe und Kaltschweißigkeit als Ausdruck der vegetativen Schmerzreaktion; bei komplizierten Verläufen ggf. Zeichen einer Kreislaufinstabilität

Auskultation

• Darmgeräusche: meist regelrechte Peristaltik, bei reflektorischem Subileus können die Darmgeräusche abgeschwächt sein
• Lunge: Normalerweise sind auskultatorisch keine charakteristischen Veränderungen zu erwarten

Palpation

• Flankenschmerz: Druckschmerz über dem betroffenen Nierenlager, Schmerzen können in Leiste oder Genitalregion ausstrahlen
• Abdomen: meist weiches Abdomen ohne Abwehrspannung oder Loslassschmerz
• Harnblase: Bei Harnverhalt kann suprapubisch eine prall gefüllte Harnblase tastbar sein

 Merke

Peritonismus: Abwehrspannung oder Loslassschmerz sprechen nicht für eine unkomplizierte Nierenkolik und sollten an Differenzialdiagnosen oder eine komplizierte Urolithiasis denken lassen.

Perkussion:

• Nierenklopfschmerz: positives Giordano-Zeichen (Nierenklopfschmerz) über dem betroffenen Nierenlager spricht für eine Reizung der Niere oder ableitenden Harnwege
• Abgrenzung: typischerweise keine diffuse Perkussionsdämpfung oder Hinweise auf freie Flüssigkeit wie bei anderen intraabdominellen Erkrankungen

 Tipp

Durchführung des Nierenklopfschmerz-Tests (Giordano-Zeichen)

• Lagerung: Patient:in sitzt oder steht. Alternativ ist die Untersuchung auch in Rückenlage bei frei zugänglicher Flanke möglich
• Untersuchungstechnik: Eine Hand wird flach über das Nierenlager (zwischen 12. Rippe und Lendenwirbelsäule) gelegt. Anschließend erfolgt ein vorsichtiges Beklopfen des Handrückens mit der Faust der anderen Hand (indirekte Perkussion). Alternativ kann die Flanke direkt vorsichtig beklopft werden
• Positives Giordano-Zeichen: Bereits leichtes Beklopfen löst einen deutlichen Schmerz über dem betroffenen Nierenlager aus. Dies spricht für eine Reizung der Niere oder der ableitenden Harnwege, z.B. bei Urolithiasis, Pyelonephritis oder Paranephritis
• Negatives Giordano-Zeichen: Kein oder lediglich unspezifischer lokaler Druckschmerz über dem Nierenlager

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, beispielsweise mittels GCS-Score
• Sprache: Überprüfung von Sprachverständnis und Sprachproduktion auf Hinweise für neurologische Defizite
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie und Lichtreaktion sowie möglicher Blickabweichungen
• Motorik: orientierende Kraftprüfung der oberen und unteren Extremitäten unter Beachtung von Seitendifferenzen
• Fokalneurologische Zeichen: Fazialisparese, Hemiparese, Sensibilitätsstörungen oder andere Herdzeichen als Hinweis auf eine neurologische Ursache 

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Ausschluss kardialer Differenzialdiagnosen sowie Beurteilung von Herzfrequenz und Herzrhythmus
  • Tachykardie: häufig Ausdruck von Schmerz, Stress oder einer beginnenden systemischen Entzündungsreaktion
  • Differenzialdiagnostik: insbesondere bei atypischen Beschwerden oder unklarem Schmerzbild zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms oder Aortensyndroms sinnvoll
• POCUS / eFAST: ergänzende präklinische Sonografie zur Erkennung von Komplikationen und wichtigen Differenzialdiagnosen
  • Harntrakt: Nachweis einer Hydronephrose als Hinweis auf eine Harnabflussstörung; gelegentlich Darstellung echoreicher Konkremente mit dorsalem Schallschatten.
  • Aortenbeurteilung: Ausschluss eines abdominellen Aortenaneurysmas oder einer Aortendissektion bei entsprechender Klinik
  • Freie Flüssigkeit: Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit als Hinweis auf Blutung, Perforation oder andere akute Ursachen
  • Appendixdarstellung: je nach Untersuchungsbedingungen gelegentlich möglich, präklinisch jedoch häufig eingeschränkt

 Info

Die präklinische Sonografie sollte den zeitnahen Transport in die Klinik nicht verzögern. In den meisten Fällen ist die Symptomatik so richtungsweisend, dass der Ultraschall präklinisch keinen entscheidenden Zusatznutzen bietet.

Differenzialdiagnosen

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Das präklinische Therapieziel besteht in einer ausreichenden Analgesie, einer patientengerechten Lagerung sowie der Herstellung der Transportfähigkeit. Anschließend sollte der zeitnahe Transport in eine Klinik mit urologischer Versorgungsmöglichkeit erfolgen.

Basismaßnahmen

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Schmerzadaptierte Lagerung, häufig Schonhaltung mit leicht angezogenen Beinen
  • Kreislaufinstabile Patient:innen: Flachlagerung und frühzeitige Kreislaufstabilisierung
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck-, Atemfrequenz- und Temperaturkontrolle
• Sauerstoffgabe: bedarfsorientierte Sauerstofftherapie bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder Kreislaufinstabilität
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Analgesie sowie bei Bedarf zur Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen
• Nahrungskarenz: Keine orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme aufgrund einer möglichen operativen Intervention
• Komplikationen erkennen: Fieber und Schüttelfrost sprechen für eine Urosepsis, Oligurie oder Anurie für eine relevante Harnabflussstörung, Bauchdeckenspannung oder Peritonismus für eine mögliche Perforation oder andere Ursachen eines akuten Abdomens.
• Zielklinik: Nach Herstellung der Transportfähigkeit zügiger Transport in eine Klinik mit urologischer Versorgung; bei Fieber, Anurie, Urosepsis oder anderen Komplikationen frühzeitige Voranmeldung und priorisierter Transport

Spezifische Maßnahmen

• Volumenmanagement:
  • Kreislaufstabile Patient:innen ohne Exsikkose: Moderate Gabe balancierter Vollelektrolytlösungen zur Aufrechterhaltung der Normovolämie
  • Exsikkose, Hypotonie oder Sepsis: Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen 20–30 ml/kgKG, angepasst an die jeweilige Situation
  • Harnstauungsniere oder Anurie: keine forcierte Flüssigkeitsgabe, bis die Harnabflussverhältnisse geklärt sind
• Analgesie: Frühzeitige und suffiziente Schmerztherapie. Metamizol 0,5 - 1g i.v. gilt als Mittel der ersten Wahl
  • Alternativ Paracetamol 15 mg/kgKG, max. 1000 mg i.v.
  • Bei unzureichender Wirkung Eskalation mit Opioiden, z.B. Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
• Antiemese: Bei Übelkeit oder Erbrechen Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v. oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.

 Tipp

Butylscopolamin bei Nierenkolik

Butylscopolamin wird bei der Nierenkolik nicht als Standardtherapie empfohlen. 

Die spasmolytische Wirkung auf den Harnleiter ist in therapeutischer Dosierung klinisch kaum relevant. Eine deutliche Relaxation des Ureters tritt erst bei Dosierungen oberhalb der zugelassenen Höchstdosis auf, bei denen das Risiko anticholinerger Nebenwirkungen deutlich ansteigt. Mittel der ersten Wahl zur Schmerztherapie bleiben daher Metamizol oder ein NSAR.

 Info

NSAR oder Metamizol statt Opioide

Aktuelle Leitlinien empfehlen NSAR (z.B. Diclofenac) und Metamizol als Analgetika der ersten Wahl bei der Nierenkolik. Sie erzielen eine mindestens gleichwertige, teilweise sogar bessere Schmerzlinderung als Opioide und weisen dabei ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf. Paracetamol kann bei Kontraindikationen gegen NSAR oder ergänzend eingesetzt werden. Opioide sollten als Reserveanalgetika nur bei unzureichender Wirkung oder Kontraindikationen gegenüber Nicht-Opioid-Analgetika verwendet werden.

Harnwegsinfektion und Urosepsis

Eine Harnwegsinfektion bei gleichzeitig bestehender Harnabflussstörung stellt einen urologischen Notfall dar. Der infizierte Harn kann nicht abfließen und begünstigt die Entstehung einer Pyelonephritis, einer infizierten Harnstauungsniere oder einer Urosepsis.

• Besonderheiten: Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen, reduzierter Allgemeinzustand sowie Zeichen einer Sepsis wie Hypotonie, Tachykardie oder Vigilanzstörung
• Therapeutische Besonderheiten: frühzeitige Analgesie, Sepsismanagement, engmaschiges Monitoring und priorisierter Transport in eine Klinik mit urologischer Versorgung
• Klinische Bedeutung: Fieber in Kombination mit einer Nierenkolik gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Hinweis auf eine infizierte Harnabflussstörung und erfordert eine dringende Harnableitung, da ohne Therapie ein septischer Schock und Multiorganversagen drohen

Harnstauungsniere

Eine anhaltende Harnabflussbehinderung führt zum Rückstau des Urins bis in das Nierenbeckenkelchsystem und kann die Nierenfunktion akut gefährden.

• Besonderheiten: Flankenschmerzen, Oligurie oder Anurie, sonografisch häufig Nachweis einer Hydronephrose
• Therapeutische Besonderheiten: keine forcierte Volumentherapie; rasche urologische Vorstellung zur Entlastung der Harnwege
• Klinische Bedeutung: Unbehandelt drohen eine postrenale akute Nierenfunktionseinschränkung, eine infizierte Harnstauungsniere sowie eine Urosepsis

Fornixruptur

Durch den ausgeprägten Druckanstieg im Nierenbeckenkelchsystem kann es zum Einriss eines Nierenkelchs (Fornix) mit Austritt von Urin in das Retroperitoneum (Urinom) kommen.

• Besonderheiten: zunehmende Flankenschmerzen trotz Analgesie oder persistierende Beschwerden
• Therapeutische Besonderheiten: Analgesie, Monitoring und zeitnahe urologische Versorgung
• Klinische Bedeutung: Gefahr einer Harnextravasation, sekundären Infektion oder Abszessbildung

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem klinischen Schweregrad, dem Verdacht auf Komplikationen sowie der Notwendigkeit einer urologischen Intervention.

• Unkomplizierte Nierenkolik: Krankenhaus mit urologischer Abteilung zur weiteren Diagnostik und konservativer oder interventioneller Therapie
• Komplizierte Urolithiasis (Fieber, infizierte Harnstauungsniere, Anurie, Einzelniere, Fornixruptur oder Urosepsis): Krankenhaus mit 24-Stunden-urologischer Interventionsmöglichkeit und intensivmedizinischer Versorgung, da häufig eine sofortige Harnableitung erforderlich ist
• Schwangere: Klinik mit urologischer und gynäkologisch-geburtshilflicher Expertise, insbesondere bei unklarer Symptomatik oder Verdacht auf Komplikationen

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz und Vigilanz.
• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Schmerzadaptierte Lagerung entsprechend dem individuellen Schmerzempfinden
  • Hämodynamisch instabile Patient:innen: Flachlagerung und kreislaufgerechtes Management
• Sauerstofftherapie: bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder Kreislaufinstabilität
• Volumentherapie: Fortführung einer balancierten Vollelektrolytlösung entsprechend Volumenstatus und Hämodynamik. Keine forcierte Flüssigkeitsgabe bei Verdacht auf Harnabflussstörung oder Anurie
• Analgesie und Antiemese: Fortführung der begonnenen Schmerz- und Antiemesetherapie mit regelmäßiger Reevaluation von Schmerzintensität und Vitalparametern
• Dokumentation: Erfassung von Symptombeginn, Schmerzverlauf, Vitalparametern, Urinauffälligkeiten sowie sämtlichen präklinisch durchgeführten Maßnahmen und deren Wirkung

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata nach SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Zeitpunkt des Symptombeginns und Schmerzverlauf
  • Schmerzlokalisation und Schmerzausstrahlung
  • Begleitsymptomen (Übelkeit, Erbrechen, Hämaturie, Dysurie, Pollakisurie, Oligurie oder Anurie)
  • Fieber, Schüttelfrost oder weitere Hinweise auf eine infizierte Harnabflussstörung
  • Bekannte Urolithiasis, Vorerkrankungen, Einzelniere sowie aktuelle Medikation
  • Schwangerschaftsstatus bei gebärfähigen Patientinnen
  • Erhobenen Vitalparametern und deren Verlauf
  • Durchgeführte Maßnahmen (Analgesie, Antiemese, Volumentherapie, Sauerstoffgabe) einschließlich deren Wirkung
• Verdacht auf Komplikationen: Hinweise auf infizierte Harnstauungsniere, Urosepsis, Anurie, Fornixruptur oder hämodynamische Instabilität ausdrücklich kommunizieren
• Hochrisikopatient:innen: Bei Verdacht auf Urosepsis, Anurie, Einzelniere, Fornixruptur oder Kreislaufinstabilität frühzeitige Übergabe an das zuständige Schockraumteam veranlassen

Definition

 Definition

Urolithiasis

Urolithiasis bezeichnet das Auftreten von Harnsteinen innerhalb der harnableitenden Organe. Die Steine entstehen durch die Ausfällung und Kristallisation gelöster Substanzen im Urin und können sich in der Niere, im Harnleiter, in der Harnblase oder seltener in der Harnröhre befinden.

 Definition

Nierenkolik

Die Nierenkolik ist eine plötzlich einsetzende, sehr starke, krampfartige Schmerzattacke, die meist durch eine akute Harnabflussstörung infolge eines Harnsteins im Ureter verursacht wird. Der Harnstau führt zu einer Druckerhöhung im Harntrakt sowie zu reflektorischen Spasmen der Harnleitermuskulatur, wodurch die typischen kolikartigen Schmerzen entstehen.

• Nephrolithiasis: Harnstein befindet sich im Nierenbecken oder Nierenkelchsystem
• Ureterolithiasis: Harnstein liegt im Harnleiter und kann den Harnabfluss behindern
• Zystolithiasis: Harnstein befindet sich in der Harnblase
• Urethralithiasis: Harnstein liegt in der Harnröhre und kann zu einer akuten Harnabflussstörung führen

Ursachen

 Info

Die Nierenkolik entsteht in den meisten Fällen durch einen Harnstein, der den Harnleiter verlegt und eine akute Harnabflussstörung verursacht. Die Entstehung von Harnsteinen wird durch Stoffwechselstörungen, Harnwegsinfektionen, Flüssigkeitsmangel und anatomische Abflussbehinderungen begünstigt.

Pathophysiologie

1. Steinimpaktion: Ein Harnstein bleibt meist an einer physiologischen Engstelle des Harnleiters hängen → Behinderung des Harnabflusses
2. Harnstau und Druckanstieg: Rückstau des Urins bis in das Nierenbeckenkelchsystem → Anstieg des intraluminalen Drucks und Dehnung von Nierenbecken sowie Nierenkapsel
3. Verstärkte Ureterperistaltik: Der Harnleiter versucht das Konkrement durch kräftige Steintransportkontraktionen zu überwinden → unkoordinierte Muskelspasmen verursachen die typischen kolikartigen Schmerzen
4. Lokale Entzündungsreaktion: Reizung der Harnleiterwand durch den Stein → Freisetzung von Entzündungsmediatoren und zusätzliche Schmerzverstärkung
5. Schmerzausstrahlung und vegetative Reaktion: Schmerzleitung über viszerale Afferenzen der Segmente Th11–L1 → Ausstrahlung von der Flanke in Unterbauch, Leiste sowie Hoden bzw. Labien; Aktivierung des vegetativen Nervensystems mit Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen und Unruhe

Folgen und Komplikationen:

• Nierendurchblutung: Anhaltender Druckanstieg im Nierenbeckenkelchsystem kann die Perfusion des Nierenparenchyms vermindern und zu einer ischämischen Gewebeschädigung führen
• Nierenfunktionsstörung: Erhöhter intratubulärer Druck senkt die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) → Gefahr einer postrenalen akuten Nierenfunktionseinschränkung; bei länger bestehender Obstruktion droht ein dauerhafter Funktionsverlust des betroffenen Nierenanteils
• Mechanische Komplikationen: Persistierende Obstruktion kann zu Hydronephrose, Fornixruptur mit Urinaustritt ins Retroperitoneum (Urinom) oder Harnextravasation mit nachfolgender Entzündungs- bzw. Abszessbildung führen
• Infektiöse Komplikationen: Gestauter Urin begünstigt die Entstehung einer infizierten Harnstauungsniere oder Pyelonephritis. Bei systemischer Ausbreitung droht eine Urosepsis mit Hypotonie, Organdysfunktion und Multiorganversagen
• Langzeitfolgen: Chronischer Harnstau kann zu interstitieller Fibrose, sekundärer arterieller Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz führen. Zusätzlich kann ein vesikoureteraler Reflux mit Narbenbildung und Refluxnephropathie entstehen

Klinischer Eindruck

Typische Zeichen:

• Kolikartige Flanken- oder Bauchschmerzen: Plötzlich einsetzende, stärkste Schmerzen mit wellenförmigem Verlauf und wechselnder Intensität
• Schmerzausstrahlung: Ausstrahlung je nach Steinlage in Epigastrium, Unterbauch, Leiste, Hoden oder Labien
• Ausgeprägte Unruhe: Betroffene finden meist keine schmerzlindernde Position und wechseln ständig die Körperhaltung
• Hämaturie: Mikro- oder Makrohämaturie durch Schleimhautverletzungen im Bereich des Harntrakts
• Miktionsbeschwerden: Häufiger Harndrang (Pollakisurie) oder Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), insbesondere bei tief sitzenden Harnleitersteinen
• Verminderte Urinausscheidung: Oligurie oder Anurie können auf eine ausgeprägte Harnabflussbehinderung, insbesondere bei kompletter oder beidseitiger Verlegung, hinweisen

Diagnostik

Inspektion:

• Motorische Unruhe: Patient:innen wirken häufig stark schmerzgeplagt, wechseln ständig die Position und finden keine schmerzlindernde Haltung („herumwerfender Patient“)
• Allgemeinzustand: Blässe und Kaltschweißigkeit als Ausdruck der vegetativen Schmerzreaktion; bei komplizierten Verläufen ggf. Zeichen einer Kreislaufinstabilität

Auskultation

• Darmgeräusche: meist regelrechte Peristaltik, bei reflektorischem Subileus können die Darmgeräusche abgeschwächt sein
• Lunge: Normalerweise sind auskultatorisch keine charakteristischen Veränderungen zu erwarten

Palpation

• Flankenschmerz: Druckschmerz über dem betroffenen Nierenlager, Schmerzen können in Leiste oder Genitalregion ausstrahlen
• Abdomen: meist weiches Abdomen ohne Abwehrspannung oder Loslassschmerz
• Harnblase: Bei Harnverhalt kann suprapubisch eine prall gefüllte Harnblase tastbar sein

Perkussion:

• Nierenklopfschmerz: positives Giordano-Zeichen (Nierenklopfschmerz) über dem betroffenen Nierenlager spricht für eine Reizung der Niere oder ableitenden Harnwege
• Abgrenzung: typischerweise keine diffuse Perkussionsdämpfung oder Hinweise auf freie Flüssigkeit wie bei anderen intraabdominellen Erkrankungen

Therapie

Basismaßnahmen:

• Lagerung:
  • Kreislaufstabile Patient:innen: Schmerzadaptierte Lagerung, häufig Schonhaltung mit leicht angezogenen Beinen
  • Kreislaufinstabile Patient:innen: Flachlagerung und frühzeitige Kreislaufstabilisierung
• Monitoring und Basisdiagnostik: Kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck-, Atemfrequenz- und Temperaturkontrolle
• Sauerstoffgabe: bedarfsorientierte Sauerstofftherapie bei Hypoxämie, respiratorischer Beeinträchtigung oder Kreislaufinstabilität
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Analgesie sowie bei Bedarf zur Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen
• Nahrungskarenz: Keine orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme aufgrund einer möglichen operativen Intervention
• Komplikationen erkennen: Fieber und Schüttelfrost sprechen für eine Urosepsis, Oligurie oder Anurie für eine relevante Harnabflussstörung, Bauchdeckenspannung oder Peritonismus für eine mögliche Perforation oder andere Ursachen eines akuten Abdomens.
• Zielklinik: Nach Herstellung der Transportfähigkeit zügiger Transport in eine Klinik mit urologischer Versorgung; bei Fieber, Anurie, Urosepsis oder anderen Komplikationen frühzeitige Voranmeldung und priorisierter Transport

Spezifische Maßnahmen:

• Volumenmanagement:
  • Kreislaufstabile Patient:innen ohne Exsikkose: Moderate Gabe balancierter Vollelektrolytlösungen zur Aufrechterhaltung der Normovolämie
  • Exsikkose, Hypotonie oder Sepsis: Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen 20–30 ml/kgKG , angepasst an die jeweilige Situation
  • Harnstauungsniere oder Anurie: keine forcierte Flüssigkeitsgabe, bis die Harnabflussverhältnisse geklärt sind
• Analgesie: Frühzeitige und suffiziente Schmerztherapie. Metamizol 0,5 - 1g i.v. gilt als Mittel der ersten Wahl
  • Alternativ Paracetamol 15 mg/kgKG, max. 1000 mg i.v.
  • Bei unzureichender Wirkung Eskalation mit Opioiden, z.B. Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg
• Antiemese: Bei Übelkeit oder Erbrechen Gabe eines Antiemetikums, z.B. Ondansetron 4 mg i.v. oder Dimenhydrinat 62 mg i.v.

Besondere Situationen

• Harnwegsinfektion und Urosepsis: Fieber in Kombination mit einer Nierenkolik spricht bis zum Beweis des Gegenteils für eine infizierte Harnabflussstörung; unbehandelt drohen septischer Schock und Multiorganversagen.
• Harnstauungsniere: Anhaltende Harnabflussbehinderung kann zu einer postrenalen akuten Nierenfunktionseinschränkung führen; eine rasche urologische Entlastung ist erforderlich.
• Fornixruptur: Erhöhter Druck im Nierenbeckenkelchsystem kann zu einem Einriss des Fornix mit Harnextravasation (Urinom) führen; Gefahr einer sekundären Infektion oder Abszessbildung.
• Schwangere: Diagnostik und Therapie sollten strahlenarm erfolgen; wichtige Differenzialdiagnosen sind Extrauteringravidität, Adnextorsion und Pyelonephritis.
• Einzelniere oder beidseitige Obstruktion: Bereits eine kurzzeitige Harnabflussstörung kann zu einer akuten Nierenfunktionseinschränkung führen und erfordert eine dringliche urologische Vorstellung.

Transport

Grundsätzlich richtet sich die Wahl des Zielkrankenhauses nach dem klinischen Schweregrad, dem Verdacht auf Komplikationen sowie der Notwendigkeit einer urologischen Intervention.

• Unkomplizierte Nierenkolik: Krankenhaus mit urologischer Abteilung zur weiteren Diagnostik und konservativer oder interventioneller Therapie
• Komplizierte Urolithiasis (Fieber, infizierte Harnstauungsniere, Anurie, Einzelniere, Fornixruptur oder Urosepsis): Krankenhaus mit 24-Stunden-urologischer Interventionsmöglichkeit und intensivmedizinischer Versorgung, da häufig eine sofortige Harnableitung erforderlich ist
• Schwangere: Klinik mit urologischer und gynäkologisch-geburtshilflicher Expertise, insbesondere bei unklarer Symptomatik oder Verdacht auf Komplikationen

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Diagnostik in der Nephrologie
• Akute Nierenschädigung
• Chronische Nierenschädigung
• Pyelonephritis