Nierensteinleiden (RD)

Um den Einstieg in das Thema Nierensteinleiden etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: "Akute kolikartige Schmerzen"
• Ort: Wohnung, 3. OG
• Alarmzeit: 19:32
• Anrufer:in: Tochter
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlicher Patient, 45 Jahre
  • Plötzlich starker Flankenschmerz rechts, kolikartiger Schmerz

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes steht die Tochter vor der Wohnungstür und weist euch den Weg in die Wohnung.

Die Lage ist wie folgt:

• Patient sitzt am Esstisch und hält sich die rechte Flanke, ist kaltschweißig und deutlich unruhig
• Der Schmerz hat plötzlich während dem Abendessen begonnen, es gab kein vorheriges Trauma
• Er berichtet über in der Vergangenheit aufgetretene Nierensteine. Die aktuellen Beschwerden beschreibt er den damaligen Symptomen sehr ähnlich

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Nierensteinleiden aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

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x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion bds. normal Inspektorisch unauffällig Keine gestauten Halsvenen Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch bds. Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil Atemfrequenz: 18/min SpO2: 99 %	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit rosig Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: <2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Leicht tachykard, etwa 105/min	Kein C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Temperatur: 37,5 °C Symptome: Starker Flankenschmerz rechts, kolikartig Übelkeit, kaltschweißig Geringe Urinmenge mit Blutbeimengung Allergien/Infektionen: keine Medikamente: Dauermedikation: Ramipril, Allopurinol Bedarfsmedikation: Ibuprofen Patientengeschichte: Nierensteine, Hypertonie, Gicht Letzte Mahlzeit: Vor wenigen Minuten Ereignis: Plötzlich aufgetreten, kein Trauma Risikofaktoren: Gicht, Nierensteine, eiweißreiche Ernährung	Akutes  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Urolithiasis bezeichnet die Bildung fester, steinartiger Ablagerungen (Konkremente) in den harnableitenden Organen.

Die Konkremente können an verschiedenen Stellen in den harnableitenden Organen entstehen:

• Konkremente in der Niere = Nephrolithiasis
  • Nierenkelchsteine
  • Nierenbeckensteine
  • Nierenbeckenausgusssteine
  • Randall-Plaque in den Nierentubuli
• Konkremente in dem Harnleiter = Ureterolithiasis
• Konkremente in der Harnblase = Zystolithiasis
• Konkremente in der Harnröhre = Urethralithiasis

Der Altersgipfel liegt etwa beim 45. Lebensjahr. Wobei Männer häufiger betroffen sind wie Frauen. Die Inzidenz in Europa liegt bei o,5 % und das Lebenszeitrisiko beträgt 10-15 %.

Die Konkrementbildung verläuft meist symptomlos. Klinisch relevant werden sie oft erst beim Abgang über die harnableitenden Organe, wenn sie den Harnfluss behindern. Dabei kommt es typischerweise zu einer Nierenkolik.

 Definition

Definition Nierenkolik

Eine Nierenkolik manifestiert sich in Form eines krampfartigen Schmerzes in der Flanke. Häufig auftretende Ausstrahlungen sind in den Rücken, Unterbauch oder die Genitalien. Die Ursachen sind in der Regel Konkremente in den harnableitenden Organen, welche eine Harnabflussstörung verursachen. Seltener wird dies durch Blutkoagel oder Tumoren verursacht. Die charakteristische Wellenform des Schmerzes ist ein wesentliches Merkmal.

Hauptrisikofaktor:

• Über- oder Fehlernährung, in Kombination mit zu geringer Trinkmenge und Bewegungsmangel
  • Besonders bei eiweißreicher und oxalatreiche Ernährung

Weitere Ursachen:

• Erhöhtes Risiko, bei Nierensteinen in der Vergangenheit (Rezidivrisiko 50 % innerhalb von 10 Jahren)
• Genetische Disposition
• Nierenanomalien
• Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen))
• Harnstau durch bspw. Harnleiterabgangsenge
• Wiederkehrende Harnwegsinfekte
• Medikamenteneinnahme:
  • Kristallisation eines Wirkstoffes oder dessen Metaboliten → bspw. Ephedrine, Ceftriaxon, Allopurinol
  • Negative Beeinflussung der Urinzusammensetzung → bspw. Furosemid, Laxantien

 Merke

Reminder: physiologische Grundlagen

Das Harnsystem wird auch als Urogenitalsystem bezeichnet und spielt eine wesentliche Rolle bei der Ausscheidung von Abfallstoffen und der Regulierung des Flüssigkeitshaushaltes im Körper. Das Harnsystem besteht aus folgenden Bestandteilen:

1. Niere (Ren):
   1. Lage: die Nieren liegen retroperitoneal im oberen Bauchraum, beidseits der Wirbelsäule
   2. Aufbau: äußere Rinde (Cortex renalis) und ein inneres Mark (Medulla renalis), das aus pyramidenförmigen Strukturen besteht → Nierenbeckenkelchsystem: Nierenkelche sammeln den konzentrierten Harn aus den Nierenpapillen und leiten ihn weiter in das Nierenbecken
   3. Funktion: filtert Blut, entfernt Abfallprodukte und überschüssiges Wasser, Ausscheidung als Urin → reguliert den Blutdruck und Elektrolythaushalt
2. Harnleiter (Ureter):
   1. Lage: dünnwandige, muskuläre Röhren, die vom Nierenbecken (Pelvis renalis) zur Harnblase ziehen
   2. Funktion: transportiert den Urin mit peristaltischen Bewegungen von der Niere zur Harnblase
3. Harnblase (Vesica urinaria):
   1. Lage: im Becken, hinter dem Schambein
   2. Aufbau: dehnbarer Hohlmuskel (M. detrusor vesicae), innen mit Schleimhaut (Urothel) ausgekleidet
   3. Funktion: speichert den Urin, kann sich ausdehnen und kontrahiert, um den Urin zu halten oder abzugeben
4. Harnröhre (Urethra):
   1. Lage: führt von der Harnblase nach außen
   2. Länge: Frauen etwa 4 cm, Männer etwa 20 cm
   3. Funktion: dient der Ausscheidung von Urin, bei Männern hat sie zusätzlich eine Fortpflanzungsfunktion (transportiert Samen)

Steinbildung:

• Mechanismus der Steinbildung:
  1. Urinübersättigung mit steinbildende Substanzen
  2. Bildung des Kristallisationskern (Nukleation)
  3. Kristalle wachsen → lagern sich zusammen und bilden größere Konkremente
• Fördern die Kristallisation:
  • Steinbildende Substanzen werden vermehrt über die Niere ausgeschieden, wie Kalzium, Oxalat, Harnsäure, Zystin oder Phosphat
  • pH-Wert des Urins weicht ab in den sauren (pH ≤ 5,5) oder in den alkalischen (pH > 7) Bereich
  • Harnabflussbehinderung begünstigt weitere Konkremente (z.B. durch anatomische Anaomalien)
  • Starke Harnkonzentration
• Hemmen die Kristallisation:
  • Magnesium- und Citrat-Komplexe mit Kalzium → vermindert kalziumhaltige Konkremente
  • Erhöhte / hohe Diurese
  • Pyrophosphat, Chondroitinsulfat, Glykosaminoglykane

Strukturelle und funktionelle Organschäden:

• Mechanische Obstruktion des Harnabflusses mit konsekutivem Harnstau (Hydronephrose → Erweiterung des Nierenbecken) und Druckschädigung des Nierenparenchyms
• Mikrotraumatisierungen des Urothel (Epithel der Harnwege) mit Hämaturie und einhergehender erhöhter Infektanfälligkeit
• Die Obstruktion kann zu interstitieller Fibrose, Atrophie des Parenchyms und irreversibler Niereninsuffizienz führen
• Gefahr für aufsteigende Harnwegsinfektionen, Pyelonephritis und Urosepsis → weiteres siehe besondere Situationen

Risikofaktoren in Verbindung mit der Steinart:

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei Nierensteinleiden

• Urinübersäuerung mit steinbildenden Substanzen führt zur Kristallisation, wenn fördernde Merkmale vorliegen
• Konkremente entstehen und können im harnableitenden System zu Harnabflussstörung führen
• Harnabflussstörung und der resultierende Harnstau führt zum Leitsymptom Nierenkolik
• Gefahren für schwerwiegende Komplikationen, wie irreversible Niereninsuffizienz und Urosepsis

Typische Zeichen

 Tipp

Symptome, insbesondere kolikartige Schmerzen entstehen, wenn das Konkrement den Harnabfluss behindert und es zu einem Harnstau kommt.

• Nierenkolik:
  • Plötzlich, starke kolikartige (wellenförmige) Schmerzen
  • Meist an der betroffenen Flanke
  • Schmerzlokalisation und Ausstrahlung von Lokalisation des Konkrements abhängig
• Unruhige, umherlaufende Patient:innen
• Kaltschweißigkeit
• Mikro- / Makrohämaturie
• Pollakisurie (vermehrter Harndrang, kleine Urinmengen) oder Dysruie (schmerzhafte Blasenentleerung)

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Schmerzlokalisation und Ausstrahlung
	Nierenstein	Schmerzen
	Nierenbecken und subpelviner (unterhalb des Nierenbeckens) Harnleiter	Flankenschmerz mit Ausstrahlung in den medialen Unterbauch
	Proximaler und mittlerer Harnleiter	Flankenschmerz mit Ausstrahlung in die Leiste
	distaler, prävesikaler Harnleiter	Unterbauchschmerzen mit Ausstrahlung in die Leiste und Genitalien

 Info

Wenn sich die Konkremente im Nierenparenchym, Nierenbecken oder in der Harnblase befinden, ist dies meist symptomlos.

Generalisierte Zeichen

• Vegetative Symptome:
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Hypotonie
  • Tachykardie
  • Tachypnoe
    • Reflektorischer Subileus oder paralytischer Ileus
• Bei Urosepsis auf qSOFA-Kriterien achten, ggf. mit Fieber

Anamnese

Aktuelle Anamnese: 

• S (Symptome):
  • Nierenkolik: plötzlich, starker, wellenförmiger Flankenschmerz mit Ausstrahlungen
  • Unruhe, Kaltschweißigkeit, blutiger Urin, Dysurie, Pollakisurie
• A (Allergien, Infektionen): Harnwegsinfekt
• M (Medikation): Dauermedikation → wie Ephedrine, Ceftriaxon, Allopurinol, Furosemid, Laxantien
• P (Patientengeschichte): vorangegangene Nierensteine, rezidivierende Harnwegsinfekte, Gicht, Stoffwechselstörungen, Anomalien der harnableitenden Organe, Familienanamnese
• L (Letzte…): letzte Miktion und Stuhlgang sowie Mahlzeit
• E (Ereignis)
• R (Risiko): Fehlernährung, Bewegungsmangel, Trinkverhalten
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Nierensteinleiden abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

 Info

Bei Verdacht auf eine Nierenkolik sollte stets eine ausführliche abdominelle Untersuchung erfolgen, um die Diagnose zu bestätigen bzw. mögliche Differenzialdiagnosen auszuschließen. Auf eine detaillierte Beschreibung der Untersuchung wird an dieser Stelle nicht weiter eingegangen. Weiterführende Informationen hierzu finden sich im Artikel Abdominelle Untersuchung.

Inspektion:

• Der Inspektionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Palpation:

• Nierenlagerklopfschmerz positiv

 Tipp

Durchführung des Tests:

Die untersuchende Person legt eine Hand flach auf die Lendengegend (Flanke) über dem Nierenlager. Mit der lockeren Faust der anderen Hand wird ein leichter, federnder Schlag auf den Handrücken ausgeführt. Der Test wird beidseits durchgeführt.

• Positives Ergebnis: Schmerzprovokation im Bereich der Niere oder Flanke
• Bedeutung: Hinweis auf eine Nierenbeteiligung, z. B. bei Pyelonephritis oder Nierenkolik 

Perkussion und Auskultation: 

• Beide Befunde sollten physiologisch ausfallen → Abweichungen erfordern stets eine differenzialdiagnostische Abklärung

Vitalparameter:

• Schmerzbedingt: Hypertonie und Tachykardie, ggf. Tachypnoe
• Bei Urosepsis: Hypotonie, Bewusstseinseintrübung, Tachypnoe, ggf. mit Fieber

Bildgebung

Ultraschall:

• Untersucht werden können Niere, Harnleiter und Harnblase
• Konkremente können direkt oder indirekt nachgewiesen werden:
  • Direkter Nachweis: Sichtbares Konkrement, ggf. mit Ausmessung zur Beurteilung der Abgangsfähigkeit
  • Indirekter Nachweis: Schallschatten hinter dem Konkrement
• Ein Harnstau zeigt sich als Erweiterung (Ektasie) des Nierenbeckens, ggf. auch mit Darstellung des gestauten Harnleiters
• Sichtbare Konkremente in der Harnblase

 Achtung

Die präklinische Sonografie sollte den zeitnahen Transport in die Klinik nicht verzögern. In den meisten Fällen ist die Symptomatik so richtungsweisend, dass der Ultraschall präklinisch keinen entscheidenden Zusatznutzen bietet.

 Merke

Das präklinische Therapieziel ist, die Transportfähigkeit (Analgesie und Lagerung) herzustellen und in ein entsprechendes Krankenhaus mit urologischer Abteilung transportieren.

• Infusionstherapie:
  • Flüssigkeitsgabe kann den Abgang der Konkremente unterstützen
  • CAVE Harnstau: bei einem bestehenden Harnstau soll keine Volumensubstitution erfolgen
• Medikamentöse Therapie:
  • Analgetika:
    • Mittel der 1. Wahl: Metamizol  oder Paracetamol 
    • Bei anhaltenden, starken Schmerzen: Opioide, z.B. Fentanyl 
    • Schwangerschaft und Stillzeit: Paracetamol oder Opioide
  • Antiemetika: Bei begleitender Übelkeit ggf. Gabe von Ondasetron 

 Tipp

Butylscopolamin

Butylscopolamin beeinflusst den intrarenalen Druck nicht und führt erst in sehr hohen Dosen zu einer Relaxation des distalen Harnleiters. Daher wird sein Einsatz laut Leitlinie bei Nierenkolik nicht empfohlen, auch wenn es in der Praxis häufig verwendet wird.

 Achtung

Metamizol statt Opioide

Die Leitlinie empfiehlt Metamizol, Paracetamol und Diclofenac, aufgrund der höheren Effektivität und geringeren Nebenwirkungen gegenüber Opioiden.

• Monitoring der Vitalparameter sowie Atemfrequenz, Schmerzzustand und Allgemeinzustand
• Ggf. Sauerstoffgabe
• Lagerung entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, der Patientin
  • Hilfreiche Lagerung: bauchdeckenentspannende Lagerung

Komplikationen

Bildung eines Nierenabszesses:

• Entsteht durch eine aufsteigende bakterielle Infektion bei prolongierter Obstruktion und Parenchymschädigung
• Führt zu einer eitrigen Ansammlung im Nierengewebe mit septischem Verlaufspotential

Niereninsuffizienz:

• Die Obstruktion durch Konkremente kann zu ischämischen und entzündlichen Parenchymschäden mit irreversiblen Funktionseinbußen führen
• Besonders relevant bei beidseitigem Steinleiden oder Einzelniere

Makrohämaturie mit Blasentamponade:

• Schleimhautläsionen verursacht durch Konkremente kann zu einer ausgeprägten Makrohämaturie führen
• Gerinnselbildung in der Blase, kann eine Blasenauslassobstruktion verursachen (sogenannte Blasentamponade)

Fornixruptur:

• Riss des Nierenbeckens im Übergangsbereich zum Parenchym, aufgrund von Harnstauung → führt zu Urinansammlung um die Niere herum (perirenales Urinextravasat, Urinom)
• Klinisch oft mit akutem Flankenschmerz, Hämaturie und perirenalem Ödem verbunden

Akutes Nierenversagen:

• Besonders bei akuter beidseitiger Obstruktion oder Obstruktion bei Einzelniere kann zu einem postrenalem akuten Nierenversagen führen
• Rascher Rückstau des Urins mit Druckschädigung des Nephron und Anstieg der Retentionsparameter

Urosepsis

Die Urosepsis ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Urolithiasis, die durch eine infizierte Harnstauung ausgelöst wird. Die Konkremente begünstigen bakterielle Überwucherung und Ausbreitung der Infektion in das Nierenparenchym und das Nierenbecken. Die bakterielle Entzündung wird in der Regel durch eine aufsteigende Infektion mit Escherichia coli verursacht und wird in der medizinischen Fachsprache als Pyelonephritis bezeichnet. 

Charakteristisch sind die Symptome der Nierenkolik, die durch Fieber und Schüttelfrost sowie ein allgemeines Unwohlsein ergänzt werden. Insbesondere Kinder, ältere Menschen und immunsupprimierte Patient:innen haben ein erhöhtes Risiko. Aus einer unbehandelten Pyelonephritis kann sich durch hämatogene Streuung der Erreger eine Urosepsis entwickeln. Aus diesem Grund ist es von entscheidender Bedeutung, bei Nierensteinleiden auf Symptome einer Sepsis zu achten, um diese Komplikation frühzeitig zu erkennen. 

Die Therapie der Urosepsis besteht aus einer frühzeitigen antibiotischen Behandlung, ggf. ergänzt durch Analgetikum und Spasmolytikum aufgrund der Nierenkolik. Die Entfernung des Konkrementes sowie ein adäquates Harnabflussmanagement stellen die Grundlage für diese Behandlung dar. Eine Verzögerung in der Diagnostik und Therapie kann zu einem signifikant erhöhten Risiko für ein septisches Multiorganversagen führen. Aus diesem Grund ist eine kontinuierliche Überwachung der Vitalwerte und des allgemeinen Zustands der Patient:innen sowie die Entfernung der Nierensteine in einer urologischen Abteilung erforderlich.

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Radiologische Kontrollen

Sonografie:

Die Sonografie ist Mittel der 1. Wahl für die Steindiagnostik. Besonders in Akutsituationen, Schwangerschaft, Allergien gegen Jod und Kontrastmittel sowie zur Nachsorge. Der größte Vorteil ist die Minimierung der Strahlen und Kontrastmittelbelastung.

 Info

Vorgehen und Fragestellungen

• Untersuchte Organe: Niere, Harnleiter und Harnblase
• Direkter oder indirekter Nachweis von Konkrementen
  • Indirekter Nachweis: Schallschatten der Konkremente
  • Direkter Nachweis: Möglichkeit der Ausmessung, zur Beurteilung der Abgangsfähigkeit
• Harnstau → Ausweitung (Ektasie) des Nierenbeckens
• Ggf. Harnleiter (Ureter) durch Harnstau darstellbar
• Sichtbare Konkremente in der Harnblase

Low-dose-CT:

Ein low-dose-CT (Niedrigdosis-CT) kann zusätzlich zur Sonografie bei einem bestehenden Verdacht von Nierensteinen durchgeführt werden. Ziel des CT ist die Bestätigung des sonografischen Befundes und die genaue Lokalisation des Steines. Ebenso soll differenzialdiagnostisch ein Tumor ausgeschlossen werden. Für den Steinnachweis wird kein Kontrastmittel benötigt, kann aber nur unzureichend das Hohlsystem darstellen.

Röntgen-Abdomenübersicht:

• Röntgenpositiv (schattengebend): kalziumhaltige Steine
• Schwach röntgenpositiv: Zystinsteine, Struvitsteine
• Röntgennegativ (nicht schattengebend): Harnsäuresteine, Xanthinsteine

Intravenöses Pyelogramm (IVP):

• Synonyme: Urogramm. Ausscheidungsurografie
• Definition: Röntgenaufnahme mit nierengängigem Kontrastmittel zur Darstellung des Harnsystems
• Indikation: Steindiagnostik, Abflussbehinderung, eingeschränkte Nierenfunktion
• Diagnostik-Ziel: Lokalisation des Konkrements, Differenzialdiagnose Harnstauungsniere

 Info

Bei Kindern und Schwangeren kann die Sonografie durch das MRT ergänzt werden.

Weitere Versorgung in der Klinik 

Labordiagnostik:

• Urinuntersuchung: Hämaturie, pH-Wert, Nachweis eines Harnwegsinfektes, Urinsediment (Bakteriennachweis, Kristalle)
• Blutparameter: Harnsäure, Elektrolyte, Nierenfunktionsparameter, Infektionsparameter, Gerinnung

Therapie:

• Akuttherapie bei Nierenkolik:
  • Medikamentöse Therapie:
    • Analgetika:
      • Mittel der 1. Wahl: Metamizol  oder Paracetamol 
      • Bei anhaltenden, starken Schmerzen: Opiate, z.B. Fentanyl 
      • Schwangerschaft und Stillzeit: Paracetamol oder Opiate
    • Antiemetika: Bei begleitender Übelkeit ggf. Gabe von Ondasetron 
    • Antibiotika bei Harnwegsinfekt
  • Harnleiterschienung bei fieberhafter Harnstauungsniere, Urosepsis oder therapieresistente Koliken
  • Bewegung und Flüssigkeit (außer bei Harnverhalt), um die Förderung des Abgangs des Konkrementes
• Konservative Therapie:
  • Spontaner Abgang bei Steingrößen bis 5 mm (bei 50 % der Fälle)
  • Flüssigkeitszufuhr (2-3 Liter pro Tag)
  • Bewegung
  • Schmerzmedikation (z.B. Diclofenac oder Metamizol)
  • Ggf. Alphablocker (Off-label-use)
• Ureterorenoskopie:
  • Harnleiterspiegelung
  • Entfernung Konkremente (bis zu 15 mm Größe) im Harnleiter oder im Nierenbeckenkelchsystem
• Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie:
  • Konkremente von 0,5 bis 2 cm Größe
  • Vor allem im oberen Harnleiterdrittel
• Perkutane Nephrolithotomie:
  • Endoskopische Konkremententfernung, Größe über 2 cm
  • Therapierefraktäre Konkremente
• Offene Operation: sehr selten, bei endoskopisch nicht entfernbaren Konkrementen

Maßnahme auf der Station: 

• Flüssigkeitszufuhr optimieren
• Bewegung steigern
• Ggf. Therapie des Harnwegsinfektes
• Ernährungsanpassung

Ursachenklärung und Prävention: 

• Je nach Ursache kommt es zu weiterer Diagnostik und Ursachenklärung
• Nachsorge:
  • Täglich > 2 Liter Flüssigkeitszufuhr
  • Ernährungsanpassung:
    • Weniger tierische Eiweiße
    • Mehr Obst und Gemüse
  • Regelmäßige Bewegung
  • Ggf. Gewichtsreduktion auf Normalgewicht

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine urologische Abteilung verfügen.

Die Lagerung sollte an die Bedürfnisse der erkrankten Person angepasst werden. Eine bauchdeckenentspannende Lagerung kann von Vorteil sein, da es hierdurch zu einer Schmerzreduktion kommt.

Nach erfolgter Analgesie sollte eine kontinuierliche Überwachung der erkrankten Person erfolgen, einschließlich regelmäßiger Kontrolle des Schmerzzustands.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Urologische Abteilung
• Lagerung entsprechend der Patient:innenbedürfnisse
• Bauchdeckenentspannende Lagerung
• Monitoring und Überwachung des Schmerzzustandes

 Defintion

Definition Urolithiasis

Urolithiasis bezeichnet die Bildung fester, steinartiger Ablagerungen (Konkremente) in den harnableitenden Organen.

Definition Nierenkolik

Eine Nierenkolik manifestiert sich in Form eines krampfartigen Schmerzes in der Flanke. Häufig auftretende Ausstrahlungen sind in den Rücken, Unterbauch oder die Genitalien. Die Ursachen sind in der Regel Konkremente in den harnableitenden Organen, welche eine Harnabflussstörung verursachen. Seltener wird dies durch Blutkoagel oder Tumoren verursacht. Die charakteristische Wellenform des Schmerzes ist ein wesentliches Merkmal.

Ursachen:

• Hauptrisikofaktor: Über- und Fehlernährung in Kombination mit Bewegungsmangel und geringer Trinkmenge
• Weitere Ursachen: Gene, Nierenanomalien, Stoffwechselstörungen, Harnstau, Harnwegsinfekte, Medikamente (wie Furosemid, Allopurinol)

Pathophysiologie:

• Urinübersäuerung mit steinbildenden Substanzen führt zur Kristallisation, wenn fördernde Merkmale vorliegen
• Konkremente entstehen und können im harnableitenden System zu Harnabflussstörung führen
• Harnabflussstörung und der resultierende Harnstau führt zum Leitsymptom Nierenkolik
• Gefahren für schwerwiegende Komplikationen, wie irreversible Niereninsuffizienz und Urosepsis

Klinischer Eindruck:

• Symptome der Nierenkolik: plötzlich, starker kolikartiger Schmerz an der betroffenen Flanke mit Ausstrahlungen je nach Steinlokalisation
• Unruhe, Kaltschweißigkeit, Pollakisurie, Dysurie, Mikor- / Markohämaturie
• Vegetative Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie
• Gefahr der Urosepsis → auf qSOFA-Kriterien achten

Diagnostik:

• Anamnese: Symptome (Nierenkolik, Unruhe, Kaltschweißigkeit, Dysurie), Schmerzanamnes (OPQRST), Allergien / Infekte, Medikation, Patientenvorgeschichte, Risikofaktoren
• Palpation: positiver Nierenklopfschmerz, Flankenschmerz
• Vitalparameter: HF, SpO2, RR, Temperatur, auf Zeichen einer Sepsis achten (qSOFA)

Therapie:

• Infusionstherapie → CAVE Harnstau
• Medikamentöse Therapie:
  • Analgetikum (Metamizol, Paracetamol, ggf. Opiate)
  • Antiemetika bei begleitender Übelkeit
• Lagerung nach Patient:innenbedürfnisse oder bauchdeckenentspannende Lagerung

 Tipp

Butylscopolamin

Butylscopolamin beeinflusst den intrarenalen Druck nicht und führt erst in sehr hohen Dosen zu einer Relaxation des distalen Harnleiters. Daher wird sein Einsatz laut Leitlinie bei Nierenkolik nicht empfohlen, auch wenn es in der Praxis häufig verwendet wird.

Besondere Situationen:

• Komplikationen:
  • Bildung eines Nierenabszesses
  • Niereninsuffizienz
  • Makrohämaturie mit Blasentamponade
  • Fornixruptur
  • Akutes Nierenversagen
• Urospesis: durch Harnstau und aufsteigende Harnwegsinfektion → Pyelonephritis → Urosepsis

Weitere Therapien im Krankenhaus:

• Radiologische Kontrollen: Sonografie mit CT, ggf. Röntgen oder intravenöses Pyelogramm
• Laborkontrolle: Blut- und Urinuntersuchung
• Therapie:
  • Medikamentöse Therapie: Analgetikum, bei Fieber Antibiotika zusätzlich
  • Bewegung und Flüssigkeitszufuhr → Förderung des selbstständigen Abgangs → konservative Therapie
  • Ureterorenoskopie, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, perkutane Nephrolithotomie, offene Operation

Transport:

• Zielkrankenhaus: Urologische Abteilung
• Lagerung entsprechend der Patient:innenbedürfnisse
• Bauchdeckenentspannende Lagerung
• Monitoring und Überwachung des Schmerzzustandes