Notfallsonographie: Pleura

Einleitung

Die Pleura ist eine dünne seröse Haut, die die Lungen umgibt und gleichzeitig die Brustwand auskleidet. Sie besteht aus zwei Blättern: der Pleura visceralis, die direkt der Lungenoberfläche anliegt und mit ihr fest verwachsen ist und der Pleura parietalis, die die Innenseite des Thorax, das Zwerchfell und das Mediastinum auskleidet.

Zwischen beiden Blättern befindet sich der Pleuraspalt, gefüllt mit einem kapillaren Flüssigkeitsfilm, der als Gleitlager dient. Dadurch können die Lungen den Bewegungen des Thorax während der Atmung nahezu reibungslos folgen. Der intrapleurale Druck ist dabei stets negativ und hält die Lungen entfaltet.

Wird dieses Gleichgewicht gestört (z. B. durch Luft oder Flüssigkeit im Pleuraspalt), kollabiert das betroffene Lungenareal teilweise oder vollständig.

Pleura Anatomie — OpenStax AnatPhys fig.22.2 - Major Respiratory Organs - English labels" at AnatomyTOOL.org by OpenStax, license: Creative Commons Attribution. Source: book 'Anatomy and Physiology', https://openstax.org/details/books/anatomy-and-physiology. Diese Abbildung ist ein Derivat, der oben angegebenen Quelle. Es wurden die Markierungen und Beschriftungen ergänzt.

Man unterscheidet folgende Pathologien:

Dringt Luft in den Pleuraspalt ein, spricht man von einem Pneumothorax
Entsteht dabei ein Ventilmechanismus, sammelt sich zunehmends Luft, sodass Lunge und Herz auf die kontralaterale Seite verdrängt werden und einen Spannungspneumothorax verursacht
Blut im Pleuraspalt wird als Hämatothorax bezeichnet
Bei jeder anderen Flüssigkeit spricht man von einem Pleuraerguss

Durchführung der Untersuchung

Ziel: Beurteilung der pleuralen Apposition und Detektion eines Pneumothorax durch Analyse der Pleuralinie, des Lungenslidings und typischer Artefakte. Die Untersuchung erfolgt meist anterior-paramedian im 2.–4. ICR.

Schritt 1: Sondenwahl und Position - Zugangspunkt

Sonde: Linearschallkopf (hohe Auflösung)
Position: Oberer Thorax, meist medioclavikuläre Linie, 2.–4. ICR
Ausrichtung: longitudinale Achse, Marker nach kranial
Ansetzen: Direkt zwischen zwei Rippen, um Abschattung zu minimieren
Leichte Oberkörperhochlagerung
Immer auf beiden Seiten im Seitenvergleich an der gleichen Stelle
Sonde ruhig halten und nicht bewegen
Untersuchung während „normaler Atmung“

Sondenpositionierung zur Darstellung der Pleura — Figure 2 aus Vázquez Martínez, J.L., Quiñones Coneo, K.L., Villegas, T.V. et al. Applicability of a modified EFAST protocol (r-EFAST) to evaluate hemodynamically unstable patients after percutaneous cardiac intervention. Crit Ultrasound J 9, 12 (2017). https://doi.org/10.1186/s13089-017-0070-3. Teilausschnitt des Originalbilds.

Schritt 2: Anatomische Leitstrukturen - Orientierung

Oberflächliches Weichteilgewebe und Interkostalmuskulatur
Rippen beidseits rechts und links als echoreiche, gebogene Konturen mit Schattenbildung
Dazwischen die Pleuralinie als glatte, echoreiche horizontale Linie (siehe roter Pfeil)

Sonographische Darstellung der Pleura — Figure 1 aus Ketelaars, R., Reijnders, G., van Geffen, GJ. et al. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J 10, 17 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0099-y. Teilausschnitt des Originalbilds. Es wurden die Beschriftungen und der rote Pfeil hinzugefügt.

Schritt 3: Analyse der Pleuralinie

Physiologische Zeichen:

Lungensliding: feines, horizontales Gleiten der viszeralen an der parietalen Pleura
B-Lines: vertikale, bis zur Bildtiefe reichende Artefakte (kein Hinweis auf Pneumothorax) (roter Pfeil)

Sonographische Darstellung einer B-Linie, „Kometenschweifartefakt“ — Bildquelle: Figure 2 aus Ketelaars, R., Reijnders, G., van Geffen, GJ. et al. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J 10, 17 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0099-y. Teilausschnitt des Originalbilds. Der rote Pfeil wurde hinzugefügt.

Seashore-Sign (M-Mode): ruhige Linien oben (unbewegliche Thoraxwand) (blauer Pfeil) und körnige Struktur (bewegende Lunge) unten (roter Pfeil)

Normalbefund der Pleura im M-Mode, Seashore-Zeichen — Figure 3 aus Ketelaars, R., Reijnders, G., van Geffen, GJ. et al. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J 10, 17 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0099-y. Teilausschnitt des Originalbilds. Der rote und blaue Pfeil wurden hinzugefügt.

Pathologische Zeichen (Pneumothorax-verdächtig):

Fehlendes Lungensliding
Fehlen von B-Lines
Barcode-Sign (M-Mode): nur horizontale Linien (roter Pfeil)

Pneumothorax im M-Mode — Figure 5 aus Ketelaars, R., Reijnders, G., van Geffen, GJ. et al. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J 10, 17 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0099-y. Teilausschnitt des Originalbilds. Der rote Pfeil wurde hinzugefügt.

Lung-Point: Übergang zwischen Areal mit Sliding und ohne Sliding (hoch spezifisch) – siehe folgende Abschnitte

Schritt 4: Atemexkursion nutzen

Die Atembewegung verstärkt das Slidingleuchten der Pleuralinie und erleichtert die Abgrenzung gegenüber starren Strukturen (z. B. Narben, Pleuraadhäsionen).

Praxisnahe Tipps:

Untersuchung stets anteriore Thoraxhälfte beginnen – hier liegt die Lunge bei Pneumothorax zuerst an
Bei Adipositas oder Weichteilschwellung Sonde leicht kaudal oder lateral variieren
Lineare Sonde liefert höchste Detailauflösung; in instabilen Lagen kann alternativ die Phased-Array-Sonde verwendet werden
Husten, Pressen etc. kann Bewegungsartefakte verursachen
Sonde möglichst ruhig halten
Immer im Seitenvergleich an der gleichen Stelle

Normalbefunde

Normalbefund im B-Mode

Sonographisch erscheint die Pleura als helle, echoreiche Linie zwischen den beiden Schallschatten der Rippen.

Der Nachweis einer intakten Pleura ergibt sich aus der Verschieblichkeit der Pleura parietalis gegenüber der Pleura visceralis. Diese Bewegung ist als „Pleuragleiten“ oder umgangssprachlich auch als „Ameisenlaufen“ darstellbar.

Direkt unter der Pleura ist typischerweise ein feines, artefaktbedingtes Streifenmuster sichtbar, die sogenannten A-Linien, die horizontal und regelmäßig verlaufen. Sie entstehen durch Mehrfachreflexionen an der luftgefüllten Lunge und sind ein Hinweis auf eine intakte Belüftung.

Normalbefund der Pleura im B-Mode — Figure 1 aus Ketelaars, R., Reijnders, G., van Geffen, GJ. et al. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J 10, 17 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0099-y. Teilausschnitt des Originalbilds. Es wurden teilweise die Markierungen und Beschriftungen ergänzt.

Der B-Mode hat zur Beurteilung der Pleura die höchste Aussagekraft. Ein nachgewiesenes Lungengleiten ist nahezu beweisend für eine intakte Pleura im untersuchten Areal.

Es gibt Konstellationen, bei denen das Lungengleiten fehlt:

Bei einseitig intubierten Patient:innen: Vorher Tubuslage überprüfen!
Bei zu flacher Atmung/Schonatmung oder Beatmung mit geringem Tidalvolumen
Die Pleura kann durch entzündliche Prozesse oder operative Eingriffe verklebt sein

Normalbefund: B-Linien

B-Linien sind vertikale, echoreiche Artefakte, die von der Pleuralinie ausgehen und sich bis zum unteren Bildrand erstrecken, wobei sie die horizontalen A-Linien überlagern. Sie ähneln in ihrem Aussehen ein wenig einem „Kometenschweif“ und sind in geringer Anzahl physiologisch.

Sie bewegen sich synchron mit dem Lungengleiten und löschen beim Durchtritt die A-Linien aus. Sie entstehen durch Reflexion und Streuung des Schalls an Flüssigkeitsansammlungen in den subpleuralen Septen oder im interstitiellen Gewebe.

Einzelne B-Linien können insbesondere in den basalen Lungenabschnitten, vorkommen, da Flüssigkeit in der Lunge der Schwerkraft folgt. Eine vermehrte oder flächige Darstellung deutet jedoch auf pathologische Flüssigkeitseinlagerungen hin, etwa bei interstitiellen Ödemen, Pneumonien, Lungenfibrosen oder Kontusionen.

Mehr als drei B-Linien pro Interkostalraum gelten in der Regel als pathologisch. Entscheidend ist neben der Anzahl auch die Verteilung: diffus über beide Lungen spricht eher für ein kardiales Lungenödem, während lokalisierte B-Linien auf einen entzündlichen oder traumatischen Prozess hinweisen können.

Es lohnt sich, neben der Pleura regelmäßig auch die B-Linien zu beurteilen. Gerade bei vorerkrankten Patient:innen kann man so ohne großen Mehraufwand Hinweise auf z.B. ein Lungenödem im Rahmen einer kardialen Dekompensation erhalten.

Tipp
Häufig ist eine internistische Grunderkrankung die Ursache oder zumindest mitverantwortlich für das zum Trauma führende Ereignis!

Normalbefund im M-Mode:

Wenn eine Darstellung des Pleuragleitens erschwert oder unsicher ist, ist der M-Mode eine ergänzende Möglichkeit, einen Pneumothorax zu diagnostizieren oder auszuschließen. Beweisend für eine intakte Pleura ist dabei das sogenannte „Seashore-Zeichen“.

Im oberen Bereich des M-Mode-Bildes zeigt sich dabei das ruhige, horizontale Linienmuster der Thoraxwand, während im unteren Bereich die sich bewegende Lunge ein körniges, „sandartiges“ Muster erzeugt. Dieses Bild erinnert an eine Strandlandschaft.

Auch beim M-Mode gelten Ausnahmen, bei denen das Seashore-Zeichen fehlt und trotzdem kein Pneumothorax vorliegt. Diese entsprechen den Ausnahmen im B-Mode, da die Diagnostik in beiden Fällen auf einem Lungengleiten basiert.

Der M-Mode ist besonders empfindlich auf Bewegungsartefakte, weshalb die Sonde möglichst ruhig gehalten werden sollte.

Das Strandmuster kann überstrahlt oder zu schwach dargestellt werden. Hier hilft eine Überprüfung der Einstellungen. Ein voreingestellter eFAST-Modus sollte davon aber nicht betroffen sein.

Pneumothorax

Ein Pneumothorax ist fast immer traumatisch bedingt, beispielsweise durch Verletzungen der Pleura im Rahmen stumpfer oder penetrierender Thoraxtraumata. Durch eine Verletzung der Pleura kommt es zu einem Eindringen von Luft in den Pleuraspalt und damit zu einem Verlust des physiologischen Unterdrucks.

Die Ausprägung ist vielfältig und reicht von einem schmalen Luftsaum bis hin zur komplett kollaptischen Lunge. Entsprechend variabel ist auch die klinische Symptomatik, die von asymptomatisch bis schwerste Dyspnoe reichen kann.

Eine Sonderform ist der Spontanpneumothorax. Er betrifft vor allem hochgewachsene, schlanke Männer und entsteht ohne Trauma. Die klinische Symptomatik ist jedoch nur selten stark ausgeprägt.

Die kritischste Form ist der Spannungspneumothorax. In diesem Fall gelangt bei jeder Inspiration Luft in den Pleuraspalt, diese kann aber nicht mehr entweichen. In kurzer Zeit entsteht dabei ein massiver Druckanstieg im Thorax, der nicht nur zum kompletten Kollaps der betroffenen Lunge, sondern auch zu einer Verlagerung des Mediastinums (= Mediastinalshift) mit kritischer Beeinträchtigung der kardialen Füllung und Pumpfunktion führt.

Sonographisch ist der Spannungspneumothorax nicht von einem normalen Pneumothorax zu unterscheiden. Spricht die klinische Symptomatik (Hypotonie, Zyanose, schwere Dyspnoe) für eine Spannungskomponente, muss ohne Verzögerung eine Entlastungspunktion durchgeführt werden.

Sonographische Zeichen eines Pneumothorax

Die sonographischen Zeichen eines Pneumothorax beruhen auf dem Verlust des normalen Kontakts zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis.

Im B-Mode zeigt sich dies durch das Fehlen des Lungengleitens – die sonst feine Bewegung der Pleurablätter ist nicht mehr sichtbar. Ebenso fehlen in der Regel die B-Linien, da sie nur bei intaktem pleuralem Kontakt entstehen.

Lung-Point-Zeichen:

Das Lung-Point-Zeichen beschreibt den Übergangsbereich zwischen belüftetem und kollabiertem Lungengewebe.

Es entsteht, wenn sich der Luftsaum des Pneumothorax bei der Atmung periodisch über das Untersuchungsfeld bewegt. In diesem Moment wechseln sich Phasen mit und ohne Lungengleiten ab. Im B-Mode erscheint der Lung Point als klar begrenzte Zone, an der sich gleitende und starre Pleurasegmente abwechseln.

Die Lage des Lung Points korreliert mit der Größe des Pneumothorax: Je weiter lateral oder dorsal der Punkt nachweisbar ist, desto größer ist in der Regel die Luftansammlung. Fehlt der Lung Point komplett, kann dies auf einen kompletten Pneumothorax (wenn kein Kontakt der Lunge zur Thoraxwand mehr besteht) hinweisen.

Obwohl das Lung-Point-Zeichen in der Praxis nicht immer leicht zu finden ist, gilt es bei Nachweis als pathognomonisch für einen Pneumothorax und kann die Diagnose mit hoher Sicherheit bestätigen.

Siehe auch: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Portable-bedside-ultrasound-the-visual-stethoscope-of-the-21st-century-1757-7241-20-18-S4.ogv

Pneumothorax im M-Mode:

Im M-Mode lässt sich ein Pneumothorax anhand charakteristischer Muster ebenfalls erkennen. Fehlt das Lungengleiten infolge einer Trennung von Pleura visceralis und Pleura parietalis, verschwinden diese Atembewegungen im M-Mode.

Statt des Seashore-Zeichens zeigt sich ein homogenes, horizontal gestreiftes Muster über das gesamte Bild – das sogenannte Barcode- oder Stratosphären-Zeichen.

Dieses Muster weist auf einen fehlenden pleuralen Kontakt hin und ist damit hochverdächtig auf einen Pneumothorax. Der M-Mode eignet sich besonders, um subtile Bewegungen objektiv zu beurteilen und unklare Befunde im B-Mode zu bestätigen.

Links Pneumothorax - Rechts: Normalbefund — Figure 5 (links) und Figure 3 (rechts) aus Ketelaars, Rein., Reijnders, G., van Geffen, GJ. et al. ABCDE of prehospital ultrasonography: a narrative review. Crit Ultrasound J 10, 17 (2018). https://doi.org/10.1186/s13089-018-0099-y. Teilausschnitt des Originalbilds. Es wurden die Beschriftungen ergänzt.

Auch das Lung-Point-Zeichen kann im M-Mode dargestellt werden, oft sogar besser als im B-Mode. Gelingt es, die Linie des M-Mode genau auf die Grenze des Pneumothorax zu legen. wechselt das Bild vom Seashore- zum Barcode-Zeichen und andersherum.

Schematische Darstellung des Lung-Point-Zeichens im M-Mode — © Medi Know - www.mediknow.io - Verwendung für nicht-kommerzielle Lehrzwecke mit Quellenangabe gestattet. Dieses sonographische Bild wurde mit der KI-Software DALL·E (OpenAI) erstellt. Es wurde automatisch generiert und dient ausschließlich illustrativen Zwecken.